CC BY
16
Л.В. Дем'яненко, М.е. Яроцький*
ПАТОЛОГ1Я РЕПРОДУКТИВНИХ ОРГАН1В У Ж1НОК 13 МЕТАБОЛ1ЧНИМ СИНДРОМОМ
Украгнсъкий науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних органгв I тканин МОЗ Украгни *Нацгоналъний медичний ушверситет 1мен1 О.О. Богомолъця, Кигв
Остаными роками у свт накопичено знач-ний обсяг ¡нформацп про законом^ност об-мнних процесс в орган¡зм¡ людини. Hараз¡ активно вивчаеться та впроваджуеться у клЫчну практику концепц¡я, зг¡дно з якою тдвищена маса т¡ла, дислтщемт, артер¡альна г¡пертенз¡я та прискорений розвиток атеросклерозу е на-сл¡дками хроннного метабол¡чного дисбалансу, центральною ланкою якого виступае знижен-ня чутливост тканин до ¡нсул¡ну [13, 31].
Для сучасноТ еп¡дем¡олог¡чноí ситуац¡í характерна висока поширеысть метабол¡чного синдрому (МС) серед населення уск краТн св¡ту, частота його коливаеться в¡д 10,6% у КитаТ до 24% у США [1, 2]. У Росп 20,6% дорослого населення мають МС, у жнок вн трапляеться у 2,4 разу частое [3]. Частота даноТ патологи складае близько 30-35% у структур¡ порушень репродуктивноТ функц¡Т, а частота невиношуван-ня ваг¡тност¡ зб¡льшуeться до 40-45%. МС вщ-значаеться у 6% жнок ¡з нормальною масою тша, у 28% - ¡з надм¡рною вагою ¡ у 50% жнок з ожир¡нням. Поширен¡сть метаболнного синдрому зб¡льшуeться з вком, ¡ п¡сля 50 рок¡в цю патолопю виявляють практично у кожноТ чет-вертоТ ж¡нки, що пов'язують ¡з гормональними зм¡нами в перюд менопаузи [14]. В УкраТн¡ ознаки МС виявляють у жЫок в перюд преме-нопаузи у 36,6% випадюв. 1з МС пов'язано високу поширен¡сть серцево-судинних захворю-вань, цукрового дебету, загальноТ та серцево-судинноТ смертност¡ тощо [6].
За сучасними уявленнями, об'еднуюча основа вск прояв¡в метабол¡чного синдрому -первинна ¡нсулЫорезистентнють (1Р) ¡ супутня системна ппернсулЫемт [33]. 1Р характеризу-еться зниженням чутливост¡ тканин до ¡нсулну на тл¡ його достатньоТ концентрацп у кров¡ внас-л¡док дефект^ рецептор¡в (б¡лк¡в), як¡ переда-ють сигнали ¡нсулЫу всередину кл¡тин. Пперн-сул¡нем¡я (Г1), з одного боку, е компенсатор-
ною, з ¡ншого - патолог¡чною, що сприяе ви-никненню та розвитку метабол¡чних, гемодина-м¡чних та органних порушень. Важливу роль у розвитку ¡ прогресуванн ¡нсул¡норезистентност¡ в¡д¡граe зб¡льшення маси тша, що призводить до формування абдомшально-вюцерального ожирЫня. Основними ознаками МС у пацюнток репродуктивного в¡ку е порушення генератив-ноТ функц¡Т на ™ прогресивного зб¡льшення маси т¡ла.
За абдомнально-вюцерального ожир¡ння спостер¡гаються так¡ гормональн зм¡ни: тдви-щення р¡вня кортизолу в кров^ зниження р¡вня естрогеыв у ж¡нок, зниження р¡вня тестостерону в кров¡ у чоловшв ¡ п¡двищення р¡вня тестостерону та андростендюну в кров¡ у жнок, зниження р¡вня прогестерону в кров^ зниження р^-ня гормону росту та 1ЧР-1 в кров¡ у чолов¡к¡в ¡ жЫок, зниження р¡вня дег¡дроеп¡андростерону сульфату в кров¡ у чолов¡к¡в, п¡двищення р^ня ¡нсул¡ну в кров¡; п¡двищення рюня норадренали ну [32].
Доведено, що на ™ МС у жнок част¡ше спо-стер¡гаються репродуктивн¡ порушення. Ожирн-ня у них розглядаеться як одна з основних причин порушень функцп репродуктивноТ системи. Про тюний взаемозв'язок к¡лькост¡ жировоТ тка-нини та функц¡онування репродуктивноТ системи свщчить той факт, що маса тша е критичним чинником, який регулюе статевий розвиток. Об'ем жировоТ тканини визначае вк настання першоТ менструац¡Т, у дючинок з ожир¡нням мен-струац¡Т тривалий час не встановлюються ¡ но-сять нерегулярний характер. Ожир¡ння часто поеднуеться з гормональною недостатн¡стю яеч-ник¡в. Важливу роль у патогенез¡ недостатност¡ яeчник¡в в¡д¡граe сама жирова тканина [34].
У жнок репродуктивного в^ з ожир¡нням також вщзначаеться нерегулярний менструаль-ний цикл. Частота порушень менструальноТ фун-кц¡Т у жЫок ¡з надм¡рною масою тша досягае
70%. Пщфунтям для ïx фopмyвaння cлyжaть xpoнiчнa aнoвyляцiя, яeчникoвa гiпepaндpoгeнiя тa гiпepecтpoгeнiя, щo чacтo пpизвoдить дo фopмyвaння пpoлiфepaтивниx пpoцeciв в eндo-мeтpiï. Icнye пpямa зaлeжнicть мiж збiльшeнням мacи тiлa i тяжкютю пopyшeнь oвapiaльнoï фун-кцп, щo cyпpoвoджyютьcя aнoвyляцieю, нeпoв-нoцiннicтю лютeïнoвoï фaзи циклу тa знижeн-ням чиcлa вaгiтнocтeй [11].
У paзi нacтaння вaгiтнocтi зa oжиpiння збшь-шyeтьcя чacтoтa ycклaднeнь гecтaцiйнoгo тa пoлoгoвoгo пepioдiв, щo cпpичинюe пiдвищeн-ня пepинaтaльнoï зaxвopювaнocтi тa cмepтнoc-тi. Пoшиpeнicть MC y ж^к y пpeмeнoпayзi, мe-нoпayзi й пocтмeнoпayзi cклaдae 53%, 54% i 69% вiдпoвiднo.
Haдмipнe нaкoпичeння жиpoвoï ткaнини пoв,язaнo з пopyшeннями мeнcтpyaльнoï функ-цiï, poзвиткoм cиндpoмy пoлiкicтoзниx яeчникiв (CПKЯ) i нeплiднocтi [4]. CПKЯ, який cтaнoвить вщ 3% дo 5% cepeд ycix зaxвopювaнь peпpo-дyктивнoï cиcтeми, нaйбiльш пoшиpeнo cepeд гiнeкoлoгiчниx eндoкpинниx cиндpoмiв мeтaбo-лiчнoгo пoxoджeння. LU,e 1980 poi<y Burghen G. A. i cпiвaвт. виявили, щo зa ^^ ^oCTepira-eтьcя rI [8]. Öe пpивeлo дo poзyмiння тoгo, щo CПKЯ paзoм iз peпpoдyктивними пopyшeннями мae виpaжeнy мeтaбoлiчнy cклaдoвy.
Згiднo з дaними пoдaльшиx дocлiджeнь, збiльшeння мacи жиpoвoï ткaнини пoнaд нopмy нa 20% i бiльшe пpизвoдить дo пopyшeння фун-кцiï гiпoтaлaмo-гiпoфiзapнo-яeчникoвoï cиcтeми. Oжиpiння, нaдтo aндpoïднoгo типу, е oдним iз гoлoвниx чинниюв pизикy poзвиткy яeчникoвoï гiпepaндpoгeнiï, y пoнaд тpeтини жiнoк мoжe cфopмyвaтиcя CПKЯ, який е ocнoвнoю пpичи-нoю нepeгyляpнoгo pитмy мeнcтpyaцiй, eндo-кpиннoï нeплiднocтi, гipcyтизмy, aлoпeцiï, ceбo-peï тa aкнe, poзвиткy гiпepплacтичниx змiн в eндoмeтpiï [9]. Bиникнeнню CПKЯ зa oжиpiння, з oднoгo бoкy, мoжe cпpияти пocилeнe пepe-твopeння ecтpoгeнy нa aндpoгeни y cтpoмaль-ниx клiтинax жиpoвoï тганини, щo cyпpoвoджy-eтьcя фopмyвaнням гiпepaндpoгeнiï. З iншoгo бoкy, зa oжиpiння poзвивaютьcя IP i кoмпeнca-тopнa гiпepiнcyлiнeмiя. Як вiдoмo, iнcyлiн нe лишe peгyлюe piвeнь глюкoзи y cиpoвaтцi кpoвi, aлe й впливae нa фyнкцiю гiпoфiзapнo-яeчникoвoï cиcтeми. Пщ йoгo дieю пocилюeтьcя CTepo'^o-гeнeз в яeчникax, a oтжe, збiльшyeтьcя пpoдyк-цiя чoлoвiчиx cтaтeвиx гopмoнiв. Haдмipнa юль-кicть iнcyлiнy, xapaктepнa для жiнoк з oжиpiн-
ням, блoкye виpoблeння в пeчiнцi бшюв, щo зв'язують cтaтeвi cтepoïднi гopмoни. Bнacлiдoк цьoгo збiльшyeтьcя piвeнь бioлoгiчнo aктивниx фpaкцiй aндpoгeнiв, здaтниx, зoкpeмa, п^илю-вaти picт вoлoccя, щo пpизвoдить дo гipcyтиз-му [10, 17].
Xвopi з мeтaбoлiчним cиндpoмoм бiльшoю мipoю cxильнi дo poзвиткy низки злoякicниx нo-вoyтвopeнь [7]. Oжиpiння - чинник pизикy poз-витку paкy мoлoчнoï зaлoзи, мaтки i шийки мaт-ки. Ta!, pизик виникнeння paкy eндoмeтpiю нa тлi мeтaбoлiчнoгo cиндpoмy зpocтae y 2-3 paзи. Öe oбyмoвлeнo пocилeнням iнcyлiнopeзиcтeн-тнocтi, збiльшeнням пpoдyкцiï aндpoгeнiв яеч-никaми, фopмyвaнням cтiйкoï aнoвyляцiï i, як нacлiдoк, пpoгpecyвaнням пaтoлoгiчниx змiн в eндoмeтpiï. Гiпepiнcyлiнeмiя тa гiпepaндpoгeнiя cпpияють poзвиткy aдeнoкapцинoми eндoмeт-piю чepeз пpигнiчeння пpoдyкцiï гopмoнoзв,язy-ючoгo ceкc-глoбyлiнy i пpoтeïнy, щo зв'язуе iнcyлiнoпoдiбний чинник pocтy 1 (I4P-1), внacлi-дoк чoгo зpocтae piвeнь вiльниx cтaтeвиx rop-мoнiв i вiльнoгo I4P-1. Зa peзyльтaтaми peтpo-cпeктивнoгo кoгopтoвoгo дocлiджeння вcтaнoв-лeнo, щo жiнки iз ^^ мaють пiдвищeний pизик зaxвopювaнocтi тa cмepтi вiд paкy eндo-мeтpiю (PE) [20].
Paк тiлa мaтки нaлeжить дo гopмoнaльнo зaлeжниx пyxлин, зoкpeмa тoмy, щo eндoмeт-ptö, будучи ткaнинoю-мiшeнню для cтaтeвиx rop-мoнiв, нaдзвичaйнo чутливий дo дм ecтpoгeнy. Збiльшeння зaxвopювaнocтi нa гopмoнaльнo зa-лeжнi пyxлини визнaчaeтьcя cyкyпнicтю пpичин, щo cтвopюють cпpиятливe ™o для poзвиткy нoвoyтвopeнь, - гeнeтичниx, мeтaбoлiчниx, rop-мoнaльниx тoщo. Äo чинникiв pизикy poзвиткy paкy eндoмeтpiю нaлeжaть: oжиpiння, xpoнiчнa гiпepecтpoгeнiя, aнoвyляцiя, збiльшeння peпpo-дyктивнoгo пepioдy зa paxyнoк paнньoгo мeнap-xe тa пiзньoï мeнoпayзи, цyкpoвий дiaбeт тoщo. Bкaзaнi чинники визнaчaють eндoкpиннy зaлeж-нicть i гopмoнaльнy чyтливicть pa^ eндoмeтpiю [21, 22]. Paзoм iз тим, нeмae eдинoï тoчки зopy y вiдпoвiдi нa питaння, як poзглядaти в дaнoмy кoнтeкcтi мeтaбoлiчний cиндpoм - як oдин iз бaгaтьox вiдoмиx мoдифiкoвaниx чинникiв p^ зику aбo як "фyндaмeнт", нa якoмy фopмyють-cя гiпepплacтичнi пpoцecи eндoмeтpiю, щo зa пeвниx yмoв пepexoдять y paк.
У дeякиx дocлiджeнняx зpoблeнo cпpoбy oб,eктивyвaти oцiнкy pизикy poзвиткy PE y xвo-pиx iз гiпepплacтичними пpoцecaми eндoмeт-
рю на тл1 МС на пщстав1 аналгёу комплексу ан-тропометричних, клЫко-анамнестичних, гормо-нально-метаболнних та ¡мунолопчних параметра. У ход¡ аналгёу найб¡льш ¡нформативних показник¡в з'ясувалося, що поряд ¡з деякими ан-тропометричними параметрами (окружнють тал¡í та стегон, саптальний д¡аметр), для ц¡eí групи хворих значущими е так¡ клнко-анамнестичы параметри: в¡к, в¡к появи вторинних статевих ознак, маса тша на час народження, вид виго-довування. Вщомо, що ризик розвитку РЕ збть-шуеться з в¡ком, але у хворих на пперплазп ен-дометр¡ю (ГЕ) з метабол¡чним синдромом цей параметр слщ ¡нтерпретувати лише у взае-мозв'язку з ¡ншими в¡домими чинниками ризи-ку, оскшьки значна частина хворих з атиповою ГЕ ¡ МС у репродуктивному вц мають значний ризик розвитку РЕ, надто за наявност неплщ-ност¡ [28]. Пюля внесення поправок на чинники, що формуються внутршньоутробно та створю-ють предиспозиц¡ю до виникнення РЕ, визначе-но, що хвор¡ на РЕ з МС мали бтьшу масу т¡ла на час народження (4326±125,71 г), перебува-ли переважно на штучному вигодовуванн (75%) ¡ мали б¡льший вк появи вторинних статевих ознак (14,21±2,87 року) пор¡вняно з хворими на ГЕ з МС, у яких середня маса тша на час народження становила 3876±121,85 г, штучне виго-довування мало мюце лише у 35% випадюв, а вк появи вторинних статевих ознак становив 13,36±2,89 року [29].
Надм^ы метабол¡чн¡ сигнали (Г1, пперглке-мт) п¡д час ваг¡тност¡ е одним з¡ стимул¡в прибавки маси на неонатальному етат. Прийнято вважати, що пперглкемт у матер¡ пщ час вапт-ност¡ спричинюе Г1 у плода. □¡двищення секре-цп ¡нсул¡ну е одн¡eю з причин збшьшення маси т¡ла новонародженого у зв'язку з посиленням л¡посинтезу та жировщкладення. Б¡льша за нор-мальну маса плода поеднуеться, як правило, з посиленням естрогеноутворення ¡ бшьшою п-перестроген¡eю п¡д час ваптностк У ж¡нок, як¡ народились ¡з масою т¡ла понад 4000 г, у вщ 15-30 рок¡в спостеркаеться тенденц¡я до бшь-шоí ¡нсулнемп, а у випадку раннього менархе - до бшьшо'( концентрац¡í в кров¡ в¡льного ес-трад¡олу [30]. Вщомо, що пперестрогешя, у свою чергу, е значущим чинником ризику роз-витку РЕ.
За даними останн¡х дослщжень, для ж¡нок ¡з проявами метаболнного синдрому характерний пременопаузний тип будови молочних залоз ¡
виражений ф^роз залозистоí тканини вже у репродуктивному вц Суб,eктивн¡ скарги на стан молочних залоз та ¡нш¡ скарги пнеколопчного характеру часто в¡дсутн¡. Внаслщок цього ¡ бть-шоí вираженост прояв¡в метабол¡чного синдрому (андро'щне ожир¡ння, артер¡альна ппертен-з¡я, дислтщемт, Г1) ж¡нки част¡ше звертаються до ендокринолога, ыж до г¡неколога [22].
Сьогоды встановлено, що наявн¡сть у жнок метабол¡чних порушень е суттевим чинником ризику розвитку г¡перпластичних процесс в ен-дометр¡í [18]. Пперплазт ендометр¡ю - поши-рена патолопя, що трапляеться у будь-якому вщк Популяц¡йна частота ГЕ за останы 10 рок¡в зрос-ла з 2,1% до 3,8%, вона збшьшуеться з 1,88% у репродуктивний перюд до 7,03% - у кл^акте-ричний. Встановлено [5], що ГЕ виявляеться у 28,6% жнок у пременопауз^ тод¡ як у жнок ¡з МС, частота якого в пременопауз¡ складае 36,6%, ГЕ трапляеться в 1,5 разу частое та складае 43,3%. Отримаы результати показали особ-ливост¡ еп¡дем¡олог¡í ГЕ ¡ МС у пременопауз¡ та дозволяють критично переглянути даш низки заруб^них автор¡в [19], як¡ вивчали ¡зольовану поширен¡сть ГЕ та МС.
1979 року Бохманом Я.В. ¡ сп¡вавт. було роз-роблено концепцю, зг¡дно з якою ¡снують два патогенетичы вар¡анти розвитку г¡перпластич-них процесс ендометр¡ю та раку ендометрю. В основ¡ першого лежить тривала стимуляцт ендометр¡ю естрогенами за вщсутнос^ або не-достатност¡ антипрол¡феративного впливу прогестерону. За даним сценарюм пперплазт ендометр¡ю розвиваеться у бтьшост пац¡eнток (60-70%), част¡ше у репродуктивному вщ^ та поеднуеться з порушеннями жирового й вуглевод-ного обмшу. З позиц¡й ц¡eí концепцп можна пояснити, наприклад, зв'язок виникнення хво-роби з непл¡дн¡стю (через час^ ановуляторн¡ цикли), ожир¡нням (через посилену екстрагонад-ну продукц¡ю естрогену), полкютозом яeчник¡в (через властиве йому надм^не утворення по-передника естрогену - андростендюну) тощо, хоча у двох останых випадках патогенетичний зв'язок нерщко розц¡нюeться й ¡накше (зокре-ма, через феномен г¡пер¡нсул¡нем¡í та ¡нсулно-резистентност¡). Вважають, що надм^ний вплив естроген¡в в умовах дефциту прогестерону може призводити до пперплазп ендометрю, яка, попри свою зворотнють, здатна прогресувати в ати-повий вар¡ант, у 20-25% випадюв схильний до перетворення на аденокарциному [12].
Гoлoвнe мicцe y пaтoгeнeзi гiпepплacтичниx пpoцeciв в eндoмeтpiï вiдвoдитьcя гiпepecтpo-гeнiï (вiднocнiй aбo aбcoлютнiй) нa тлi нeдo-cтaтньoгo впливу пpoгecтepoнy. Чинникaми п-пepecтpoгeнiï мoжyть 6ути пaтoлoгiчнi змiни цeнтpaльнoï peгyляцiï peпpoдyктивнoï фyнкцiï, щo oбyмoвлюють бpaк лютeïнoвoï фaзи aбo a^ oвyляцiю; гiпepплacтичнi пpoцecи aбo гopмoнo-пpoдyкyючi пyxлини в яeчникax; гiпepплaзiя кopи нaдниpкoвиx зaлoз. Зa cyчacними yявлeннями, y poзвиткy гiпepплacтичниx пpoцeciв знaчнy poль вiдiгpaють пopyшeння ткaниннoï peцeпцiï. Iнфeк-цiйнo-зaпaльнi змiни eндoмeтpiю мoжyть o6ó-мoвлювaти poзвитoк гiпepплaзiï мaйжe y 30% випaдкiв. Знaчний внecoк poблять пopyшeння мeтaбoлiзмy cтaтeвиx гopмoнiв [35].
Зa дaними лiтepaтypи, 2% TE бeз aтипiï зa-знaють мaлiгнiзaцiï, вoднoчac 25% aтипoвиx ГE тpaнcфopмyютьcя y злoякicнi пyxлини. Pизик пyxлиннoï тpaнcфopмaцiï ГE мoжe зpocтaти зa piзниx пopyшeнь гopмoнaльнoгo oбмiнy. Hapiœ-ним кaмeнeм циx пpoцeciв, згiднo iз cyчacними кoнцeпцiями, e IP тa ïï нacлiдoк - гiпepiнcyлiнe-мiя [35]. Öe ключoвa лaнкa y poзвиткy вiкoвиx пopyшeнь тoлepaнтнocтi дo вyглeвoдiв, гiпepлi-пiдeмiï, oжиpiння. Kpiм тoгo, пopyшeння iнcyлi-нeмiï тa глiкeмiï, якi збepiгaють пeвнy зaлeжнicть вiд вiкy, cпpияють як cтимyляцiï пyxлиннoгo пpo-цecy, тaк i змiнaм y cиcтeмi iмyнoлoгiчнoгo зa-xиcтy [23].
Пpивepтae yвaгy, щo зa ГE нa ™i MC бшь-шими e чacтoтa гiпepмeнopeï (53,0%) тa пoлi-мeнopeï (61,9%), нiж y жiнoк бeз oзнaк MC [6]. У CTpy^pi пaтoлoгiï eндoмeтpiю в aнaмнeзi y œi-нoк iз MC пepeвaжaють зaлoзиcтo-кicтoзнa ГE (64,4%), щo мaйжe нa тpeтинy пepeвищye aнa-лoгiчний пoкaзник y жiнoк бeз MC. Peцидиви ГE в aнaмнeзi y ж^к iз ГE тa MC винигають в 1,7 paзy чacтiшe, нiж y жiнoк iз Œ бeз MC. Ha тлi MC зaлoзиcтo-кicтoзнa ГE (41,7%) peцидивye нa 19,1% чacтiшe, нiж y ж^к бeз MC, a зaлoзиcтa Œ - нa 25,1%. Bиявлeнo, щo нaявнicть MC y пaцieнтoк iз ГE в пpeмeнoпayзi збiльшye чacтo-ту peцидивiв пicля зacтocyвaння piзниx мeди-кaмeнтoзниx cxeм лiкyвaння дo 59,5%, щo нa 40% бiльшe, нiж y пaцieнтoк бeз MC. Oтpимaнi peзyльтaти дoзвoлили aвтopy poзглядaти нaяв-нicть y пaцieнтки MC як чинник pизикy виник-нeння тa peцидивyвaння ГE [6].
Oтжe, дoвeдeнo icнyвaння двox ocнoвниx пaтoгeнeтичниx вapiaнтiв гiпepплacтичниx пpo-цeciв: I тип - гopмoнoзaлeжний, ^o^ep^e^-
cя у 60-70% xвopиx з aтипoвoю гiпepплaзieю тa xapaктepизyeтьcя poзмaïттям пpoявiв xpoнiчнoï гiпepecтpoгeнiï у пoeднaннi з пopyшeнням жиpoвoгo тa вyглeвoднoгo oбмiнy; II тип - aвтo-нoмний, вiдзнaчaeтьcя у 30-40% xвopиx, a пe-pepaxoвaнi eндoкpиннo-oбмiннi пopyшeння ви-paжeнi нeчiткo aбo взaгaлi вдоуты. Зa I вapiaнтy чacтiшe винише дифepeнцiйoвaнa aдeнoкapци-нoмa з ви^ким piвнeм peцeптopiв ecтpoгeнy тa пpoгecтepoнy.
Hayкoвi дocлiджeння ocтaннix poкiв дoвeли зaлeжнicть мeтaбoлiчниx пpoцeciв вiд вмюту в opгaнiзмi cтepoïдниx гopмoнiв. Boднoчac caмi cтepoïднi гopмoни мoжyть мeтaбoлiзyвaтиcя в piзниx ткaнинax opгaнiзмy. Bзaeмoдiя iнcyлiнo-зaлeжниx ткaнин opгaнiзмy (жиpoвoï, м,язoвoï, пeчiнкoвoï) тa cтepoïдниx гopмoнiв cтaнoвить знaчний нayкoвий i пpaктичний iнтepec.
Пoпpи знaчнe мopфoлoгiчнe poзмaïття mep-плacтичниx змiн eндoмeтpiю ïx oб,eднye oднa влacтивicть - зaлишaтиcя гopмoнoзaлeжними yтвopeннями, якi збepiгaють здaтнicть pea^a-ти нa вci змни гopмoнaльнo-мeтaбoлiчнoгo тлa в opгaнiзмi. Ймoвipнicть тpaнcфopмaцiï mep-плacтичниx пpoцeciв зpocтae зa нaявнocтi мe-тaбoлiчниx пopyшeнь, oбyмoвлeниx eкcтpaгeнi-тaльним зaxвopювaнням (oжиpiння, пopyшeння вyглeвoднoгo тa лiпiднoгo oбмiнy, poзлaди фун-кцiй гeпaтoбiлiapнoï cиcтeми й шлyнкoвo-киш-кoвoгo тpaктy) [15].
Biдoмo, щo жиpoвa ткaнинa е aктивним e^ дoкpинним opгaнoм, a oжиpiння й нaдмipнa мaca ™a нaлeжaть дo чиcлa пaтoлoгiчниx cтaнiв, щo cпpичиняють пopyшeння нeйpoeндoкpиннoï pe-гyляцiï бaгaтьox фyнкцiй opгaнiзмy, зoкpeмa pe-пpoдyктивнoï. Зa cyчacними yявлeннями, pизик poзвиткy зaxвopювaнь, пoв,язaниx з oжиpiнням, зaлeжить нe cтiльки вщ cтyпeня нaдмipy мacи тiлa, cкiльки вiд xapaктepy poзпoдiлy жиpoвoï тшнини - глютeoфeмopaльнoгo (гiнoïднoгo) тa aбдoмiнaльнo-вicцepaльнoгo (aндpoïднoгo). Xa-paктepoм poзпoдiлy жиpoвoï ткaнини визнaчa-ютьcя i мeтaбoлiчнi ycклaднeння: aндpoïдний тип oжиpiння знaчнo чacтiшe cyпpoвoджyeтьcя IP i П, диcлiпiдeмieю тa apтepiaльнoю гiпepтeнзieю, гiпepaндpoгeнieю тa гipcyтизмoм, cтвopюючи ocнoвy для poзвиткy мeтaбoлiчнoгo cиндpoмy тa гiпepплaзiï eндoмeтpiю [17].
Пepeвaжнy бiльшicть дocлiджeнь пpиcвячe-нo caмe poлi aндpoïднoгo типу oжиpiння в пaтo-гeнeзi гiпepплacтичниx i злoякicниx пpoцeciв eндoмeтpiю, в тoй чac як poль бiльш пoшиpeнoï
г¡ноíдноí форми у цьому аспект лишалась поза увагою науковц¡в. У дослщженнях показано, що гормональна активнють жировоí тканини у раз¡ пно'щного ожир¡ння е одним ¡з важливих меха-н¡зм¡в розвитку г¡перпластичних процесс ендо-метр¡ю. Автори в¡дзначають, що важливим д^г-ностичним маркером гормонально)' активной жировоí тканини та прогностичним критерюм розвитку г¡перпластичних процес¡в ендометрю у ж¡нок репродуктивного в¡ку з пнощним типом ожир¡ння е концентрацт лептину.
Ще одне захворювання, що привертае увагу у зв'язку з проблемою МС, це мюми (фЮроми, лейом¡оми) - пухлини, що походять з мюмет-р¡ю ¡ е найб¡льш поширеними новоутвореннями матки. Симптомы мюми матки д^гностуються приблизно у 35-45% жЫок п¡сля 35 роюв ¡ е основною причиною гютеректомм. М¡ома матки е доброякюною, добре обмеженою ¡нкапсульова-ною пухлиною, що походить ¡з гладеньком'язо-вих кл™н шийки або т¡ла матки [36].
До чинниюв ризику розвитку мюми матки належать порушення менструальной' функц¡í, тз-н¡й початок перших менструацм, дисфункцю-нальн¡ матков¡ кровотеч^ запальн¡ процеси внут-р¡шн¡х статевих оргаыв, ендокринна непл¡дн¡сть тощо. У науковм л¡тератур¡ е пов¡домлення, що надм^на маса т¡ла у поеднаны з низькою фи зичною активнютю й високою частотою стрес¡в належить до чинниюв розвитку даного захворювання. Також в¡домо, що мюма досить часто поеднуеться ¡з захворюваннями серцево-судин-ноí системи, ожир¡нням, порушеннями шлунко-во-кишково-печ¡нкового комплексу [37].
Мюма матки традицмно розглядаеться як доброякюна пухлина ж¡ночоí статевоí сфери, вона, так само, як ¡ пролферативш процеси в ендометр¡í, супроводжуеться низкою ендокрин-но-метабол¡чних порушень.
М¡ома матки е захворюванням орган¡зму в цтому, ¡з залученням до патолог¡чного процесу системи ппоталамус - г¡поф¡з - яечники - кора надниркових залоз - мюцева регуляц¡я. Порушення у систем¡ м¡сцевоí регуляц¡í визначають-ся чутлив¡стю кл¡тин м¡ометр¡ю до гормоыв, особливостями íх ¡ннервац¡í, трофки, кровоза-безпечення, вм¡стом гормон¡в у локальному кро-воб¡гу [38].
За даними низки автора, практично в уск ж¡нок ¡з лейом¡омою матки на ™ ожир¡ння ви-являеться екстраген¡тальна патолог¡я: пперто-н¡чна хвороба, цукровий д^бет 2-го типу, брон-
х¡альна астма, варикозне розширення вен, па-толог¡чна звивист¡сть вертебральних артерм. Нер¡дко мае м¡сце поеднання юлькох екстраге-н¡тальних захворювань. Для цих хворих характерна бшьша тривалють захворювання (у се-редньому 5,5 року пороняно з 3,3 року у жнок ¡з м¡омою без ожирння), а також поеднання з атиповою пперплазюю ендометр¡ю (13,7% ви-падк¡в).
Доведено, що серцево-судинн¡ захворювання, що часто супроводжують мюму матки, поси дають одне з перших мюць серед причин за-хворюваност¡ та смерт¡ у жЫок. Досл¡дженнями останн¡х рок¡в встановлено, що за наявност ми оми матки й артер^льно'( г¡пертенз¡í розвива-ються ргёш порушення гемодинам¡ки, як¡ по-глиблюються п¡сля íí х¡рург¡чного л^вання ¡ не корегуються нав¡ть пюля приймання ефектив-них г¡потензивних медикаментозних засоб^. В¡дзначено, що особлив¡стю гемодинамки хворих ¡з м¡омою матки е розвиток заст¡йних явищ у головному мозку та басейн малого таза, при-чому ц¡ розлади не усуваються протягом року пюля операцп [39].
Встановлено, що у жнок з ожирЫням ¡ мю-мою матки спостер¡гаeться неоднор¡дн¡сть внут-р¡шньоí структури вузл¡в р¡зного ступеня вира-женост¡, що залежить вщ розм¡р¡в вузл¡в, ступеня васкуляризацп й тривалост¡ захворювання. За результатами УЗД виявляють пол^ор-фнють вузл¡в, гетерогенн¡сть ¡ зб¡льшення щть-ност¡. Розвиток ¡ р¡ст ф^роматозних вузл¡в у матц¡ залежить вщ íх васкуляризац¡í. У ж¡нок з ожирЫням в¡дзначаeться тенденц¡я до збшьшен-ня васкуляризац¡í саме у середин фЮроматоз-них вузл¡в ¡ збшьшення ¡ндексу резистентност¡ в даних судинах пороняно з ж¡нками без ожи-р¡ння [16].
На розр¡з¡ вузли бтуватого або с^увато-чер-воного кольору, рЬно'( щ¡льност¡, нер¡дко з на-явн¡стю д¡лянок некрозу р¡зного ступеня. Кшь-к¡сть вузл¡в - вщ 1 до 10, у деяких випадках вузли цшком зам¡щали нормальний мюметрм. Розташування лейоматозних вузл¡в ргёне: у дн¡, у т¡л¡ матки, по переднм ст¡нц¡ у бк сечового м¡хура, по задн¡й стнц у б¡к прямоí кишки, по бнним ст¡нкам у б¡к судинних пучюв. Д¡аметр лейоматозних вузл¡в коливаеться в¡д 3 см до 20 см [24].
Одне з найпоширеыших пнеколопчних захворювань у репродуктивному вц яке д^гнос-тують у 12-50% жнок, - ендометр¡оз (ендомет-
рю'Тдна хвороба) - дисгормональне ¡мунозалеж-не захворювання 3i спадковою схильыстю, яке характеризуеться дoбpoякiсним розростанням тканини, схожоТ за мopфoлoгiчнoю будовою з ендoметpieм, але розташованоТ поза межами порожнини матки. Ендометрю'Тдна хвороба е комплексом пaтoлoгiчних i компенсаторних змЫ в уражених органах i загальних poзлaдiв piзних систем жiнoчoгo оргаызму у вiдпoвiдь на мюце-ве пошкодження тканин ектoпiйoвaним функци онуючим ендoметpieм. Oднieю з форм ендомет-pioТднoТ хвороби е aденoмioз (AM), який характеризуеться прогресивним ¡нвазмним ростом залоз ендометрю та Тх строми у порожнину матки, що супроводжуеться гладеньком'язовою гiпеpплaзieю та змЫами локального iмунiтету. Poзpiзняють дифузну, вузлову та осередкову форми аденомюзу [25].
Серед великоТ кiлькoстi теopiй, що поясню-ють piзнi аспекти ендометрюзу, лейтмотивом е бaгaтoчинникoвiсть його виникнення i розвитку. Особливе мiсце у пaтoгенезi ендoметpioзу вщ-водять змнам нейроендокринноТ ланки регуля-цiТ репродуктивноТ системи гiпoтaлaмус-гiпoфiз-яечники. Дoслiдження преморбщного тла, на якому розвинулося та прогресувало захворювання, показало, що значущими чинниками розвитку аденомюзу е ¡нструментальн втручання на матц пщ час неодноразових штучних i ми-мoвiльних aбopтiв (79,2%), дiaгнoстичних ви-скоблювань (51,4%), а також хроычы зaпaльнi захворювання матки та ТТ пpидaткiв (40,9%), спадкова обтяженють пухлинними захворюван-нями (19,4%). ^¡м цього, виникнення та фор-мування внутршнього ендoметpioзу iнiцiюють oбмiннo-ендoкpиннi порушення (37,6%), захворювання шлунково-кишкового тракту (24,6%), захворювання серцево-судинноТ системи (18,2%), алерги (23%), що непрямо свщчить про пошкодження у системi ¡мунноТ та мiжклiтиннoТ piвнoвaги таких па^енток [40]. За даними дея-ких дослщжень, вегето-судинну дистoнiю за п-пеpтoнiчним i змiшaним типами виявляють вщ-пoвiднo у 21,9% i 34,7% серед жiнoк, хворих на ендометрюз; 23,9% жiнoк ¡з геытальним ендо-метpioзoм вiдзнaчaють в aнaмнезi нaявнiсть ендокринних хвороб.
Kлiнiчнa картина захворювання характеризуеться порушенням менструального циклу (ппер-менорея - 87,2%, дисменорея - 75,6%, поли менорея - 62,4%), репродуктивноТ функцп (не-плiднiсть I - 9,8% i II - 14,1%), стiйким больо-
вим синдромом, що не пщдаеться медикамен-тoзнiй кopекцiТ (41,4%). Ступшь виpaженoстi кожного ¡з симптoмiв захворювання залежить вщ ступеня розповсюдження аденомюзу [26].
Добре вщомо про високу частоту поеднан-ня AM ¡з гiпеpплaстичними процесами ендомет-piю, мюмами. Згiднo з лiтеpaтуpними даними, частота поеднання гiпеpплaзiТ ендoметpiю у па-цieнтoк з AM складае вщ 17% до 34,8% [27].
Отже, порушення репродуктивноТ сфери у жнок на ™i метaбoлiчнoгo синдрому - це складна комплексна проблема, яка вимагае подаль-шого вивчення як ТТ кл^чних, так i патогенетич-них aспектiв.
Л1ТЕРАТУРА
1. Yoshii K. Sociological factors determining health. (6) Metabolic syndrome and socioeconomic standing / K. Yoshii // Nippon Koshu Eisei Zasshi. -2010. - Vol.57, №9. - P. 848-852.
2. Arai H. Metabolic syndrome / H. Arai // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. - 2010. - Vol.47, №5. - P. 412-414.
3. Вебер B.P. Половые и возрастные особенности распространенности метаболического синдрома и отдельных факторов его развития / В.Р. Вебер, М.Н. Копина // Рос. мед. журнал. -2007. - № 2. - С. 10-12.
4. Глухое Н.В. Заболевания, ассоциированные с синдромом поликистозных яичников и метаболическим синдромом / Н.В. Глухов, С.Ю. Чубриева, Н.А. Беляков // Эфферентная терапия. - 2007. - №1. - C. 17-19.
5. Mutter G.L. Diagnosis of premalignant endometrial disease / G.L. Mutter // J. Clin. Pathol. - 2002.
- Vol.55, №5. - P. 326-331.
6. Борисое M.B. Лкування нетиповоТ пперплази ендометрю у жшок з метабол1чним синдромом в пременопаузи автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.01 [Електронний ресурс] / М.В. Борисов. - Донецьк, 2008. - 22 с.
7. Рыбин Е.П. Особенности метаболических нарушений у больных новообразованиями, формирующими синдром "гормон-ассоциирован-ных раков" / Е.П. Рыбин, Л.М. Берштейн, Е.В. Цырлина // Вопросы онкологии. - 1996. - №3.
- C. 41-44.
8. Burghen G.A. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease / G.A. Burghen, J.R. Givens, A.E. Kitabchi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1980. - Vol.50, №1. -P. 113-116.
9. Чернуха Г.Е. Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин // Consilium Medicum. - 2007. - №6. - С. 115118.
10. Дедое И.И. Патогенетические аспекты ожире-
ния / И.И. Дедов, Г А. Мельниченко, Т.И. Ро-манцова // Ожирение и метаболизм. - 2004. -№1. - С. 3-9.
11. Зыряева Н.А. Метаболические нарушения у женщин репродуктивного возраста с аменореей / Н.А. Зыряева, Т.А. Назаренко // Акушерство и гинекология. - 2002. - №3. - C. 38-41.
12. Топольская И.В. Дифференцированная гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия у больных с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.01 / И.В. Топольская. - М., 2002. - 21 с.
13. Метаболический синдром у девушек в период полового созревания / Н.А. Беляков, С.Ю. Чуб-риева, Н.В. Глухов, И.В. Чубкин // Эфферентная терапия. - 2007. - №1. - C. 4-6.
14. Метаболический синдром: прошлое, настоящее и будуще / Е.В. Шляхто, Е.И. Баранова, О.Д. Беляева, О.О. Большакова // Эфферентная терапия. - 2007. - №1. - C. 74-78.
15. Гаспарян Н.Д. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии / Н.Д. Гаспарян, Е.Н. Карева, О.С. Горенкова // Рос. вестн. акушера-гинеколога.
- 2004. - №1. - C. 27-30.
16. Яворський П.В. Доплерометричн аспекти д1-агностики ф1бромюми матки при ожирЫн / П.В. Яворський // Вюн. морфологи. - 2010. - №2. -C. 473-475.
17. Beral V. Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study / V. Beral, D. Bull, G. Reeves // Lancet. - 2005. -Vol.365, №9470. - P. 1543-1551.
18. Роль факторов роста и экстрацеллюлярного матрикса в патогенезе простой и пролифери-рующей миомы матки / И. Сидорова, О. За-йратьянц, С. Леваков, М. Баракова-Безуглая // Врач. - 2004. - №1. - C. 32-34.
19. Transvaginal ultrasound measurement of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure / A. S. Sit, F. Modugno, L. M. Hill [et al.] / / Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2004. -Vol.13, №9. - P. 1459-1465.
20. Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up: a retrospective cohort study / S. Wild, T. Pierpoint, P. McKeigue, H. Jacobs // Clin. Endocrinol. - 2000.
- Vol.52, №5. - P. 595-600.
21. Манжура О.П. Рак ендометр1я: захворюванють, патогенез, д1агностика та лкування (огляд л1-тератури) / О.П. Манжура // Здоровье женщины. - 2007. - №1. - C. 270-274.
22. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника) / Н.А. Беляков, Г.Б. Сеи-дова, С.Ю. Чубриева, Н.В. Глухов. - СПб.: Изд. Дом СПбМАПО, 2005. - 438 c.
23. Mills A.M. Endometrial hyperplasia / A.M. Mills, T.A. Longacre // Semin. Diagn. Pathol. - 2010. -Vol.27, №4. - P. 199-214.
24. Мушастикова О.В. Особенности соматического и гинекологического статуса у больных с лейомиомой матки на фоне ожирения / О.В. Мушастикова // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - №4. - C. 32-35.
25. Цвелев Ю.В. Эндометриоз: современные взгляды на этиологию, терминологию и классификацию / Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашин, А.А. Шмидт // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2007. -Т.4. - С. 42-47.
26. Гаврилова Т.Ю. Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.00.01 / Т.Ю. Гаврилова. - М., 2007. - 43 с.
27. A clinicopathological study of the relationship between adenomyosis and other hormone-dependent uterine lesions / E. Kairi-Vassilatou, K. Kontogi-anni, M. Salamalekis [et al.] // Eur. J. Gynaecol. Oncol. - 2004. - Vol.25, №2. - P. 222-224.
28. Новикова Е.Г. Лечение атипической гиперплазии эндометрия / Е.Г. Новикова, О.В. Чулкова, С.М. Пронин // Практ. онкология. - 2004. - №1.
- С. 52-59.
29. Прогнозирование развития рака эндометрия у больных с гиперпластическими процессами на фоне метаболического синдрома / Н.В. Бочка-рева, Л.А. Коломиец, А.Л. Чернышова [и др.] / / Вопросы онкологии. - 2010. - №5. - С. 617622.
30. БерштейнЛ.М. Онкоэндокринология: традиции, современность и перспективы / Л.М. Берштейн.
- Спб.: Наука, 2004. - 340 с.
31. Новый взгляд на возникновение метаболического синдрома / Л.С. Овчаренко, Н.В. Жихарева, В.П. Медведев [и др.] // Актуальн питання медично! науки та практики: зб. наук. праць. -Запор1жжя, 2006. - Вип. 70, кн. 2. - С. 205209.
32. Богослав Ю.П. Клинико-анамнестические особенности женщин с нарушениями репродуктивного здоровья на фоне ожирения / Ю.П. Бо-гослав // Здоровье женщины. - 2008. - №2. -C. 150-154.
33. Muntoni S. Effects of chronic hyperinsulinemia in insulin-resistant patients / S. Muntoni, S. Muntoni, B. Draznin // Curr. Diab. Rep. - 2008. - Vol.8, №3. - P. 233-238.
34. Прилепская В.Н. Проблема ожирения и здоровье женщины / В Н. Прилепская, Е.В. Цалла-гова // Гинекология. - 2005. - №4. - C. 220223.
35. Инсулинзависимая система в реализации про-лиферативного и морфогенетического действия эстрадиола на матку / А.Г. Гунин, А.А. Оси-пова, А.В. Самойлова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2008. - №1. - C. 46-51.
36. Tadir Y. Uterine fibroids / Y. Tadir, M. Glezerman, C. Goldchmit // Harefuah. - 2008. - Vol.147, №8/ 9. - P. 725-730, 748.
37. Шаповал О.С. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с миомами матки // Акту-альн питання медичноТ науки та практики: зб. наук. праць. - Запор1жжя, 2006. - Вип. 70, кн.1. - С. 101-103.
38. Клиническое значение оценки показателей внутриопухолевого кровотока в диагностике эстроген- и прогестеронзависимой миомы матки / С.Н. Буянова, Л.И. Титченко, E.H. Карева [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2006. - №3. - C. 42-45.
39. Паращук В.Ю. Состояние гемодинамики в сосудах малого таза у женщин с лейомиомой матки / В.Ю. Паращук // Одес. мед. журнал. -2011. - №2. - C. 44-47.
40. Морозов С.Г. Роль факторов роста и цитоки-нов в патогенезе аденомиоза / С.Г. Морозов, А.В. Сорокина, Н.В. Жилина // Акушерство и гинекология. - 2010. - №2. - C. 15-17.
РЕЗЮМЕ
Патология репродуктивных органов у женщин с метаболическим синдромом Л.В. Демьяненко, М.Е. Яроцкий
В обзоре подробно описаны возможные варианты патологи репродуктивной системы женщин, возникающие на фоне изменений гомеостаза. Показано влияние метаболического синдрома на патогенез и клиническое течение заболеваний матки и придатков при сочетанной патологии у женщин.
Ключевые слова: метаболический синдром, женщины, патология репродуктивных органов.
SUMMARY
Reproductive organs pathology in women with metabolic syndrome L. Demyanenko, M. larotskyi
In the review possible variants of female reproductive system pathology appearing against the background of metabolic homeostasis changes are described in detail. The influence of metabolic syndrome presence on pathogenesis and clinical progression of the uterus and ovaries diseases in case of combined pathology in women is shown.
Key words: metabolic syndrome, women, reproductive organs pathology.
Дата надходження до редакцП 21.09.2011 p. Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна xipyp™
