CC BY
1433
Дисбактериоз кишечника у детей
Дисбактериоз кишечника у детей
^ Л.И. Ильенко, И.Н. Холодова
Кафедра госпитальной педиатрии Московского факультета РГМУ
Качественно и количественно измененная кишечная микрофлора становится источником интоксикации и сенсибилизации, отягощает патологические процессы в кишечнике, препятствует регенеративным процессам, представляет собой важное звено в сложной цепи хронизации заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Дисбактериоз кишечника может способствовать затяжному течению многих инфекций, стать причиной гнойно-септических заболеваний, вызвать снижение колонизационной резистентности пациента. По мнению Б.А. Шендерова, если начинать с коррекции дисбактериоза у матери, вынашивающей ребенка, а в дальнейшем у ребенка поддерживать нормальную микрофлору с помощью тех или иных пробиотических веществ, то вполне можно уменьшить количество хронических заболеваний и замедлить процессы старения. Важность коррекции данного состояния трудно переоценить.
Состав и функции микрофлоры кишечника
Микрофлора кишечника подразделяется на главную, сопутствующую и остаточную. Главная (резидентная, облигатная) микрофлора составляет около 90% всей флоры ЖКТ и локализуется в основном в тонком кишечнике; ее представляют анаэробные микроорганизмы (бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды и др.). Сопутствующая (факультативная) микрофлора составляет 8—10%, она представлена в основном семействами энтеробактерий (эшерихии, энтерококки и др.). Остаточная (транзи-торная) микрофлора — это, главным образом, условно-патогенные микроорганизмы
(УПМ), среди которых клебсиеллы, протеи, цитробактеры и др. Она локализуется преимущественно в толстом кишечнике и составляет у здоровых детей менее 0,6% (выделяется у 1/4 обследованных детей). Сопутствующую и остаточную флору часто называют аллохтонной.
По современным представлениям, нормальная микрофлора кишечника является важным звеном в системе защиты организма и сохранения постоянства его внутренней среды и характеризуется относительной стабильностью качественного и количественного состава. Эта стабильность регулируется, с одной стороны, сложными синергическими и антагонистическими отношениями между отдельными ее представителями в составе биоценоза, а с другой стороны, физиологическими факторами макроорганизма (механическими, химическими, неспецифическими и специфическими факторами защиты). К механическим факторам следует отнести: перистальтику кишечника, баугиниевую заслонку, мукопротеиновое покрытие и постоянное обновление эпителия ЖКТ. К химическим факторам относят пепсин, соляную кислоту, трипсин и другие пищеварительные ферменты кишечника, а также желчные кислоты. Локальная защита пищеварительного тракта представлена неспецифическими факторами (лизоцим, интерферон, комплемент, лактоферрин), а специфическая обеспечивается лимфоидной тканью кишечника.
Нормальная микрофлора кишечника, являясь симбионтом, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности человека. Это неспецифическая защита от бактерий, вызываю-------------------Лечебное дело 2.2008
щих кишечные инфекции, участие в выработке антител и синтезе витаминов (С, К, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотено-вой кислот). Доказана роль микрофлоры кишечника в процессах пищеварения: микроорганизмы расщепляют целлюлозу, участвуют в ферментативном расщеплении белков, жиров и высокомолекулярных углеводов, способствуют всасыванию кальция, железа, витамина Б. Они также принимают участие в обмене желчных кислот и образовании в толстой кишке стеркоби-лина, копростерина, дезоксихолевой кислоты, осуществляют инактивацию энтерокиназы и щелочной фосфатазы, участвуют в образовании продуктов распада белка (фенола, индола, скатола), нормализующих кишечную перистальтику. Нормальная бактериальная микрофлора способствует “созреванию” макрофагально-гистиоци-тарной системы, влияет на структуру слизистой оболочки кишечника (обусловливая развитие крипт) и ее всасывательную способность. Одним из важных свойств бифидобактерий является их способность в значительной мере снижать риск канцерогенеза.
Таким образом, можно выделить следующие основные функции нормальной микрофлоры кишечника:
• защитная — создание колонизационной резистентности, иммунологического барьера, активация иммунной системы;
• участие в процессах пищеварения (окончательное переваривание пищи, метаболизм пищеварительных ферментов и компонентов желчи);
• синтез витаминов, ферментов, антибиотических веществ;
• участие в регуляции моторики ЖКТ;
• поддержание постоянства биохимической среды ЖКТ;
• детоксикационная — гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов и т.д.
Из отрицательных свойств нормальной микрофлоры кишечника необходимо отметить следующие:
• при определенных условиях она может выступать в качестве источника инфекции;
• оказывает сенсибилизирующее действие на организм;
• обладает мутагенной активностью, является банком плазмид;
• имеет антикомплементарную и антиин-терфероновую активность.
Однако все эти отрицательные свойства реализуются только при нарушении равновесия в составе микрофлоры кишечника, поэтому так актуально поддержание ее нормального состава с первого до последнего дня жизни человека.
Формирование кишечной микрофлоры
В жизни ребенка можно выделить два важнейших момента, оказывающих исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишечника: первый — его рождение; второй — когда ребенка отлучают от груди матери.
Первичное заселение микрофлорой организма, стерильного до рождения, происходит в процессе родов бактериями родовых путей, а затем микрофлора формируется под влиянием окружающей ребенка внешней среды, и прежде всего при контакте с медицинским персоналом.
В настоящее время доказано, что формирование кишечной микрофлоры происходит в несколько этапов.
1-я фаза (10—20 ч после рождения) — условно асептическая, начало заселения ребенка микроорганизмами. Характеризуется переходом ребенка из стерильных внутриутробных условий в условия постоянного контакта с многообразными микроорганизмами окружающей среды. На этом этапе при прохождении через родовые пути матери осуществляется первичная микробная контаминация ребенка за счет флоры влагалища. В нормальных условиях микрофлора влагалища у беременных в основном представлена Lactobacillus acidophilus, ко-
торые препятствуют развитию патогенных микробов. Микробиоценоз кишечника новорожденных детей в этот период находится в тесной связи с количественным и качественным состоянием микробиоценоза не только влагалища и кишечника матери, но и госпитального окружения; микробиоценоз окружения способствует нормальному формированию микробиоценоза кишечника новорожденных или создает предпосылки для развития дисбактериоза.
При оперативном родоразрешении, когда плод минует родовые пути матери (кесарево сечение), значительно изменяется характер и качество первичной микробной колонизации ребенка и в последующем нарушается формирование микробиоценоза кишечника. Особенно выражено нарушение экологии кишечника у детей от повторного кесарева сечения, что можно объяснить, с одной стороны, максимально выраженными проявлениями хронической внутриутробной гипоксии (внутриутробная гипотрофия, морфофункциональная незрелость), а с другой стороны, отсутствием прохождения через родовые пути. Исходное “фоновое” состояние, по нашему мнению, влияет на собственную регуляторную деятельность.
Процесс заселения микрофлорой у детей может также нарушаться, если будущая мать страдает патологией ЖКТ, дисбактериозом, имеет очаги хронической инфекции, во время беременности переносила гестоз. Существенное значение в становлении микробного пейзажа имеет также раннее и дородовое излитие околоплодных вод, проведение реанимационных мероприятий, время прикладывания ребенка к груди матери.
2-я фаза — фаза первичной микробной колонизации ЖКТ (первые 3—5 дней жизни). Общее количество бактерий через 48 ч после рождения составляет 109 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г испражнений и характеризуется заселением кишечника бактериями семейства ЕпІегоЬаеІегіаееае, лактобактериями, стафилококками, энте-
рококками, вслед за ними появляются анаэробы (бифидобактерии и бактероиды). Бифидобактерии в кишечнике обнаруживаются уже в первые сутки в очень небольших количествах (101—102 КОЕ/г), а размножаться они начинают после того, как другие бактерии нормофлоры создадут для этого необходимые условия. Данный этап еще не характеризуется постоянством микрофлоры кишечника, а ее формирование определяется:
• временем первого прикладывания к груди матери;
• характером вскармливания (естественное, искусственное);
• степенью зрелости ребенка;
• адекватностью функционирования его специфической и неспецифической защиты;
• пребыванием совместно с матерью или раздельно;
• состоянием здоровья матери и ребенка, сопутствующей терапией;
• условиями окружающей среды (видовой микробный состав и степень обсеменен-ности предметов ухода, обслуживающего персонала и т.д.).
Особенностью формирования микрофлоры кишечника у доношенных детей является избыточное размножение в нем кишечных палочек, стафилококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, в связи с чем они пока еще занимают доминирующее положение в биоценозе кишечника ребенка. Мать новорожденного в этот период может стать источником инфицирования для ребенка, так как после родов у нее отмечается оживление микрофлоры как в вагинальном секрете, так и в кишечнике. Это сопровождается развитием у матери дисбактериоза, связанного, по-видимому, с перенесенным стрессом и наличием большой раневой поверхности (послеродовая матка). До сих пор существует мнение о том, что источником микробной колонизации для новорожденного являются только родовые пути матери. Однако в наших исследованиях, а также в работах О.В. Лебедевой по-------------------тШ дело Z.Z008 Q
Ш
Количественный состав микробиоценоза кишечника у детей (КОЕ/г фекалий)
Микроорганизмы Дети в возрасте до 1 года Дети старше 1 года
Бифидобактерии 1010-1011 109-1010
Лактобактерии 10б-107 10б-107
Бактероиды 107-108 109-1010
Молочнокислый стрептококк 107-108 10б-107
Энтерококки 105-107 10б-107
Клостридии <105 <105
E. coli типичные 107-108 107-108
E. coli лактозонегативные <105 <105
E. coli гемолитические <104 <104
Другие условно-патогенные энтеробактерии <104 <104
Стафилококки сапрофитные, эпидермальные <105 104-105
Стафилококки гемолитические <104 <104
Дрожжеподобные грибы Candida <103 <104
казано, что значительное влияние на формирование микроэкологии кишечника новорожденного оказывает состояние микрофлоры кишечника матери. Нами установлена устойчивая положительная связь между уровнями бифидобактерий, гемолитических стрептококков и дрожжеподобных грибов рода Candida в содержимом толстого кишечника у матерей и их детей независимо от способа родоразреше-ния. Это обусловливает необходимость корригировать микрофлору кишечника матери биопрепаратами не только во время беременности, но и после родов.
В последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о частых отклонениях в формировании микроэкологии кишечника у новорожденных, что проявляется поздним становлением бифидофлоры без каких-либо видимых нарушений здоровья ребенка. На 6—7-й день жизни более половины новорожденных имеют дефицит бифидобактерий той или иной степени, который способствует заселению кишечника УПМ. Так, стафилококки обнаружены у 68% детей, энтеробактерии со сниженными ферментативными свойствами — у 50%, дрожжеподобные грибы рода Candida — у 42%, гемолитические энтеробактерии, протей — у 16 и 8% детей, клеб-сиеллы — у 89%.
3-я фаза — стабилизации, когда бифидо-флора становится основной в микробном пейзаже. Нами было показано, что у здорового новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, становление би-фидо- и лактофлоры с доминированием этих микроорганизмов в биоценозе кишечника происходит к 20-му дню жизни. К этому времени бифидо- и лактобактерии составляют 87—92%, а доля аэробных микроорганизмов не превышает 8—13%. У детей, родившихся при кесаревом сечении, в биоценозе кишечника до 20-го дня жизни отмечается преобладание УПМ и госпитальных штаммов, которые могут способствовать развитию дисбактериоза в дальнейшем.
Следует учитывать, что процесс стабилизации микрофлоры не ограничивается первыми 20 днями, а продолжается на протяжении всего первого года жизни.
Состав микрофлоры кишечника
При бактериологическом исследовании фекалий обращают внимание на общее количество кишечных палочек (в норме 300—400 млн. КОЕ в 1 г), количество кишечных палочек со слабо выраженными ферментативными свойствами (до 10%), лактозонегативных энтеробактерий (до 5%), кокковых форм (до 25%), бифидобак-
Дисбактериоз кишечника у детей
терий (>107 КОЕ/г). Патогенных энтеробактерий, гемолизирующих кишечных палочек, гемолизирующих стафилококков, протеев, грибов рода Candida в фекалиях здорового человека быть не должно, или их уровень не должен превышать 103 КОЕ/г. В течение жизни происходят как количественные, так и качественные изменения в составе микрофлоры кишечника: преобладающие у детей раннего возраста виды B. infantis, B. bifidum вытесняются более распространенными у детей старше 3 лет и взрослых В. adolescentis, B. longum, исчезают слабоферментирующие штаммы кишечной палочки. На состояние микрофлоры кишечника в этот период влияет множество экзогенных и эндогенных факторов, о которых речь пойдет ниже.
Микрофлора кишечника в различные годы жизни представлена в таблице (нормативные показатели Отраслевого стандарта, 2003 г.).
Классификация и проявления дисбактериоза
В Отраслевом стандарте (2003 г.) предложено для оценки степени дисбактериоза использовать классификацию И.Н. Блохиной и В.Г. Дорофейчука:
1-я степень — снижение количества бифидобактерий и/или лактобактерий на 1—2 порядка, возможно повышение содержания эшерихий;
2-я степень — повышение уровня гемолитических эшерихий или других УПМ до 105—107 КОЕ/г или обнаружение их ассоциаций в количестве 104—105 КОЕ/г при дальнейшем снижении содержания бифи-до- и лактобактерий;
3-я степень — выраженный дефицит лак-то- и бифидофлоры, обильный рост УПМ (106—107 КОЕ/г и выше),
4-я степень — бактериемия, сепсис.
Целесообразно обратить внимание на то,
что отдельные отклонения в составе кишечной микрофлоры еще не являются нарушениями микробиоценоза кишечника.
Обычно они бывают транзиторными и не требуют коррекции. Нарушение микробиоценоза кишечника констатируется только в тех случаях, когда имеет место сочетанное количественное и качественное изменение состава бактерий в двух или трех группах: основной, сопутствующей или остаточной микрофлоре. Качественно и количественно неизмененная облигатная микрофлора препятствует транслокации УПМ в другие локусы человеческого организма. После первого года жизни избыток УПМ имеет тенденцию к снижению. Именно благодаря высокому уровню бифидо- и лактофлоры происходит сдерживание роста УПМ.
Необходимо выделять клинические и лабораторные показатели дисбактериоза, а остальное причислять к заболеваниям, вызванным УПМ, которые протекают как кишечные инфекции, пищевые токсикоин-фекции и даже как сепсис. Эта граница необходима для дифференцированного лечения дисбактериоза и других болезней, вызванных УПМ.
Клинические симптомы дисбактериоза отличаются у детей разного возраста. Общим симптомом, характерным для детей любого возраста, является боль в животе, а остальные симптомы перечислены ниже в порядке убывания их частоты.
Дети в возрасте до 1 года:
• атопический дерматит;
• непереваренная пища в кале;
• метеоризм;
• разжиженный стул;
• срыгивания.
Дети в возрасте 1—3 лет:
• атопический дерматит;
• запор;
• разжиженный стул;
• непереваренная пища в кале.
Дети в возрасте 3—6 лет:
• частые ОРВИ;
• запор;
• непереваренная пища в кале;
• атопический дерматит.
По нашим данным, наиболее часто у детей всех возрастных групп встречается дис-
Лечебное дело 2.2008
бактериоз кишечника 2-й степени. Из фекалий в повышенных концентрациях выделяются различные УПМ с разной частотой, однако для всех детей характерно нарушение внутривидовых соотношений. У детей
1-го года жизни чаще всего обнаруживают рост клебсиелл, дрожжеподобных грибов Candida и эпидермальных стафилококков, что обусловливает характерную клиническую картину: разжиженный стул, явления молочницы на слизистой оболочке ротовой полости, опрелость в паховой области. У детей в возрасте 1—3 лет чаще всего высеваются золотистые стафилококки, клеб-сиеллы, гемолитические кишечные палочки, а частота выделения грибов Candida уменьшается, что сопровождается чередованием разжиженного стула с запорами и снижением частоты молочницы. У детей в возрасте 3—6 лет наиболее часто обнаруживаются золотистые стафилококки и стрептококки, что клинически проявляется запорами и рецидивирующими респираторными инфекциями.
Длительное наблюдение за детьми позволило выделить специфические черты течения дисбактериоза в зависимости от преобладания в микробиоценозе кишечника тех или иных микроорганизмов.
Клебсиеллы:
• стул ярко-желтый или оранжевый разжиженный;
• стул легко впитывается, необильный, с зоной обводнения;
• стул содержит непереваренные комочки пищи;
• частота стула — 1—3 раза в сутки, нередко только после постановки газоотводной трубки;
• у детей 1-го года жизни — часто слизь, зелень, прожилки крови, но при этом нет интоксикации;
• у детей старше 3 лет — чаще запоры;
• имеется раздражение ануса. Стафилококки:
у детей 1-го года жизни:
• разжиженный желтый стул до 7—8 раз/сут;
• стул обильный, водянистый, иногда с прожилками зелени;
• раздражение ануса;
• опрелость паховой области. у детей старше 3 лет:
• запоры;
• боли в животе приступообразного характера;
• редко гнойничковая сыпь на теле. Протеи:
• стул светло-зеленый, иногда болотного цвета, пенистый;
• резкий неприятный запах, повышенное газообразование;
• слизь.
Дрожжеподобные грибы:
• стул светло-желтого цвета с кислым запахом;
• склонность к запорам;
• постоянное вздутие живота;
• молочница на слизистой оболочке ротовой полости;
• стойкая опрелость в паховой области. Гемолитические кишечные палочки:
• оформленный стул, иногда с прожилками зелени;
• склонность к запорам;
• неустойчивый характер стула.
Знание данных клинических признаков помогает врачу еще до получения данных микробиологического анализа (результаты которого получают только через несколько дней) правильно назначить терапию уже при первом обращении пациента, а в дальнейшем ее скорректировать.
Подчас нарушения в составе микрофлоры кишечника у детей раннего возраста связаны с нарушением стерильности молока матери, поэтому для уточнения причин дисбактериоза у детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо обязательно исследовать молоко матери на стерильность. После получения результатов нельзя спешить отлучать ребенка от груди. Присутствие в молоке негемолитических стафилококков в количестве до 104 КОЕ/мл не является показанием для
прекращения грудного вскармливания, ведь негемолитические стафилококки — сапрофиты, обитающие во многих экологических нишах организма. С другой стороны, гемолитические стафилококки должны или отсутствовать в молоке, или присутствовать лишь в количестве до 102 КОЕ/мл. Условно-патогенные энтеробактерии также могут быть обнаружены в количестве до 102 КОЕ/мл, часто они являются сопутствующей (транзиторной) флорой. Прежде чем лишить ребенка грудного молока, следует убедиться, что материал для исследования был правильно собран, а также попробовать пролечить маму ребенка, не прекращая грудного вскармливания (если уровень УПМ не превышает указанных концентраций). Только при неэффективности этих мероприятий необходимо прекратить грудное вскармливание.
По данным Ю.А. Копанева и А.Л. Соколова, наиболее часто грудное молоко бывает инфицировано представителями кокковой флоры (эпидермальный и золотистый стафилококки), значительно реже из молока высеваются грибы Candida и энтеробактерии (гемолизирующие кишечные палочки и клебсиеллы). Авторы обращают внимание на то, что у детей чаще отсутствует тот микроорганизм, которым инфицировано материнское молоко. Не обнаружено строгой зависимости между наличием УПМ в материнском молоке и степенью выраженности дисбактериоза кишечника у ребенка. Это позволило предположить, что инфицированное молоко не является основной причиной развития дисбактериоза у ребенка. Наиболее значимым служит присутствие в молоке штаммов золотистого стафилококка. Авторы считают, что при обнаружении в молоке УПМ в низких титрах прерывать кормление грудью нецелесообразно, и предлагают следующую схему коррекции дисбактериоза у матери и ребенка одновременно, не прерывая кормления грудью. Маме внутрь назначают спиртовой раствор хлорофиллипта по 5 мл (в 20—30 мл воды) 3 раза в день натощак
10—14 дней, одновременно проводится наружная обработка ареол и сосков молочных желез антисептическим препаратом, к которому чувствительна выделенная из грудного молока микрофлора (чаще это бактериофаги, хлорофиллипт, раствор ро-токана), курс — 2—3 нед. Мы можем добавить, что ребенку в этот период показано назначение пробиотиков и бактериофагов.
Коррекция дисбактериоза
При коррекции дисбактериоза необходимо воздействовать не только на заболевание, вызвавшее дисбактериоз, но и на процессы, способствующие возникновению эндотоксикоза, который всегда развивается при тяжелом дисбиозе, а также восстанавливать нарушенные внутривидовые соотношения между микроорганизмами и лечить сопутствующие метаболические нарушения.
Цель коррекции дисбактериоза — обеспечить элиминацию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, восстановить и закрепить облигатную микрофлору, повысить иммунологическую реактивность организма ребенка, снизить степень выраженности микровоспаления слизистой оболочки и эндотоксикоза.
В коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике необходимо выделять три этапа:
1-й — ликвидация проявлений эндотоксикоза и симптомов микровоспаления слизистой оболочки кишечника;
2-й — подавление роста УПМ;
3-й — обеспечение роста представителей защитной флоры — бифидо- и лактобактерий.
Коррекция обеспечивается проведением селективной деконтаминации, заместительной терапией препаратами на основе пробиотических штаммов, введением пре-биотических средств, противовоспалительной и иммуномодулирующей терапией и энтеросорбцией.
Главные правила назначения диеты: она должна быть механически щадящей, малошлаковой, содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов, соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям ребенка. Самым лучшим и универсальным видом питания для детей первого года жизни, безусловно, является грудное молоко, которое обеспечивает ребенка не только пищевыми ингредиентами, но и факторами защиты. При отсутствии грудного молока можно использовать разработанные на основе адаптированного по составу молока ацидофильные смеси типа Агуша-1, Агуша-2, Балбобек, Биолакт адаптированный, Мацони. Для детей старше 6 мес выпускаются ацидофильные смеси (Виталакт, Крошечка, Бифидок, Бифи-лин-М, Бифилакт молочный) и сухие смеси (Росток). В ряде регионов освоен выпуск следующих продуктов: Вита, Угличский, кисломолочный лактобактерин, кисломолочный бифидумбактерин, Наринэ. Нашли широкое применение смеси с добавками пробиотиков: Лактофидус, НАН-6, НАН-12 (с бифидобактериями), НАН кисломолочный, Бифилин, Бифидолакт, Ма-мекс-плюс и др.
Кроме этого на российском рынке в настоящее время имеются отечественные жидкие пробиотические средства, зарегистрированные как биологически активные добавки (БАД): Нормофлорины Л и Б, Биовестин, Биовестин-лакто, Биобактон, кисломолочный лактобактерин, кисломолочный бифилакт, жидкий бифидумбакте-рин, жидкий концентрат бифидобактерий, Бифацид.
Биокомплексами нового поколения являются БАД, созданные с учетом возрастного состава микрофлоры и позволяющие повысить эффективность коррекции дисбактериоза (Бифидобак, в состав которого входят основные виды бифидобактерий: В. Ыйёиш, В. аёо^сепЙБ, В. 1о^иш,
В. ШапИБ и стрептококки; биокомплекс Мульти-1, Мульти-2, Мульти-3 — для детей разного возраста и для взрослых; Би-
фистин, в состав которого входят бифидобактерии, характерные для каждого возраста — для детей от 1 года до 3 лет, от 3 до 12 лет и для взрослых; 12 витаминов, пектин и целлюлоза; Бифилакт-экстра — бифи-до- и лактобактерии с пектином, лигнином, целлюлозой и гемицеллюлозой — наличие этих пищевых волокон обусловливает нормализацию моторики ЖКТ и снижение выраженности эндотоксикоза).
Согласно принятой в 1996 г. классификации препараты, нормализующие кишечную микрофлору, разделяются на четыре поколения:
1) классические монокомпонентные препараты, содержащие один штамм бифидобактерий (бифидумбактерин, лакто-бактерин, колибактерин);
2) самоэлиминирующиеся антагонисты (бактисубтил, биоспорин, споробактерин, энтерол);
3) комбинированные препараты, состоящие из нескольких штаммов бактерий или включающие добавки, усиливающие их действие (аципол, ацилакт, линекс, бифи-лиз, бифиформ);
4) иммобилизованные на сорбенте живые бактерии — представители нормофло-ры (бифидумбактерин форте и пробифор).
В 2003 г. разработан и утвержден Отраслевой стандарт, в котором представлен протокол коррекции пробиотиками дисбактериоза различных степеней. На основании данного ОСТа, а также с учетом результатов клинической практики при выборе пробиотика у детей рекомендуется руководствоваться следующими положениями.
1. При коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодер-жащим препаратам, так как бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки.
2. Недостаток кишечных палочек или лактобактерий по данным бактериологического анализа кала на дисбактериоз не служит обязательным показанием к назначению лакто- или колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты об-
ладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза.
3. Монокомпонентные пробиотики (би-фидумбактерин и лактобактерин) используются преимущественно для профилактики или при легких формах (1-й степени) дисбактериозов и кишечных инфекций.
4. Для коррекции субкомпенсированно-го и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (2-3-й степени) преимущество отдается бифидосодержащим препаратам
3-4-го поколения.
5. При среднетяжелых/тяжелых инфекционных колитах и энтероколитах, гемоколитах, неспецифическом язвенном колите, у хирургических и реанимационных больных показано назначение пробифора, который способен купировать диарею, оказывать детоксицирующее влияние и восстанавливать слизистую оболочку кишечника. Альтернативой при выраженных инфекционных и антибиотикорезистентных диареях может служить прием пробиотиков 3-4-го поколения — бифидумбакте-рина в больших дозах, энтерола совместно с бифилизом.
6. Лактосодержащие пробиотики назначаются при заболеваниях проксимальных отделов ЖКТ в связи с недостаточностью лактобактерий в этих отделах при их патологии. Применение лактосодержащих пробиотиков показано как при хронических гастроэнтерологических заболеваниях, так и при острых инфекционных гастроэнтеритах.
7. Лактосодержащие пробиотики рационально применять совместно с бифидосо-держащими (последние лучше защищают слизистую оболочку кишечника и подавляют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в толстой кишке, где сосредоточено их основное количество).
8. Колисодержащие препараты назначаются строго по показаниям, у детей используются с осторожностью.
9. Средняя длительность курсов лечения пробиотиками 2-4-го поколений при ост-
рых кишечных инфекциях и пищевых ток-сикоинфекциях — 5—7 дней.
10. При хронических гастроэнтерологических заболеваниях и дисбактериозе кишечника длительность курсов приема пробиотиков 1-го поколения достигает 4 нед,
2-го поколения — 5—10 дней (с последующим использованием препаратов из нормальной микрофлоры — бифидо- и лактобактерий), 3—4-го поколений — 2—3 нед.
11. Короткими курсами (5—10 дней) назначаются бифилиз и препараты самоэли-минирующихся антагонистов с последующим долечиванием препаратами из нормальной флоры в соответствии с нозологией и топикой поражения.
12. Если в указанные сроки не достигается клинический эффект от приема пробиотиков, следует рассмотреть возможные изменения в тактике лечения: назначение кишечных антисептиков, противогрибковых препаратов, пребиотиков и БАД.
13. Доказана эффективность назначения пробиотиков у детей при внекишечной патологии, что связано с иммуномодулирующим и корригирующим обмен действием этих препаратов. У детей с респираторными инфекциями их применяют короткими курсами (3—5 дней), при вирусных гепатитах — курсом 5—7 дней (бифидумбактерин форте — по 5—10 порошков 3—6 раз в день, пробифор — по 1 порошку 2—3 раза в день), у новорожденных (включая недоношенных детей) для улучшения физического развития — бифидумбактерин, бифидумбакте-рин форте, аципол, ацилакт, лактобакте-рин, линекс (курс 2—4 нед), бифилиз (1—2 нед), пробифор (7—10 дней); при сахарном диабете — бифидо- и лактосодержащие пробиотики длительными повторными курсами по 1,5 мес, при аллергодерматозах — пробифор (5—7 дней), бифидумбакте-рин форте, бифидумбактерин, лактобакте-рин, ацилакт (2—3 нед), с целью профилактики инфекционных заболеваний — бифи-думбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз сезонными курсами 2—3 раза в год.
Соблюдение представленных рекомендаций, сочетанное или дополнительное использование пребиотиков, БАД или продуктов функционального питания на этапах реабилитации помогает предотвратить нерациональное применение препаратов и полипрагмазию в педиатрии.
На практике коррекцию дисбактериоза, как правило, начинают противовоспалительными средствами (о которых речь пойдет ниже) с целью селективной деконтаминации УПМ в течение 10—14 дней. В дальнейшем назначают пробиотики, возможно применение пребиотических средств, способствующих росту нормальной микрофлоры (хилак-форте, дюфалак, лизоцим и др.), для улучшения пищеварения используют ферментные препараты (креон, фестал, панзинорм и др.) курсом не более 14 дней. С целью дезинтоксикации, уменьшения метеоризма и противовоспалительного действия показана фитотерапия курсом 10—14 дней. В ее состав следует включать травы, обладающие выраженным желчегонным эффектом, так как при дисбактериозе кишечника нарушается функционирование желчевыводящих путей. При выраженных симптомах эндотоксикоза и метеоризме применяют энтеросорбенты (пекто, энтеросгель, полифепам и др.).
Применение антибиотиков должно быть резко ограничено в связи с их недостаточной клинической эффективностью и нежелательными действиями (токсичность, удлинение сроков бактериовыделения, подавление иммунитета и др.). Антибиотики показаны лишь в случаях декомпенсиро-ванного дисбактериоза, который протекает как острая кишечная инфекция эндогенного происхождения, вызванная условно-патогенными энтеробактериями (клебсиелла, протей и др.), и когда есть опасность генерализации процесса. При этом обязательно учитывается чувствительность к выбранному антибиотику индигенной и условно-патогенной флоры. Анализ литературных данных позволил классифицировать анти-
биотики по их эффекту на колонизационную резистентность толстого кишечника:
• антибиотики, в терапевтических дозах не влияющие на уровень бифидо- и лактобактерий, — феноксиметилпенициллин, ко-тримоксазол, доксициклин, рокси-тромицин, азтреонам, цефаклор, имипе-нем, полимиксин;
• препараты, оказывающие умеренное действие на полезную флору, — амокси-циллин, пиперациллин, цефиксим, цеф-триаксон, доксициклин, ципрофлокса-цин, цефалдексин, цефоксицин, рокси-тромицин, метронидазол, гентамицин;
• препараты, высокоактивные в отношении грамположительных анаэробных микроорганизмов и вызывающие глубокие изменения в составе микрофлоры кишечника, — стрептомицин, клиндами-цин, неомицин, сизомицин, линкоми-цин, ванкомицин, рифампицин, ампициллин, эритромицин, цефоперазон, цефтриаксон, моксалактам.
Следует отметить, что представленное деление антибиотиков на группы носит условный характер, так как степень выраженности изменений в кишечной микрофлоре при воздействии на нее антибиотиков зависит от множества причин (способа, дозы и длительности введения препарата, его фармакокинетики, взаимодействий с другими препаратами, состояния пациента — возраста, иммунного статуса и т.д.).
Из химиопрепаратов для лечения субком-пенсированного дисбактериоза, обусловленного условно-патогенной или патогенной флорой, используют нитрофурановые препараты (фуразолидон, эрцефурил, не-виграмон) и кишечные антисептики (инте-трикс, энтеро-седив, энтерофурил). При грибковом дисбактериозе при наличии выраженных симптомов применяют низорал, дифлюкан, пимафуцин.
Возможно применение бактериофагов, которые обладают селективной антибактериальной активностью. В отличие от антибиотиков и химиопрепаратов бактериофаги нетоксичны, не вызывают побочных ре-
акций и с успехом могут применяться даже у новорожденных детей. Назначают бактериофаг после проведения исследования на чувствительность к нему микроорганизмов. Для лечения желательно использовать штамм того же производителя, к которому было произведено типирование. Иногда на фоне применения бактериофага может ухудшиться характер стула, что связано с массивным лизисом бактерий, могут возникнуть кожные реакции. В этом случае необходимо отменить на несколько дней бактериофаг либо уменьшить его дозу, ввести десенсибилизирующие препараты, адсорбенты. Фаги нельзя сочетать с пробиотиками, кисломолочными продуктами, так как они максимально активны в щелочной среде.
При коррекции дисбиоза кишечника мы используем также гомеопатические лекарственные средства с целью улучшения при-живляемости бифидо- и лактобактерий, а также для борьбы с эндотоксикозом и улучшения функции печени (хепель, мукоза-композитум, нукс вомика-гомаккорд).
В заключение необходимо подчеркнуть, что составление программы коррекции при дисбактериозе кишечника у ребенка требует индивидуального подхода и не подлежит жесткой схематизации. Необходимо разобраться в процессах, происходящих в организме больного, и тщательно оценить как положительные, так и отрицательные эффекты терапии.
Рекомендуемая литература
Баранов А. А., Щербаков П. Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т 11. № 1.
С. 12—17.
Блохина И.Н., Дорофейчук В.Г Дисбактериозы. М.: Медицина, 1979.
Боковой А.Г., Козлова ТГ, Маккавеева Л.Ф. Диагностика, клиника и лечение дисбиоза кишечника у детей: Метод. рекомендации. М., 1990.
Дисбактериозы у детей: Уч. пособие для врачей и студентов / Под ред. Воробьева А.А., Пака С.Г М., 1998.
Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические, клинические аспекты микроэко-логических нарушений у детей. М., 2002.
Коровина Н.А., Вихирева З.Н., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста. М., 1995.
Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И. и др. Нормальная микрофлора кишечника, дисбиозы и их лечение: Метод. разработки. М., 1994.
Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологичес-кие и иммунные нарушения у детей // Диетическая коррекция. М.: Медицина, 1991.
Мазанкова Л.Н., Ваулина О.В. Новые лекарственные средства для коррекции дисбиотиче-ских нарушений // Детский доктор. 2000. № 3. C. 51-53.
Мухина Ю.Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей // Рус. мед. журн. 1999. Т. 7. № 11. С. 487-494.
Самсыгина Г.А. Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз // Лечащий врач. 2003. № 5. С. 52-57.
Султанова О.Д. Состояние микроэкологии кишечника у часто и длительно болеющих детей: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 2005.
Урсова Н.И., Римарчук Г.В. Современные представления о дисбиозах кишечника у детей // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 25-28.
Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1. Микрофлора человека и животных и ее функции. М.: Грантъ, 1998.
Лечебное дело 2.2008
