CC BY
36
М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, В.А. Трухалёв
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Кукош
Михаил Валентинович [email protected]
В данной статье показана необходимость проведения ранней эрадикационной терапии у пациентов после ушивания перфоративной язвы для улучшения отдалённых результатов лечения данных пациентов.
Ключевые слова: перфоративная язва, эрадикационная терапия,
отдалённые результаты.
The article shows the necessity for early eradicational therapy of patients after suturing of perforated ulcer for the improvement of long-term results of treatment of these patients.
Key words: perforated ulcer, eradicational therapy, long-term results.
АКТУАЛЬНОСТЬ
В последнее десятилетие отмечается неуклонное увеличение заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
В связи с появлением современных противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций по поводу язвенной болезни. Но одновременно отмечен рост количества осложнений и экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов отмечают увеличение числа осложнённых форм хронических язв в 3-4 раза в течение последних 15 лет. Количество больных с перфоративными язвами увеличилось в 1,5-2 раза.
Несмотря на то, что впервые операция по поводу перфоративной язвы была выполнена в 1892 г., до настоящего времени вопрос выбора оперативного вмешательства при данной патологии остаётся актуальным.
После резекции желудка осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются у 37% больных, а летальность варьирует от 1,3 до 17%. В отдалённом периоде отмечается низкий процент рецидива язв - 1-7%, но распространённость «болезни оперированного желудка» достигает 46%. После выполнения различных видов вагото-мий и дренирующих операций отмечается более низкий уровень послеоперационных осложнений и летальности, составляющий 23% и 2,5% соответственно. Но в то же
время, остаётся высоким процент рецидива язвообразова-ния в отдалённом периоде, отмечаемый у 10-17% оперированных больных. Развитие рецидива язвы требует выполнения повторных операций, сопровождающихся высокой летальностью (до 8%), а в 4% случаев не приводящих к полному выздоровлению.
До настоящего времени наиболее распространённым хирургическим вмешательством является ушивание перфо-ративных язв с последующим назначением противоязвенной терапии, которому в последние годы отдаётся явное предпочтение как в нашей стране, так и за рубежом.
Согласно ряду авторов, большинству пациентов после ушивания перфоративных язв свойственно доброкачественное течение болезни, сопровождающееся нормализацией показателей кислотопродукции и активацией «факторов защиты» слизистой. Летальность и количество осложнений после ушивания перфоративной язвы остаются высокими и достигают 16,6% и 20,9% соответственно. Такие высокие показатели объясняются рядом факторов, такими как поздняя обращаемость за медицинской помощью, наличие у пациентов выраженной сопутствующей патологии, исходно тяжёлое состояние больных. В таких случаях ушивание перфорации является единственно возможной операцией.
Ряд авторов считает, что недостатком данного вида операции является значительное количество рецидивов язв в
отдалённом периоде. Но литературные данные по данному вопросу разноречивы. Так, распространённость рецидива язвообразования колеблется от 4-14 и более до 50%.
Таким образом, на сегодняшний день перфорация язвы остаётся распространённым осложнением язвенной болезни. Радикальные оперативные вмешательства при данной патологии сопровождаются значительным числом ослож-ний как в ближайшем, так и в отдалённом послеопераци-ом периоде. Появление эффективных противоязвенных епаратов позволило отдать приоритет ушиванию перфорации. Однако, отдалённые результаты данного оперативного вмешательства противоречивы, в связи с чем, актуальным вопросом является оценка отдалённых результатов и поиск путей, способствующих их улучшению.
ЦЕЛЬЮ НАШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ является улучшение результатов лечения больных перфоративной язвой путём определения наиболее эффективной схемы противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфорации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2000 по 2005 г. в клинике факультетской хирургии НижГМА находилось на лечении 158 пациентов перфоративной язвой, которым было выполнено ушивание перфорации. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1.
Распределение больных перфоративной язвой по полу и возрасту
До 44 лет 45-59 лет 60-74 года 75-90 лет Более 90 лет Всего
Мужчин 103 30 6 0 0 139
Женщин 11 2 1 5 0 19
Итого 114 32 7 5 0 158
ТАБЛИЦА 2.
Характер лечения больных с перфоративной язвой
Характер лечения Количество пациентов
Трёхкомпонентная эрадикационная терапия 43
Двухкомпонентная эрадикационная терапия 49
Не получали эрадикационную терапию 66
Всего 158
Трём пациентам была выполнена дистальная резекция желудка в различных модификациях. Показанием к данному вмешательству являлась невозможность ушивания перфорации в ходе оперативного вмешательства либо кровотечение из ушитой язвы в раннем послеоперационном периоде в одном случае.
В послеоперационном периоде пациенты получали комплексное консервативное лечение, одним из компонентов которого являлась эрадикационная терапия. По причине ряда социально-экономических факторов не все пациенты получали лечение согласно Маастрихтским соглашения. Характер проводимой терапии представлен в таблице 2.
Нами проведена оценка отдалённых результатов лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы, в срок от 6 до 12 лет (медиана - 9 лет, 25-й перцентиль - 7 лет, 75-й перцентиль - 11 лет). Отдалённые результаты прослежены у 137 человек. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 3.
ТАБЛИЦА 3.
Распределение больных, перенесших ушивание перфоративной язвы, по полу и возрасту
До 44 лет 45-59 лет 60-74 года 75-90 лет Более 90 лет Всего
Мужчин 69 33 13 1 0 116
Женщин 14 6 1 0 0 21
Итого 83 39 14 1 0 137
Пациенты разделены на 2 группы:
• первую группу составили 85 человек, получавшие в раннем послеоперационном периоде многокомпонентную эра-дикационную терапию;
• во вторую группу включены 52 пациента, не получавшие лечения по Маастрихтским соглашениям.
Для оценки отдалённых результатов мы использовали шкалу оценки качества жизни MOS SF-36 и опросник шкалы Visick.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Лечение прободной язвы. М. 2005. 166 с.
2. Комаров Б.Д., Матюшенко А.А., Кириенко А.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С. Савельева). М. 2004. С. 303-326.
3. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. В сб.: 50 лекций по хирургии (под ред. В.С. Савельева). М. 2003. С. 248-258.
4. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы конференции. Саратов. 2003. С. 30-94.
5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: «Медицина», 1965. С. 189-190.
6. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М. 2002. С. 138-169.
7. Malfertheiner et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2 - 2000 Consensus report.
