CC BY
52
(Караганды) т. 6.
Согыстан кешнп жылдары мамандарын лайындауга, хирургия iлiмiн дамытуга ат салыскан галымдар - М. И. Брякиннщ, А. Б. Райздьщ, Г. К. Ткаченконын, К. Ш. Шуаковтыц, А. С. идрисовтын атап еткен жен.
Ерекше атап ететш жагдай - ол Республиканыц Хирургиялык Fылыми Орталыгыныц елiмiздщ хирургиясынын дамуына кос кан Yлесi.
Осы «Орталыктын» 1980 жылы директоры болып белг^ хирург Fалым М. Алиев тагайындалганнан берi бул Fылыми Орталык елiмiздщ хирургиясынын шын маганасындагы кара шацырагына айналды. Гылыми-тэжрибелiк, методикалык - Yйымдастыру. окулык жактарынан улкен орда-орталыкка айналды.
Fылыми денгейЫщ ете жогарлыгынын аркасында, уйымдастырушылык кабтетшщ мыктылыгынын аркасында, юкерлктщ, ез мамандыгынын шыцына
жетт, зор адамгерштИнщ аркасында Мукан кеп елдщ гылыми орталыктарынын, университеттершщ к^рметл мYшесi болып сайланды. Сонгы 10-15 жылдагы Казакстан хирургиясынын жетiстiктерi Мукацньщ атымен бойланысты, ол кептеген жацалыктардьщ иесi. Орталык Азия бойынша кептеген жаца операииялардын пионерi.
Соцгы 25 жылда еткiзiлiп жаткан Казакстан хирургтершщ конгрессi, пленумдары жэне кон-ференииялар МYKанньщ иниииативасымен, камкорлыгы.мен, нYскауымен етмзм жатыр. Конгрессте талкыланатын негiзгi мэселелер де (эндовидеохирургия. бауыр хирургиясы) Fылыми хирургиялык орталыктын мол мэлiметтерi, онын жетiстiктерi хирургтар кауымына Yсынылып отыр. Кэсiптестерiмдi осы Yлкен табыстарымен куттыктай отырып, енбектерщ жемiстi болсын деген ттек бiлдiремiн.
СДРСГНОВД Р. т., НОВОСИБИРСКИЙ государственный медицинский УНИВЕРСИТЕТ
ПЛНКРЕЛТОДYОДЕНАЛЬНЛЯ РЕЗЕКЦИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Проксимальная, или правосторонняя резекция поджелудочной железы подразумевает удаление головки железы после ее пересечения на уровне перешейка, справа от верхних брыжеечных сосудов. При этом одновременно удаляется двенадцатиперстная кишка, в связи с чем эта операция называется панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Синонимы: ПАР по Whiplle [1], гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПАР), стандартная ПАР, парциальная или правосторонняя панкреатэктомия [2].
Со времени освоения и становления ПДР претерпела некоторые изменения. В 1999 г. известные европейские специалисты в области хирургии рака поджелудочной железы четко разграничили масштабы этой операции (в зависимости от обьема иссечения поджелудочной железы, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами) на стандартную, радикальную, расширенную радикальную ПДР |3| и органосохраняюшую ПДР с сохранением привратника [4].
Стандартная проксимальная резекция включает пересечение железы в области шейки приблизительно в 1 см от опухоли, холепистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дис-тальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1, 5 - 2 см. Дистальной границей резекции является первая петля тошей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения [3].
ПДР предполагает удаление единым блоком головки ПЖ, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, холедоха. В удаляемый блок входят регионарные лимфоузлы, непосредственно прилежащие к панкре-
атодуоденальному комплексу: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему и нижнему краю головки ПЖ, передние, задние панкреатодуоденальные, вокруг верхней брыжеечной вены (5, 6|. Последние при стандартной ПДР удаляются не всегда [7, 8, 9, 10].
Стандартная ПДР, выполняемая по поводу рака головки поджелудочной железы, является сейчас широко распространенной и технически отработанной операцией. Резектабельность при раке головки поджелудочной железы в объеме ПДР составляет 5-20% [5, 6, Щ.
Методика и этапы стандартной ПДР не имеют принципиальных различий в России, странах Западной Европы, США и Японии. Различие касается показаний к выполнению стандартной ГПДР при значительном местном распространении опухоли, когда имеется подозрение на опухолевую инвазию крупных сосудов в области ПЖ [12!. Подавляющим большинством хирургов рентгенологическое подозрение (по данным РКТ с в/в контрастированием или ангиографии) на инвазию печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии на доопераиионном этапе расценивается как признак неоперабельное™ опухоли [13].
Опухоли периампулярной зоны чаше диагностируют на стадии внеорганного распространения при явлениях механической желтухи [5, 7, 14]. Поздняя диагностика и крайне агрессивное течение заболевания обусловливают низкий показатель радикализма хирургических вмешательств 4 - 1 5 % [14,15,16, 17, 18). Из всех оперированных в объеме стандартной ГПДР по поводу протокового рака головки ПЖ от прюгрессирования заболевания в отдаленные сроки умирают 94% больных. Одновременно локорегио-нарный рецидив и метастазы в печень выявляются у 87% больных [19].
66 < // Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8)
Выступая в дискуссии о радикальности ПАР при раке ПЖ. Ecivard L. Bradley III пишет: «Трудно доказать, что ПАР радикальна, но на сегодняшний день это лучший метод лечения рака ПЖ, который позволяет повысить выживаемость. Когда появится более эффективный метод лечения, ПАР займет достойное место в истории медицины» [20].
В настоящее время стандартная ГПДР, выполняемая по поводу протокового рака головки ПЖ является идеальной паллиативной операцией, так как характеризуется удовлетворительной переносимостью, в большинстве случаев предотвращает осложнения заболевания (рецидив механической желтухи, высокую кишечную непроходимость, кровотечение из распадающейся опухоли и др.) и в значительной степени сокращает массу опухоли [19].
Непосредственные результаты стандартной ГПДР в настоящее время вполне удовлетворительные и не зависят от локализации опухоли в периампулярной зоне (большой дуоденальный сосочек, дистальная часть общего желчного протока, двенадцатиперстная кишка, головка железы) и цифры послеоперационной летальности составляют 2, 2 - 11, 8% [5]. Частота летальных исходов после стандартной ПДР в специализированных клиниках составляют не более 6%. Отсутствие легальных исходов в серии более 100 стандартных ГПДР [21, 22], обусловлено отточенной техникой выполнения операции, особенностями мобилизации панкреатолуоденального комплекса, хирургическими и консервативными мероприятиями, направленными на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатикоеюноанастомоза [22, 23, 241.
ПДР выполняется при периампулярных опухолях и опухоли головки поджелудочной железы, поскольку является единственным шансом на лечение, а также патогенетически обоснованным вариантом радикальной операции в случаях осложненного хронического панкреатита (ХП) [25, 26, 27, 28, 29].
Резекция ПЖ, особенно панкреатодуоденальная, - травматичная операция, уносящая значительную часть значимых в функциональном отношении органов пищеварения [3, 30, 31]. В связи с этим предоперационное определение стадии опухоли или установление резектабельности по степени вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине - являются важнейшей задачей и требуют комплексного исследования [32, 33].
Факт признания нерезектабельности опухоли ПЖ на основании одного-двух исследований в других лечебных учреждениях и возможность осуществления ПДР в институте им. А. В. Вишневского, невозможность удаления во время операции признанной при предоперационном обследовании резектабельной опухоли у 30% больных [3], обнаружение прорастания опухоли ПЖ в воротную или верхнюю брыжеечную вену после пересечения шейки железы
и перевязки сосудов, когда остановить резекцию уже невозможно, свидетельствуют о трудности установления резектабельности опухоли [3, 34, 35, 36, 37].
Четких показаний к выполнению ПДР или паллиативных операций в зависимости от стадии и прогноза заболевания в настоящее время не установлено, за исключением наличия отдаленных метастазов [38]. Среди причин низкой резектабельности при раке поджелудочной железы, кроме поздней диагностики, важное место занимает неопределенность в определении показаний и противопоказаний к резекции. Абсолютным свидетельством нерезекта-бельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарииномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, кание-роматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы [3].
ПДР показана при наиболее тяжелых формах ХП без расширения протоков железы и при невозможности исключить опухолевое поражение проксимального отдела ПЖ. Также преимущественное поражение головки ПЖ при ХП с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и ДПК. полное или частичное сохранение инсуляр-ного аппарата ПЖ должны рассматриваться в пользу ПДР [39].
При планировании радикальной операции важной задачей является морфологическая верификация диагноза, которая представляет определенные трудности при наличии небольшого опухолевого узла в толше ПЖ [3, 33, 40, 41, 42]. Небольшие опухоли головки ПЖ часто приводят к блокаде главного панкреатического протока (ГПП) и возникновению вторичного паранеопластического панкреатита [30, 42,43,44].
По данным многих исследователей, особенно сложной и тактически значимой проблемой является дифференциальная диагностика опухолей ПЖ и хронического индуративного панкреатита, независимо от использования арсенала современных методов диагностики [39, 45,46,47]. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым. Однако многие хирурги, имеющие опыт резекций ПЖ, считают ПДР оправданной при невозможности интраопераиионно исключить рак ПЖ [39, 40, 45, 46, 48, 49].
По мнению В. А. Кубышкина, опухоль не требует экстренного подтверждения во время операции, поскольку наличие псевдоопухолевых изменений требует такого же обьема операции, как и опухоль. Это также обосновано фактом, что риск заболевания раком у больных с ХП ежегодно возрастает на 2% [3].
J. S. Thompson с соавторами наблюдали 20 пациентов, у которых во время операции после получения заключений морфологов не могли исключить
// Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8) -67 <
рак поджелудочной железы, всем этим больны^ были выполнены ПАР. После операции у 40% из них выявлен рак ПЖ, причем у 30% диагностирована 1 стадия заболевания. Авторы считают, что ПАР следует выполнять при интраопераиионном подо-лении на рак, что позволяет удалить опухоль на ранней стадии [501.
Поэтому обнаружение в биоогате ГИСТСИОТРГЕ-ской картины хронического панкреатита, фиброза железы само по себе еше не позволяет отвергнуть подозрение на рак. Считается, что абсолютное ДИАгностическое значение имеет лишь уверенное выявление морфологической картины злокачественной опухоли [51, 52, 53, 54).
ССЫЛКИ:
1. WhipllE А. О., PARSONS W. В., MUIIENS С. R. TREATMENT of CARCINOMA of дмриА of VATER // ANN. Simq. 1955; 102: 76 5
- 779.
2. Буриев И. M., Икрдмов P. 3. ПРОКСИМАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Анн. хир. ГЕПАТОЛОГИИ. 1 996*. -Т. 5. - NO 1. - С. 90 - 95 .
5. Кубышкин В. А., Вишневский В. А. РАК поджелудочной ЖЕЛГЗЫ М. : МгдпрдктикА, 2005, 5/5 с.
4. Кубышкин В. А., ВИШНЕВСКИЙ В. А., Буригв И. М., Алихлнов Р. Б., Вуколов А. В., Козлов И. А ПАНкрЕАТсруоценцлынАЯ РЕЗЕКЦИЯ с СОХРАНЕНИЕМ приврцтникА //Хирургия - 2005. - № 5. - С. 6 0 - 6 5.
5. ПАТЮТКО Ю. И., КОТЕЛЬНИКОВ А. Г. Лечение больных протоковым рдком поджелудочной железы // Рос. журн. гАОроэнтер. гепАЮл. колопрокгологии - 2005. - NO 5. - С. 75 - 80.
6. ПАТЮТКО Ю. И., Котельников Л. Г., БАДАЛЯН X. В., САГАЙДАК И. В. Пути улучшения ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ рЕзектдбелыного РАКА поджелудочной железы // Вопросы онкологии - I 998. - Т. 44. - NO 5. - С. 628 - 651 .
7. ПАТЮТКО Ю. И., КОТЕЛЬНИКОВ А. Г. РАК поджелудочной ЖЕЛЕЗЫ-, ДИАГНОСТИКА И хирургическое ЛЕЧЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ //Анн. хир. ГСПАТОЛ. - 1 9 9 8. - Т. 5. - NO 1. - С. 96 - 1 1 1
8. Пгтерсон Б. Е., Чиссов В. И., ПАЧЕС А. И. (ред.) АТЛАС онкологических ОПЕРАЦИЙ. М. : МЕДИЦИНА, 1 987, с. 451 -451.
9. CubilU А. С , FORTNER J., FnzqERAld P. J. LyMpk Node INVOIVEMENT Ы CARONOMA of THE HE Ad of THE PANCREAS AREA // CANCER (Phikd.). 1 97 8. V. 41. P. 880 - 8 87.
L0 . JAPAN PANCREAS SociEry: GENERA! RUIES foR CANCER of PANCREAS, 5-Rd Ed. Tokvo: KANEHARA ShuppAv 1 986. P. 1415.
1 1. JANES R. N., NEdERHubsR J. E.,Снмiе.l J. S. ET А1 NAHONAI pAneRNS of CARE foR PANCREATIC CANCER//ANNAIS of SuaqcRy. 1996. N. 225. P. 261.
1 2. ПАТЮТКО Ю. И., КОТЕЛЬНИКОВ Л. Г., Лбгдрян М. Г. СОВРЕМЕННОЕ хирургичЕскос и комбинировАнное ЛЕЧЕНИЕ больных экзокринным рдком головки ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОРГАНОВ периАмпулярной зоны // ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ 2004. - Т. 5. № 2. - С 11 5 - 125. 1 5. Bold R. F., GHfiRNSfiNGAVfi С , GEARV К. R. ЕТ А1 MAJOR VASCUIAR RESECTION AS PART of PANCREATcodcodENЕСТОму foR
CANCER: RAdioloqic INTRAOPERATIVE ANd pAiHoloqic ANAlysis III. GASTROINTEST. Swiq. 1 999. V. 5. P. 25 5 - 245 14. ХлрЧЕнко В. П., ЛютфАлиЕВ Т. А., КУНДА М. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ рдкд фАюровд СОСКА //Вопросы онкологии 2000, 46: 6: 744 - 747.
1 5. Алибегов Р. А., БЕСКОСНЫЙ А. А., Покусдсв Б. П., НскрдсовА. Ю., Сергеев О. А. ПАЛЛИАТИВНОЕ хируртическоЕ
ЛЕчсние рдкц ПАНкрЕАТодуоденАльной зоны // Рос. Онкол. Журн. I 999; 5; 56 - 58. 1 6. ДЕМИН Д. И., Крдлиш В. В., МИНАЕВ И. И. и др. Проблемы РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ больных гАъкрЕАтсдуодЕНЙЛььым рдком // Рос. Онкол. Журн. 1 997; 2:18 - 20.
17. САВЕЛЬЕВ В. Н., ВОЗДВИЖЕНСКИЙ М. О., Киркиж В. С , Едбдев А. П., Члмвинскдя Л. И. Опыт лечения опухолевых злболевАНИИ билиспАнкрЕ-АТОдуоlдЕНДЛьнсй зоны // Рос. Онкол. Журн. 1999; 5: 54— 56.
18. WATANAPA P., WlliAMSON R. С. SuRqicAl PAIIIATION foR PANCREATIC CANCER: devebpMENT duRiNq ТНГ FAST TWO dECAdES //BR. J. SuRq. 1 992; 79: 8 - 2 0.
1 9. ЭНЦИКЛОПЕДИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ онкологии: Руководство для прлюикующих врлчей ; Под общем рсдАкцисй М. И.
ДАВЫДОВА, Г. Л. Вышковского. - М. : РАС - 2005, 2004. - I 556 с. (Серия РАС) С. 289 - 298.
2 0 . BRAdley Е. I.. III. FANCREATOduodENECTOMy foR pANCREAlk AdENOCARCINOMA "ТПимрН, TRillMpHAIBM, OR TFANEJTjON? //
ARCH. SuRq. 2002. V. 157. P. 771 -775. 21 . TNEDE M., SCHWA G., SAEqER H. D. SunvvAl aiter pANCFEATbclbcE^ECTOMy. 1 1 8 CCNSECUWE RE5ECIONS WIHOUT" AN
OPERATIVE MORTAliry // ANN. SuRq. 1990; 211: 447 - 458. 22. CAMERON J. L, Pin H. A., Yeo O. J. ET А1. ONE HUNdRed ANd foRiy- fve CONSECUTIVE pANCREATicoduodENECTOMEs
wiilmuT мснтлiiту//ANN. SuRq. 1995; 217: 450. 2 5 . Буянов В. M., Егисв В. Н., Р>ДАКОВА М. Н., Русднов В. П. Тсхникд ПАнкрсдюдуодендльнон ргзскщiи и интрдопЕрдционнАя профилАктикА острого ПАНКРЕАТИТА // Хирургия. 1 996. NO 2. С. 5 - 7.
24. ЛАПКИН К. В., БАЗИЛЕВИЧ Ф. В., Мдлярчук В. И. и др. ПРЕЦИЗИОННАЯ ТЕХНИКА пАНкрЕАтодуодгндльной РЕЗЕКЦИИ // Хирургия. 1991. NO 2. С. 1 0 4 - 109.
25. Yeo С. J., CAMERON J. L. iMpnoviNq RESUITS of pANCREATcbdubdeNECTC)MУ foR PANCREATIC CANCER //WoRtd J. SiiRq. 1999. V. 25. NO 9. P. 907-9 1 2.
26. WARSCHAW A. L, FeRNANda - del CASII'IIO C. PANCREATJC CARCINOMA // N. ENql. J. MEd. 1992; 562:445.
•68 « II Вестник АГИУВ. 2008, № 3 (8)
27. НИКУЛИН М. П., ССЛЬЧУК В. Ю., ЧИСТЯКОВ С. С. и ДР. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // РУС. МЕД. ЖУРНЛЛ 2006; Т. 14. NO 24. С. 1726 - 1736.
28. ДАНИЛОВ М. В. ХИРУРГИЧЕС.КЛЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ // РОС. ЖУРНЛЛ ГЛЕТРОЭНТЕРОЛОГИИ, ГЕПАЮЛОГИИ, КОЛОПРОКТОЛОГИИ. 20 00, NO 2. С. 75 - 80
29. КЛСУМЬЯН С. А., АЛИБЕТОВ Р. А., БЕЛЬКОВ А. В., БЕСКОСНЫЙ А. А. ХИРУРЕИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РДКЛ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИЛМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ. АНАЛИЗ ФЛКТОРОВ ВЫЖИВАЕМОСТИ // АНН. ХИРУР. ГЕПАТОЛОГИИ. 2001, Т. 6. NO 1. С. 59 - 68.
50. ДАНИЛОВ М. В., ФЕДОРОВ В. Д. ПОВТОРНЫЕ И реконаруктивные оперАции ПРИ ЗА6ОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ М. : МСДИЦИНА, 2003. 423 С. 31 . ПУТОВ Н В., АРТЕМЬЕВА Н. Н., КОХЛНСНКО Н. Ю. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПИТЕР, 2005. 396 С. 52. UIICMOE К. D., CAMERON J. L, YEO С. J. ЕТ А1. PANCREAT1CODUODCNECTOMY: DOCS 1Т HAVE A ROLE iN THE PAILATJON OF
pANCREATc CANCER? //ANN. SURC,. 1996. V. 225. № 5. P. 71 8 - 725. 5 3. SINQ J. P., STEWART R. D., O'HARA V. S. ET А1. A snjdy OF foRry-NiNC CONSECUTIVE WLIIPPK RESECTIONS foR рЕН1лмри11Аяу
ADENOCARCINOMA // AM. J. SURQ. 1 997. V. 1 74. NO 1. P. 6 - 10. 54. BRUQQE W. R., LEE M. J., KELSEY P. B. ЕТА1. THE use OF EUS ТО diAqNOse MAiqNANT PORTAI VCNOUS sysTEM JNVASION BY
PANCREATIC CANCER // GASIROJNTEST. ENDOSC. 1 996. V. 45. NO 5. P. 561 - 567. 5 5. GIOOR В., TODD К. E., REDER Н. A. DIAQNOSIIC woRkup OF PATIENTS WITH SUSPECTED PANCREAIJC CARCINOMA. THE IJNIVERSIRY OF CALIFORNIA - LOS ANQEKS APPROACH // CANCER. 1997. V. 79. NO. 5. P. 1 780 - 1 786.
56. HOIZMAN M. D., REINTQES K. L., TYLEN D. S. ЕТ Л1. THE ROLE OF UPAROSCOPY iN ihe MANAqeMENT OF suspecTEd PANCREATIC A%D pERJAMpulARy MALIQNANCIES // J. GASTROINTEST SURQ. 1997. V. 85. NO 1. P. 256 - 244.
57. SPIRZ F. R., ABBRUZZESEJ. L., LEE J. E. ET А1. PREOPERATIVE ANd POSTOPERATIVE CHEMORADIATION siRATeqies IN PATIENTS TREATEd WJTh pANCREAlicoduodENECTOMy fOR AdeNOCARCNOMA OF ThE pANCREAS III, CLLN. ONCOI. 1 9 9 7. V. 1 5. NO 4. P. 928 - 957.
58. КУБЫШКИН В. А., КОЗЛОВ И. А., АЛИХАНОВ P. Б. ПАНКРСЛТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ЖЕЛУДКЛ ПРИ РДКЕ ПЕРИЛМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ И ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ //ХИРУРГИЯ 200 1. NO 6. С. 55 - 58.
59. ДАНИЛОВ М. В., ФЕДОРОВ В. Д. ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ М. МЕДИЦИНА, 1 995. - 509С.
40. SREPHCNS J., KUHN J., O'BRJEN J. ET Л1. SURQICAL MORbidiiy ANd lo\Q-TERM SURVJVAI iN PATIENTS wrrh PANCREATIC CANCER
followiNC, PANCRCATICODUODENECTOMY //AM. J. SURQ. 1997. V. 1 74. NO 6. P. 600 - 605. 41 . ААПКИН К. В., ПАУТКИН Ю. Ф. БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ РДК. М. : ИЗД-ВО УН - ТА ДРУЖБЫ НАРОДОВ, 1991 . 1 10 С.
4 2. TRAVCRSO L. W. WHAT ARC The PROBLEMS ASSOCIATED WIIH ThC SURQICAL TREATMENT OF PAHENTS WIIH PANCREAHC CANCER? // J.
HEP. BIL. PAN. SIR. I 998. V. 5. NO 2. P. I 58 - 1 42. 45. HARRISON L. E., BRENNAN M. F. PORTAI VEJN INVOVEMENT IN PANCREARIC CANCER: A slqN OF UNRESECTAblllTV ? //ADVANCES IN SURQERY. 1997. V. 51. P575 - 594
44. ТРОНОВ Д. А., ПАВЛОВСКИЙ А. В., ТДРАЗОВ П. Г. МАСЛЯНАЯ АртерилльнАя ХИМИОЭМБОЛИЗЛЦИЯ: НОВЫЙ СПОСОБ ТЕРДПИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ 2005. NO 5. С. 579 - 584.
45. ПАТЮТКО Ю. И., КОТЕЛЬНИКОВ А. Г., БАДАЛЯН X. В., САГАЙДАК И. В. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ОТДДЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗЕКТЛБЕЛЬНОГО РЛКЛ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ. 1 998. Т. 44. NO 5. С. 54 - 58.
46. WANcbo Н. L, VezeRidis М. P. PANCREATJC CARCJNOMA \N peRspEcrivE // CANCER. 1 996. V. 78. NO 5. P. 580 - 59 1.
47. YEO C. J. PANCREAIICODUODENECTOMY: TECHNIQUES ANd OUTCOME // J. AMER. COLL. SURQ. 1 998. V. 187. NO 4. P. 4 5 2 - 4 5 4.
48. ШТОФИН С. Г. ВЫБОР МЕТОДЛ хирургическоео ЛЕЧЕНИЯ ЗА6ОЛСВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИС. ... ДОКТ. МЕД. НЛУК. ТОМСК: 1 9 9 4. 266С.
49. HSU J. Т., YFh С. N., HWANQ Т. L., CHCN Н. М. П А1. OUTCOME of pANCRrATicoduodcNEcroMy foR CHRONIC pANCREAIiris // J. FORMOS MED. ASSOC. 2005; 104 (11) .-811 - 815.
50. THOMPSON J. S., MURAVAMA К. M., EDNEY J. A., RIKKERS L. F. PANCREATICODUODENECTOMY FOR SUSPECTTD BUI UNPROVENT MALIQNANCY//AMER. J. SURC,. 1 994. V. 168. NO 6. P. 57 1 - 575.
5 1. ШАЛИМОВА. А. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЛКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАНКрелтодуоденлльной ЗОНЫ //
АНН. хир. ГЕПАТОЛОГИИ 1 996. Т. 1. С. 62 - 66. 52. АЛЕМА J. Н., RFIINDERS М. Е., GULIK Т. М. ЕТ AI. RESULTS OF PANCREATICODUODENECTOMV FOR AMPULLARY CARCINOMA ANd
ANAiysis OF pRoqNOSTc fACTORs foR SURVJVAI//SURQERY 1995. V. 11 7. NO 5. P. 247 - 255. 5 5. NAKAO A., HARADA A., NONAMI' T. ET А1. С-1 И\1СА1 SIGNIFICANCE OF PORTAI iNVAsioN BY PANCREAHC hEAd CARCINOMA // SURQERY.
1 995. V. 1 17. NO 11. P. 5 0 - 55. 54. MCGRATH P. C, SIOAN D. A., KENADY D. E. SURQICAL MANAqeMNT OL PANCREAHC CARCJNOMA // SEMJNARS JN ONCOLOQY. 1996. V. 25. N2. P. 200-2 1 2 . Ь
//Вестник АГИУВ. 2008. № 3 (8) 69
