CC BY
182
6. Establishment of grading criteria for acne severity / N. Hayashi [et al.] // Journal of Dermatology. - 2008. -Vol. 35. - P. 255-260.
7. European recommendations on the use of oral antibiotics for acne / B. Dre'no [et al.] // Eur. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 14. - P. 391-399.
8. Induction of toll-like receptors by Propionibacterium acnes / S. Jugeau [et al.] // Br. J. Dermatol. - 2005. -Vol. 153. - P. 1105-1113.
9. Inflammation and extracellular matrix degradation mediated by activated transcription factors nuclear factor-kappaB and activator protein-1 in inflammatory acne lesions in vivo / S. Kang [et al.] // Am. J. Pathol. -2005. - Vol. 166. - P. 1691-1699.
10. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation / A.H. Jeremy [et al.] // J. Invest. Dermatol. -2003. - Vol. 121. - P. 20-27.
11. Inhibition of enzymatic activity of phospholipase
A by minocycline and doxycycline / W. Pruzanski [et al.] // Biochem. Pharmacol. - 1992. - Vol. 44. -P. 1165-1170.
12. Inhibition of MMP synthesis by doxycycline and chemically modified tetracyclines (CMTs) in human endothelial cells / R. Hanemaaijer [et al.] // Adv. Dent. Res. - 1998. - Vol. 12. - P. 114-118.
13. Management of acne: a report from Global Alliance to Improve Outcomes in Acne / H. Gollnick [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003. - Vol. 49. - P. 1-37.
14. Marks, R. Facial Skin Disorders / R. Marks. -Informa, 2007. - 177 p.
15. Neutrophil chemotaxis in patients with acne receiving oral tetracycline therapy / N.B. Esterly [et al.] // Arch. Dermatol. - 1984. - Vol. 120. -P. 1308-1313.
16. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes
in Acne Group / D. Thiboutot [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. - 2009. - Vol. 60. - P. 1-50.
17. Post-transcriptional regulation of inducible nitric oxide synthase mRNA in murine macrophages by doxycycline and chemically modified tetracyclines / A.R. Amin [et al.] // FEBS Lett. - 1997. - Vol. 410. -P. 259-264.
18. Sapadin, A.N. Tetracyclines: nonantibiotic properties and their clinical implications / A.N. Sapadin, R. Fleischmajer // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. -Vol. 54. - P. 258-265.
19. Subantimicrobial - dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne / P. Toossi [et al.] // J. Drugs. Derm. - 2008. - Vol. 7. - P. 1149-1172.
20. Thong, Y.H. Inhibition of mitogen-induced human lymphocyte proliferative responses to tetracycline analogues / YH. Thong, A. Ferrante // Clin. Exp. Immunol. - 1979. - Vol. 35. - P. 443-446.
Поступила 27.12.2010 г.
Назаренко О.Н., Юрчик К.В., Бондарь Т.А., Загорский С.Э.
Белорусский государственный медицинский университет 4-я городская детская клиническая больница, Минск
Оценка эффективности применения пробиотика энтерожермины
В настоящее время проблема дис-бактериоза кишечника является предметом острой дискуссии среди гастроэнтерологов и педиатров [1]. Причиной тому послужила абсолютизация, зачастую спекулятивная, состояния микрофлоры кишечника, возведение этого понятия в ранг клинико-бактерио-логического диагноза [1]. Это мешает своевременной постановке диагноза и в лучшем случае может привести к несвоевременному назначению адекватной терапии (например, при болезнях с синдромом мальабсорбции), а в худшем - к прогрессированию процесса или развитию опасных для жизни осложнений (например, при кишечных инфекциях или начальных проявлениях хронических воспалительных заболеваний кишечника). Необходимо помнить, что дисбактериоз кишечника не является нозологической единицей, так как не соответствует критериям болезни. По общепринятому определению, дисбактериоз - такое состояние микроэкосистемы кишечника, при котором имеют место выраженные ее количественные и качественные изменения, сопровождающиеся появлением ряда клинических симптомов болезни, причем эти изменения являются существенными и стойкими [1, 2].
По убеждению профессора А.И. Хав-кина [1], дисбактериоз не является симптомом, синдромом или симптомо-
комплексом. Изменение состава микрофлоры правильнее всего определять как патогенетическое звено в цепи патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), отражением состояния его микроэкологии, т.е. дис-бактериоз кишечника всегда вторичен. Причинами его часто являются любые заболевания органов пищеварения, так как при этом всегда изменяется внутренняя среда кишки. Нередкими причинами дисбактериоза могут быть анти-биотикотерапия, перенесенные острые кишечные инфекции [3], функциональные нарушения моторики, диетические особенности и, видимо, дефекты местного иммунитета [1, 2]. Исследования, проведенные нами ранее, показали, что у детей раннего возраста (которые, как известно, наиболее часто страдают от дисбактериоза) спектр причин развития дисбиотических расстройств несколько отличается от такового у старших детей. Существенную роль играет состояние здоровья матери (наличие урогениталь-ных инфекций в анамнезе), сроки прикладывания к груди и роды посредством кесарева сечения [4, 5]. По-видимому, эти факторы нарушают процесс заселения кишечника нормофлорой, приводя к развитию дисбактериоза. В свою очередь дисбактериоз как звено патогенеза может приводить к повреждению кишечного эпителия, нарушению процессов
переваривания и всасывания, усугубляя уже имеющиеся нарушения в ЖКТ.
Таким образом, изменение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника является объективной реальностью, процессом, неизбежно возникающим при любом неблагополучии в ЖКТ [1], проявляющимся рядом клинических симптомов и требующим коррекции [1, 2, 6]. В некоторых случаях коррекция дисбактериоза возможна только при одновременном воздействии, с одной стороны, на макроорганизм (устранение основного заболевания или причины дис-бактериоза, нивелирование секреторных и моторно-эвакуаторных расстройств органов пищеварения), а с другой - на микрофлору кишечника. В легких случаях можно обойтись влиянием лишь на одно из названных звеньев дисбиоза [2, 6].
Специфическое воздействие на кишечный микробиоценоз осуществляют с помощью антибактериальных средств, иммуномодулирующих препаратов, а также пре- и пробиотиков [1, 2, 5, 6]. Применение антибактериальных средств, учитывая их негативное влияние на компоненты нормальной микрофлоры, должно осуществляться в наиболее тяжелых случаях, по показаниям и, как правило, ограничивается назначением нитрофурановых препаратов. Назначение иммуномодули-рующей терапии обоснованно и с успехом применяется при затяжных формах дис-
бактериоза кишечника. Однако наиболее часто с целью коррекции дисбактериоза применяют про- и пребиотики, грамотного назначения которых в большинстве случаев бывает достаточно для достижения положительного эффекта [5, 6].
Согласно концепции Всемирной гастроэнтерологической организации [7], пробиотики - это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных типов пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки. Наиболее часто в качестве пробиотиков используются штаммы лактобактерий и бифидобактерий. Также роль пробиотиков могут играть дрожжевые Saccharomyces cerevisiae (boulardii) [7, 8], Bacillus subtilis и Bacillus clausii (Энтерожермина), а также некоторые штаммы кишечной палочки. Строго говоря, термин «пробиотики» должен употребляться в отношении живых микроорганизмов, показавших в контролируемых исследованиях пользу для здоровья человека [3, 7, 8].
В группу бактерий молочной кислоты (БМК) включают штаммы Lactobacillus, Lactococcus, Streptococcus thermophilus. Так как вид Bifidobacterium не связан с ферментацией пищи и таксономически отличается от других БМК, обычно его не включают в эту группу. Многие пробиоти-ки также представляют собой БМК, но некоторые (например, определенные штаммы E. coli, спорообразные и дрожжевые, используемые в качестве пробиотиков) ими не являются [3, 6, 7, 8].
Пребиотики - это пищевые вещества (в основном состоящие из некрахмальных полисахаридов и олигосахаридов, плохо перевариваемых человеческими ферментами), которые являются питательным субстратом для нормальной кишечной микрофлоры. К этому классу относят олигофруктозу, инулин, галактоолигоса-хариды, лактулозу и олигосахариды грудного молока. Эффекты пребиотиков: повышение количества бифидобактерий, увеличение всасываемости кальция, увеличение объема каловых масс, уменьшение времени кишечного транзита, вероятно, снижение уровня липидов крови. Пребиотики влияют на кишечную флору посредством увеличения числа полезных анаэробных бактерий и уменьшения популяции потенциально патогенных микроорганизмов [1, 2, 7, 8].
Пробиотики оказывают воздействие на желудочно-кишечную экосистему, стимулируя иммунные механизмы слизистой оболочки и неиммунные механизмы путем антагонизма с потенциальными патогенами. Этот феномен вызывает положительные эффекты, включающие уменьшение частоты и тяжести диареи, и является одним из наиболее признанных эффектов пробиотиков. В результате ряда исчерпывающих метаанализов результатов научных исследований Всемирной гасто-энтерологической организацией сделаны выводы, часть из которых, касающаяся детского возраста, приведена ниже [7].
1. Для определения роли пробиотиков как терапевтических средств при воспалительных заболеваниях кишечника все еще требуется проведение рандомизированных исследований с хорошо разработанным дизайном. Однако ряд работ указывает на позитивное их влияние [9].
2. Важным эффектом воздействия микрофлоры на тонкий кишечник является стимуляция иммунного ответа, которая обеспечивает профилактику пищевой аллергии и подавление патогенных микроорганизмов - рота- и полиовирусов, бактерий (сальмонелла, листерия, клос-тридии и т.д.), паразитов (например, ток-соплазм) [2, 6, 7, 10, 11].
3. Несколько исследований продемонстрировали клинические выгоды от применения пробиотиков по сравнению с плацебо при синдроме раздраженного кишечника - уменьшение метеоризма, боли, общего самочувствия. B. Infantis 35624, L. Reuteri оказались эффективными в отношении лечения новорожденных и младенцев с инфантильными коликами [12].
4. Streptococcus Thermophilus и Lactobacillus Bulgaricus улучшают пе-ревариваемость лактозы и уменьшают симптомы, относящиеся к ее непереносимости [7].
5. Показано снижение риска смерти при язвенно-некротическом энтероколите у новорожденных на фоне пробиотиков [7].
6. Существуют доказательства того, что некоторые штаммы пробиотиков и пребио-тическая олигофруктоза эффективны для повышения иммунного ответа: в исследованиях, направленных на профилактику острых инфекционных заболеваний (внутри-больничная диарея у детей, зимняя эпидемия гриппа), а также в работах, оценивающих ответ антител на введение вакцин.
Z. Некоторые штаммы лактобактерий и бифидобактерий, так же, как и Bacillus clausii, уменьшают побочные эффекты антихеликобактерной терапии и повышает приверженность пациента лечению. Недавно проведенный метаанализ 14 рандомизированных исследований позволяет предположить, что добавление некоторых пробиотиков к антихеликобактерной терапии может оказаться эффективным в усилении эрадикации и помочь пациентам с ее пониженным уровнем [Z, 1З].
Как видно из сказанного выше, группа пробиотиков неоднородна и представлена условно двумя подгруппами. Первая подгруппа - компоненты нормальной микрофлоры (их еще называют биопрепаратами) - бифидо-, лактобактерии и нормальная кишечная палочка, среди которых по многообразию позитивных эффектов лидируют лактобактерии. К этой же группе можно отнести и Bacilli clausii, также являющиеся компонентом нормальной микрофлоры кишечника. Вторая группа - препараты, содержащие другие полезные микроорганизмы, оказывающие позитивное влияние на микробиоценоз кишечника. Среди этих препаратов наиболее распространенными являются Bacillus subtilis (бактисубтил), Saccharomyces cerevisiae seu boulardii (энтерол).
Основными показаниями для назначения пробиотиков у детей являются [14]:
- острые кишечные инфекции, особенно вирусные и обусловленные условно-патогенной флорой;
- хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся ферментативной недостаточностью и дисбактериозом кишечника;
- хронические персистирующие инфекции;
- пищевая аллергия;
- антибиотикоассоциированная диарея.
Врач должен выбирать пробиотик в
соответствии со следующими критериями [14]: присутствие в его составе штаммов с доказанной клинической эффективностью; сочетание симбионтных штаммов; кислотоустойчивость; антибиотикоустой-чивость; безопасность.
Всем вышеуказанным требованиям отвечает Энтерожермина. Препарат состоит из суспензии спор Baclllus dausií- нормального обитателя кишечника, лишенного патогенного действия, и содержит 4 антибиотикорезистентных (OC, NR, T SIN)
штамма, которые используют в профилактике кишечных расстройств [15]. Споровая форма Bacillus clausii обеспечивает их выживаемость и безопасный транзит по ЖКТ [16]. Прием Энтерожермины способствует восстановлению микробной флоры кишечника, претерпевшей изменения в результате дисбактериоза. В экспериментальном исследовании было показано, что пробиотические штаммы Bacillus clausii обладают антибактериальной активностью против Si aureus и CI. difficilae, причем ингибировались только грамположительные штаммы, на грибы и грамотрицательные бактерии подавляющего эффекта не было [17]. Штаммы Bacillus clausii имеют доказанный имму-номодулирующий эффект (стимуляция выработки интерферона и пролиферацию CD4 лимфоцитов) [17], оказывают модулирующее действие на аллергический ответ [18].
Цель настоящего исследования -изучение клинических особенностей дисбактериоза у детей с последующей сравнительной оценкой эффективности применения пробиотиков и биопрепаратов для его коррекции.
В качестве пробиотика мы применяли препарат Энтерожермина, который назначали по 1-2 флакона в день (в зависимости от возраста, детям до 1 года - 1 флакон, старше года - 2) в течение 10 дней 33 пациентам (основная группа) в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, обратившихся на амбулаторный прием к гастроэнтерологу в 10 детскую клиническую поликлинику за период с ноября 2009 г. по май 2010 г. Поскольку противопоказания к применению Энтерожер-мины практически отсутствуют, всем обратившимся был назначен этот препарат, т.е. специального подбора пациентов не было. Это позволило нам не только оценить эффективность его применения, но и сделать некоторые выводы о структуре заболеваний, на фоне которых может развиться дисбактериоз у детей, и особенностях его клинических проявлений. Оценку эффективности использования препарата проводили через 10 дней и 1 месяц от первого дня его назначения по данным анкет, заполнявшихся ежедневно матерями, и по результатам копроло-гических исследований и проведенных исследований кала на дисбактериоз до и через 1 мес. после назначения Энтеро-
жермины. Через 3 мес. проводился опрос матерей на предмет клинических проявлений дисбактериоза.
Сравнение эффективности применения Энтерожермины проводили с контрольной группой детей в возрасте от 6 месяцев до 2,5 лет (п = 18), проходивших лечение ранее. Эти дети получали в качестве основного лечения биопрепараты - бифидо- или лактобактерии (в зависимости от изменений в бактериограммах кала (10 пациентов) или последующие смеси, содержащие бифидо- и лактобактерии. При изучении данной группы мы проводили оценку основных и сопутствующих диагнозов, основных жалоб пациентов и данных копрограмм и бактерио-грамм кала, выполнявшихся до и через 1 мес. после назначения двухнедельного курса биопрепаратов в возрастной дозировке. Поскольку матери пациентов этой группы не заполняли подробных анкет, отражающих ежедневные жалобы, оценка динамики симптомов у этих детей в полном объеме не проводилась.
Клиническая характеристика основной и контрольной групп оказалась следующей. Средний возраст детей в основной группе составил 13,11 месяцев, в контрольной - 12,72 месяца. Поскольку дисбиотические расстройства, как правило, вторичны и наблюдаются на фоне других заболеваний, являясь чаще всего их следствием, нас интересовали основные диагнозы, которые были выставлены детям обеих групп. Оказалось, что в обеих группах наиболее часто наблюдались различные аллергические заболевания (у 57,57% больных основной и 50% контрольной группы), причем в подавляющем большинстве случаев имел место атопический дерматит, наблюдавшийся у 15 из 19 пациентов с аллергопатологией в первой группе и у 6 из 7 - во второй (рис. 1). Бронхиальная астма, аллергический ринит и рецидивирующая крапивница встречались в обеих группах в единичных случаях. На втором месте по частоте встречались кишечные дисфункции, имевшие место после перенесенных 1-3 мес. назад острых кишечных инфекций, как вирусных, так и бактериальных, или лямблиоза кишечника, составившие 21,21% в основной и 38,89% в контрольной группе. В некоторых случаях явления дисбактериоза наблюдались на фоне функциональных гастроинтестинальных
расстройств - дискинезии желчевыво-дящих путей (ДЖВП), функционального запора, дисфункции кишечника или гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В четырех случаях в основной группе и в одном - в группе контроля дисбактериоз наблюдался после антибактериальной терапии. Достаточно часто дисбактери-оз был определен после обследования детей с младенческими коликами (15,15 и 38,89% соответственно). Здесь следует подчеркнуть, что при проведении копро-логического исследования детям обязательно определяли уровень рН кала с целью исключения транзиторной или вторичной лактазной недостаточности, которая была выявлена в двух случаях при младенческих коликах и в одном - после перенесенной ротавирусной инфекции. Эти дети в группу наблюдения включены не были, поскольку причиной улучшения их самочувствия и исчезновения жалоб было исключение молока из рациона.
При изучении возможных факторов, предрасполагавших к возникновению дисбактериоза у наших пациентов, мы подвергли подробному анализу акушерский анамнез их матерей. В результате была установлена высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у матерей во время беременности как в основной группе (54,54%), так и в контрольной (66,67%); кесарево сечение имело место в 7 (21,21%) случаях в основной группе и в 2 (11,11%) в контрольной; другие факторы наблюдались в единичных случаях. Из перенесенных до момента взятия под наблюдение заболеваний в обеих группах острые кишечные инфекции были зарегистрированы в 8 (24,24%) случаях в основной группе и в 6 (33,33%) - в группе контроля, острые заболевания верхних дыхательных путей, потребовавшие проведения антибактериальной терапии, - в 10 (30,3%) и 4 (22,22%) случаях соответственно. Остальные заболевания наблюдались редко.
Таким образом, можно утверждать, что факторами риска развития дисбакте-риоза у детей младшего возраста являются наличие различных воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у матерей и кесарева сечения в акушерском анамнезе; перенесенные острые кишечные инфекции; а также повторные заболевания органов дыхания, требовавшие
Рисунок 1
I Основные диагнозы детей, страдающих дисбактериозом
ГЭР
Дисфункция кишечника Функциональный запор
ДЖВП по гипокинетическому тапу
Состояние после перенесенного бронхита или пневмонии
Младенческие колики
Кишечные инфекции и лямблиоз в анамнезе
Атонический дерматит
%
О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
£И ,.,:!■■•:.';■; I ¡I ■■,.",¡.у- Л =■■.■■..;!,■■■,им: м П ' ::
антибактериальной терапии. Дисбио-тические расстройства наиболее часто наблюдаются на фоне атопического дерматита, младенческих колик (у детей первого года жизни) и после перенесенных в недавнем времени острых кишечных инфекций.
Существенный интерес для нас представлял анализ частоты встречаемости той или иной формы дисбактериоза. Оказалось, что обратившиеся к гастроэнтерологу дети имели преимущественно вторую его степень (60,6 и 55,56% в основной и контрольной группах соответственно); анаэробный дисбактериоз (со снижением уровня бифидо- и лакто-бактерий на 2-3 порядка) наблюдался
в 21,21 и 16,67% случаев, аэробный (со снижением количества нормальной кишечной палочки) - в 15,15 и 11,11% случаев, смешанный - с такой же частотой, как и аэробный. Следует отметить, что значительно чаще, чем вышеуказанные варианты дисбактериоза, как в основной, так и в контрольной группах, наблюдался дисбактериоз, ассоциированный с условно-патогенной флорой (в 51,51 и 38,89% случаев соответственно), причем не обязательно имело место снижение уровня нормальной микрофлоры. Анализ спектра условно-патогенной флоры показал, что у наших пациентов преобладали стафилококк (47,06 и 71,43% в основной и контрольной группах соответственно),
протей (17,64 и 28,57% соответственно), кандиды и их ассоциации.
Наиболее частыми жалобами, отражающими клинические проявления дис-бактериоза в обеих группах, были учащение стула до 3-5 раз в сутки (у 69,69% пациентов в основной группе и 55,56% в контрольной), колики (в 51,51 и 27,78% случаев соответственно), вздутие живота (у 45,45 и 27,78% больных соответственно) и снижение аппетита (у 42,42 и 16,67% пациентов) (рис. 2). Несколько реже наблюдались урежение стула, беспокойный сон и недостаточная прибавка массы тела. Следует отметить, что некоторая часть основных симптомов встречалась чаще и была более выражена в основной группе, т.е. получить положительный эффект от лечения в ней было сложнее.
Далее нами была проведена оценка динамики клинических проявлений дис-бактериоза на фоне лечения пребиоти-ком Энтерожерминой, а также данных копрологического исследования и бакте-риограмм до и через 1 мес. после назначения 10-дневного курса этого препарата в сравнении с традиционной коррекцией дисбактериоза биопрепаратами.
Частоту встречаемости жалоб, отражающих клинические проявления кишечной диспепсии, а также частоту и характер стула оценивали в начале исследования, и далее в течение 10 дней применения Энтерожермины, а также через 1 и 3 мес. от начала исследования. Оценка переносимости и клинической эффективности препарата проведена у 30 детей в течение 1 месяца и у 18 - через 3 мес. Анализ данных табл. 1 показывает выраженную эффективность Энтерожермины в отношении купирования схваткообразных болей в животе (р2 < 0,01), и снижения их интенсивности (р2 < 0,001), причем указанные эффекты развивались постепенно. Мы наблюдали также суще-ственное, быстрое и стойкое снижение частоты встречаемости вздутия живота у наших пациентов (р1 и р2 < 0,001). На рис. 3, демонстрирующем динамику различных вариантов частоты стула (от 5-6 раз в сутки до 1 раза в 2-3 дня) на фоне и после лечения Энтерожерминой, хорошо видна отчетливая тенденция к ее нормализации: через 1 мес. у детей преимущественно имел место стул 1-2 или 2-3 раза в сутки.
Также было установлено, что на фоне лечения Энтерожерминой (вероятно, по
Рисунок 2
Жалобы пациентов, страдающих дисбактериозом
80,00%
□ Основная группа ИКонтрспь
Таблица 1 I Динамика основных симптомов дисбактериоза на фоне и после лечения Энтерожерминой (n = 30)
Симптом В начале исследования Через 10 дней после начала исследования Р1 Через 1 мес. от начала исследования Р2
Схваткообразные боли в животе 15 (50 ± 9,13%) 12 (40 ± 8,94%) - 3 (10 ± 5,48%) <0,01
Интенсивность болей «+» 5 (16,67 ± 6,8%) 6 (20 ± 7,3%) - 3 (10 ± 5,48%) -
Интенсивность болей «++» 10 (33,33 ± 8,61%) 6 (20 ± 7,3%) - 0 <0,001
Снижение аппетита 13 (43,33 ± 9,05%) 7 (23,33 ± 7,71%) - 7 (23,33 ± 7,71%) -
Срыгивания 3 (10 ± 5,48%) 2 (6,67 ± 4,56%) - 1 (3,33 ± 3,27%) -
Вздутие живота 14 (46,67 ± 9,11%) 4 (13,33 ± 6,21%) <0,001 4 (13,33 ± 6,21%) <0,001
Примесь зелени 8 (26,67 ± 8,07%) 2 (6,67 ± 4,56%) - 2 (6,67 ± 4,56%) -
Примесь слизи 8 (26,67 ± 8,07%) 2 (6,67 ± 4,56%) - 2 (6,67 ± 4,56%) -
Примесь крови в кале 2 (6,67 ± 4,56%) 0 - 0 -
Рисунок 3
Распределение различных вариантов частоты стула на фоне и после лечения Энтерожерминой, п = 30
Рисунок 4
Частота встречаемости и степень выраженности кожных проявлений аллергии на фоне и после курса лечения Энтерожерминой_
мере коррекции имеющихся у пациентов группы наблюдения нарушений биоценоза кишечника) наблюдается снижение частоты встречаемости и существенное (р < 0,05) снижение выраженности проявлений атопического дерматита (рис. 4).
В нашем наблюдении не было зарегистрировано ни одного случая появления каких-либо симптомов, свидетельствующих о непереносимости препарата ни со стороны кожи, ни со стороны ЖКТ.
При уточнении клинических проявлений дисбактериоза у 18 детей через 3 мес. после проведения исследования отсутствие признаков кишечной диспепсии зарегистрировано в 16 (88,9%) случаях. У двоих пациентов имели место повторные выраженные проявления дисбактери-оза после проведенной антибактериальной терапии: в одном случае - по поводу бронхита, в другом случае - отита.
При анализе результатов копрологи-ческих исследований нас интересовали показатели, отражающие синдром нарушения переваривания компонентов пищи (наличие мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот и мыл) и синдром дисбактериоза с признаками воспаления в толстой кишке (наличие повышенного содержания переваримой клетчатки, крахмала, йодофильной флоры, лейкоцитов и слизи). Оценку динамики указанных синдромов проводили до и через 1 мес. после назначения 10-дневного курса Энтерожермины (основная группа, n = 32) или двухнедельного курса биопрепаратов (контрольная группа, n = 15).
При изучении частоты встречаемости признаков нарушения переваривания нутриентов установлена лишь тенденция к улучшению переваривания компонен-
Таблица 2 1 Динамика копрологических изменений: синдром дисбактериоза и воспаления в толстой кишке
Показатель Основная группа, п = 32 Контрольная группа, п = 15
до исследования через 1 мес. после начала приема Энтерожермины р до исследования через 1 мес. после начала приема биопрепаратов р
Переваримая клетчатка, ++, +++ 14 (44,7 ± 8,79%) 7 (21,8 ± 7,31%) 8 (53,3 ± 12,88%) 4 (26,6 ± 11,42%) <0,1
Крахмал, ++, +++ 12 (37,5 ± 8,56%) 7 (21,8 ± 7,31%) 8 (53,3 ± 12,88%) 5 (33,3 ± 12,17%) -
Йодофильная флора 17 (53,1 ± 8,82%) 4 (12,5 ± 5,85%) <0,01 7 (46,6 ± 12,88%) 5 (33,3 ± 12,17%) -
Лейкоциты 9 (28,1 ± 7,95%) 3 (9,38 ± 5,15%) <0,05 4 (26,6 ± 11,42%) 2 (13,3 ± 8,78%) -
Слизь 7 (21,8 ± 7,31%) 0 <0,01 1 (6,7 ± 6,44%) 2 (13,3 ± 8,78%) -
тов пищи без достоверных различий до и через 1 мес. после назначения лечения как в основной, так и в контрольной группе. Оценка динамики симптомов, отражающих косвенные признаки дисбак-териоза (табл. 2), позволила установить существенное снижение частоты обнаружения йодофильной флоры, повышенного содержания лейкоцитов и слизи в копрограммах через 1 мес. после назначения 10-дневного курса Энтерожермины, тогда как после биопрепаратов наметилась лишь тенденция к снижению частоты встречаемости переваримой клетчатки.
Полученные результаты анализа копрограмм позволяют предположить, что назначение как пробиотиков, так и биопрепаратов оказывает позитивное влияние на состояние биоценоза толстой кишки, более выраженное у пробиотика Энтерожермины, однако эти данные требовали уточнения и подтверждения. Поэтому нами был проведен анализ бакте-риограмм кала в динамике наблюдения у 33 детей основной группы и 15 - контрольной. В результате было установлено, что как после применения Энтерожермины, так и после назначения биопрепаратов имеет место нормализация уровня нормальной микрофлоры, однако влияние пробиотика Энтерожермины оказалось более существенным (р < 0,05 для би-фидобактерий, р < 0,01 для лактобацилл
и р < 0,01 для нормальной кишечной палочки) и касалось всех компонентов нормальной микрофлоры, т.е. В. clausiiв процессе своей жизнедеятельности создают благоприятные условия для восстановления нормофлоры, способствуя росту как анаэробной, так и аэробной нормальной микрофлоры толстой кишки (табл. 3). Поскольку лактобактерии обладают доказанной антагонистической активностью в отношении ряда условно-патогенных микробов, а кишечная палочка, кроме того, имеет хорошо выраженный иммуностимулирующий эффект, можно предположить, что у Энтерожермины, кроме непосредственного влияния на патогенные микроорганизмы, описанного в литературе, будет иметь место и опосредованный (через стимуляцию роста нормофлоры) выраженный эффект как в отношении подавления условно-патогенной кишечной флоры, так и иммуномодуляции.
При оценке влияния назначенного лечения на показатели условно-патогенной микрофлоры мы анализировали как их средний уровень (табл. 4), так и частоту встречаемости их повышенного уровня (табл. 5) в обеих группах до и после лечения. Установлено, что применение Эн-терожермины привело к существенному снижению частоты встречаемости повышенного уровня стафилококков и протея (р < 0,05), а также средней степени уров-
ня протея (р < 0,05). Существенный интерес для нас также представляла частота встречаемости и степень выраженности кандидоза кишечника, поскольку существует мнение, что пробиотики (в частности, сахаромицеты) могут способствовать повышению уровня грибов рода кандида. В нашем исследовании этот факт не получил подтверждения: после курса лечения Энтерожерминой частота встречаемости и степень выраженности канди-доза не повысилась, а имела тенденцию к снижению. Хотя следует отметить более значительную эффективность биопрепаратов в отношении грибковой флоры.
Выводы
1. Значимыми факторами риска дисбак-териоза у детей младшего возраста в настоящее время являются наличие различных воспалительных заболеваний мочеполовой сферы матерей во время беременности и кесарева сечения в родах; перенесенные острые кишечные инфекции; а также повторные заболевания органов дыхания, требовавшие антибактериальной терапии. Дисбиотические расстройства наиболее часто наблюдаются на фоне атопического дерматита и младенческих колик (у детей первого года жизни).
2. Клиническими проявлениями дис-бактериоза являются учащение стула до 3-5 раз в сутки (более чем у половины пациентов), схваткообразные боли в жи-
Таблица 3 1 Cредние показатели уровня нормальной микрофлоры до и через 1 мес. после назначения лечения в группах наблюдения и контроля
Показатель Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий до лечения Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий через 1 мес после назначения Энтерожермины Р Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий до лечения Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий через 1 мес. после назначения биопрепаратов Р
Бифидобактерии 8,33 ± 0,28 9,17 ± 0,14 <0,05 8,08 ± 0,22 8,98 ± 0,15 <0,05
Лактобактерии 6,88 ± 0,29 7,71 ± 0,14 <0,01 6,92 ± 0,38 7,5 ± 0,15 -
Нормальная кишечная палочка 7,03 ± 0,33 8,03 ± 0,13 <0,01 7,33 ± 0,45 7,41 ± 0,22 -
Таблица 4 1 Cредние показатели уровня условно-патогенной микрофлоры в бактериограммах кала до и через 1 мес. после назначения Энтерожермины
Показатель Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий до лечения Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий через 1 мес. после назначения Энтерожермины Р Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий до лечения Средняя степень уровня бактерий в 1 г фекалий через 1 мес. после назначения биопрепаратов Р
Протей 4,0 ± 0,62 1,33±0,8 <0,05 3,66±0,54 4,0±0,7 -
Стафилококк 4,38 ± 0,2 3,42 ± 0,25 - 4,6 ± 0,26 4,33 ± 0,33 -
Клебсиелла 6,25 ± 1,22 5,0 ± 3,24 - 4,4 ± 1,4 4,0 ± 1,7 -
Кандиды 3,73 ± 0,3 3,17 ± 0,14 - 4,2 ± 0,43 3,2 ± 0,7 -
Клостридии 2,44 ± 0,46 2,75 ± 0,71 - 2,0 ± 1,4 0 -
Энтеробактер 8,6 ± 0,34 8,0 ± 1,1 - 7,25 ± 1,02 6,0 ± 0,5 -
Цитробактер 6,0 ± 0,88 7,0 ± 1,04 - 0 0 -
Энтерококки 7,1 ± 0,66 5,62 ± 0,87 - 7,15 ± 1,6 6,0 ± 1,6 -
Таблица 5 1 Частота обнаружения повышенного уровня условно-патогенной микрофлоры в бактериограммах кала до и через 1 мес. после назначения Энтерожермины
Показатель Частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры до лечения Частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры через 1 мес. после начала приема Энтерожермины Р Частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры до лечения Частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры через 1 мес. после начала приема биопрепаратов Р
Протей 5 (15,15 ± 6,24%) 0 <0,05 3 (20 ± 10,33%) 1 (6,7 ± 6,44%) -
Стафилококк 21 (63,63 ± 8,37%) 14 (42,42 ± 8,6%) <0,05 9 (60 ± 12,64%) 7(46,7 ± 12,8%) -
Клебсиелла 4 (12,12 ± 5,68%) 1 (3,03 ± 2,98%) - 4 (26,7 ± 11,4%) 3 (30 ± 11,3%) -
Кандиды 9 (27,27 ± 7,75%) 6 (18,2 ± 6,71%) - 5 (33,3 ± 12,2%) 1 (6,7 ± 6,44%) <0,05
Клостридии 2 (6,06 ± 4,15%) 1 (3,03 ± 2,98%) - 2 (13,33 ± 8,8%) 0 -
воте или младенческие колики, эпизоды вздутия живота и снижение аппетита.
3. Среди различных вариантов дисбак-териоза, требующих коррекции, наиболее часто встречается ассоциированный с условно-патогенной флорой и преобладанием стафилококка (47,06 и 71,43% в основной и контрольной группах соответственно), протея (17,64 и 28,57% соответственно), кандид и их ассоциаций.
4. Оценка особенностей дисбактери-оза у детей, обратившихся на амбулаторный прием к гастроэнтерологу, указывает на необходимость применения у них про-биотика с комплексным воздействием на микрофлору (включающим стимуляцию нормофлоры, подавление условно-патогенной, иммуномодулирующий и противоаллергический эффекты), каковым может быть Энтерожермина.
5. Назначение пробиотика Энтеро-жермины приводит к постепенному и стойкому купированию схваткообразных болей в животе (или снижению их интенсивности), способствует нормализации частоты стула и урежению эпизодов взду-
тия живота у детей с различными вариантами дисбактериоза.
6. Применение Энтерожермины способствует повышению уровня таких важнейших компонентов нормальной микрофлоры кишечника, как бифидобактерии (р < 0,05), лактобациллы (р < 0,01) и нормальная кишечная палочка (р < 0,01), обладая более выраженным позитивным эффектом, чем биопрепараты, что подтверждается также результатами копро-логических исследований.
7. Через 1 месяц после назначения 10-дневного курса Энтерожермины зарегистрировано снижение частоты встречаемости повышенного уровня и средних показателей золотистого стафилококка и протея у детей с ассоциированным дисбактериозом.
8. Препарат обладает хорошей переносимостью и не способствует повышению уровня кандид в бактериограммах кала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции: метод. рекоменд. - М., 2004. - 40 с.
2. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей: учеб. пособие. - М.,
2006. - 48 с.
3. Ильина Н.О., Мазанкова Л.Н. и др. // Гастроэнтерология. - 2007. - № 1. - С. 32-39.
4. Назаренко О.Н., Твардовский В.И., Дайнович В В., Дечко Е.В. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей - 2005: материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С. 324-325.
5. Назаренко ОН, Твардовский В.И., Рожанец А.Н. и др. // Мед. новости. - 2006. - № 2. - С. 121-129.
6. Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про-и пребиотиков при дисбиозе кишечника у детей: метод. пособие. - СПб., 2004. - 23 с.
7. Пробиотики и пребиотики: Практические рекомендации Всемирной гастоэнтерологической организации. -World Gastroenterology Organisation, 2008. - 24 с.
8. Fuller R. // J. Appl. Bacteril. - 1989. - Vol. 66. -P. 365-378.
9. Kamm MA. // Eur. J. Surg. - 2001. - Vol. 586, Suppl. -P. 30-33.
10. Ouwehand A., Isolauri E, Salminen S. // Eur. J. Nutr. - 2002. - Vol. 41, suppl. 1. - P. 132-137.
11. Saaverda J. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95, suppl. 1. - P. 16-18.
12. Savino F, Pelle E, PalumeriE. et al. // Pediatrics. -
2007. - Vol. 119. - P. 124-130.
13. Nista E.S. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. -
2004. - Vol. 20. - P. 1181-1188.
14. Корниенко Е.А. // Вопр. совр. педиатрии. -
2005. - Т. 4, № 1. - С. 3-6.
15. Ciffo F// Chemioterapia. - 1984. - Vol. 3. - P. 45-52.
16. ЧенчиГ., Трота Ф. и др. // Журн. прикладной микробиологии. - 2006. - № 101. - С. 1208-1215.
17. Urdaci M. et al. // J. Clin. Gastroenterol. - 2004. -Vol. 38. - P. 86-90.
18. Cipandi G, Vizzacaro A. et al. // Allergy. - 2005. -Vol. 60. - P. 702-703.
Поступила 05.01.2011 г.
