CC BY
29
Клиническая медицина. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-008.331.1-07:616.13-008.334
Полупанов А.Г.1'2, МамасаидовЖ.А.1, Гелесханова Ю.Н.2, Ческидова Н.Б.2, Романова Т.А.2, Джумагулова А.С.2
ОЦЕНКА РИГИДНОСТИ АРТЕРИЙ И ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАЛИЧИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
'Кыргызско-Российский славянский университет им. Б.Н. Ельцина», 720000, г. Бишкек, Кыргызская республика; Национальный центр кардиологии и терапии им. акад. М.М. Миррахимова при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, 720040, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Для корреспонденции: Полупанов Андрей Геннадьевич — д-р мед. наук, проф. каф. терапии № 2; e-mail: [email protected]
Цель. Изучение возможности прогнозирования наличия и выраженности атеросклероза сонных артерий на основании показателей сосудистой ригидности и индекса аугментации (Л1х) у пациентов с эссенциальной гипертензией (ЭГ) в амбулаторно-поликлинических условиях.
Материал и методы. Обследовано 155 пациентов с ЭГ в возрасте от 30 до 70 лет. Проведено общеклиническое обследование, определение уровня глюкозы, креатинина в крови и липидного спектра (уровень липопротеинов низкой и высокой плотности и триглицеридов), дуплексное сканирование сонных артерий, определение ригидности артерий методом контурного анализа пульсовой волны.
Результаты. Показатель Л1х наряду с возрастом явился независимым фактором риска развития атеросклероза сонных артерий у пациентов с ЭГ, а также выраженности его проявлений. При этом значения показателя Л1х более 25% с высокой специфичностью (более 85%) ассоциировались с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Кл ючевые слова: эссенциальная гипертензия; атеросклероз; ригидность сосудов; индекс аугментации. Для цитирования: Полупанов А.Г., Мамасаидов Ж.А., Гелесханова Ю.Н., Ческидова Н.Б., Романова Т.А., Джумагулова А.С. Оценка жесткости артерий и возможность прогнозирования наличия атеросклероза сонных артерий у больных с эссенциальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях. Клин. мед. 2016; 94 (3): 211—217. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Polupanov A.G.1,2, Mamasaidov Zh.A.1, Geleskhanova Yu.N.2, Cheskidova N.B.2, Romanova T.A.2, Dzhumagulova A.S.2
EVALUATION OF ARTERIAL STIFFNESS AND POSSIBILITY TO PREDICT CAROTID ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION BASED ON AN OUTPATIENT FACILITY
'B.N. Eltsin Kyrghyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrghyz Republic; 2M.M. Mirrakhimov National Centre of Cardiology and Therapy, Bishkek, Kyrghyz Republic
Aim. To estimate the possibility of predicting the presence and severity of coronary atherosclerosis from arterial stiffness characteristics and augmentation index (AIx) in patients with essential hypertension (EH) obtained under outpatient conditions. Materials and methods. The general clinical examination of 15 patients aged 30—70 yr with EH was supplemented by measuring blood glucose and creatinine levels, the lipid status (LWLP, HDLP, TG), duplex scanning of carotid arteries, and evaluation of arterial stiffness by pulsed wave contour analysis.
Results. AIx and age were independent risk factors of coronary atherosclerosis in patients with EH and severity of its manifestations. AIx values over 25% were with high specificity (over 85%) associated with atherosclerotic lesions.
Keywords: essential hypertension; coronary atherosclerosis; arterial stiffness; augmentation index. Citation: Polupanov A.G., Mamasaidov Zh.A., Geleskhanova Y.N., Cheskidova N.B., Romanova T.A., Dzhumagulova A.S. Evaluation of arterial stiffness and possibility to predict carotid atherosclerosis in patients with essential hypertension based on an outpatient facility. Klin. med. 2016; 94 (3): 211—217 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Correspondence to: Andrey G. Polupanov — MD, PhD, DSc, prof., Dept. of Therapy No 2; e-mail: [email protected]
Received 12.05.15 Accepted 17.11.15
Согласно современным представлениям, ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима—медиа (КИМ) и оценкой размера атеросклеротических бляшек позволяет прогнозировать как инсульт, так и инфаркт миокарда независимо от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска [1—5]. Так, при наличии субклинического атеросклероза чаще диагностируют ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другие сердечно-сосудистые осложнения, осо-
бенно у пациентов с артериальной гипертензией [6, 7]. Имеются данные о том, что бессимптомное поражение сонных артерий ассоциируется с повышением риска инсульта как в пожилом, так и в молодом возрасте [8, 9]. В недавно выполненном систематическом обзоре был сделан вывод, что скрининговое исследование сонных артерий может иметь дополнительное прогностическое значение в стратификации риска у пациентов без соответствующих симптомов [10]. Эксперты Европейского общества по изучению артериальной гипертонии
и Европейского кардиологического общества в рекомендациях 2013 г. утолщение КИМ более 0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшки рассматривают как проявление бессимптомного поражения органа-мишени — сосудов [11]. В то же время следует отметить ограниченные возможности использования дуплексного сканирования сонных артерий в широкой практике, что связано с трудоемкостью исследования, его высокой стоимостью, необходимостью подготовки квалифицированных специалистов, наличием специализированной лаборатории [12]. В связи с этим продолжается поиск альтернативных методов, позволяющих оценить состояние сосудистого русла и прогнозировать развитие осложнений как у пациентов без соответствующих симптомов, так и у больных с уже развившимися сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Одной из таких методик явилось исследование уровня центрального артериального давления (АД) и сосудистой жесткости, широкое изучение которых стало возможным и доступным благодаря приборам, основанным на анализе контура пульсовой волны в пальце или запястье [13].
За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование. Имеются данные о высокой степени корреляционной связи между вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и жесткостью крупных (эластических) артерий [14—16].
Важным параметром, отражающим состояние сосудистого русла, является индекс усиления (аугментации) — А1х, который наряду с центральным АД вызывает все больший интерес исследователей в связи с возможностью совместного использования этих показателей для прогнозирования сердечно-сосудистых событий. Известно, что форма волны АД складывается из давления приходящей волны, создаваемой сокращением желудочков, и отраженной волны [17]. Ее следует анализировать на центральном уровне, т.е. в восходящей аорте, так как она отражает истинную нагрузку, приходящуюся на сердце, головной мозг, почки и крупные артерии. Феномен отраженной волны можно количественно оценить с помощью показателя А1х, который рассчитывается как разница между первым и вторым систолическим пиком, выраженная в процентах от пульсового давления [11]. Проведенные исследования показали, что показатели центрального АД (систолического и пульсового) определяют интегральную постнагрузку на левый желудочек и прямо ассоциированы с риском развития ССЗ [18—20]. В то же время трактовка значения показателя А1х не столь однозначна, а данные о его влиянии на прогноз и развитие осложнений противоречивы [15—16, 21]. Это послужило основанием для утверждения экспертов, что прежде чем рекомендовать широкое клиническое применение индекса усиления, необходимы дополнительные исследования [11].
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Original investigations
Целью настоящего исследования явилось изучение возможности прогнозирования наличия и выраженности атеросклероза сонных артерий на основании показателей сосудистой ригидности, в первую очередь показателя AIx, и уточнение показаний к проведению дуплексного сканирования сонных артерий у пациентов с эссенциальной гипертензией (ЭГ) в амбулаторно-поликлинических условиях.
Материал и методы
Обследованы 155 пациентов (78 мужчин и 77 женщин) с ЭГ в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 56,1 ± 8,2 года). В целом по группе уровень систолического АД составил 161,4 ± 23,3 мм рт. ст., диастолического АД — 97,9 ± 12,6 мм рт. ст. Сахарный диабет выявлен у 11 (7,1%) пациентов, ожирение — у 80 (51,6%), курили 38 (24,5%) больных. ИБС диагностирована у 66 (42%) пациентов, атеросклероз сонных артерий — у 120 (77,4%).
На момент включения в исследование пациенты не получали регулярной антигипертензивной терапии. Из исследования исключались пациенты с вторичными формами артериальной гипертензии, больные, имеющие высокий функциональный класс сердечной недостаточности (III—IV функциональный класс по NYHA), печеночную или почечную недостаточность, онкологические заболевания, хронические вирусные и бактериальные инфекции.
Клинико-биохимические измерения. У всех пациентов проведены следующие исследования: измерение роста, массы тела и окружности талии (ОТ), измерение АД и частоты сердечных сокращений, а также определение уровня глюкозы, креатинина в крови и липидно-го спектра — уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ).
АД измеряли на обеих руках по методу Короткова с помощью анеироидного сфигмоманометра (механического тонометра) в положении испытуемого сидя, придерживаясь общепринятых правил измерения давления (ВОЗ, 1986). Для оценки избыточной массы тела проводили измерение роста с помощью ростомера и взвешивание на весах. Рассчитывали индекс Кетле (индекс массы тела): масса тела (кг)/рост (м)2. Для выявления пациентов с абдоминальным ожирением измеряли ОТ на уровне середины расстояния между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. При ОТ более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин диагностировали абдоминальное ожирение. Кровь для исследования брали из локтевой вены в положении сидя утром натощак после 12-часового ночного перерыва в приеме пищи. Содержание глюкозы, общего холестерина (ХС), ТГ и ХС ЛПВП определяли на биохимическом автоанализаторе Sinhron CX4-DELTA фирмы Beckman (США). Концентрацию ХС ЛПНП вычисляли по формуле W. Friedewald и соавт. [22]: ЛПНП = общий ХС - (ТГ/2,2) - ЛПВП.
Дуплексное сканирование сонных артерий. Состояние сонных артерий исследовали на аппарате
Клиническая медицина. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Оригинальные исследования
Sequoia-512 фирмы Аошоп (США). Общую сонную артерию (ОСА) сканировали в продольном сечении с помощью линейного датчика с частотой 7,5 мГц, изображение синхронизировали с зубцом Я на ЭКГ и записывали на видеопленку с помощью ВМБопу SVNS. При дуплексном сканировании каротидного бассейна исследовали бифуркацию брахиоцефального ствола, дисталь-ный, средний и проксимальный отделы ОСА, бифуркацию ОСА и проксимальную треть внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии справа и слева.
Толщину КИМ измеряли в средней трети по задней стенке ОСА в местах, свободных от атеросклеротиче-ских бляшек, как расстояние от внутренней границы между просветом артерии и интимой до границы между медией и адвентицией.
О наличии атеросклеротической бляшки свидетельствовало увеличение толщины КИМ более 1,5 мм или локальное увеличение толщины КИМ на 0,5 мм или на 50% по сравнению со значением в прилежащих участках сонной артерии [23]. При наличии множественного поражения учитывали наибольший поперечный размер бляшки. По степени стеноза (ECST, 1991) [24] различали малый (стенозирование 0—29%), умеренный (30— 59%), выраженный (60—79%), критический (80—99%) стеноз и окклюзию (стенозирование 100%).
Контурный анализ пульсовой волны. Для оценки структурно-функционального состояния стенки крупных сосудов и параметров центральной гемодинамики использовали метод фотоплетизмографии — аппарат «Ангиоскан-01» («Ангиоскан», Россия). Исследование проводили в утренние часы, строго натощак, пациенты не курили и не употребляли кофе перед процедурой. Анализ проводили в тихом затемненном помещении при температуре 20—22°С. При проведении исследования пациенты находились в положении сидя, кисти их рук с фотоплетизмографическими датчиками были неподвижны. Датчики прибора «Ангиоскан-01» устанавливали на концевых фалангах указательных пальцев рук, манжета манометра располагалась на правом предплечье на уровне сердца.
При автоматическом контурном анализе пульсовой волны оценивали следующие показатели: индекс ригидности индекс отражения (Я1); индекс аугмен-
Табл ица 1. Показатели артериальной ригидности и центральной гемодинамики у пациентов обследуемых групп (М ± т)
тации (AIx); индекс аугментации, нормализованный к частоте сердечных сокращений 75 в минуту (AIx75); центральное систолическое АД (Spa).
Статистическая обработка результатов исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Satistica 6.0. Нормальность распределения определяли по критериям Шапиро—Уилка и Лильефорса. Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрических критериев Манна — Уитни и Колмогорова — Смирнова, а также параметрического t-критерия Стьюдента. При множественных сравнениях использовали критерии Краскела — Уоллиса и дисперсионный анализ с вычислением коэффициента F и последующим анализом post-hoc. Изучение взаимосвязи между показателями проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (r). Для оценки прогностической значимости традиционных факторов риска развития ССЗ и показателей артериальной жесткости в развитии атеросклероза сонных артерий применяли многофакторный регрессионный анализ с пошаговым включением в модель. В последующем для выявленных таким методом факторов риска оценивали силу их влияния на развитие атеросклероза с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% или 99% доверительного интервала (ДИ). Кроме этого, проводили анализ их чувствительности и специфичности, а также прогностической значимости положительного и отрицательного результатов теста. Различия считали достоверными приp < 0,05.
Показатель Пациенты с ЭГ без атеросклероза сонных артерий (n = 35) Пациенты с ЭГ и атеросклерозом сонных артерий (n = 120) Р
А1х 75, % 9,2 ± 11,7 16,6 ± 10,7 < 0,005
А1х, % 11,1 ± 13,7 20,9 ± 13,3 < 0,01
Spa, мм рт. ст. 137 ± 19 145 ± 22 нд
SI, м/с 7,5 ± 1,3 7,5 ± 1,2 нд
RI, % 38,8 ± 15,6 42,3 ± 19,4 нд
Примечание. р — достоверность различий между группами; нд — различия между группами недостоверны.
Результаты и обсуждение
При анализе параметров артериальной жесткости и центральной гемодинамики у пациентов с ЭГ и атеросклерозом сонных артерий и с ЭГ без атеросклероза сонных артерий получены следующие результаты (табл. 1).
Оказалось, что показатель A^75 у пациентов с ЭГ и атеросклерозом сонных артерий составлял 16,6 ± 10,7% и оказался существенно выше, чем у пациентов с ЭГ без атеросклероза сонных артерий (9,2 ± 11,7%; p < 0,005). Аналогично показатель A^ у пациентов с ЭГ и атеросклерозом сонных артерий достигал значения 20,9 ± 13,3% и был существенно выше, чем у пациентов с ЭГ без атеросклероза сонных артерий (11,1 ± 13,7%; p < 0,01). По показателям Spa, SI и RI исследуемые группы значимо не различались (p > 0,05; см. табл. 1).
Следует отметить, что нами не выявлено корреляционной связи между параметрами артериальной ригидности и толщиной КИМ сонных артерий у обследованных пациентов (p > 0,05).
Для изучения взаимосвязи параметров центральной гемодинамики и артериальной ригидности со степенью стеноза сонных артерий все пациенты распределены на
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Original investigations
4 группы: без стеноза, с малым (0—29%), умеренным (30—49%) и выраженным (50—69%) стенозом. Стеноз более 70% у обследованных нами пациентов не выявлен.
Как видно на рисунке, нами была обнаружена взаимосвязь между выраженностью атеросклероза сонных артерий и показателями А1х75 и А1х, причем в большей степени для показателя А1х. Так, у пациентов с ЭГ без стеноза сонных артерий этот показатель составлял
11.1 ± 13,7%, у пациентов с ЭГ и малым стенозом —
18.2 ± 13,7%, с ЭГ и умеренным стенозом — 23,1 ± 11,3%, с ЭГ и выраженным стенозом — 26,1 ± 14,0% (p < 0,02—0,001), т.е. наблюдался почти линейный рост показателя А1х по мере возрастания степени стеноза. Сходная тенденция, хотя и менее выраженная, отмечалась в отношении показателя А1х75 (см. рисунок). Взаимосвязи степени стеноза с показателями Spa, SI и RI не выявлено (p > 0,05).
Для оценки значимости традиционных факторов риска ССЗ и показателей артериальной жесткости в развитии атеросклероза сонных артерий проведен многофакторный регрессионный анализ (табл. 2).
При этом были сформированы 3 модели, в которых в качестве зависимых переменных выступали наличие атеросклероза сонных артерий (модель 1), число пораженных сосудов (модель 2) и выраженность (в процентах) атеросклероза сонных артерий (модель 3). В качестве независимых переменных использовали традиционные факторы риска развития ССЗ (возраст, показатели систолического и диастолического АД, уровень общего ХС, глюкозы крови, ОТ, индекс массы тела — индекс Кетле, статус курения), а также показатели жесткости артерий (А1 х75, А1 х, Spa, SI, RI). Результаты анализа представлены в табл. 2.
При анализе полученных результатов оказалось, что независимыми факторами риска наличия атеросклероза сонных артерий у пациентов с ЭГ явились возраст (Р = 0,39; p < 0,0001), уровень офисного систолическо-
Пациенты Пациенты Пациенты с Пациенты с
без с малым умеренным выраженным стеноза стенозом стенозом стенозом
(л=35)
(л=65)
(л=38)
(л= 17)
Взаимосвязь показателей артериальной ригидности и центральной гемодинамики со степенью стеноза сонных артерий у пациентов с ЭГ.
Достоверность различий с показателями у пациентов без стеноза: * — р < 0,02, ** — р < 0,01, *** — р < 0,0001.
го АД (Р = 0,14; р < 0,05) и показатель А1х (Р = 0,15; р < 0,05). Число пораженных сонных артерий независимо ассоциировалось с возрастом (Р = 0,47; р < 0,0001), показателем А1х (Р = 0,24; р < 0,05) и уровнем центрального систолического АД (Р = 0,14; р < 0,03). Что касается предикторов выраженности атеросклероза сонных артерий, то таковыми оказались: возраст (Р = 0,31; р < 0,0001) и показатель А1х (Р = 0,39; р < 0,004; см. табл. 2).
Таким образом, во всех моделях, помимо возраста, независимым предиктором наличия атеросклероза сонных артерий явился показатель А1х). Медиана этого показателя в группе составила 25%. Поэтому в качестве отправной точки для прогнозирования наличия атеросклероза сонных артерий было взято значение показателя А1х более 25%. Кроме того, известно, что этот показатель заметно изменяется с возрастом, что пред-
Та б л ица 2. Взаимосвязь традиционных факторов риска развития ССЗ и показателей артериальной жесткости у пациентов с ЭГ
Наличие атеросклероза сонных артерий Число пораженных сосудов Степень стеноза, %
Показатель Р p Р Р Р р
F = 5,149; p < 0,0001 F = 5,149; p < 0,0001 F = 7,147; p < 0,0001
Возраст, годы 0,39 < 0,0001 0,47 < 0,0001 0,31 < 0,0001
Офисное систолическое АД, мм рт. ст. 0,14 0,04 — — — —
Глюкоза, ммоль/л - - - - 0,12 0,09
А1х, % 0,15 0,04 0,24 < 0,05 0,39 < 0,004
А1х 75, % — — -0,14 0,25 — —
Spa, мм рт. ст. 0,07 0,31 0,14 < 0,03 0,13 0,09
ОТ, см — — — — -0,08 0,24
SI, м/с -0,10 0,15 — — -0,08 0,27
Примечание. Р — коэффициент множественной регрессии; Р — критерий Фишера; р — достоверность коэффициента множественной регрессии.
Клиническая медицина. 2016; 94(3) БОТ 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
Оригинальные исследования
Таблица 3. Предсказательная способность показателя А1х более 25% в отношении наличия атеросклероза сонных артерий у пациентов с ЭГ
Показатель Пациенты среднего возраста (п = 77) Пациенты пожилого возраста (п = 78)
А1х, % Более 25 Более 25
ОШ 2,17 2,94
95% ДИ 1,00—6,58 0,47—18,4
ве, % 26,5 40,2
вр, % 85,7 85,7
РУ (+), % 76,4 96,6
Примечание. В качестве референсной взята группа пациентов с А1х менее 25%; ве — чувствительность; вр — специфичность; РУ (+) — прогностическая значимость положительного результата теста.
полагало необходимость оценки его прогностической значимости отдельно для пациентов среднего и пожилого возраста.
Как следует из табл. 3, у больных с ЭГ среднего возраста повышение показателя А1х более 25% повышало вероятность выявления атеросклероза сонных артерий почти в 2,2 раза (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,00—6,58) с высокой чувствительностью (85,7%). При этом прогностическая значимость положительного результата теста составляла 76,4%. В то же время у пожилых пациентов повышение показателя А1х более 25% ассоциировалось с недостоверным возрастанием вероятности выявления атеросклероза сонных артерий (ОШ 2,94; 95% ДИ 0,47—18,4).
Целью нашего исследования было изучение взаимосвязи между ригидностью артерий и волновым эквивалентом жесткости — показателем А1х с наличием атеросклероза сонных артерий, а также возможность использования этого показателя в качестве маркера атеросклероза сонных артерий. Показано, что увеличенное значение показателя А1х наряду с возрастом является независимым фактором риска развития атеросклероза сонных артерий, а также его выраженности. При этом значения А1х более 25% с высокой специфичностью (более 85%) ассоциировались с атеросклероти-ческим поражением сонных артерий.
Последнее десятилетие в кардиологии ознаменовано проведением ряда исследований по оценке клинического и прогностического значения показателей центральной гемодинамики и характеристик упруго-эластических свойств артерий. Так, согласно результатам недавно проведенных исследований, центральное АД, ригидность артерий, показатель А1х являются чувствительными индикаторами повреждения органов-мишеней и риска развития ССЗ не только у пациентов с атеросклерозом [25], но и у здоровых людей [16]. Продемонстрировано, что ригидность аорты сохраняла свое независимое прогностическое значение после коррекции по классическим факторам риска, включая пульсовое АД в плечевой артерии [26]. Более того, ригидность артерий как предиктор ИБС сохраняет свое
значение после коррекции по Фрамингемской шкале риска, что позволяет предполагать, что она имеет дополнительное значение и по отношению к комбинации факторов риска [27].
Сосудистая ригидность, оцененная по скорости распространения пульсовой волны, тесно коррелирует с уровнем центрального АД и значением показателя А1х [28]. При этом само центральное АД (систолическое, пульсовое) ассоциировано со степенью гипертрофии сосудистой стенки, выраженностью атеросклероза в сонной артерии [18]. В ряде исследований приведены данные, что уровень центрального АД может быть независимым прогностическим фактором не только развития структурных изменений сердца и сосудистого русла [29], но и неблагоприятных клинических исходов [15, 19]. В то же время, как указывалось выше, прогностическое значение показателя А1х не столь однозначно, а данные о его влиянии на прогноз и развитие осложнений противоречивы [15,16].
В нашем исследовании продемонстрирована прямая связь между наличием и выраженностью атеросклероза сонных артерий и показателем А1х. При этом наблюдался почти линейный рост значения показателя А1х по мере увеличения степени стеноза сонных артерий. Проведение многофакторного регрессионного анализа показало, что значение показателя А1х наряду с возрастом было независимым фактором риска выявления атеросклероза сонных артерий у больных с ЭГ. Важным результатом исследования является доказанная возможность прогнозирования наличия атеросклероза сонных артерий по значению показателя А1х. По нашим данным, значение показателя А1х более 25% с высокой специфичностью (85%) позволяет прогнозировать наличие атеросклероза сонных артерий у пациентов среднего возраста: частота его выявления повышалась в 2,2 раза. При этом прогностическая значимость положительного результата теста достигает 77%. В более пожилом возрасте подобной закономерности не отмечается, вероятно, в связи с высокой распространенностью атеросклероза (90%) у этой категории пациентов. Следует отметить еще одно обстоятельство. В нашем исследовании для контурного анализа пульсовой волны использовался фотоплетизмографический метод, а не методика аппланационной тонометрии, как в предыдущих исследованиях [29]. Использованный нами метод является достоверным, валидированным [30], хорошо воспроизводимым и в то же время (по сравнению с другими методами) не требующим специальной подготовки персонала, что определяет его преимущества при массовых обследованиях населения в качестве скринирующего теста.
Выводы
1. Индекс аугментации, определяемый при помощи пальцевой фотоплетизмографии на основе контурного анализа пульсовой волны, ассоциируется с наличием и выраженностью атеросклероза сонных артерий.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-211-217
2. У пациентов с эссенциальной гипертензией среднего возраста значение индекса аугментации более 25% с высокой (85%) специфичностью позволяет прогнозировать наличие атеросклероза сонных артерий. При этом прогностическая значимость положительного результата теста достигает 77%.
3. Представленные результаты убедительно обосновывают необходимость использования этого метода в рамках популяционных и скринирующих исследований, а также для определения показаний к проведению дуплексного сканирования сонных артерий у пациентов с эссенциальной гипертензией среднего возраста на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Wachtell K., Ibsen H., Torp-Pedersen C. et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J. 2010; 31: 883—91.
2. Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J., Hofman A., Grobbee D.E. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997; 96: 1432—7.
3. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A., Manolio T.A., Burke G.L., Wolfson S.K. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 14—22.
4. Nambi V., Chambless L., Folsom A.R., He M., Hu Y., Mosley T. et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 1600—7.
5. Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M., Neiss A., Mancia G., Dal Palu C. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation. 2002; 106: 2422—7.
6. Nambi V., Chambless L., He M. et al. Common carotid artery intima-media thickness is as good as carotid intima-media thickness of all carotid artery segments in improving prediction of coronary heart disease risk in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Eur. Heart. J. 2012; 33 (2): 183—90.
7. Polak J.F., Szklo M., Kronmal R.A. et al. The value of carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J. Am. Heart. Assoc. 2013; 2 (2): e000087.doi: 10.1161/JAHA.113.000087.
8. Baldassarre D., Veglia F., Hamsten A. et al. IMPROVE Study Group. Progression of carotid intima-media thickness as predictor of vascular events: results from the IMPROVE study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2013; 33 (9): 2273—9.
9. Fromm A., Haaland 0.A., Naess H. et al. Risk factors and their impact on carotid intima-media thickness in young and middle-aged ischemic stroke patients and controls: the Norwegian Stroke in the Young Study. BMC. Res. Notes. 2014; 7: 176.
10. Peters S.A., den Ruijter H.M., Bots M.L., Moons K.G. Improvements in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart. 2012; 98: 177—84.
11. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Ну^pertens. 2013; 31 (7): 1281—357.
12. Roman M.J., Naqvi T.Z., Gardin J.M. et al. American society of echocardiography report. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society for Vascular Medicine and Biology. Vasc. Med. 2006; 11 (3): 201—11.
13. Теренс М. Артериальное давление и артериальная ригидность в 21-м веке. В кн.: Материалы симпозиумаXIVРоссийского национального конгресса «Человек и лекарство». 19 апреля 2007. Москва. М.; 2007: 8—14.
14. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R., Gautier I., Laloux B., Guize L. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and car-
Original investigations
diovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001; 37: 1236—41.
15. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 1318—27.
16. Mitchell G.F., Hwang S.J., Vasan R.S., Larson M.G., Pencina M.J., Hamburg N.M. et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010; 121: 505—11.
17. Nichols W.W., O'Rourke M.F. McDonald's Blood Flow in Arteries: Theoretical, Experimental and Clinical principles. 5-th Ed. Oxford: Oxford University Press; 2005.
18. Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R. et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study. Hypertension. 2007; 50 (1): 197— 203.
19. Safar M.E., Blacher J., Pannier B. et al. Central pulse pressure and mortality in end-stage renal disease. Hypertension. 2002; 39 (3): 735—8.
20. Wang K.L., Cheng H.M., Chuang S.Y. et al. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? J. Hypertens. 2009; 27 (3): 461—7.
21. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006; 113 (9): 1213—25.
22. Friedewald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972; 18 (6): 499—502.
23. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Advisory Board of the 3rd Watching the Risk Symposium 2004, 13th European Stroke Conference. Mannheim Intima-media Thickness Consensus. Cerebro vasc. Dis. 2004; 18 (4): 346—9.
24. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70—99%) or with mild (0—29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet. 1991; 337 (8752): 1235—43.
25. Tsuchikura S., Shoji T., Kimoto E. et al. Central versus peripheral arterial stiffness in association with coronary, cerebral and peripheral arterial disease. Atherosclerosis. 2010; 211 (2): 480—5.
26. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur. Heart J. 2006; 27 (21): 2588—605.
27. Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Artery Society; European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function; European Network for Noninvasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J. Hypertens. 2012; 30 (3): 445—8.
28. Boutouyrie P., Bussy C., Lacolley P. et al. Association between local pulse pressure, mean blood pressure, and large-artery remodeling. Circulation. 1999; 100 (13): 1387—93.
29. Roman M.J., Okin P.M., Kizer J.R. et al. Relations of central and brachial blood pressure to left ventricular hypertrophy and geometry: the Strong Heart Study. J. Hypertens. 2010; 28 (2): 384—8.
30. Драпкина О.М., Дикур О.Н., Ашихмин Я.И. и др. Эндотелиаль-ная функция у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска. Артериальная гипертензия. 2010; (2): 156—63.
REFERENCES
1. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Wachtell K., Ibsen H., Torp-Pedersen C. et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur. Heart J. 2010; 31: 883—91.
2. Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J., Hofman A., Grobbee D.E. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997; 96: 1432—7.
3. O'Leary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A., Manolio T.A., Burke G.L., Wolfson S.K. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 14—22.
4. Nambi V., Chambless L., Folsom A.R., He M., Hu Y., Mosley T. et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Athe-
Клиническая медицина. 2Q16; 94(3) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-3-211-217
Оригинальные исследования
rosclerosis Risk In Communities) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 1600—7.
5. Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M., Neiss A., Mancia G., Dal Palu C. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, doubleblind, long-term trial. Circulation. 2002; 106: 2422—7.
6. Nambi V., Chambless L., He M. et al. Common carotid artery intima-media thickness is as good as carotid intima-media thickness of all carotid artery segments in improving prediction of coronary heart disease risk in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Eur. Heart J. 2012. Jan; 33 (2): 183—90.
7. Polak J.F., Szklo M., Kronmal R.A. et al. The value of carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J. Am. Heart Assoc. 2013; 2 (2): e000087.doi: 10.1161/JAHA.113.000087.
8. Baldassarre D., Veglia F., Hamsten A. et al. IMPROVE Study Group. Progression of carotid intima-media thickness as predictor of vascular events: results from the IMPROVE study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2013; 33 (9): 2273—9.
9. Fromm A., Haaland 0.A., Naess H. et al. Risk factors and their impact on carotid intima-media thickness in young and middle-aged ischemic stroke patients and controls: the Norwegian Stroke in the Young Study. BMC. Res. Notes. 2014; 7: 176.
10. Peters S.A., den Ruijter H.M., Bots M.L., Moons K.G. Improvements in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart. 2012; 98: 177—84.
11. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2013; 31 (7): 1281—357.
12. Roman M.J., Naqvi T.Z., Gardin J.M. et al. American society of echocardiography report. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society for Vascular Medicine and Biology. Vasc. Med. 2006; 11 (3): 201—11.
13. Terense J.M. Blood pressure and arterial stiffness in the 21st century. In: Materials of the XIV Russian National Congress «Man and Medicine». April 19, 2007Moscow. Moscow; 2007: 8—14. (in Russian)
14. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R., Gautier I., Laloux B., Guize L. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001; 37: 1236—41.
15. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J.Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 1318—27.
16. Mitchell G.F., Hwang S.J., Vasan R.S., Larson M.G., Pencina M.J., Hamburg N.M. et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation. 2010; 121: 505—11.
17. Nichols W.W., O'Rourke M.F. McDonald's Blood Flow in Arteries: Theoretical, Experimental and Clinical Principles. 5-th Ed. Oxford: Oxford University Press; 2005.
18. Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R. et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study.Hypertension. 2007; 50 (1): 197—203.
19. Safar M.E., Blacher J., Pannier B. et al. Central pulse pressure and mortality in end-stage renal disease. Hypertension. 2002; 39 (3): 735—8.
20. Wang K.L., Cheng H.M., Chuang S.Y. et al. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? J. Hypertens. 2009; 27 (3): 461—7.
21. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006; 113 (9): 1213—25.
22. Friedewald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972; 18 (6): 499—502.
23. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Advisory Board of the 3rd Watching the Risk Symposium 2004, 13th European Stroke Conference. Mannheim Intima-media Thickness Consensus. Cere-brovasc. Dis. 2004; 18 (4): 346—9.
24. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70—99%) or with mild (0—29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet. 1991; 337 (8752): 1235—43.
25. Tsuchikura S., Shoji T., Kimoto E. et al. Central versus peripheral arterial stiffness in association with coronary, cerebral and peripheral arterial disease. Atherosclerosis. 2010; 211 (2): 480—5.
26. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al; European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur. Heart. J. 2006; 27 (21): 2588—605.
27. Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Artery Society; European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function; European Network for Noninvasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J. Hypertens. 2012; 30 (3): 445—8.
28. Boutouyrie P., Bussy C., Lacolley P. et al. Association between local pulse pressure, mean blood pressure, and large-artery remodeling. Circulation. 1999; 100 (13): 1387—93.
29. Roman M.J., Okin P.M., Kizer J.R. et al. Relations of central and brachial blood pressure to left ventricular hypertrophy and geometry: the Strong Heart Study. J. Hypertens. 2010; 28 (2): 384—8.
30. Drapkina O.M., Dikur O.N., Ashikhmin Yoc.I. et al. Endothelial function in patients with arterial hypertension at high risk. Arterial'naya gipertenziya. 2010; (2): 156—63. (in Russian)
Поступила 12.05.15 Принята в печать 17.11.15
