CC BY
80
© РАСУЛОВ Р.И., ХАМАТОВ Р.К., ЗУБКОВ Р.А., ЗАГАЙНОВ А.С., ТЮМЕНЦЕВА Е.С. — 2009
РЕЗЕКЦИЯ МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СЕГМЕНТА ПРИ РАСШИРЕННОЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
Р.И. Расулов, Р.К. Хаматов, Р.А. Зубков, А.С. Загайнов, Е.С. Тюменцева (ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», ректор — д.м.н., проф. Шпрах В.В., кафедра онкологии, зав. — д.м.н., проф. Дворниченко В.В.)
Резюме. Высокие летальность, частота осложнений и неудовлетворительные отдаленные результаты лечения явились основными причинами отказа большинства хирургов от расширенных вмешательств. Цель работы: изучить ближайшие результаты лечения после расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции. Материалы и методы. За период 2001-2005 гг. в диспансере радикально оперирован 71 пациент с периампулярным раком. Из них мужчин — 36 (50,7%), женщин — 35 (49,3%); средний возраст составил 58,4±1,12 лет. Экзокринный рак головки поджелудочной железы составил 47 (66,2%), рак большого дуоденального соска — 21 (29,6%) и рак дистального участка общего желчного протока — 3 (4,2%) наблюдений. В 51 (71,8%) наблюдении выполнена расширенная га-стропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) с резекцией мезентерико-портального (ВБВ-ВВ) венозного сегмента по разработанной в клинике методике, в 14 (19,7%) — расширенная ГПДР в традиционном варианте и в 6 (8,5%) — панкреатодуоденальная резекция в объеме операции типа Kausch. Результаты. В среднем продолжительность расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ составила 612,6±16,45, расширенной ГПДР в традиционном варианте — 483,5±24,65 минут (р<<0,001). Средняя интраоперационная кровопотеря при расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ составила 1388,2±117,96, при расширенной ГПДР в традиционном варианте — 1757,1±135,41 мл (р=0,04). Частота осложнений, послеоперационный койко-день и летальность после расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ и после расширенной ГПДР в традиционном варианте соответственно составили 45,1% и 42,9% (р=0,8), 19,3±1,31 и 19,6±2,44 (р=0,9), 13,7% и 14,3% (р=0,7). Заключение. Расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ по времени продолжительнее, чем расширенная ГПДР в традиционном варианте. Выключение венозного сегмента ВБВ-ВВ из системного кровотока в начале операции позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю. Ближайшие результаты лечения при расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ и при расширенной ГПДР в традиционном варианте значимо не отличаются.
Ключевые слова: периампулярный рак, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция, мезентерико-портальный венозный сегмент.
RESECTION OF MESENTERIC-PORTAL VENOUS SEGMENT IN EXTENDED GASTROPANCREATODUODENECTOMY
R.I. Rasulov, R.K. Hamatov, R.A. Zubkov, E.S. Tyumenceva (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. BACKGROUND: High level of complications, mortality and negative distant results of treatment are the reasons to refuse of extended surgery. AIMS: to develop way of resection of mesenteric-portal venous segment in expanded gastropancreatoduodenectomy and to study the nearest results of treatment. METHODS: From 2001 till 2005 there were 71 patients with periampular cancer: operated males-36(50, 7%), females-35(49, 3%).The average age is 58, 4±1, 12 year. Exocrine cancer of the head of the pancreas is 47 (66, 2%) cases, cancer of duodenal big papilla is 21 (29, 6%) cases, cancer of distal part of common biliary duct is 3 (4, 2%) cases. In 51 cases (71,8%) extended gastropancreatoduodenectomy (GPD) with resection of mesentericoportal venous segment SMV-PV is performed in procedure developed in the clinic; in 14 cases (19,7 %) extended GPD is performed in traditional procedure; in 6 cases (8,5%) pancreatoduodenectomy is performed in W.Kausch’s procedure. RESULTS: In average the duration of extended GPD with resection of venous segment SMV-PV is 612, 6±16, 45 min; the duration of extended GPD in traditional procedure is 483, 5±24,65 (р<<0,001). The average intraoperation blood loss after extended GPD with resection of venous segment SMV-PV is 1388,2±117,96 ml ,the average intraoperation blood loss after extended GPD in traditional procedure is 1757,1±135,41 ml (р=0,04). The frequency of complications after extended GPD with resection of venous segment SMV-PV and extended GPD in traditional procedure is 45,1% and 42,9% (р=0,8) , post operative bed days are 19,3±1,31 and 19,6±2,44 ^^^^mortality after extended GPD with resection of venous segment SMV-PV and extended GPD in traditional procedure is13,7% and 14,3% (р=0,7). CONCLUSIONS: Extended GPD with resection of venous segment SMV-PV takes more time than extended GPD in traditional procedure. The exclusion of the venous segment from blood flow system at the beginning of the operation allowed to reduce intraoperation blood loss. There is no considerable difference between early results of treatment after extended GPD with resection of venous segment SMV-PV and extended GPD in traditional procedure.
Key words: periampular cancer, extended gastropancreatoduodenectomy, mesentericoportal venous segment.
В 1951 году G.E. Moore et al. впервые выполнили резекцию верхней брыжеечной вены по поводу периам-пулярного рака (ПР). В настоящее время все известные способы расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) с резекцией мезентерико-портального (ВБВ-ВВ) венозного сегмента выполняют в следующей последовательности: мобилизуют и удаляют органокомплекс, выполняют сосудистый этап и реконструкцию билиопанкреатикодигестивных соустей [3,5,9].
Выполнение сосудистого этапа в конце операции является «слабым местом» и может свести на нет агрессивный радикализм расширенной ГПДР. Известно что, в определенном проценте наблюдений при ПР в просвете воротной вены (ВВ) и верхней брыжеечной вены (ВБВ) имеется недиагностированный пристеночный
опухолевый тромб. По данным ряда авторов продолжительность расширенной ГПДР составляет 6-14,5 часов [1,6,13,15]. Длительные манипуляции при мобилизации органо-комплекса ведут как к транслокации раковых клеток в системный кровоток, так и к отрыву и миграции опухолевого тромба в печень [8]. Предупредить миграцию опухолевого тромба путем отжатия ВВ вначале операции невозможно, т.к. допустимое время пережатия ВВ составляет 30 минут [14]. Кроме того, ряд авторов сообщают, что мобилизация органо-комплекса при функционирующем портальном кровотоке ведет к большой (2090,0-8500,0 мл) интраоперационной крово-потере [2,6,13].
Цель: разработать способ резекции мезентерико-портального венозного сегмента при расширенной га-
стропанкреатодуоденальной резекции и изучить ближайшие результаты лечения.
Материалы и методы
За период январь 2001-2005 гг. в Иркутском областном онкологическом диспансере радикально оперирован 71 пациент с периампулярным раком. Из них мужчин — 36 (50,7%), женщин — 35 (49,3%).
Большинство больных было в возрасте от 41 до 70 лет (63-88,7%); средний возраст составил 58,4±1,12 лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст Пол Всего
Мужчины Женщины
До 40 - - -
41-50 10 (14,1%) 9 (12,6%) 19 (26,7%)
51-60 12 (16,9%) 10 (14,1%) 22 (31,0%)
61-70 11 (15,5%) 11 (15,5%) 22 (31,0%)
Старше 70 3 (4,2%) 5 (7,1%) 8 (11,3%)
36 (50,7%) 35 (49,3%)
Всего 71 (100%) 71 (100%)
Экзокринный рак головки поджелудочной железы (ПЖ) составил 47 (66,2%), рак большого дуоденального соска (БДС) — 21 (29,6%) и рак дистального участка общего желчного протока (ДХ) — 3 (4,2%) наблюдений.
На момент поступления в диспансер у 45 (63,4%) пациентов диагностирована механическая желтуха. В среднем уровень общего билирубина составлял 237,1±23,51 (31,8-538,6) мкмоль/л.
В 51 (71,8%) наблюдении выполнена расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ по разработанной в клинике методике, в 14 (19,7%) — расширенная ГПДР в традиционном варианте и в 6 (8,5%) — панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в объеме операции типа Ш. КаизсЬ.
После удаления гастропанкреатодуоденального комплекса операцию завершали в одном из четырех варианте. В 19 (26,8%) наблюдениях выполнен I вариант, в 24 (33,8%) — II вариант, в 4 (5,6%) — III вариант и в 24 (33,8%) — IV вариант реконструктивного этапа (рис. 1).
Детальное изучение удаленного препарата позволило более точно локализовать опухолевый процесс. В 20 (42,5%) наблюдениях опухоль располагалась в головке ПЖ, в 13 (27,7%) — в крючковидном отростке ПЖ, в 2 (4,3%) — в перешейке ПЖ, в 4 (8,5%) — в головке-крючковидном отростке ПЖ и в 8 (17,0%) — в головке-перешейке ПЖ.
Распределение пациентов в зависимости от локализации, морфологии и стадии опухолевого процесса на основании интраоперационной ревизии и патологоанатомического изучения удаленного препарата представлено в таблице 2.
Из экзокринного рака головки ПЖ чаще верифицирована протоковая аденокарцинома (44 — 93,6%). Рак БДС и ДХ представлены аденокарциномой в 100% наблюдений. При раке головки ПЖ и БДС наиболее часто отмечена умеренная степень дифференцировки опухоли; соответственно составили 57,5% и 61,9%. В исследуемой нозологии преобладала IV стадия опухолевого процесса, которая соответственно составила при раке головки Пж — 39 (82,9%), при раке БДС — 9 (42,9%) и при раке ДХ — 1 (33,3) наблюдений.
Для всесторонней оценки разработанной методики расширенной ГПДР пациентов относили к одной из двух групп: основной (группа А) — 51 (78,5%), либо клинического сравнения (группа В) — 14 (21,5%). В обе группы включены пациенты с периампулярным раком. Критерием исключения явилось наличие метастазов в отдаленных органах (легких, печени, головном мозге и др.) и канцероматоза брюшной полости, диагностированных на этапе обследования.
В основную группу включены пациенты, которым выполнена расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ по предложенной методике, в группу клинического сравнения — расширенная ГПДР в традиционном варианте.
Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения в обеих группах осуществляли контроль следующих показателей: продолжительности операции, интраоперационной кровопотери, количества удаленных лимфоузлов, послеоперационного койко-дня, частоты осложнений, послеоперационной летальности.
Под расширенной ГПДР подразумевали объем операции определенный в Padova (1999) [12]. Таким образом, расширенная ГПДР предполагает удаление единым комплексом головки и тела ПЖ, антрального отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, ДПК, желчного пузыря, дистальной части
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от локализации, морфологии и стадии опухолевого процесса
Изучаемые признаки Количество
Для поджелудочной железы
1. Гистология протоковая аденокарцинома смешанная протоково-эндокринная карцинома муцинозная цистаденокарцинома Всего 44 (93,6%) 2 (4,3%) 1 (2,1%) 47 (100%)
2. Степень дифференцировки опухоли — высокая — умеренная — низкая Всего 5 (10,6%) 27 (57,5%) 15 (31,9%) 47 (100%)
3. Стадия опухолевого процесса — № — Ш — ИЛ — 11В — III — IV Всего 1 (2,1%) 2 (4,3%) 2 (4,3%) 3 (6,4%) 39 (82,9%) 47 (100%)
Для большого дуоденального сосочка
1. Гистология аденокарцинома папиллярная аденокарцинома муцинозная аденокарцинома Всего 18 (85,7%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) 21 (100%)
2. Степень дифференцировки опухоли — высокая — умеренная — низкая Всего 13 (61,9%) 8 (38,1) 21 (100%)
3. Стадия опухолевого процесса — 1Л — 1В — 11Л — 11В — III — IV Всего 2 (9,5%) 2 (9,5%) 8 (38,1%) 9 (42,9%) 21 (100%)
Для дистального участка общего желчного протока
1. Гистология аденокарцинома папиллярная аденокарцинома Всего 2 (66,7%) 1 (33,3%) 3 (100%)
2. Степень дифференцировки опухоли — высокая — умеренная — низкая Всего 3 (100%) 3 (100%)
3. Стадия опухолевого процесса — !Л — !В — ИЛ — ИВ — III — IV Всего 1 (33,3) 1 (33,3) 1 (33,3) 3 (100%)
Рис. 1. Варианты билиопанкреатикодигестивных анастомозов.
общего печеночного протока и всего общего желчного протока. В удаляемый комплекс входят прилежащие к удаляемым органам соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции.
Методика и этапы традиционной расширенной ГПДР. Под традиционной расширенной ГПДР понимали последовательность выполняемого объема операции описанного подавляющим большинством авторов [4,7,11,14]:
I этап: мобилизация печеночного изгиба ободочной кишки, диссекция забрюшинной клетчатки с лимфоузлами, лимфатическими сосудами, нервами справа налево и снизу вверх с обнажением медиальной части правой почки, мочеточника, правых почечных сосудов, нижней полой вены, правой яичковой (яичниковой) вены, аорты, нижней брыжеечной артерии, левых почечных сосудов. Этап завершают выделением начальной части верхней брыжеечной артерии с отведением мобилизованной клетчатки кпереди, к удаляемому комплексу.
II этап: мобилизация желчного пузыря со скелети-зацией всех элементов гепатодуоденальной связки от ворот печени в сторону удаляемого комплекса.
III этап: диссекция фасциально-клетчаточных футляров аорты, чревного ствола и его ветвей сверху вниз от уровня аортального отверстия в диафрагме в сторону мобилизуемого комплекса.
IV этап: диссекция фасциально-
клетчаточных футляров верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии на значительном протяжении от уровня 2-3-й тощекишечной ветви. Правые и средние ободочнокишечные сосуды могут быть перевязаны с отведением клетчатки вокруг них в сторону удаляемого комплекса. После пересечения общего печеночного протока, желудка в антральном отделе, тощей кишки в ее начальной части, поджелудочной железы на границе тела и хвоста, связки крючковидного отростка мобилизованный комплекс удаляют.
Методика и этапы расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ. Особенностью предложенной методики расширенной ГПДР (патент на изобретение № 2233625 от 10.08.2004) является резекция ре-тропанкреального сегмента ВБВ и дистального участка ВВ в начале операции (рис.2): Выделяют инфраренальный сегмент нижней полой вены (НПВ). Выполняют краевое отжатие НПВ. В отжатом участке выполняют продольную венотомию протяженностью 1,5 см.
Затем по нижнему краю ПЖ выделяют инфрапанкреальный сегмент ВБВ, последнюю пересекают.
Накладывают временный мезентерико-кавальный анастомоз конец в бок.
В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют ВВ. Отступя 1,5-2,0 см от бифуркации, ВВ перевязывают и пересекают. Перевязывают и пересекают селезеночную и нижнюю брыжеечную вены. Таким образом, выключение и резекция венозного сегмента ВБВ-ВВ завершены.
Мобилизуют и удаляют органо-комплекс также как при расширенной ГПДР в традиционном варианте вместе с раннее резецированным венозным сегментом ВБВ-ВВ.
Затем проекционным разрезом в средней трети правого бедра выполняют доступ к бедренной вене, резецируют участок вены необходимой длины. Резецированный участок вены готовят к протезированию.
Вначале накладывают анастомоз между ВВ и венозным протезом. Затем разобщают мезентерико-кавальный анастомоз и формируют анастомоз между венозным протезом и ВБВ. Рану НПВ ушивают непрерывным краевым швом.
Последовательно формируют панкреатодигестив-ный (либо панкреатикодигестивный), гепатикоеюналь-ный, гастроеюнальный анастомозы. Формирование анастомозов не имеет каких-либо особенностей по сравнению с традиционной расширенной ГПДР.
Результаты и обсуждение
ГПДР в расширенном варианте позволила более адекватно выполнять диссекцию ретроперитонеально-го пространства, в том числе и удаление лимфатических узлов. Количество лимфоузлов удаленных при расширенной ГПДР значимо больше (р<<0,001) чем при ПДР в варианте Ш КаизеЬ (33,0±1,13 против 3,6±1,33).
Проведенное патолого-анатомическое исследование удаленных препаратов показало, что при расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ количество удаляемых лимфоузлов незначительно больше (р=0,1) чем при расширенной ГПДР в традиционном варианте (33,9±1,24 против 29,7±2,58). Разница в пользу расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ обусловлена за счет более полного удаления позадиподжелудочных групп лимфатических узлов, а именно групп № 8, 9, 14а.
Рис. 2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией мезентерико-портального венозного сегмента.
Расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ по времени значительно продолжительнее (р<<0,001) чем расширенная ГПДР в традиционном варианте (612,6+16,45 против 483,5+24,65 минут). Длительность обсуждаемой операции обусловлена дополнительным сосудистым этапом и более тщательной диссекцией ретроперитонеального пространства.
Выключение венозного сегмента ВБВ-ВВ из системного кровотока в начале операции позволило значимо уменьшить (р=0,04) интраоперационную кровопотерю (1388,2+117,96 против 1757,1+135,41).
Ретроспективный анализ ближайших послеоперационных результатов лечения показал, что количественные показатели изучаемых признаков при расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ и при расширенной ГПДР в традиционном варианте значимо не отличаются: частота осложнений — 45,1% против 42,9%, р=0,8; послеоперационный койко-день — 19,3+1,31 против 19,6+2,44, р=0,9; летальность — 13,7% против 14,3%, р=0,7.
Осложнения, развившиеся в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в таблице 3.
Таблица 3
Осложнения в исследуемых группах
Осложнения Группа А Группа В Всего
Панкреатический свищ 10 (43,5%) 3 (50,0%) 13 (44,8%)
Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 4 (17,4%) - 4 (13,7%)
Аррозивное кровотечение 6 (26,2%) 2 (33,3%) 8 (27,5%)
Холемическое кровотечение 1 (4,3%) - 1 (3,5%)
Постпанкреатэктомический синдром 1 (4,3%) - 1 (3,5%)
Ишемический инсульт 1 (4,3%) - 1 (3,5%)
Двухсторонняя пневмония - 1 (16,7%) 1 (3,5%)
Всего 23 (100%) 6 (100%) 29 (100%)
Наиболее частым осложнением ближайшего послеоперационного периода явился панкреатический свищ (13 — 44,8%), который формировался на 6-11 (в среднем — 8,9±0,05) сутки с момента операции. Корреляционный анализ показал, что есть тесная значимая связь (r=0,8; p<0,001) между возникновением панкреатического свища и морфологической картиной ПЖ. Отмечено, что панкреатический свищ возникал в наблюдениях с «сочной» (морфологически неизмененной) ПЖ, где отсутствовали хронический панкреатит и фиброз ткани ПЖ.
Аррозивное кровотечение отмечено в 8 (27,5%) наблюдений. Из них в 5 (62,5%) наблюдениях кровотечение из общей печеночной артерии, в 2 (25,0%) — из селезеночной артерии и в 1 (12,5%) — из верхней брыжеечной артерии. Причиной развития аррозии стенки магистральных артерий живота явился некупируемый панкреатит культи ПЖ.
В 4 (13,7%) наблюдениях диагностирована несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Данное осложнение выявлено в наблюдениях, где до операции не было билиарной гипертензии (тонкая стенка гепатика и диаметр гепатика не превышал 8 мм).
Холемическое кровотечение отмечено в 1 (3,5%) наблюдении. Пациент оперирован на высоте механической желтухи (общий билирубин составил на момент операции 272 мкмоль/л).
Послеоперационный сахарный диабет, тяжелое течение (1 — 3,5%) развился у пациента после панкреатэктомии по поводу рака головки ПЖ, мультицентрический рост. Ишемический инсульт (1 — 3,5%) в бассейне средней мозговой артерии развился у пациентки с распространенным атеросклерозом (атеросклерозом экстра- и интракраниальных сосудов) на 1 сутки после операции.
Двухсторонняя пневмония отмечена в 1 (3,5%) наблюдении.
Послеоперационная летальность при расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ составила 13,7% (7 наблюдений), при расширенной ГПДР в традиционном варианте — 14,3% (2 наблюдения).
В 8 (88,9%) наблюдениях причиной смерти явился необратимый декомпенсированный геморрагический шок (в 7 наблюдениях на фоне аррозивного кровотечения и в 1 — на фоне холемического кровотечения). В 1 (11,1%) наблюдении причиной смерти явилась по-лиорганная недостаточность на фоне постпанкреатэк-томического синдрома (послеоперационный сахарный диабет, тяжелое течение).
С момента первой ГПДР с резекцией ВБВ (G.E. Moore и соавт. 1951) и по настоящее время техника операции существенно не изменилась. Все известные и описанные в литературе методы указанной операции представлены тремя последовательными этапами: мобилизацией и удалением органо-комплекса, сосудистым этап и реконструкцией билиопанкреатикодигестивных соустей. Сосудистый этап, как правило, начинается вслед за пересечением ПЖ и включает резекцию вены, удаление органо-комплекса и восстановление магистрального кровотока. Отметим, что достаточным опытом подобных операций располагает незначительное число клиник.
Анализ литературных данных убедил нас в том, что проблема отказа от выполнения расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ заключается в отсутствии навыков сосудистой хирургии. Анализ собственного клинического материала показал, что расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ является сложной операцией, но при этом можно достичь удовлетворительных непосредственных результатов лечения. Нами разра-
ботана и серийно используется в клинической практике методика расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ. Резекция венозного сегмента ВБВ-ВВ в начале операции позволила нам профилактировать миграцию опухолевого тромба в печень и значимо уменьшить интраоперационную кровопотерю. Непосредственные
результаты лечения после предложенной методики расширенной ГПДР ничем не отличаются от результатов после расширенной ГПДР в традиционном варианте (осложнения — 45,1% против 42,9%, р=0,8; послеоперационный койко-день — 19,3±1,31 против 19,6±2,44, р=0,9; летальность — 13,7% против 14,3%, р=0,7).
ЛИТЕРАТУРА
1. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Соколова И.Н. и др. Гастропанкреатодуоденальная резекция — попытка улучшить отдалённые результаты хирургического лечения больных би-лиопанкреатодуоденальным раком/ Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 4-8.
2. ПатюткоЮ.И., ТитоваИ.А., СинюковаГ.Т. Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике опухолей поджелудочной железы и взаимоотношение с магистральными сосудами гепатопанкреатодуоденальной зоны. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. — Минск, 2004. — Ч. 1. — С. 189-190.
3. Allema J.H., Reinders M.E., van Gulik T.M., et al. Portal vein resection in patients undergoing pancreatoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head/Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, N
11. — P. 1642-1646.
4. Fortner J.G. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach/Surg. — 1973. — Vol. 73, N 2. — P. 307320.
5. Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley C.A., et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Pancreatic Tumor Study Group/Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223, N 2. — P. 154-162.
6. Harrison L.E., Brennan V.F. Portal vein resection for pancreatic adenocarcinoma/Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 1998. — Vol. 7, N 1. — P. 165-181.
7. Ishikawa O., Ohhigashi H., Sasaki Y., et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head/Ann. Surg. — 1988. — Vol. 208, N 2. — P. 215220.
8. Kobayashi S., Asano T., Ochiai T. A proposal of no-touch
isolation technique in pancreatoduodenectomy for periampullary carcinomas/Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48, N 38. — P. 372-374.
9. Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C., Surg Br. J., et al. Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric-portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. — 1998. — Vol. 85, N 5. — P. 611-617.
10. Moore G.E., Sako Y., Thomas L.B., et al. Radical pancreatoduodenectomy with resection and re-anastomosis of the superior mesenteric vein. Surg. — 1951. — Vol. 30. — P. 350-353.
11. Nagakawa T., Konishi I., Ueno K., et al. Extended radical pancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas/ Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45, N 21. — P. 849-854.
12. Pedrazzoli S., Beger H.G., Obertop H., et al. A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer/Dig. Surg. — 1999. — Vol. 16, N 4. — P. 337-345.
13. Suzuki Y., Yoshida I., Ku Y., et al. Safety of portal vein resection using centrifugal pump-assisted venous bypass between the superior mesenteric vein and the umbilical vein/Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51, N 58. — P. 1183-1186.
14. Tashiro S., Uchino R., Hiraoka T., et al. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer/Surgery. — 1991. — Vol. 109, N 4. — P. 481-487.
15. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality/Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236, N 3. — P 355-366; discussion 366-368.
Адрес для переписки: 664049, г. Иркутск, ул. Багратиона, 56/1, кв. 9, Расулов Родион Исмагилович, д.м.н., зам. главного врача.
Тел. 89027658198. E-mail: [email protected]
© СВЕРДЛОВА Е.С., ДИАНОВА Т.В., СОФЬИНА С.С., КУЛИНИЧ С.И. — 2009
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
Е.С. Свердлова, Т.В. Дианова, С.С. Софьина, С.И. Кулинич (Иркутского государственного института усовершенствования врачей, ректор —д.м.н., проф. В.В. Шпрах; кафедра акушерства и гинекологии, зав. — д.м.н., проф. С.И. Кулинич)
Резюме. Обследовано ВИЧ-позитивных женщин — 641, больных экстрагенитальным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией — 102, без иммунодефицита — 1422. Выявлены признаки генитальных инфекций. Изменения цервикального эпителия в 100% случаев выявлены у пациенток с «двойным иммунодефицитом» (ВИЧ+ТБК) и у каждой второй с нормальным иммунным статусом. При проведении 743 кольпоскопических исследований женщинам с иммунодефицитными состояниями определены признаки ВПЧ у пациенток с ВИЧ и экстрагенитальным туберкулезом. Морфологические заключения соответствовали данным кольпоскопии более чем заключениям цитолога, Реализация онкопрограммы более вероятна в условиях приобретенного иммунодефицита.
Ключевые слова: шейка матки, цервикальная неоплазия (CIN), рак шейки матки (cancer colli uteri), ВИЧ-инфекция (HIV infection), туберкулез, генитальные инфекции, вирус папилломы человека (HPV).
THE ETIOPATHOGENETIC APPROACHES TO DIAGNOSTICS OF CERVIX UTERI DISEASES IN IMMUNO COMPROMISED WOMEN
E.S. Sverdlova, T.V. Dianova, S.S. Sofina, S.I. Kulinich (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. 641 HIV-positive women, 102 women having extra genital tuberculosis in a combination with HIV-infection, and 1422 women without any immunodeficiency were surveyed. There were detected the symptoms of genital infections. The changes of cervical epithelium in 100% of patients with “A double immunodeficiency” (HIV+ tuberculosis) and in every second woman with the normal immune status were detected. Carrying out 743 colposcopy researches in women with immunodeficiency conditions it was revealed that the symptoms of HPV are certain in patients having HIV and extra genital
