CC BY
48
УДК Б1Б-002.44-089.1Б8.1
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ
В.А. Трухалёв, М.В. Кукош, Г.И. Гомозов,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Трухалёв Вадим Александрович - e-mail: [email protected]
Введение: широкое применение современных противоязвенных препаратов позволило значительно уменьшить число плановых операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Но одновременно отмечен рост количества осложнений язвенной болезни, требующих экстренных оперативных вмешательств. До настоящего времени вопрос выбора оперативного вмешательства при перфоративной язве остаётся актуальным. Цель исследования: оценить влияние противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде на отдалённые результаты после ушивания перфоративной язвы. Материалы и методы: в период с 2000 по 2005 год в клинике факультетской хирургии НижГМА на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7 им. Е.Л. Берёзова» ушивание перфоративной язвы с положительным исходом было выполнено 158 пациентам. Все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили больные, получавшие в раннем послеоперационном периоде многокомпонентную эрадикаци-онную терапию. Группа сравнения представлена больными, получавшими в раннем послеоперационном периоде однокомпонентные схемы терапии либо двухкомпонентное лечение, включавшее в себя Н2-блокаторы. Для оценки эффективности проведённого противоязвенного лечения в отдалённом периоде использовались оценка качества жизни пациента по шкале MOS SF-36 и оценка отдалённых результатов по модифицированной шкале Visick.
Результаты и обсуждение: отдалённые результаты прослежены в срок от 7 до 12 лет. Все показатели здоровья у пациентов основной группы достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, при этом они соответствуют показателям качества жизни здоровых людей. При оценке отдалённых результатов по шкале Visick выявлено, что в основной группе отмечается преобладание отличных и хороших результатов. В группе сравнения преобладают удовлетворительные результаты, а также отмечаются неудовлетворительные результаты.
Выводы: ушивание перфоративной язвы в сочетании с многокомпонентной противоязвенной терапией позволяет добиться в отдалённом периоде показателей здоровья, сравнимых с уровнем качества жизни здоровых людей.
Ключевые слова: ушивание перфоративной язвы, эрадикационная терапия, качество жизни.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Introduction. The wide usage of present-day antiulcer preparations helps to decrease the number of the planned operations in case of ulcerous disease of stomach and duodenum. But at the same time there is a growth of complications of ulcerous disease, which demand urgent operative interventions. The issue of the choice of operative intervention in case of perforated ulcer is still relevant till present times. The purpose of the research. To assess the influence of antiulcer therapy in the early postoperative therapy on the remote results after perforated ulcer suturing. Materials and methods. During 2000-2005 there were performed 158 suturings of perforated ulcer with positive outcome in the Municipal clinical hospital № 7 named after E.L. Berezov. All the patients were divided into two groups. The basic group included the patients with multicomponent eradicative therapy in the early postoperative period. The comparative group consisted of the patients with single-component therapy or bi-component therapy with H2-blocker in the early postoperative period. To examine the effectiveness of the carried-out antiulcer treatment in the remote period there was used the assessment of the patients' life quality by MOS SF-36 scale and the assessment of remote results by modified scale Visick. Results and discussion. The remote results were analyzed in the period of 7-12 years. The health indices of the patients of the basic group are much higher than of those of the comparative group, being relevant to the indices of the life quality of healthy people. The analysis of the remote results by Visick scale proved that the basic group had excellent and good results. The comparative group had the prevalence of satisfactory or even unsatisfactory results. Conclusion. The perforated ulcer suturing in combination with multicomponent antiulcer therapy helps to reach the health indices in the remote period comparable to the level of life quality of health people.
Key words: perforated ulcer suturing, eradicative therapy, life quality.
Введение
Широкое применение современных противоязвенных препаратов позволило значительно уменьшить число плановых операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 2]. Но одновременно отмечен рост количества осложнений язвенной болезни, требующих экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов отмечает увеличение числа осложнённых форм хронических язв в 3-4 раза в течение последних 15 лет. Количество больных с перфоративными язвами увеличилось в 1,5-2 раза [1, 3].
Несмотря на то, что впервые операция по поводу перфо-ративной язвы была выполнена НеиББпег в 1892 г., до настоящего времени вопрос выбора оперативного вмешательства при данной патологии остаётся актуальным.
Уровень осложнений в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка достигает 37% по данным ряда авторов, а летальность варьирует от 1,3 до 17% [4, 5, 6]. В отдалённом периоде отмечается низкий процент рецидива язв (1-7%), но распространённость «болезни оперированного желудка» достигает 46% [7]. После выполнения различных видов ваготомий и дренирующих операций отмечается более низкий уровень послеоперационных осложнений и летальности, составляющий 23% и 2,5% соответственно [8, 9]. Но в то же время остаётся высоким процент рецидива язвообразования в отдалённом периоде, отмечаемый у 10-17% оперированных больных [9]. Развитие рецидива язвы требует выполнения повторных операций, сопровождающихся высокой летальностью (до 8%), а в 4% случаев не приводящих к полному выздоровлению [10].
До настоящего времени наиболее распространённым хирургическим вмешательством является ушивание пер-форативных язв с последующим назначением противоязвенной терапии, которому в последние годы отдаётся явное предпочтение как в нашей стране, так и за рубежом [11, 12].
Летальность и количество осложнений после ушивания перфоративной язвы остаются высокими и достигают 16,6% и 20,9% соответственно [6, 13]. Эти высокие показатели объясняются рядом факторов. К ним относятся поздняя обращаемость за медицинской помощью (перитонит), наличие у пациентов выраженной сопутствующей патологии, исходно тяжёлое состояние больных. В таких случаях ушивание перфорации является единственной возможной операцией.
Распространённость рецидива язвообразования после ушивания перфорации колеблется от 4-14% [1, 14, 15] до 50% и более [9] по данным различных авторов.
Таким образом, на сегодняшний день перфорация язвы остаётся распространённым осложнением язвенной болезни. Радикальные оперативные вмешательства при данной патологии сопровождаются значительным числом осложнений как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. Появление эффективных противоязвенных препаратов позволило отдать приоритет ушиванию перфорации. Однако, отдалённые результаты данного оперативного вмешательства противоречивы, в связи с чем актуальным вопросом является оценка отдалённых результатов и поиск путей, способствующих их улучшению.
Цель исследования: оценить влияние противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде на отдалённые результаты после ушивания перфоративной язвы.
Материалы и методы
В период с 2000 по 2005 год в клинике факультетской хирургии НижГМА на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 7 им. Е.Л. Берёзова» находился на лечении 161 пациент по поводу перфоративной язвы, все пациенты были оперированы с положительным исходом. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Медиана возраста составила 33 года, 25-й перцентиль - 24 года, 75-й перцентиль - 46 лет. Пациентов трудоспособного
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
возраста было 149 (92,5%) (135 мужчин, 14 женщин). 118 (73,3%) пациентов были оперированы в ранние сроки от момента начала заболевания при отсутствии клинической картины перитонита. Желудочная локализация язв была отмечена у 66 пациентов (41%), дуоденальная у 95 (59%). Ушивание перфоративной язвы выполнено 158 (98,1%) пациентам. У 3 пациентов выполнение данного оперативного вмешательства было невозможно. В этих случаях была выполнена дистальная резекция 2/3 желудка. Пациенты после резекции желудка были исключены из исследования.
ТАБЛИЦА 1.
Распределение пациентов по полу и возрасту
Противоязвенная терапия проводилась пациентам с первых суток после оперативного вмешательства путём внутривенного введения ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов.
В последующем пациент начинал пероральный приём противоязвенных препаратов. Терапия проводилась до выписки больных из стационара. Характер противоязвенной терапии представлен в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.
Характер пероральной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде
Все пациенты были разделены на 2 группы:
1. 1-ю (основную) группу (60, или 38,0% пациентов) -составили больные, получавшие в раннем послеоперационном периоде трёхкомпонентную терапию либо двухкомпонентную схему, состоявшую из ингибитора протонной помпы и антибиотика.
2. 2-я группа (сравнения) (98, или 62,0% пациентов) представлена больными, получавшими в раннем послеоперационном периоде однокомпонентные схемы терапии либо двухкомпонентное лечение, включавшее в себя Н2-блокаторы.
Сопоставимость групп представлена в таблице 3. По всем критериям статистически значимых различий в группах не выявлено.
ТАБЛИЦА 3.
Сопоставимость групп больных по основным критериям
Признак Группа 1 Группа 2 р
Мужчины 57 (95,0%) 8г (83,7%) Х2р3,506, рр0,06
Женщины 3 (5,0%) 16 (1б,3%)
Медиана возраста (лет) 33,5 31 Тр4764, Zp0,02, рр0,984
25-й перцентиль возраста (лет) 24,75 24
75-й перцентиль возраста (лет) 44,25 46
Перфоративная язва желудка 24 (40,0%) 40 (40,8%) Х2р0,004, рр0,948
Перфоративная язва 12-перстн. кишки 36 (60,0%) 58 (59,2%)
Средний диаметр перфорации (мм) 0,51 ± 0,3г 0,54 ± 0,29 tp-0,59, рр0,556
Для оценки эффективности проведённого противоязвенного лечения в отдалённом периоде использовались следующие критерии:
1. оценка качества жизни пациента по шкале МОБ БР-36,
2. оценка отдалённых результатов по модифицированной шкале У1Б1ск.
Для сравнительной оценки показателей качества жизни с нормальными в популяции была сформирована контрольная группа практически здоровых людей, которую составили 45 человек. По полу и возрасту данная группа сопоставима с основной группой и группой сравнения (таблица 4).
ТАБЛИЦА 4.
Оценка сопоставимости контрольной и исследуемых групп
Признак Основная группа Группа сравнения Контрольная группа р
Мужчины 51 79 40 Х2р1,986 рр0,37
Женщины г б 5
Медиана возраста 39 42 45 Нр0,264 dfp2 hp0,876
25-й процентиль возраста 31 33 37
75-й процентиль возраста 56 54 49
Обработка данных
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Excel 2010 и SPSS 17.0. При сравнении показателей, подчиняющихся нормальному распределению, применялся параметрический t-критерий Стьюдента. При невозможности применения параметрических критериев использовались критерий х2 и t-критерий Манна-Уитни. Для сравнения нескольких групп использовался критерий Крускала-Уоллиса.
Результаты и их обсуждение
Отдалённые результаты в срок от 7 до 12 лет (медиана - 9 лет, 25-й процентиль - 7 лет, 75-й процентиль - 10 лет) прослежены у 138 человек (53 пациента (38,4%) основной группы, 85 (61,6%) группы сравнения).
При сравнительной оценке показателей качества жизни по шкале MOS SF-36 оценивались показатели физического
До 45 лет (%) 45-59 лет (%) 60-74 года (%) 75-90 лет (%) Более 90 лет (%) Всего (%)
Мужчин (%) 104 (64,6) 31 (19,3) б (3,7) 0 0 141 (87,6)
Женщин (%) 11 (б,8) 3 (1,9) 1 (0,6) 5 (3,1) 0 го (і2,4)
Итого (%) 115 (71,4) 34 (21,2) 7 (4,3) 5 (3,1) 0 161(100)
Антисекреторный препарат Антибактериальный препарат-1 Антибактериальный препарат-2 Количество больных %
Омепразол Амоксициллин Кларитромицин 7 4,4
Омепразол Амоксициллин Метронидазол 20 Я7
Омепразол Метронидазол Кларитромицин 5 3,г
Фамотидин Амоксициллин Кларитромицин 1 0,6
Фамотидин Амоксициллин Метронидазол 2 1,3
Фамотидин Метронидазол Кларитромицин 2 1,3
Ранитидин Амоксициллин Метронидазол 1 0,6
Ранитидин Метронидазол Тетрациклин 5 3,2
Всего получали трёхкомпонентную терапию 43 27,2
Омепразол Амоксициллин 9 5,7
Омепразол Эритромицин 1 0,6
Омепразол Метронидазол 7 4,4
Фамотидин Метронидазол 7 4,4
Фамотидин Эритромицин 1 0,6
Ранитидин Метронидазол 26 16,5
Всего получали двухкомпонентную терапию 51 32,3
Омепразол 31 19,6
Фамотидин 19 12
Ранитидин 14 8,9
Всего получали однокомпонентную терапию 64 40,5
Итого 158 100
и психологического компонентов здоровья, которые были определены путём расчётов по методике, предложенной авторами опросника. Результаты расчёта данных показателей у пациентов основной группы и группы сравнения представлены в таблице 5.
ТАБЛИЦА 5.
Показатели физического и психологического здоровья пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы
Сравнительная оценка показателей физического и психологического компонентов здоровья основной и контрольной групп представлена в таблице 6.
ТАБЛИЦА 6.
Сравнительная оценка показателей здоровья основной и контрольной групп
При сопоставлении показателей здоровья группы сравнения и контрольной группы получены следующие результаты (таблица 7).
ТАБЛИЦА 7.
Сравнительная оценка показателей здоровья группы сравнения и контрольной группы
Также была проведена сравнительная оценка показателей качества жизни пациентов основной группы, которые получали двух- и трёхкомпонентную эрадикационную терапию. Результаты представлены в таблице 8.
ТАБЛИЦА 8.
Сравнительная оценка показателей здоровья у пациентов, получавших двух- и трёхкомпонентную эрадикационную терапию
Все показатели здоровья у пациентов основной группы достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, при этом они соответствуют показателям качества жизни здоровых людей. Статистически достоверных различий в показателях качества жизни у пациентов, получавших двух- и трёхкомпонентную эрадикационную терапию, не выявлено.
При оценке отдалённых результатов по шкале У1Б1ск получены данные, представленные в таблице 9.
ТАБЛИЦА 9.
Структура отдалённых результатов по Visick в основной группе и группе сравнения
Основная группа Группа сравнения р
пациенты % пациенты %
Отличные результаты 16 30 5 6 4 ОО Т-Н 10 сп<= 10 и<
Хорошие результаты 33 62 20 24 Х2=1В,209 р<0,001
Удовлетворительные результаты 4 В 51 60 Х2=35,313 р<0,001
Неудовлетворительные результаты 0 0 9 10 Х2=4,392 р=0,036
Итого БЗ 100 8Б 100
В основной группе отмечается преобладание отличных и хороших результатов при минимальном количестве удовлетворительных и полном отсутствии неудовлетворительных результатов. В группе сравнения преобладают удовлетворительные результаты, а также отмечаются неудовлетворительные результаты у 9 пациентов.
Выводы
1. Показатели качества жизни пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде многокомпонентную противоязвенную терапию, достоверно выше и сравнимы с показателями здоровых людей.
2. Не выявлено статистически достоверных различий качества жизни у пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде двух- и трёхкомпонентные схемы эрадикационной терапии.
3. Применение многокомпонентных схем эрадикацион-ной терапии в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы позволяет добиться отличных и хороших отдалённых результатов у большинства пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложнённые гастродуоденальные язвы. Хирургия. 2005. № 3. С. 27-29.
2.Paimela H., Oksala N.K., Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig. Surg. 2004. Vol. 21. № 3. Р. 185-191.
3. Шименюк В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия. 2005. № 2. С. 11-14.
4. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. и др. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах. Вестник хирургии им. Грекова. 2002. Т. 161. № 1. С. 79-81.
5. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия. 1999. № 4. С. 16-21.
6. Kujath P. Schwandner O Bruch HP. Morbidity amd mortality of perforated peptic gastroduodenal ulcer following emergency surgery. Laugenbecks Archives of Surgery. 2002. Vol. 387. № 7-8. Р. 298-302.
Показатель Подгруппа пациентов, получавших трёхкомпонентную терапию Подгруппа пациентов, получавших двухкомпонентную терапию p
Среднее значение Стандартное отклонение Среднее значение Стандартное отклонение
Физическое здоровье 50,9В В,03 50,09 В,21 t=0,379 р=0,706
Психологическое здоровье 46,54 В,15 47,47 В,2 t=-0,e15 р=0,419
Показатель Основная группа Группа сравнения p
Среднее значение Стандартное отклонение Среднее значение Стандартное отклонение
Физическое здоровье 50,66 7,93 45,74 9,В7 t=3,063 р=0,003
Психологическое здоровье 46,92 В,03 41,29 6,27 t=4,59В р<0,001
Показатель Основная группа Группа сравнения p
Среднее значение Стандартное отклонение Среднее значение Стандартное отклонение
Физическое здоровье 50,66 7,93 52,22 7,04 t=-1,021 Р=0,31
Психологическое здоровье 46,92 В,03 46,91 12,93 t=0,005 р=0,996
Показатель Основная группа Группа сравнения p
Среднее значение Стандартное отклонение Среднее значение Стандартное отклонение
Физическое здоровье 45,74 9,В7 52,22 7,04 t=-4,069 р<0,001
Психологическое здоровье 41,29 6,27 46,91 12,93 t=-3,341 р=0,001
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
7.Репин В.Н., Возгомент А.О., Осмоловский Г.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. Вестник хирургии им. Грекова. 1999. Т. 158. № 3. С. 61-63.
8. Перегудов С.И., Демко А.Е., Пажитнов С.М. Однорядный шов при пило-ропластике у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. Вестник хирургии им. Грекова. 1998. Т. 157. № 3. С. 23-25.
9. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв. Хирургия. 2001. № 5. С. 24-27.
10. Овчинников В.А., Меньков А.В. Выбор способа хирургического лечения пептических язв оперированного желудка. Хирургия. 2000. № 11. С. 15-18.
11. Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Радыгина М.В. Опыт лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. Эндоскопическая хирургия. 2005. № 2. С. 21-24.
12. Siu W.T. et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial. Ann. Surg. 2002. Vol. 235. № 3. Р. 320-321.
13. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Эттингер А.П. Можно ли не ушивать пер-форативную язву? Вестник хирургии им. Грекова. 2001. Т. 160. № 12. С. 81-86.
14. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлёв Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2002. № 4. С. 48-51.
15. Ng E.K. et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents reccurence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann. Surg. 2000. № 231. Р. 153-158.
