CC BY
248
Менеджмент в здравоохранении
В.А. Глушенкова,
начальник Управления организации медико-социальной помощи детям и матерям Росздрава
И.С. Цыбульская,
профессор, д.м.н., руководитель отделения охраны здоровья матери и ребенка ЦНИИОИЗ
Росздрава
Л.П. Суханова,
д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения медицинской статистики и документалистики ЦНИИОИЗ Росздрава
ПРОБЛЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ
Актуальность проблемы перинатальной патологии определяется снижением репродуктивного потенциала и сохраняющейся в России депопуляцией — уменьшением рождаемости до уровня, не обеспечивающего простого воспроизводства населения, а также снижением показателей здоровья и ростом заболеваемости детей.
Уровень и структура перинатальной смертности является одним из основных демографических показателей здоровья популяции и в то же время характеризует качество акушерской и неонатальной помощи.
Показатель перинатальной смертности в России в течение последних лет характеризуется устойчивым снижением — с 17,9%о в 1990 г. до 10,2%о в 2005 г., или на 43,0% (по данным Росстата). Уменьшение смертности детей первой недели жизни обусловило положительную динамику неонатальной и младенческой смертности в нашей стране.
Снижение показателя перинатальной смертности достигнуто преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности с 8,9% до 4,49% (или на 49,6%) и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости — с 9,1% до 5,68% (или на 37,6%) за те же годы.
Соответственно в течение анализируемого периода удельный вес мертворожденных среди всех перинатально погибших увеличивался, и с 1997 г. показатель мертворождаемости превысил значение ранней неонатальной смертности.
Чрезвычайно важно, что в структуре мертворождаемости растет доля антенатально погибших плодов, достигшая в 2005 г. 80,3% среди всех родившихся мертвыми, что отражает, прежде всего, дефекты пренатального обследования беременных женщин. Следовательно, снижение мертворождаемости в стране происходит в результате снижения интранатальных потерь.
Характерна волнообразная динамика показателя антенатальной мертворождаемости, отражающая ситуацию в перинатальной службе в 90-е годы: уровень ее в России увеличился с 5,67% в 1991 г. до 5,91% в 1992 г. с последующим снижением и повторным подъемом показателя до максимального уровня 5,98-5,84% в 1997-1999 гг.
Доля антенатальных потерь в структуре всей перинатальной смертности устойчиво возрастает с 34,5% в 1991 г. до 50,1% в 2005 г. (с волнообраз© В.А. Глушенкова, И.С. Цыбульская, Л.П. Суханова, 2007 г.
Менеджер 1
здравоохранения /
Менеджмент в здравоохранении
ными колебаниями по годам), что свидетельствует о снижении качества наблюдения за беременной в динамике. Следовательно, основным резервом службы в настоящее время является улучшение пренатального обследования плода на популяционном уровне.
Важно отметить, что 87,5% случаев гибель плода до начала родовой деятельности наступает в условиях акушерского стационара, что свидетельствует о неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных родовспомогательных учреждений.
Кроме того, при обсуждении проблемы качества первичной амбулаторной помощи беременным женщинам в регионах страны следует отметить, что предложенные стандарты обследования беременных в реальных условиях не всегда выполнимы из-за дороговизны многих методов пренатального обследования. В то же время снижение антенатальной мертворождаемости является одним из основных резервов снижения перинатальной смертности в России.
Второй чрезвычайно важной проблемой перинатальных потерь в России, характерной для 90-х годов XIX века, является разнонаправленность динамики перинатальной смертности и ее компонентов среди доно-
шенных и недоношенных детей. Уровень перинатальной смертности недоношенных в акушерских стационарах (согласно статистической форме № 32) устойчиво снижается с 200,6%о в 1991 г. до 84,3%о в 2005 г., или в 2,4 раза — за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 2,7 раза (с 93,2% до 34,2%) и мертворождаемости в 2,3 раза (с 118,4% до 51,9%).
В то же время перинатальная смертность доношенных детей увеличилась с 1991 г. по 2005 г. на 15,4% (с 4,16 до 4,80%). При этом мертворождаемость доношенных плодов выросла с 1,50% до 3,04% за анализируемые 15 лет, причем не имеет тенденции к снижению в последние годы: 3,07-3,08-3,02-3,04%.
Смертность доношенных детей первой недели жизни уменьшилась лишь на треть (на 33,4%). С 1995 г. мертворождаемость доношенных превысила уровень их смертности, и кривая мертворождаемости по существу определяет характер и динамику перинатальной смертности доношенных детей. Максимальные значения показателя перинатальных потерь доношенных (6,29-6,53-6,55%) были отмечены в 1995-1997 годах (рис. 1).
Парадоксальная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношен-
Рис. 1. Динамика перинатальной смертности (ПС) и ее компонентов — ранней неонатальной смертности — РННС (на 1000 родившихся живыми) и мертворождаемости — М (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) среди доношенных плодов и детей в акушерских стационарах России в 1991-2005 гг.
50
тнеджер
здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
ных детей свидетельствует о недостаточной организации перинатальной помощи при своевременных родах при чрезвычайно высокой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях, что отмечается ведущими педиатрами (Баранов А.А. с соавт., 1999). Известно, что родоразрешение женщин с недоношенной беременностью чаще проводится в стационарах высокого риска, располагающих современными лечебно-диагностическими технологиями, в то время как подавляющее большинство доношенных плодов и детей рождается в стационарах первого и второго уровня, не имеющих необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения возникших при родоразрешении осложнений. Таким образом, противоположная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей отражает, с одной стороны, существующий диссонанс в организации перинатальной службы — ухудшение качества акушерской и неонатальной помощи в общей сети родовспоможения (родильных домах, центральных районных больницах и т.д.),
число коек в которых составляет соответственно 46,8% и 31,0% от числа всех акушерских коек в стране.
Распространенный тезис о том, что уровень перинатальной смертности недоношенных выше в 17-20 раз в сравнении с таковым у доношенных (тезис, явившийся основным доводом в пользу принимаемых организационных мер при проводимой «перинатальной революции») не выдерживает критики, поскольку число доношенных детей в популяции — 94-95% — в те же 17-19 раз выше числа недоношенных (5,4% в 2005 г.).
Соответственно отмеченной разнице в динамике перинатальных потерь детей разного гестационного возраста, доля доношенных среди всех перинатально погибших в течение анализируемого периода возросла в 2 раза (с 23,7% в 1991 г. до 48,6% в 2005 г.), причем среди мертворожденных темпы роста показателя оказались максимальными и достигли трехкратного значения (доля доношенных среди мертворожденных увеличилась с 16,0% до 49,3% за те же годы). Удельный вес доношенных среди умерших на первой
Рис. 2. Доля доношенных в перинатальной смертности (ПС) и мертворождаемости (М)
в 1991-2005 гг. (% к общим потерям)
Менеджмент в здравоохранении
неделе жизни достиг значения 47,5%. Следовательно, каждый второй погибший в перинатальном периоде ребенок является доношенным.
При оценке динамики изучаемого процесса чрезвычайно тревожным является продолжающийся устойчивый рост удельного веса доношенных детей в структуре перинатальных потерь в течение 2000-х годов.
Совершенно очевидно, что отмеченная парадоксальная динамика структуры мертворожденных и умерших детей по сроку гестации (рост доли доношенных), а также по массе тела (рост среди умерших удельного веса более крупных детей в сравнении с «маловесными») может быть обусловлена недорегистрацией перинатальной смерти маловесных недоношенных детей.
В 80-х годах Минздравом СССР предпринимались активные меры для повышения достоверности показателя перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Приказ М3 СССР № 1391 «О нарушениях в регистрации перинатальной смертности» от 21.10.1986 «...на основании проверки полноты и своевременности регистрации перинатальной смертности. с целью пресечения фактов искажения Государственной отчетности и умышленного занижения показателей перинатальной и детской смертности» предусматривал в отношении виновных, допустивших подобные нарушения («отнесение преждевременных родов к выкидышам»), «.строгие меры. вплоть до привлечения к уголовной ответственности». Проводившиеся в стране на разных уровнях систематические проверки полноты регистрации перинатальной смертности, многочисленные нормативные документы по поводу недорегистрации умерших (особенно маловесных) и административные меры при выявлении нарушений привели к относительному улучшению ситуации, следствием чего явилось закономерное увеличение в те годы показателя перинатальной и младенческой смертности (по терминологии тех лет — «детской» смертности). В результате предпринятых мер по улучшению
регистрации умерших маловесных детей доля недоношенных новорожденных среди умерших в акушерских стационарах СССР к 1988 г. увеличилась до 58,6%, соответственно удельный вес доношенных снизился до 41,4% (Фролова О.Г. с соавт.,1990).
Современный уровень доли доношенных детей в структуре ранней неонатальной смертности с большой долей вероятности свидетельствует о повторении ситуации 80-х годов — неполной регистрации умерших маловесных новорожденных. По-видимому, в современных условиях ослабления административного контроля регистрации перинатальной смерти, с одной стороны, и стремления всеми способами «повысить качество медицинской помощи» (то есть снизить перинатальную и младенческую смертность), с другой, происходит то, с чем активно боролся Минздрав Союза — снижение перинатальной (а, следовательно, и младенческой) смертности за счет недоучета умерших маловесных детей, и, прежде всего, новорожденных очень малой массы тела.
Это проявляется искажением структуры умерших по гестационному возрасту (устойчивый рост доли доношенных при снижении недоношенных), по массе тела (увеличение доли крупных детей при снижении маловесных), а также возрастной структуры младенческой смертности — необоснованное увеличение удельного веса постнеонатальной смертности с 36,2% в 1990 г. до 41,2% в 2005 г. (6627 из 16073 умерших детей до года) при снижении доли умерших на первой неделе жизни с 51,1% до 41,8% (6573 ребенка в 2005 г.). При истинном снижении младенческой смертности закономерной является обратная динамика соотношения: относительное увеличение доли ранней неонатальной и неонатальной смертности при снижении постнеонатальной, более управляемой (Комаров Ю.М. с соавт., 1990).
В определенной степени способствует недорегистрации маловесных умерших детей отсутствие в отечественной государственной
Менеджмент в здравоохранении
статистике официального учета родившихся плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999 г. В соответствии с действующей в России «Инструкцией об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.1992 и постановлением Госкомстата РФ №190 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» от 04.12.1992, перинатальный период рекомендовано считать не с 22 нед. беременности, а с 28 нед., и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» не заполняется на случаи смерти ребенка ранее этого срока. Лишь в случае, если новорожденный массой тела от 500 до 999 г прожил более 168 часов (7 суток), он подлежит официальной регистрации как родившийся ребенок и, в случае смерти, регистрируется как умерший.
Данная ситуация создает возможность «перебрасывать» погибших детей очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды» менее 1000 г, не подлежащие регистрации в перинатальной смертности (Игнатьева Р.М. с соавт., 2002; Баранов А.А. с соавт., 2005). По мнению Баранова А.А. с соавт. (2005), истинный уровень младенческой смертности при учете умерших детей с чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000 г) составлял бы в России показатель порядка 20-25 на 1000 родившихся живыми, и международные организации (ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ) пользуются показателем с учетом соответствующего поправочного коэффициента (Anderson B., Sieven D. , 1986 — по Баранову А.А. с соавт., 2005., с.87, с.150). Многочисленными исследованиями выявлены объективные общебиологические закономерности (Комаров Ю.М. с соавт, 1990; Короткова А.В., 1991; Баранов А.А. с соавт., 1994 и др.), на основании которых можно достаточно убедительно говорить о степени достоверности показателей смертности новорожденных.
Таким образом, не осуществляемый государственный контроль за достоверностью
учета демографических событий (рождение и смерть новорожденных с чрезвычайно малой и очень малой массой тела) способствует искажению показателей перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в России (Комаров Ю.М. с соавт., 1990; Игнатьева Р.М. с соавт., 2002; Погорелова Э.И., 2004). Следовательно, для повышения сопоставимости данных о перинатальной смертности в России с международными показателями, а также совершенствования перинатальной помощи необходимо пересмотреть систему оценки качественных показателей акушерской службы для обеспечения достоверности статистики перинатальной смертности (с проведением экспертизы учетных данных, особенно среди «маловесных» детей и плодов).
Наиболее достоверным показателем перинатальной смертности в регионах и в целом по стране в настоящее время является уровень потерь доношенных детей.
Максимальный уровень перинатальных потерь и мертворождаемости в 2005 г. отмечен в Дальневосточном ФО (11,7%о и 6,5%о соответственно). В то же время среди доношенных детей максимальная перинатальная смертность наблюдается в Южном ФО, причем характерен рост показателя в 2005 г. в сравнении с 2004 г. (с 5,50% до 5,61%).
По регионам России в 2005 г. максимальный уровень перинатальной смертности зафиксирован в Республике Ингушетия (27,6% с ростом показателя в сравнении с предыдущим годом — 24,6%), а также детей первой недели жизни (17,7% при 13,7% в 2004 г.). Важно отметить, что в этой республике отмечен максимальный оборот акушерской койки — 45,6 в 2004 г. (при 17,45 в России).
Таким образом, проведенное на популяционном уровне сплошное исследование динамики перинатальных показателей в России в течение 15 лет (с 1991 г. по 2005 г.) позволило выявить следующее.
1. Наблюдаемое в России снижение перинатальной смертности сопровождается неблагоприятным изменением ее структуры, и, прежде всего, увеличением доли антенаталь-
Менеджер
здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
ной мертворождаемости (до 80,3% в 2005 г. в структуре мертворожденных), что диктует необходимость совершенствования пренатальной помощи беременным женщинам, в том числе в условиях акушерского стационара, где происходит большинство дородовых потерь.
2. Устойчивое снижение регистрируемых перинатальных потерь недоношенных детей (в 2,5 раза) происходит при одновременном двукратном увеличении уровня мертворождаемости доношенных, а также возрастании удельного веса доношенных детей среди родившихся мертвыми (до 49,3% в 2005 г.) и среди перинатально погибших (до 48,6%).
3. Отмеченная дискоординация динамики перинатальных исходов у детей различного гестационного возраста характеризует диссонанс в современной перинатальной помощи в
родовспомогательных стационарах разного уровня — чрезмерную концентрацию внимания и ресурсов здравоохранения на учреждения высшего уровня (перинатальные центры) при недостаточном внимании к организации медицинской помощи доношенным детям в акушерских стационарах 1-2 уровня, где происходит большинство своевременных родов.
4. Анализ разнонаправленной динамики перинатальных потерь по сроку гестации позволяет сделать вывод о недорегистрации погибших недоношенных детей, прежде всего «малой массы тела при рождении», как в целом по России, так и по отдельным регионам.
5. Основой для оценки качества акушерской и неонатальной помощи в регионах и в целом по стране является статистический мониторинг перинатальных исходов у доношенных детей.
Литература
1. Баранов А.А., Игнатьева Р.М, Каграманов В.И., СугакА.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. — М., 2005. — 152 с.
2. Здоровье детей России. Союз педиатров России/Под ред. Баранова А.А. — М., 1999. — 273 с.
3. Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи/Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М., 2002. — С. 63-65.
4. Комаров Ю. М, Альбицкий В.Ю, Короткова А .В., Розенштейн Е.Ф. Оценка достоверности показателей младенческой смертности//Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 57-59.
5. Короткова А .В. Мониторинг младенческой смертности в РСФСР на основе диалоговой компьютерной системы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М.,1991. — 20 с.
6. ПогореловаЭ.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2004. — 24 с.
7. Суханова Л. П., Цыбульская И.С. Перинатальная смертность доношенных детей в акушерских стационарах Российской Федерации/Длавврач. — 2002. — № 12. — С. 37-39.
8. СухановаЛ.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991-2002 гг.//Акуш. и гинек. — 2005. — №4. — С. 46-48.
9. Фролова О.Г, Суханова Л.П, Гудимова В.В., Глиняная С.В. Перинатальная смертность доношенных детей//Педиатрия. — 1990. — №3. — С. 55-57.
