CC BY
29
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru
28.06.2007 г.
Суханова Л.П.
Перинатальная ситуация в современной России
ТТНИИОИЗ Росздрава
Демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется устойчивой депопуляцией, старением населения и сверхвысокой заболеваемостью всех возрастных групп [1, 4, 10, 11]. В этих условиях сохранение здоровья рождающегося потомства является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности [2].
Статистический мониторинг репродуктивных и перинатальных параметров в России за 15 лет (с 1991 г. по 2005 г.) выявил неоднородность анализируемого временного периода и неравнозначность изменений параметров воспроизводства населения и показателей здоровья родившихся в эти годы детей.
Нами выявлено две фазы переходного периода [13]:
1. до 1999 г. показатели репродуктивного поведения и здоровья женщин России прогрессивно ухудшались, о чем свидетельствует снижение коэффициента фертильности, нарастание числа пренатальных потерьм число недоношенных. Наиболее неблагоприятные показатели физического развития родившихся зарегистрированы в 1999 г.
2. С 2000 г. отмечена тенденция нормализации структуры родившихся детей по массе тела и снижение числа недоношенных детей. При этом характерно, что уровень недоношенности снижался опережающими темпами (14,1%) в сравнении с числом маловесных детей (на 9,7% за те же годы). В результате наблюдавшееся до 1998 г. преобладание числа недоношенных над числом «маловесных» детей сменилось в 1999 г. превышением числа «маловесных», т.е. даже часть доношенных новорожденных сегодня рождается с массой тела менее 2500 г. Это свидетельствует о продолжающемся негативном влиянии социальных факторов на качество воспроизводимого потомства и о неблагоприятных последствиях пережитого периода 90-х годов. Вероятно, вступает в силу фактор ухудшения репродуктивного здоровья сегодняшних родителей, чей период полового созревания пришелся на кризисные 90-е годы [9].
В 2005 г. показатель числа маловесных детей (5,74%) остается выше значения в 1991 г. (5,51%), что характеризует долгосрочные неблагополучные тенденции репродуктивного здоровья женщин и свидетельствует о нарушении процесса реализации эволюционной программы развития человека в России, поскольку длительное ухудшение условий внутриутробного развития плода вызывает нарушения генетической программы развития и приравнивается к генетическим факторам, вызывающим морфологические повреждения плода и снижающим потенциал последующей жизни [6].
Представляет интерес выявленная сопряженность демографических и перинатальных показателей в России в переходный период 1991-2005 гг. (рис. 1). В годы минимальной рождаемости наблюдалось наибольшее число маловесных и недоношенных детей (г=-0,81;
г=-0,89), что отражает взаимозависимость количественных и качественных репродуктивных показателей, детерминируемых едиными социально-экономическими условиями в стране: те же факторы, которые вызвали снижение рождаемости, обусловили ухудшение качества здоровья родившихся детей.
Рис. 1. Динамика недоношенности и числа маловесных детей (на 100 родившихся живыми, левая шкала) в сопоставлении с коэффициентом рождаемости (на 1000 населения, правая шкала) в России в 1991-2005 гг.
Значимость перинатальных показателей в оценке демографической ситуации подтверждается тем, что показатель числа маловесных детей находится в обратной коррелятивной связи с показателем ожидаемой продолжительности жизни (г=-0,45) и прямой
- с уровнем младенческой, неонатальной и детской смертности в регионе (г=+0,39; г=+0,48; г=+0,55). Это позволяет характеризовать структуру родившихся по массе тела как интегральный критерий здоровья населения, объективно отражающий здоровье популяции.
Анализ уровня и структуры неонатальной патологии в России в течение 1991-2005 гг. выявил рост числа родившихся больными и заболевших новорожденных детей (прежде всего, внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении, а также социально значимой неонатальной патологии - врожденных аномалий и родовой травмы).
Сохраняющееся в настоящее время неблагополучие в состоянии здоровья новорожденных прежде всего по наиболее объективным параметрам физического развития родившихся (превышение числа детей малой массы дореформенного уровня) характеризует продолжающееся негативное влияние социальных факторов на здоровье рождающегося потомства. Этот тезис подтверждается в частности сохраняющейся высокой частотой анемии беременных - свыше 40% в популяции. При этом характерна согласованность показателей распространенности анемии беременных и числа родившихся больными новорожденных. Так, темпы роста заболеваемости новорожденных четко соответствуют темпам роста анемии беременных в популяции (рис. 2).
Рис. 2. Сопоставление частоты анемии беременных (на 100 беременных - правая шкала) и заболеваемости новорожденных (на 1000 родившихся живыми - левая шкала) в
динамике 1991-2006 гг.
Высокая связь частоты анемии беременных и заболеваемости новорожденных в динамике (коэффициент корреляции +0,98) является закономерной. Корреляционный анализ показателей заболеваемости беременных и патологии новорожденных по 77 регионам России выявил положительную связь частоты анемии беременных с уровнем перинатальной (г=+0,54), неонатальной (г=+0,47) и младенческой смертности (г=+0,39), с частотой внутричерепной родовой травмы новорожденных (г=+0,61), а также показателем «численности населения с доходом ниже прожиточного минимума в регионе» (г=+0,42). Следовательно, и анемия беременных, и перинатальная заболеваемость и смертность выше в «бедных» регионах, и это означает, что современные тенденции заболеваемости беременных, родившихся детей, а также уровень репродуктивных потерь обусловлены, прежде всего, ухудшением условий жизни населения.
Таким образом, проблема анемии беременных имеет решающее значение в формировании перинатальной патологии. Учитывая высокую значимость данной патологии как для матери, так и для ребенка, проблема анемии, оставаясь одной из наиболее актуальных в стране, является своеобразным «маркером» уровня жизни и здоровья женщины и плода. Роль данной патологии гестационного процесса возрастает в связи с особой социальной значимостью ее как интегрального критерия социального благополучия населения: частота анемии беременных - наряду с показателями материнской и младенческой смертности, а также числом родившихся с малой массой тела - предложена Всемирной Организацией Здравоохранения для оценки социального статуса населения страны, и с 2003 г. эти показатели регистрируются в отечественном справочнике Федеральной Службы Государственной статистики «Социальное положение и уровень жизни населения России (официальное издание)», 2004.
В то же время в нашей стране анемия беременных официально не рассматривается как социально значимая патология и не включена в соответствующий перечень, утвержденный Правительством России. Причиной этого является непонимание патогенетических механизмов развития задержки внутриутробного роста плода и неизбежности гипоксических повреждений ЦНС плода при анемии у матери - из-за элементарно алиментарного
фактора, в то время как лечение и предупреждение анемии беременных является методом предотвращения патологии плода, в том числе неврологической патологии детей.
Наиболее важным показателем перинатального здоровья является уровень и структура перинатальной смертности (ПС), которая в то же время характеризует качество акушерской и неонатальной помощи. При этом важность анализа перинатальных потерь состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка, в том числе дефекты медицинской помощи, в концентрированном виде отражают негативные моменты и недостатки, имеющие место и у выживших. И таким образом, анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.
Показатель перинатальной смертности в России в течение последних лет характеризуется устойчивым снижением - с 17,9%о в 1991 г. до 10,2%о в 2005 г., (по данным Росстата), и именно уменьшение смертности детей первой недели жизни обусловило положительную динамику младенческой смертности в нашей стране (с 17,8% до 11,0%о за те же годы). Снижение ПС достигнуто преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности с 8,9% до 4,49% (или на 49,6%) и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости - с 8,7% до 5,68% (или на 34,7%) за те же годы. Соответственно разным темпам снижения показателей доля мертворожденных среди всех перинатально погибших увеличивалась, и с 1997 г. уровень мертворождаемости превысил значение ранней неонатальной смертности.
Оценивая устойчивую тенденцию снижения перинатальной и младенческой смертности в России за анализируемый 15-летний период, необходимо отметить своего рода уникальность этого феномена: на фоне выраженной негативной динамики основных демографических показателей, параметров здоровья всех контингентов населения, в том числе участвующих в репродуктивном процессе (женщин фертильного возраста, беременных и рожениц, плодов и новорожденных), нарушения фундаментальных биологических характеристик рождающегося потомства, каким является весовая структура родившихся в популяции детей, столь благополучная динамика ПС (снижение на 43,0%) и обусловленное ею успешное снижение младенческой смертности (на 38,2%) выглядит трудно объяснимым парадоксом. Столь выраженная диссоциация взаимозависимых параметров здоровья (рост заболеваемости беременных, ухудшение показателей физического развития рождающихся, с одной стороны, и снижение репродуктивных потерь - перинатальной и младенческой смертности, с другой) может быть обусловлено лишь существенным ростом качества акушерской и перинатальной помощи в стране.
Однако анализ основных качественных характеристик уровня акушерской помощи в России в течение анализируемого переходного периода свидетельствует не о повышении, а о снижении уровня медицинской помощи в сфере родовспоможения в 90-х годах (табл.1).
Таблица 1.
Динамика репродуктивных потерь и некоторых качественных показателей родовспоможения в России в 1991-2005 гг.
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Материнская, перинатальная и младенческая смертность
Материнская смертность на 100000 живорожденных 52,4 50,8 51,6 52,3 53,3 48,9 50,2 44,0 44,2 39,7 36,5 33,6 31,9 23,4 25,4
Перинатальная смертность на 1000 родившихся живыми и мертвыми 17,9 17,6 17,9 17,4 16,1 16,0 15,8 14,8 14,3 13,2 12,9 12,1 11,27 10,8 10,2
Мертворождаемость на 1000 родившихся живыми и мертвыми 8,7 8,3 7,8 7,8 7,4 7,8 8,0 7,5 7,2 6,7 6,6 6,4 6,1 5,8 5,7
Ранняя неонатальная смертность на 1000 родившихся живыми 8,9 8,9 9,7 9,3 8,5 8,1 7,9 7,5 7,0 6,6 6,2 5,7 5,2 4,9 4,5
Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми 17,8 18,0 19,9 18,6 18,1 17,4 17,2 16,5 16,9 15,3 14,6 13,3 12,4 11,6 11,0
Предотвратимые осложнения родов и послеродового периода (на 1000 родов)*
Сумма акушерских кровотечений 33,3 34,8 36,8 38,9 38,5 37,7 39,3 36,4 36,2 35,7 31,9 30,8 29,0 27,9 27,4
Родовой сепсис, послеродовая инфекция 1,03 1,15 1,38 1,17 1,79 1,90 1,74 1,98 2,02 1,77 1,42 1,84 1,29 1,06 1,31
Летальность при кесаревом сечении % 0,12 0,12 0,17 0,17 0,18 0,13 0,12 0,10 0,10 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03
Некоторые показатели предотвратимой перинатальной патологии (на 1000 родившихся)*
Родовая травма новорожденных* 23,8 28,0 29,6 31,6 32,5 32,7 31,6 31,3 41,7 41,1 42,6 41,9 40,7 40,1 40,4
Гемолитическая болезнь новорожденных* 6,11 6,18 6,62 7,02 7,53 8,02 8,56 10,35 9,32 8,89 8,41 8,68 8,42 8,69 8,58
Б актериальный сепсис новорожденных* 0,46 0,28 0,32 0,41 0,34 0,41 0,42 0,42 0,59 0,50 0,44 0,35 0,29 0,22 0,16
Антенатальная мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми* 5,67 5,91 5,31 5,28 5,17 5,40 5,98 5,72 5,84 5,25 5,17 5,10 4,82 4,76 4.67
Перинатальная смертность доношенных (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)* 4,16 4,27 5,22 5,02 6,29 6,53 6,55 5,97 5,59 5,43 5,44 5,09 5,01 4,79 4,80
Мертворождаемость доношенных (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)* 1,50 1,29 2,35 2,19 3,43 3,80 3,87 3,50 3,30 3,18 3,26 3,07 3,08 3,02 3,04
* Показатели рассчитаны по статистической форме №32
Как видно из таблицы, в 90-х годах в стране отмечено увеличение частоты акушерских кровотечений, родового сепсиса, уровня летальности при кесаревом сечении, гемолитической болезни новорожденных, родовой травмы, т.е. управляемой патологии, являющейся предотвратимой при оказании адекватной медицинской помощи.
Наконец главным фактором, ставящим под сомнение достоверность регистрируемой положительной динамики перинатальной смертности в России в 90-е годы, являются рост уровня антенатальной мертворождаемости (максимальные значения показателя 5,98-5,84% в 1997-1999 гг.), а также перинатальных потерь доношенных плодов и детей (до 6,53-6,55% в 1996-1997 гг.), прежде всего за счет роста мертворождаемости в те же годы. При этом весьма характерна однотипная динамика предотвратимых акушерских осложнений и перинатальной патологии - рост преимущественно в середине 90-х годов, что характеризует ухудшение качества службы родовспоможения в те годы.
Чрезвычайно важно, что снижение ПС в России сопровождалось неблагоприятными изменениями ее структуры.
В структуре мертворождаемости наблюдается устойчивый рост доли антенатально погибших плодов, достигшей в 2005 г. 80,3% среди всех родившихся мертвыми, что отражает дефекты пренатальной медицинской помощи. В структуре всей перинатальной смертности удельный вес антенатальных потерь увеличился с 34,5% в 1991 г. до 50,1% в 2005 г., что свидетельствует о снижении качества наблюдения за беременными. При этом чрезвычайно важно, что в большинстве случаев гибель плода до начала родовой деятельности наступает в условиях акушерского стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных родовспомогательных учреждений. Одновременно следует отметить, что предложенные стандарты обследования беременных в реальных условиях не всегда выполнимы из-за малодоступности и дороговизны многих методов пренатального обследования (УЗИ, КТГ и др.) [12]. В то же время снижение антенатальной мертворождаемости является сегодня одним из основных резервов реального снижения перинатальной смертности в стране.
Наиболее важной проблемой перинатальных потерь в современной России является разнонаправленность динамики перинатальной смертности и ее компонентов среди доношенных и недоношенных детей. Уровень перинатальной смертности недоношенных в акушерских стационарах (согласно статистической форме №32) устойчиво снижается с 200,6% в 1991 г. до 84,3% в 2005 г., или в 2,4 раза - за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 2,7 раза (с 93,2% до 34,2%) и мертворождаемости в 2,3 раза (с 118,4% до 51,9%).
В то же время перинатальная смертность доношенных плодов и детей увеличилась с 1991 г. по 2005 г. на 15,4% (с 4,16% до 4,80%). При этом мертворождаемость доношенных плодов выросла в два раза - с 1,50% до 3,04% за анализируемые 15 лет и не имеет тенденции к снижению в последние годы: 3,07-3,08-3,02-3,04%. Смертность доношенных детей первой недели жизни уменьшилась в значительно меньшей степени, чем недоношенных - лишь на 33,4%. С 1995 г. мертворождаемость доношенных плодов превысила уровень их смертности, и кривая мертворождаемости по существу определяет характер и динамику перинатальной смертности доношенных (рис. 3).
Рис. 3. Динамика перинатальной смертности (ПС) и ее компонентов - ранней неонатальной смертности - РННС (на 1000 родившихся живыми) и мертворождаемости - М (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) среди доношенных плодов и детей в акушерских стационарах России в 1991-2005 гг.
Парадоксальная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношенных плодов и детей в нашей стране свидетельствует, прежде всего, о недостаточной организации перинатальной помощи при своевременных родах - при чрезвычайно высокой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях. Известно, что родоразрешение женщин с недоношенной беременностью чаще проводится в стационарах высокого риска, располагающих современными лечебнодиагностическими технологиями, в то время как подавляющее большинство доношенных плодов и детей рождается в стационарах первого и второго уровня, не имеющих необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения возникших в родах осложнений. Следовательно, противоположная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей отражает, прежде всего, существующий диссонанс в организации перинатальной службы - ухудшение качества акушерской и неонатальной помощи в общей сети родовспоможения (родильных домах, центральных районных больницах и т.д.), число коек в которых составляет около 80% от числа всех акушерских коек в стране.
Соответственно отмеченной разнице в динамике перинатальных потерь детей разного гестационного возраста, доля доношенных среди всех перинатально погибших в течение анализируемого периода возросла в 2 раза (с 23,7% в 1991 г. до 48,6% в 2005 г.), причем среди мертворожденных темпы роста показателя оказались максимальными и достигли трехкратного значения (доля доношенных среди мертворожденных увеличилась с 16,0% до 49,3% за те же годы). Удельный вес доношенных среди умерших на первой неделе жизни достиг значения 47,5%. Следовательно, каждый второй погибший в перинатальном периоде российский ребенок является доношенным.
При оценке динамики изучаемого процесса чрезвычайно тревожным является продолжающийся устойчивый рост удельного веса доношенных детей в структуре перинатальных потерь в течение 2000-х годов.
В 2006 г. впервые за все годы регистрации перинатальных потерь в России число доношенных среди мертворожденных превысило число недоношенных, достигнув уровня 51,3% от числа родившихся мертвыми. Перинатальная смертность только доношенных детей
достигла уровня 13,6-10,1% в Ингушской и Чеченской республиках и 8,5% в Республике Саха (Якутия).
Характерно, что показатель перинатальной смертности доношенных имеет положительную коррелятивную связь с частотой кровотечений в регионе (г=+0,61), что не случайно, поскольку оба показателя характеризуют качество акушерской помощи.
50 45 -40 -35 30 -25 20 -15 10 5 -
и 1391 1992 1903 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
□ Доля дон-х в ПС 23,7 24,9 30,3 29,65 40.1 41,9 42.3 41,25 40,4 42.5 43.7 43.5 45.6 46,4 48,6
■ Доля дрн-х в М (%) 16,0 14,3 27,6 25,9 42.4 44,9 44.9 433 42 44 45,5 44.6 46,9 47,8 49.3
Рис. 4. Доля доношенных в перинатальной смертности (ПС) и мертворождаемости (М) в 1991-2005 гг. (% к общим потерям)
Анализ весовой структуры перинатальных потерь в динамике отражает соответствующую неблагополучную тенденцию роста в течение последних лет относительно крупных детей. Так, если до 1999 г. наблюдалось закономерное увеличение доли маловесных (менее 2500 г) среди перинатально погибших (с 51,5% в 1991 г. до 58,4% в 1999 г.), то в течение 2000-х годов произошло уменьшение их числа до 52,7% в 2005 г. (в соответствии с отмеченным снижением удельного веса недоношенных детей в перинатальных потерях - с 59,6% до 51,4% за те же годы). При этом доля погибших детей массой тела «3000 г и более» увеличилась с 26,8% в 1999 г. до 31,7% в 2005 г., что характеризует извращенную динамику ПС в стране и может свидетельствовать лишь о недоучете погибших маловесных.
Отмеченная парадоксальная динамика структуры мертворожденных и умерших детей по сроку гестации (рост доли доношенных), а также по массе тела (рост среди умерших удельного веса более крупных детей в сравнении с «маловесными») свидетельствует о недорегистрации перинатальной смерти маловесных недоношенных детей, поскольку невозможно и нелогично предположить, что крупные и доношенные дети вдруг стали умирать относительно чаще (и внутриутробно, и постнатально), чем маловесные и недоношенные.
В 80-х годах Минздравом СССР предпринимались активные меры для повышения достоверности показателя перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Приказ
МЗ СССР № 1391 от 21.10.1986 г. «О нарушениях в регистрации перинатальной смертности» «:на основании проверки полноты и своевременности регистрации перинатальной смертности:» «:с целью пресечения фактов искажения Государственной отчетности и умышленного занижения показателей перинатальной и детской смертности» предусматривал в отношении виновных, допустивших подобные нарушения («отнесение преждевременных родов к выкидышам»), «строгие меры вплоть до привлечения к уголовной ответственности». Проводившиеся в стране на разных уровнях систематические проверки полноты регистрации перинатальной смертности, многочисленные нормативные документы по поводу недорегистрации умерших маловесных детей и административные меры при выявлении нарушений привели к относительному улучшению ситуации, следствием чего явилось закономерное увеличение в те годы показателя перинатальной и младенческой смертности (по терминологии тех лет - «детской» смертности). В результате предпринятых мер по улучшению регистрации умерших маловесных детей доля недоношенных новорожденных среди умерших в акушерских стационарах СССР к 1988 г. увеличилась до 58,6%, соответственно удельный вес доношенных снизился до 41,4% [14].
Сегодняшнее соотношение доношенных и недоношенных детей в структуре перинатальной смертности с большой долей вероятности свидетельствует о повторении ситуации 80-х годов - неполной регистрации погибших маловесных плодов и детей. По-видимому, в современных условиях ослабления административного контроля регистрации перинатальной смерти, с одной стороны, и стремления «повысить качество медицинской помощи» (т.е. снизить перинатальную смертность), с другой, происходит то, с чем активно боролся Минздрав Союза - снижение перинатальной (а, следовательно, и младенческой) смертности за счет недоучета умерших маловесных детей, и, прежде всего, новорожденных очень малой массы тела. Это проявляется искажением структуры умерших по гестационному возрасту и по массе тела, а также возрастной структуры младенческой смертности -необоснованное увеличение удельного веса постнеонатальной смертности с 36,2% в 1990 г. до 41,2% в 2005 г. (6627 из 16073 умерших детей первого года жизни) при снижении доли умерших на первой неделе жизни с 51,1% до 41,8% (6573 ребенка в 2005 г.). При истинном снижении младенческой смертности закономерной является обратная динамика -относительное увеличение доли ранней неонатальной смертности при снижении постнеонатальной, более управляемой.
Важным фактором, способствующим недорегистрации маловесных умерших детей, является отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета родившихся и умерших плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999 г, вопреки рекомендациям ВОЗ регистрировать перинатальную смертности с 22 недель беременности и массы тела 500 г (параметры жизнеспособного плода). В соответствии с действующей в России «Инструкцией об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.1992 г. и постановлением Госкомстата РФ №190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», перинатальный период рекомендовано считать не с 22 нед. беременности, а с 28 нед., и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» не заполняется на случаи смерти ребенка ранее этого срока. Лишь в случае, если новорожденный массой тела от 500 до 999 г. прожил более 168 часов (7 суток), он подлежит официальной регистрации как родившийся ребенок и, в случае смерти, регистрируется как умерший. (При этом наблюдается еще один парадокс - данные роды у женщины регистрируются в соответствующих статистических формах №13 и №32 как "поздний выкидыш" - согласно "Письму" Минздрава РФ от 01.07.2002 г. №2510/6513-02-32 "О некоторых вопросах статистического учета в службе родовспоможения".)
Данная ситуация создает возможность «перебрасывать» погибших детей очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды» менее 1000 г., не подлежащие регистрации в перинатальной смертности. По мнению А.А.Баранова с соавт. (2005) [3], истинный уровень младенческой смертности при учете умерших детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) составлял бы в России показатель порядка 20-25 на 1000 родившихся живыми, и международные организации (ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ) пользуются показателем с учетом соответствующего поправочного коэффициента (Anderson B., Sieven D., 1986. Цит. по Баранову А.А. с соавт., 2005 [3]).
Дело в том, что существуют объективные общебиологические закономерности [7, 8], основанные на сопоставлении уровня и структуры смертности с числом детей различных весовых групп, что позволяет достаточно убедительно говорить о степени достоверности показателей смертности новорожденных.
Таким образом, не осуществляемый государственный контроль достоверности учета демографических событий (рождение и смерть новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела) способствует искажению показателей перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в России. Следовательно, для повышения сопоставимости данных о перинатальной смертности в России с международными показателями, а также реального улучшения перинатальной помощи необходимо пересмотреть систему оценки качественных показателей акушерской службы для обеспечения достоверности статистики перинатальной смертности.
Наиболее достоверным показателем перинатальной смертности в настоящее время в нашей стране является уровень потерь доношенных детей.
Убедительным свидетельством недостоверности данных о перинатальной смертности в России является парадоксальное соотношение показателя ПС в городе и селе. В 2005 г. показатель мертворождаемости в городе составил 578,7, а в селе - 542,3 на 100000 родившихся живыми и мертвыми. Превышение показателя перинатальных потерь в городе над соответствующим показателем в сельской местности является нонсенсом в перинатальной медицине и может объясняться лишь недорегистрацией перинатальных потерь у сельских женщин. При этом в структуре причин перинатальной смерти в селе выше, чем в городе, смертность от "родовой травмы" и "осложнений родов", что исключает возможность "лучших" перинатальных исходов в селе.
В разрезе федеральных округов максимальный уровень перинатальных потерь и мертворождаемости в 2005 г. отмечен в Дальневосточном ФО (11,7% и 6,5% соответственно). В то же время среди доношенных детей максимальная перинатальная смертность наблюдается в Южном ФО, причем характерен рост показателя в 2005 г. в сравнении с 2004 г. (с 5,50% до 5,61%). По регионам России в 2005 г. максимальный уровень перинатальной смертности отмечен в Ингушской Республике (27,6% с ростом показателя в сравнении с предыдущим годом - 24,6%), а также смертности детей первой недели жизни (17,7% при 13,7% в 2004 г.).
В структуре причин перинатальной смертности в России в 2005 г. преобладает внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (51,6%), врожденные аномалии (12,8%) и респираторные нарушения (11,8%). Среди причин смерти детей первой недели жизни преобладают респираторные расстройства (32,3%); на втором месте - врожденные аномалии (18,8%), на третьем - внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (12,7%). В структуре мертворождаемости на первом месте стабильно находится внутриутробная гипоксия (82,2%) и врожденные аномалии (8,0%).
Среди материнских причин ПС в динамике нарастает патология плаценты и пуповины (31,1% в 2005 г.), превысившая частоту состояний матери, не связанных с беременностью (25,8%), лидировавших в течение последних лет и сместившихся на третье место в 2005 г. Характерно, что на второе место в структуре материнских причин перинатальной смерти в 2005 г. вышла рубрика «причина не установлена» (27,3%), что может означать недостаточное выявление причин гибели ребенка, и, прежде всего, недорегистрацию интранатальной патологии у женщин, потерявших ребенка.
«Осложнения родов и родоразрешения» устойчиво снижаются в структуре материнских причин ПС и в 2005 г. составили лишь 4,53% (46,95 на 100000 родившихся живыми и мертвыми при общем показателе 1016,99). Вывод о недорегистрации осложнений в родах в случаях перинатальной гибели плода/ребенка мы делаем на основании того, что в проанализированных 777 медицинских свидетельствах о перинатальной смерти (по шести регионам России) в 49 случаях (6,31%) осложнения в родах, отмечаемые в соответствующем пункте «23», не были вынесены в строку «33в» («Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка/плод»). В результате этого «осложнения родов и родоразрешения» как причина гибели плода/ребенка не шифруются, и эта патология занимает в официальной отчетности последнее, пятое место среди материнских причин, причем в динамике регистрируется ее снижение - в 2,4 раза за последние 5 лет, по данным Госкомстата (с 119,1 на 100000 родов в 2000 г. до 46,05 в 2005 г. по России в целом).
Осложнения беременности в современной структуре материнских причин перинатальной смерти сместились на четвертое место. Частота их снизилась в 1,7 раз (с 170,0 на 100000 до 98,6 за те же годы), а удельный вес в структуре материнских причин - на 24,8% (с 12,9% до 9,7%) - по мере роста удельного веса «патологии плаценты и пуповины», а также «неустановленных причин».
Оценивая достоверность данных о причинах ПС, необходимо отметить, что, как показал персонифицированный анализ свидетельств о перинатальной смерти, родовая травма как основная причина перинатальной смерти нередко заменяется конкурирующими нозологиями - перинатальными инфекциями, гематологическими и геморрагическими нарушениями, а также «прочими» заболеваниями. При этом важно отметить как недостаток статистической формы №32 Минздрава РФ, что рубрика "прочие" в табл. 2260, учитывающей заболевания детей массой тела «1000 г и более», включает, в том числе, рубрику Р91 МКБ-10
- «другие нарушения церебрального статуса новорожденного», к которым относится столь важная патология, как ишемия мозга, церебральная лейкомаляция, неонатальная кома и т.д. Таким образом, включение в «прочие» рубрик Р90-Р96 по МКБ-Х скрывает истинную частоту церебральных нарушений у новорожденных, приводя к необоснованному росту «прочих» заболеваний и исключая возможность дифференцированного анализа церебральной патологии новорожденных.
Неблагоприятным моментом является то, что, как выявлено при анализе свидетельств о перинатальной смерти, среди всех умерших детей 33,1% родились с оценкой по шкале Апгар «7 баллов и более». Среди доношенных умерших число их составило 42,8%, достигая в некоторых регионах 48,3%, причем в центральных районных больницах число их достигло 56,6%. Индикаторами риска неблагоприятного исхода для доношенных детей определены: оценка по шкале Апгар 7 баллов и менее при рождении, масса тела менее 3000 г., роды путем кесарева сечения, осложненные роды.
Изучение причин перинатальной смертности по медицинским свидетельствам о перинатальной смерти показало, что гибель доношенных плодов и детей в основном происходит в акушерских учреждениях первого и второго уровня, причем основными
причинами их смерти является внутриутробная гипоксия, аспирационный синдром и аспирационная пневмония, т.е. состояния, являющиеся следствием предотвратимых осложнений в родах.
Проведенный анализ репродуктивных потерь в зависимости от уровня ЛПУ [5] выявил, что показатель материнской смертности в 1,7 раз, а перинатальной в 1,2-1,4 раза выше в стационарах 1-2-го уровней (в районных больницах и ЦРБ, которые рассчитаны на физиологические роды), в сравнении с учреждениями третьего уровня - областными, краевыми, республиканскими больницами и перинатальными центрами.
Учитывая, что основное число родов в стране происходит именно в этих ЛПУ (родильных домах и ЦРБ, число коек в которых составляет соответственно 46,8% и 31% от общего числа акушерских коек), уровень популяционного родовспоможения определяется качеством медицинской помощи в этих учреждениях - 1-2 уровня. Следовательно, в организационном плане необходимо совершенствование ресурсного обеспечения именно этих медицинских учреждений - модернизация материально-технической базы, повышение кадрового потенциала, обеспечение необходимым оборудованием и медикаментами не только перинатальных центров и учреждений федерального подчинения, но широкой сети родовспомогательных стационаров в стране.
Основным направлением оптимизации перинатальной службы в России должна быть переориентация помощи на популяционный уровень - ЛПУ 1-2 уровня и повышение качества обслуживания женщин при доношенной беременности, своевременных родах, а также доношенных детей, определяющих уровень общественного здоровья.
Изменение приоритетов развития службы родовспоможения от реанимационных и реабилитационных технологий к превентивной перинатологии и родовспоможению, с акцентом на родовспомогательные учреждения в общей сети здравоохранения, согласуется с современной концепцией ВОЗ «Здоровье для всех» и стратегией здравоохранения в сторону усиления роли первичной медицинской помощи и первичной профилактики патологии, начиная с рождения ребенка, на старте его жизни. Именно перинатальная охрана плода и сохранение потенциала здоровья новорожденного должна явиться основой долговременной государственной политики в области охраны здоровья детей. Следует считать приоритетной задачей создание оптимальных условий внутриутробного развития плода (т.е. обеспечить должное качество жизни и питания беременных), безопасного рождения ребенка и обеспечения благополучного течения его постнатальной адаптации.
В связи с особой значимостью перинатальной службы как особой отрасли здравоохранения, ответственной за сохранение популяционного здоровья и репродуктивного потенциала страны, особенно остро встает проблема недопустимости коммерциализации службы родовспоможения. При современном уровне доходов платные медицинские услуги недоступны для большинства населения страны. Разрушение государственной системы акушерской и перинатальной помощи, созданной и успешно функционировавшей в стране в дореформенный период, может привести к общенациональному падению уровня здоровья населения, поскольку именно перинатальная патология определяет структуру и уровень детской смертности, заболеваемости и инвалидности и таким образом формирует здоровье не только сегодняшнего, но и будущих поколений. (Кстати говоря, удивительно, но проблема родовспоможения вообще не прозвучала на состоявшемся в апреле 2007 г. Всероссийском форуме «Здоровье нации», будучи оттеснена проблемами общей смертности и сердечнососудистой патологии. Этот факт весьма характерен и отражает недостаточное внимание к проблемам родовспоможения среди медицинской общественности.)
При обсуждении перинатальной смертности следует отметить также проблему оценки (вернее недооценки) мертворождаемости в общем комплексе демографических потерь. Как
отмечено выше, в течение последних 10 лет уровень мертворождаемости в России превысил показатель смертности детей первой недели жизни и в 2005 г. составил 55,9% в структуре ПС. В структуре фетоинфантильных потерь, учитывающих число умерших младенцев в сумме с мертворожденными плодами, доля последних достигла в 2005 г. 34,0%. Основной причиной мертворождаемости является преимущественно внутриутробная гипоксия (82,2% в 2005 г.), нередко диагностированная с запозданием - лишь после гибели плода. При этом важно, что среди мертворожденных преобладают предотвратимые антенатальные потери плода (свыше 80% от числа всех мертворожденных). Учитывая это, число мертворожденных логично учитывать при расчете «потерянных лет трудовой жизни» и др. демографических показателей, учитывающих в настоящее время лишь постнатальную смерть (неонатальную и младенческую). Это положение, с нашей точки зрения, является неправильным, во всяком случае, в условиях современной структуры причин мертворождений, и скрывает истинный уровень репродуктивных потерь.
Наконец нельзя не упомянуть о неприемлемом изменении нашей терминологии. Внедренные в последние годы понятия «медицинские услуги» никоим образом не должны распространяться на сферу родовспоможения и перинатальной медицины, где речь идет о помощи беременной женщине, роженице и ребенку. Применяемый в отношении этих контингентов термин «услуга» недопустим и порочен по природе своей, т.к. услуга, во-первых, может быть оказана или нет (например, услуга косметолога, парикмахера, портного и др.), а помощь в родах необходима. Во-вторых, термин «услуга» принижает статус оказывающего помощь, низводя его (врача, акушерку) до положения «прислуживающего клиенту». Медицинский персонал в родовспоможении, в силу своего разумения и профессиональной подготовки, оказывает необходимую помощь, причем не клиентам, а пациентам, коими являются роженица и новорожденный. Отношение к родовспоможению как к сфере услуг, формирующееся в наше время в силу внедрения коммерческой составляющей, абсолютно порочно, принципиально неверно и a priopi задает неверный тон и стиль во взаимоотношениях пациента и врача.
Таким образом, одним из основных принципов охраны здоровья матери и ребенка должна быть приоритетность родовспоможения, причем первостепенное значение имеют профилактические меры по обеспечению безопасных родов в популяции.
В заключение следует отметить, что сохранение перинатального здоровья и оптимизация медицинской помощи при беременности, в родах и в неонатальном периоде являются главными факторами сохранения общественного здоровья. Как показали результаты статистического мониторинга репродуктивных и перинатальных показателей за 1991-2005 гг., пережитые Россией на рубеже веков годы должны быть оценены как уникальный исторический этап социально-экономических трансформаций, характеризующийся 2-х фазной динамикой - катастрофическим ухудшением показателей здоровья женщин и детей в 90-х годах с тенденцией к улучшению параметров репродуктивного процесса в течение 2000-х годов.
На фоне высокой инерционности демографических процессов бурная динамика репродуктивных параметров (исходов беременностей, уровня репродуктивных потерь, структуры родившихся по массе тела и т.д.), объективно отражающих качество жизни населения и уровень общественного здоровья, определяет значимость перинатальной демографии в оценке потенциала развития общества и страны в целом.
Перинатальные показатели, будучи объективным критерием социального благополучия и здоровья популяции, недооцениваются в этом качестве не только государственными структурами, но и медицинской общественностью. В то же время сохраняющиеся в настоящее время неблагоприятные тенденции репродуктивно-
демографических показателей - высокая заболеваемость женщин (прежде всего высокий уровень анемии беременных, невынашивания беременности), низкие показатели здоровья новорожденных (высокий уровень недоношенности и числа детей низкой массы тела при рождении; внутриутробной гипоксии и асфиксии, продолжающийся рост врожденных аномалий и замедления роста и недостаточности питания новорожденных), неблагоприятная структура репродуктивных потерь (рост доли антенатальных потерь и доношенных детей в перинатальной смертности, а также акушерской смерти в материнской смертности) характеризуют не только снижение потенциала здоровья женщин и детей, но и недостаточный уровень акушерской и перинатальной помощи.
Выявленная деформация структуры перинатальной заболеваемости и смертности доказывает необходимость изменения стратегии развития службы с акцентом на развитие прежде всего общей сети родовспоможения, где рождается большинство российских детей и где уровень репродуктивных потерь и управляемой патологии максимальны. Очевидна необходимость изменения концепции развития службы - от приоритета реанимационных и реабилитационных технологий в сторону развития превентивной акушерской и неонатальной помощи, исходя из основного принципа медицины - обеспечения безопасности пациента. Именно превентивное акушерство и перинатология на уровне популяции должны явиться основной стратегией борьбы за здоровое поколение, составив реальную альтернативу развитию высокотехнологичных методов и интенсивно-реанимационного направления в современном родовспоможении и неонатологии.
Принципиальные особенности здоровья новорожденных - высокая демографическая значимость в формировании уровня общественного здоровья, социальная обусловленность и зависимость от качества медицинской помощи - определяют ответственность общества в целом и его медико-социальных институтов за максимальное сохранение интеллектуального и физического потенциала рождающегося поколения.
Учитывая вышесказанное, с целью улучшения репродуктивно-демографической ситуации в стране следует считать необходимым:
1. улучшение социального обслуживания, прежде всего контингентов населения, обеспечивающих репродуктивный процесс в России не только в современных условиях, но и на перспективу - беременных женщин, новорожденных, а также детей и подростков как потенциальных родителей; критерием эффективной социальной помощи является снижение уровня анемии беременных и числа маловесных новорожденных в популяции;
2. повышение качества медицинской помощи беременным женщинам на всех этапах, включая пренатальный - для снижения невынашиваемости, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, повышения выявляемости врожденных аномалий и гипоксических нарушений плода, уменьшения антенатальной мертворождаемости; основой перинатальной помощи на уровне популяции должно быть обеспечение доступного, бесплатного, квалифицированного пренатального обследования (лабораторными и функциональными методами, в т.ч. ультразвукового исследования, кардиотокографии и т.д.) на амбулаторном этапе и в отделениях патологии беременных;
3. улучшение качества родовспоможения и снижение предотвратимой акушерской и перинатальной патологии (кровотечений, акушерского травматизма, родовой травмы новорожденных); улучшение постнатальной помощи всем новорожденным - начиная с первых минут жизни ребенка (родильного блока) и в неонатальных отделениях - «здоровый старт жизни»; обеспечение квалифицированного ведения родильницы с выполнением необходимых лечебно-
диагностических мероприятий и профилактикой послеродовой и постнатальной инфекционной патологии;
4. стратегическим направлением развития службы охраны матери и ребенка является совершенствованию медицинской помощи, прежде всего в так называемых «физиологических» учреждениях родовспоможения 1-2 уровня - в широкой сети здравоохранения - и переориентация неонатальной помощи с приоритета реанимационно-реабилитационных технологий к превентивному родовспоможению и перинатальной медицине;
5. для получения сопоставимых с международными показателей здоровья рождающегося потомства и истинного уровня репродуктивных потерь в России, с целью объективного анализа репродуктивной ситуации и оценки качества медицинской помощи необходимо совершенствование отечественной перинатальной статистики, и прежде всего введение учета перинатальных потерь согласно международным критериям жизнеспособности плода (с 22 недель гестации и массы плода 500 г);
6. организация перинатальной помощи в России не может быть унифицированной для всех регионов; высокий региональный разброс показателей перинатальной патологии и различный уровень и структура репродуктивных потерь в регионах и территориях страны диктует необходимость дифференцированного подхода к оптимизации службы охраны здоровья матери и ребенка;
7. основой для организации системы родовспоможения и неонатальной службы являются результаты динамического анализа состояния здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, а также состояния службы охраны материнства и детства (с учетом качественных индикаторов деятельности службы - с позиций концепции безопасности пациента); применяемые индикаторы деятельности учреждений родовспоможения и детства должны быть различны для федерального, регионального, и муниципального уровня ЛПУ
Литература:
1. Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В., Ионцев В.А., Калабихина И.Е. Демографический фактор в социально-экономическом развитии региона (на примере Пермской области). - М., 2004. - 255 с.
2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности // Росс. педиатр.журнал. - 2005. - №2. -С4-8.
3. Баранов А.А., Игнатьева РМ., Каграманов В.И., Сугак А.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. - М., 2005. - 152с.
4. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий). - М., 2001. - 36с.
5. Волков И.М., Суханова Л.П., Шарапова Е.И. Особенности построения сети акушерских стационаров и оказания экстренной медицинской помощи в случаях материнской смерти. В кн.: «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России». Мат.3-й научно-практ.конф. НПО МСЭИ, М.,1996, 77-81с.
6. Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова А.А. М.,1999. - 273с.
7. Комаров Ю.М., Альбицкий В.Ю., Короткова А.В., Розенштейн Е.Ф. Оценка достоверности показателей младенческой смертности // Педиатрия. - 1990. - № 3. -С57-59.
8. Короткова А.В. Мониторинг младенческой смертности в РСФСР на основе диалоговой компьютерной системы. Автореф. дисс:.канд.мед.наук. - М.,1991г.
9. Максимова Т.М. Региональные и социальные особенности физического развития детей России (Дети России 2000-2001 гг.) - М., 2002. - 87с.
10.Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. -2004. - №1. - С.5-21.
11.Рыбаковский Л.Л. Демографическая политика: сущность, структура, опыт разработки. // Народонаселение. - 2005. - №2. - С.45-57.
12.Стрелец О.Б. Возможности здравоохранения Костромской области по выполнению в полном объеме схемы обследования и лечения беременных. //Мат. 3-его российского форума «Мать и дитя». - М., 2001. - С.627-628.
13.Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. - Дисс:.докт.мед.наук. - М., 2006. - 335с.
14.Фролова О.Г., Суханова Л.П., Гудимова В.В., Глиняная С.В. Перинатальная смертность доношенных детей. //Педиатрия, 1990, №3, с.55-57.
