CC BY
83
УДК 614.2618.1/2(470+571) н. А. ЗАКОРКИНА щ
Л. п. СУХАНОВА И И. А. БАНЮШЕВИЧ
Омский государственный педагогический университет
Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ, г. Москва
Омская государственная медицинская академия
АКТУАЛЬНЫЕ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПЕРИОД С 2001 ПО 2010 ГОД_______________________________
За последнее десятилетие на фоне улучшения репродуктивно-демографической ситуации в Российской Федерации сохраняется высокий уровень управляемой патологии в период беременности, родов и послеродового периода, что требует совершенствования системы родовспоможения.
Ключевые слова: репродуктивные потери, кластерный анализ, качество родовспоможения.
Родовспоможение, как важнейший инструмент формирования общественного здоровья, имеет особую социальную и политическую значимость на современном этапе развития России в связи с низкими показателями здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства, а также высоким уровнем репродуктивных потерь.
Материнская смертность является одним из основных критериев социально-экономического благополучия общества, отражая доступность, своевременность и качество медицинской помощи при беременности и в родах, а также для определения стратегии службы родовспоможения и выявления резервов ее улучшения. Известно, что до 83,3 — 86,3% случаев материнской смерти в РФ являются предотвратимыми или условно предотвратимыми [1, 2].
Показатель материнской смертности в России за изученный период имел устойчивую тенденцию к снижению и в 2010 г. по отношению к 2001 г. снизился в 2,2 раза (р<0,001) (табл. 1). Снижение данного показателя происходило в большей степени за счет умерших в сроке беременности менее 28 недель, прежде всего за счет уменьшения числа умерших от внебольничного аборта, внематочной беременности. В результате этого удельный вес «акушерской» смерти (в сроки беременности 28 и более недель) оставался высоким и составил по среднегодовому показателю 83,4%. Среди прямых причин акушерской смерти в течение всех лет основными являются акушерские кровотечения, гестоз и родовой сепсис. От этих трех причин умирает около половины беременных, рожениц и родильниц от числа умерших в сроки свыше 28 недель и почти треть от всех умерших при беременности. При этом важно отметить, что именно эти три патологические состояния являются наиболее управляемыми и зависят от качества оказываемой медицинской помощи в родах.
Непредотвратимыми причинами в структуре акушерской смерти за период 2001 — 2010 гг. являлись экстрагенитальная патология, среднегодовой показатель которой составил 16,8% от числа умерших в сроки «28 и более недель» и акушерская эмболия (10,1 %). Следует также отметить, что в течение исследуемого периода процесс снижения уровня материнской смертности в РФ сопровождался увеличением разницы данного показателя среди городского и сельского населения, т.е. снижение показателя в 1,5 — 2 раза (р<0,001) происходило преимущественно за счет жительниц городской местности, что свидетельствует о росте дифференциации уровня акушерской помощи в учреждениях разного уровня. При этом в структуре причин материнской смертности доля кровотечений у сельских жителей в 1,9 раза больше, чем у городских.
Показатели перинатальной смертности по РФ имели также устойчивую тенденцию к снижению: с 12,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г. до 7,4 в 2010 г., в основном за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой в 2010 году снизился в 2,2 раза (р<0,001) при уменьшении мертворождаемости лишь в 1,4 раза (р<0,001). Соответственно, доля мертворождаемости в перинатальных потерях продолжала увеличиваться и составила 60,3% (табл. 1). При этом в структуре перинатальной смертности важно отметить два момента. Во-первых, за аналогичный период по-прежнему половину составляют доношенные дети — 48,9%, в мертворождаемости — 49,2%, среди умерших на первой неделе — 47,9%. Во-вторых, на фоне продолжающегося роста удельного веса мертворож-даемости в структуре перинатальной смертности, опережающими темпами растет доля антенатальной мертворождаемости, составившая в 2010 г. 52,9% в структуре перинатальных потерь и достигшая 84,3%
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012
Таблица 1
Динамика уровня репродуктивных потерь в России (данные Росстата)_________________________
Показатели Год
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Материнская смертность на 100000 живорожденных 36,5 33,6 31,9 23,4 25,4 23,8 22,1 21,0 22,0 16,7
Перинатальная смертность на 1000 родившихся живыми и мертвыми 12,8 12,1 11,3 10,6 10,2 9,6 9,1 8,3 7,8 7,4
Мертворождаемость (мертворожденные на 1000 родившихся живыми и мертвыми) 6,6 6,4 6,1 5,8 5,7 5,3 5,3 5,0 4,7 4,6
Ранняя неонатальная смертность (умершие в возрасте 0 — 6 дней на 1000 родившихся живыми) 6,2 5,7 5,2 4,9 4,5 4,2 3,8 3,3 3,1 2,8
Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми 14,6 13,3 12,4 11,6 11,0 10,2 9,4 8,5 8,1 7,5
в структуре мертворождаемости. Снижение уровня антенатальной мертворождаемости происходило медленнее, чем всех других компонент перинатальной смертности: за 2001 — 2010 гг. показатель уменьшился лишь на 7,7%, в то время как показатель перинатальной смертности снизился на 15,3%, а неонатальная смертность — на 29,4%. Важно отметить, что антенатальная гибель плода способствует развитию тяжелых акушерских осложнений — вплоть до коагулопатических кровотечений с высокой летальностью. Проблема снижения репродуктивных потерь и профилактики критических акушерских состояний — это, прежде всего, снижение антенатальной мертворождаемости, превысившей половину в структуре всех перинатальных потерь. В то же время важно отметить, что в подавляющем числе случаев гибель плода до начала родовой деятельности происходила в условиях акушерского стационара.
В структуре причин перинатальной смертности в РФ за 2010 г. первые три места стабильно принадлежали внутриутробной гипоксии (56%), респираторным нарушениям (14,6%) и врожденным аномалиям плода (9,7%). Вызывает тревогу динамика материнских причин перинатальной смертности, в структуре которых происходит устойчивый рост рубрики «причина не установлена», занимающей с 2005 г. второе ранговое место и составившей в 2010 г. 27,3% (после «осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек» — 34,8%), опередив рубрики «состояния матери, не связанные с беременностью» (17,6%), «осложнения беременности» (16,0%) и «осложнения родов и родоразрешения» (2,5%). Среди материнских причин мертворождаемости «причина не установлена» также на втором месте (24,8%) после «осложнений со стороны плаценты и пуповины» (35,7%).
Более того, в структуре материнских причин ранней неонатальной смертности рубрика «причина не установлена» занимает первое место в течение последних пяти лет, составляя в 2010 г. 31,4% (87,1 на 100 тыс. родившихся живыми при общем показателе 276,6), опережая традиционные причины гибели ребенка — «осложнения беременности» (21,6%) и «состояния, не связанные с беременностью» (22,2%). При этом характерна тенденция роста удельного веса рубрики «причина не установлена» в структуре ранней неонатальной смертности — с 27,7 в 2008 г. до 31,5 в 2010 г. Эта ситуация является крайне неблагоприятной и означает или отсутствие объективного анализа материнских причин смерти ребенка, или, что еще хуже, отсутствие материнской патологии, способствовавшей гибели ребенка, и тогда речь идет о некачественной медицинской помощи при
беременности, в родах или в постнатальном периоде. В классической работе [3] при анализе причин перинатальной смертности авторы на основании того, что у трети женщин не было выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии беременности, делают весьма жесткий вывод, что эти случаи перинатальной смертности обусловлены недостаточным уровнем акушерской помощи практически здоровым женщинам.
Младенческая смертность — один из основных демографических показателей здоровья популяции, определяющий репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений страны и также являющийся важным индикатором социально-экономических условий жизни общества и качества медицинской помощи женщинам и детям.
За период с 2001 по 2010 гг. уровень младенческой смертности в РФ снизился в 1,9 раза — с 14,6 в 2001 г. до 7,5 в 2010 г. на 1000 родившихся живыми (р<0,001) (табл. 1). В целом именно снижение младенческой смертности в значительной степени обусловило уменьшение показателя детской смертности.
Снижение уровня младенческой смертности в РФ происходило преимущественно за счет уменьшения неонатальной смертности на 36,4%, и прежде всего за счет снижения ранних неонатальных потерь на 54,8% (с 6,2 до 2,8%0). Показатель смертности детей в постнеонатальном периоде снизился в значительно меньшей степени — на 31,2% (с 4,8 до 3,3%„).
В результате неравномерных темпов снижения различных компонент младенческой смертности, в течение последних лет уровень постнеонатальных потерь превышал показатель смертности детей первой недели жизни. В 2010 г. уровень постнеонаталь-ной смертности (в возрасте 28 — 365 дней) составил 3,3%0, превысив на 17,9% показатель ранней неонатальной смертности (в возрасте первой недели жизни) — 2,8%0.
Структура причин младенческой смертности в целом по России до 2008 г. оставалась стабильной в отношении трех преобладающих классов болезней — состояний, возникающих в перинатальном периоде, устойчиво занимающих первое место (45,9% от числа умерших в 2010 г.), врожденных аномалии развития плода (24,2%), а также болезней органов дыхания, доля которых снижалась опережающими темпами (с 9,8% от числа умерших в 2001 г. до 6,1% в 2010 г.); благодаря этому в течение последних двух лет этот класс болезней уступил 3-е «призовое» место внешним причинам смерти младенцев — травмам и отравлениям (6,3% в 2010 г.). Снижение
младенческой смертности произошло преимущественно за счет причин, предотвратимых усилиями здравоохранения. В максимальной степени снизился уровень смертности детей первого года жизни от болезней органов дыхания (в 3,1 раз — с 14,3 на 10000 родившихся живыми в 2001 г., до 4,63 в 2010 г.); от инфекционных и паразитарных болезней — в
2,7 раз (с 8,03 до 3,05 за те же годы); от состояний, возникших в перинатальном периоде — почти в 2 раза (от 66,4 в до 34,5). В меньшей степени — на 47,1% — снизилась смертность от врожденных аномалий развития (с 34,4 до 18,2 на 10000 родившихся живыми), что характеризует недостаточную эффективность мер по пренатальной диагностике нарушений развития плода.
Крайне низкие темпы снижения младенческой смертности от внешних причин (с 9,24 на 10000 живорожденных до 4,74, или на 48,7%) обусловили перемещение данного класса с 4 места (в 2001 — 2008 гг), на 3-е место, превысив смертность от болезней органов дыхания — основной патологии младенческого возраста. Важно отметить, что в сумме с умершими от «симптомов, признаков, отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» (класс ХУ111 по МКБ-Х^00^99), в том числе синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ), в генезе которого преобладают внешние и неуточнен-ные обстоятельства, внешние причины смерти составляют 12,1% в структуре младенческой смертности (каждый 8-й младенец!); в сельской местности от «немедицинских» (внешних и «неопределенных») причин погибает 14% детей первого года жизни (каждый седьмой младенец).
Структура причин неонатальной и постнеона-тальной смертности, принципиально различны. В структуре причин неонатальной смертности преобладают перинатальные состояния — 70,3% и аномалии развития — 23,5%, составляющие в сумме 93,8% в 2010 г.; на третьем месте — внешние причины смерти (1,6%).
Среди причин смерти младенцев старше месяца на первом месте врожденные аномалии (25,1%), на втором — перинатальные состояния (15,5%), на третьем — болезни органов дыхания (12,4%); внешние причины смерти занимают в структуре пост-неонатальных потерь 12,4%, а с учетом умерших от СВСМ — 19,9% от числа умерших (каждый пятый ребенок в возрасте 28 — 365 дней). В сельской местности от внешних и неопределенных причин погибает каждый четвертый младенец в возрасте старше месяца. В связи с ростом доли «внешних причин» и неточно обозначенных состояний в структуре младенческой смертности, следует заключить, что развитие социальной сферы в нашей стране отстает от уровня развития здравоохранения. При сопоставлении динамики младенческой смертности в России и странах Евросоюза по компонентам выявлены принципиальные структурные диспропорции. Так, в странах Евросоюза снижение младенческой смертности происходило преимущественно за счет более управляемой постнеонатальной смертности (обусловленной преимущественно экзогенными причинами). В России снижение показателя младенческой смертности за те же годы происходило преимущественно за счет неонатальной смертности, и доля ее в структуре младенческой смертности уменьшилась за те же годы с 60,1% до 56,8%. Доля постнеонатальной смертности при этом увеличилась с 38,7% в 2001 г. до 44,5% в 2010 г. Важной характеристикой
младенческой смертности, отражающей степень дифференциации территорий по уровню социально-экономического развития, является соотношение показателя и причин смерти в селе и городе. Анализ уровня смертности в городе и селе выявляет традиционное превышение показателя младенческой смертности в сельских территориях над уровнем смертности младенцев в городе, что является закономерным и отражает различия как в состоянии здоровья населения, так и в качестве медицинской помощи.
Дифференцированный анализ показателей младенческой смертности по причинам выявляет, что в селе существенно выше смертность детей от экзогенных причин, зависимых и от качества педиатрической помощи, и от социальных условий жизни: от внешних причин (7,9 на 10000 родившихся в селе и
3,4 в городе), болезней органов дыхания (7,6 и 3,4 соответственно), инфекционных болезней (4,2 и 2,6). Смертность от перинатальных состояний различалась в меньшей степени (38,8 в селе и 32,7 в городе), а смертность от врожденных аномалий развития была одинаковой — 18,2 на 10 000 родившихся живыми. Чрезвычайно важно, что по мере снижения уровня младенческой смертности разница между показателем в селе и городе увеличилась: степень превышения сельского показателя над городским росла в динамике от 15,7% в 2001 г. до 31,9% в 2010 г., что характеризует рост дифференциации города и села, во-первых, по уровню медицинской помощи (нарастающее отставание уровня сельского здравоохранения от городского), во-вторых, по социальным условиям жизни в городе и селе (с учетом роста доли внешних причин смерти сельских младенцев, превышающих показатель в городе и характеризующих более выраженное и усугубляющееся социальное неблагополучие в селе в сравнении с городом).
Анализ данных о состоянии здоровья беременных женщин выявил, что за период с 2001 по 2010 гг. сохранялся высокий уровень заболеваемости беременных женщин и в 2010 г. составил 79,8 на 100 закончивших беременность, что на 2,6% превышает уровень 2001 г. прежде всего за счет болезней системы кровообращения, сахарного диабета, венозных осложнений. В то же время произошло снижение заболеваемости беременных по следующим нозологическим формам: анемия, гестоз, болезни щитовидной железы, а также патология мочеполовой сферы на 15 — 30%. Необходимо особенно отметить уменьшение частоты анемии беременных с 42,7 в 2001 г. до 34,7 в 2010 г., на 100 закончивших беременность, что является признаком некоторого повышения социального благополучия в популяции, поскольку анемия рассматривается экспертами ВОЗ как индикатор социального состояния населения (анемия — «болезнь бедных»).
За анализируемый период уменьшилась и частота анемии рожениц и родильниц в сравнении с 2001 г. (на 15,4%), гестоза (на 15,0%), болезней щитовидной железы (на 28,2%), мочеполовой системы (на 22,7%). Впрочем, отмечая благоприятные тенденции снижения экстрагенитальной заболеваемости у беременных, следует подчеркнуть, что анемия встречалась у каждой третьей, заболевания мочеполовой системы — пятой, системы кровообращения — десятой женщины. Аналогичные тенденции прослеживаются у рожениц/родильниц.
Вызывает тревогу продолжающийся рост частоты сахарного диабета в 2010 г. в 2,5 раза по отношению к 2001 г., а также венозных осложнений в
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012
1,4 раза соответственно, что связано с увеличением возраста рожающих женщин. В отношении репродуктивного здоровья беременных говорить о положительной динамике также не приходится, поскольку частота вынужденных абортов у наблюдавшихся в женской консультации женщин и самопроизвольных абортов имеет неблагоприятную динамику.
За 2001 — 2010 гг. отмечались позитивные тенденции в репродуктивном поведении женщин, начиная с 2002 г. происходило увеличение числа родов и к 2010 их количество составило 1,8 млн, в том числе нормальных родов 38,9%.
При анализе осложнений в родах отмечалось снижение частоты аномалий родовой деятельности, разрывов промежности, затрудненных родов на 12 — 50%. Однако частота аномалий родовой деятельности сохраняется на чрезвычайно высоком уровне — 113 на 1000 родов (каждая 9-я роженица).
Снижение частоты кровотечений за данный период сопровождалось изменением их структуры — уменьшением числа кровотечений в последовом и послеродовом периоде (с 20,1 до 12,7 на 1000 родов, или на 36,8%), числа кровотечений в связи с пред-лежанием и отслойкой плаценты (с 11,2 до 10,4 на 1000 родов или 7,1%), увеличением числа кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови (с 0,7 до 0,9%0). В структуре всех кровотечений доля кровотечений в последовом и послеродовом периоде составляла около 54%.
Наблюдаемое резкое снижение частоты септических осложнений в родах и послеродовом периоде с 1,42 на 1000 родов в 2001 г. до 0,51 в 2010 г. или на 64,1%, сопровождалось и снижением случаев перитонита после кесарева сечения на 69,1%.
В РФ продолжился рост числа кесаревых сечений, частота которых достигла в 2010 г. уровня
219,5 на 1000 родов, что на 45,9% больше, чем в 2001 г.. Увеличение частоты применения вакуум-экстракции плода в 1,5 раза (с 0,34 до 5,8 на 1000 родов) произошло при одновременном уменьшении частоты наложения акушерских щипцов (на 53,6%). Особую роль играют осложнения в родах и послеродовом периоде, характеризующие качество акушерской помощи (аномалии родовой деятельности, кровотечения, сепсис, преэклампсия, эклампсия, экстирпации матки), а также перинатальные потери доношенных плодов и детей, являющиеся в подавляющем большинстве предотвратимыми [4]. Учитывая неравнозначность указанных показателей, для суммарной оценки качества акушерской помощи использована производная величина — отношение показателя к исходному уровню 2001 г, принятому за единицу. При суммировании данных коэффициентов по методике обобщенной оценки показателей получен условный единый показатель, позволяющий количественно оценить уровень основных дефектов родовспоможения в динамике за анализируемый период.
Наименее благоприятная ситуация с качеством родовспоможения и соответственно наибольшим уровнем предотвратимых осложнений в РФ отмечалась в начале 2000-х годов с наметившейся тенденцией к снижению данных показателей, начиная с 2007 г (рис. 1).
В последнее десятилетие в РФ следует отметить улучшение репродуктивной ситуации — увеличение интенсивности деторождения, причем ежегодные темпы прироста составили от 2 до 8%. Также следует отметить, что при оценке структуры новорожденных по массе тела при рождении отмечалась тенденция к снижению числа родившихся с низкой массой менее — 2500 грамм с 6,12 в 2001 г. до 5,79 в 2010 г. (на 100 родившихся живыми массой
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
6 Эклампсия, преэклампсия 1,1 0,99 1,02 0,91 0,89 0,8 0,73 0,76
5 Экстирпация матки 0,84 0,62 0,62 0,62 0,57 0,52 0,73 0,68 0,63
4 Нарушение родовой деятельности 0,99 0,95 0,94 0,94 0,94 0,87 0,84 0,59 0,87
3 Родовой сепсис 1,3 0,91 0,6 0,92 0,92 0,51 0,41 0,77 0,36
2 Акушерские кровотечения 0,96 0,91 0,87 0,85 0,85 0,84 0,96 0,93 0,93
Мертворождаемость 0,97 0,92 0,88 0,88 0,87 0,82 0,81 0,72 0,75
Рис. 1. Динамика мертворождаемости доношенных, частоты акушерских кровотечений, родового сепсиса, нарушений родовой деятельности, экстирпации матки, эклампсии, преэклампсии в Российской Федерации в 2001-2010 гг. в показателях наглядности (показатель 2001 г. принят за 1,0)
Рис. 2. Ранжирование территорий федеральных округов по интегральному уровню риска репродуктивных потерь
тела 1000 г и более). Но число родившихся недоношенными, во-первых, оставалось меньше числа «маловесных», во-вторых, сохранялась тенденция к снижению родившихся живыми (с 5,82 в 2001 г. до 5,3 в 2010 г. соответственно). Возраставшее превышение числа «маловесных» над числом недоношенных являлось крайне неблагоприятным фактом и означало увеличение числа доношенных детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития. Поскольку масса тела ребенка при рождении (основной показатель физического развития плода) является одним из наиболее важных параметров его здоровья, зависящих от условий внутриутробного развития и отражающих состояние репродуктивного здоровья женщины, течение беременности, качество жизни женщины (согласно оценке экспертов ВОЗ), структура родившихся в популяции детей по массе тела свидетельствует об уровне социального благополучия населения.
Заболеваемость новорожденных и родившихся больными в РФ с 2001 по 2005 увеличилась с 393,4 до 406,8 на 1000 родившихся, а затем с 2006 г. уменьшалась и в 2010 г. составила 354,9%0 за счет снижения частоты гипоксических состояний (на 43%), инфекций (на 32,9%), частоты родовой травмы новорожденных на 26,8%, в наибольшей степени за счет разрыва внутричерепных тканей и кровоизлияний. В то же время за анализируемый период у новорожденных отмечалось увеличение числа неонатальной желтухи, врожденной пневмонии, а также неонатальных аспирационных синдромов на 9,1 — 49,8%, характеризующих интранатальную гипоксию плода при осложненных родах и являющихся предотвратимой патологией [5]. В показателях заболеваемости доношенных и недоношенных детей имелись некоторые отличия, так в 2010 г. (по данным родовспомогательных стационаров) среди доношенных детей на первом месте находилась гипоксия (84,4 на 1000 родившихся), на втором — замедление роста и недостаточность питания (79,5%), на третьем — неонатальная желтуха (64,7%), на четвертом — другие нарушения церебрального статуса (59,6%)
Среди недоношенных преобладали респираторные нарушения (421,2%), на втором месте — гипоксия (342,8 на 1000 родившихся), на третьем другие нарушения церебрального статуса (340,1 на 1000 родившихся — каждый третий ребенок), причем уровень их практически равнялся частоте гипоксии; далее находилась неонатальная желтуха (297,2%),
замедление роста и недостаточность питания (221,7%), перинатальная инфекция (81,4%). Вну-трижелудочковые кровоизлияния у недоношенных детей составляли 40,5% (каждый 25-й недоношенный ребенок). Характерна высокая частота врожденных аномалий развития у недоношенных детей (56,5 на 1000 — каждый 18-й ребенок).
Врожденные пороки развития и наследственные заболевания у новорожденных заслуживают особого внимания в связи с очевидной необходимостью снижения «генетического груза популяции» в неблагоприятной демографической ситуации в России. При современном уровне пренатальной диагностики и возможности предотвратить рождение детей с некорригируемой тяжелой наследственной и врожденной патологией, в т.ч. хромосомными нарушениями, данная патология является, по-существу условно предотвратимой. А частота врожденных пороков развития плода в течение десятилетнего периода (с 30,3 в 2001 г. до 30,0 в 2010 г.), практически не изменилась, что следует расценивать не иначе, как проявление низкой эффективности и качества пренатальной диагностики врожденных пороков развития.
Изучение особенностей медико-демографических тенденций распространения наиболее значимых потерь репродуктивного здоровья представляет особый интерес на территориях федеральных округов, имеющих различные климато-географические, экологические, социальные, медицинские условия и др.
Для комплексной оценки уровня потерь репродуктивного здоровья на территориях семь федеральных округов использовалось девять групп показателей за период 2001 — 2010 гг.:
1. Материнская смертность (на 100 000 живорожденных).
2. Мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми).
3. Ранняя неонатальная смертность (умершие в возрасте 0 — 6 дней на 1000 родившихся живыми).
4. Младенческая смертность (умершие до года на 1000 родившихся живыми)
Осложнения при родах (5 — 8)
5. Сепсис.
6. Кровотечения (на 1000 родов).
7. Разрыв матки.
8. Экстирпация матки.
9. Частота рождения детей массой тела от 1000 —
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012
2499 г (на 100 родившихся живыми массой 1000 г и более).
Для классификации территорий по вышеперечисленным показателям избран кластерный анализ (метод сигмальных оценок) [6], с помощью которого выделены 4 группы территорий: с высоким, выше среднего, средним, ниже среднего уровнями потерь репродуктивного здоровья.
В первую группу округов с высоким уровнем вошли территории, сумма комплексного ранга которых составила от 5,7 до 6,6 (1ФО — Дальневосточный).
Во вторую группу округов с уровнем выше среднего относились территории с суммой комплексного ранга от 4,7 до 5,6 (2ФО — Сибирский, Южный).
В третьей группе округов со средним уровнем были отнесены территории, сумма комплексного ранга которых находилась в интервале от 3,7 до 4,6 (3ФО — Центральный, Северо-Западный, Приволжский).
Четвертую группу округов с уровнем потерь репродуктивного здоровья ниже среднего образовали территории, имевшие сумму комплексного ранга от
2,7 до 3,6 (1ФО — Уральский) (рис. 2).
Несмотря на ограниченное количество используемых показателей данный метод достаточно объективен в определении тенденции потерь, в том числе репродуктивного здоровья на федеральном (региональном) уровне.
Таким образом, к территориям с уровнем потерь репродуктивного здоровья ниже среднего относился только один (Уральский федеральный округ).
Скорее всего, это не случайно, ведь в Свердловской области с целью улучшения медико-демографической ситуации была разработана научно обоснованная концепция и организационные принципы реформирования региональной службы охраны здоровья матери и ребенка, а также создана и внедрена целевая стратегическая губернаторская программа «Мать и дитя» [7].
Целью программы явилось обеспечение гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям — на основе государственной поддержки службы родовспоможения. Основой реформирования службы родовспоможения в области было обеспечение приоритетного финансирования родильных домов, женских консультаций, гинекологических и неонатальных отделений с обоснованием объемов медицинской помощи и реальной финансовой потребности подразделений службы родовспоможения, а также улучшение их ресурсного обеспечения и совершенствование системы управления основными ресурсами службы на основе экспертного контроля и мониторинга.
Социологический мониторинг качества и доступности акушерской помощи, а также удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами в учреждениях родовспоможения Свердловской области, проводившийся в процессе реализации региональной целевой программы «Мать и дитя», выявил, что в 2004 г. при реализации в области программы «Мать и дитя», число женщин с бесплатными родами увеличилось до 90,4%.
Таким образом, проведенный анализ за 2001 — 2010 гг. свидетельствует о благоприятных тенденциях репродуктивной ситуации в стране — увеличение числа деторождений, снижение репродуктивных потерь (материнской, перинатальной, младенческой смертности), отдельных осложнений при родах. Но
в то же время увеличение доли акушерской смерти в материнской смертности, рост удельного веса доношенных детей в перинатальных потерях, высокий уровень управляемой патологии в родах (кровотечения, сепсис), а также увеличение частоты респираторных расстройств у новорожденных (аспира-ционные синдромы) характеризуют недостаточный уровень оказания акушерской помощи.
Сохраняющаяся высокая распространенность анемий, гестоза, патологии мочеполовой системы, болезней системы кровообращения, рост сахарного диабета является основой для нарушений репродуктивного здоровья женщин — роста невынашивания и недонашивания беременности, а также плацентарной недостаточности с задержкой роста и развития плода — вплоть до внутриутробной его гибели.
В этих условиях чрезвычайно важным является повышение качества базовой медицинской помощи в учреждениях родовспоможения 1 — 2 уровня (родильных домах и ЦРБ), прежде всего муниципального подчинения. Основным направлением оптимизации службы родовспоможения в РФ должна быть переориентация медицинской помощи от реанимационных технологий к физиологическому акушерству и превентивной перинатологии.
Библиографический список
1. Шарапова, Е. И. Материнская смертность в Российской Федерации и перспективы её снижения : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. И. Шарапова. — М., 1992. — 23 с.
2. Манухин, И. Б. Профилактика репродуктивных потерь / И. Б. Манухин, В. В. Рыжков, Г. Н. Федосова. — Ставрополь, 1999. - 240 с.
3. Талалаев, А. Г. Перспектива снижения перинатальной смертности /А. Г. Талалаев, Г. А. Самсыгина // Педиатрия. — 1992. — № 1. — С. 7—10.
4. Суханова, Л. П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России : дис...д-ра мед. наук / Л. П. Суханова. — М., 2006. — 335 с.
5. Абрамченко, В. В. Беременность и роды высокого риска / В. В. Абрамченко. — М. : Мед. информ. агентство, 2004. — 400 с.
6. Колядо, В. Б. Ретроспективная медико-демографическая оценка потерь здоровья населения от облучения радиоактивными осадками при ядерных испытаниях : метод. пособие / В. Б. Колядо. — Барнаул, 1996. — С. 104— 107.
7. Скляр, М. С. Реорганизация региональной службы охраны материнства и детства на основе метода стратегического планирования / М. С. Скляр. — М. : ЦНИИОИЗ, 2008. — 192 с.
ЗАКОРКИНА Наталья Аркадьевна, доктор медицинских наук, доцент (Россия), профессор кафедры основ безопасности жизнедеятельности и методики обучения биологии Омского государственного педагогического университета.
СУХАНОВА Людмила Павловна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения медицинской статистики и документалистики Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ, г. Москва.
БАНЮШЕВИЧ Ирина Анатольевна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии. Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 31.08.2012 г.
© Н. А. Закоркина, Л. П. Суханова, И. А. Банюшевич
