CC BY
84Otorhinolaryngology and pulmonology
Острые респираторные инфекции у детей: проблемы и возможности терапии
В.А.Булгакова®
ФГАУ Научный центр здоровья детей Минздрава России. 119991, Россия, Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Острые инфекции дыхательных путей служат наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью. Рецидивирующие респираторные вирусные инфекции и их осложнения у детей являются существенным бременем как для семьи, так и для общества. Проблема эффективного и безопасного лечения и профилактики острых респираторных инфекций - одна из актуальных в клинической педиатрии. В статье рассматривается возможность применения в лечении острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) иммуностимулирующего средства с противовирусным действием инозина пранобекса. Приведены данные о механизме комбинированного иммуномодулирующего и противовирусного действия препарата, об эффективности и переносимости при применении у детей. Представленные данные литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют, что прием инозина пранобекса ослабляет симптомы острой респираторной инфекции вирусной этиологии, предотвращает осложнения и восстанавливает ослабленный иммунитет, позволяет снизить потребность в назначении других лекарственных средств и медикаментозную нагрузку на организм. Свойства препарата расширяют возможности фармакотерапии ОРВИ у детей. Анализ публикаций по результатам изучения эффективности применения, а также собственные данные исследования препарата позволяют рекомендовать инозин пра-нобекс для лечения острых респираторных инфекций у детей, склонных к частой заболеваемости респираторными инфекциями, пациентов с хронической патологией, в том числе с аллергическими болезнями органов дыхания и интеркуррентными острыми респираторными инфекциями. Ключевые слова: острые респираторные инфекции, вирусы, иммунный ответ, противовирусные препараты, инозин пранобекс, Изопринозин. *irvilbulgak@ mail.ru
Для цитирования: Булгакова В.А. Острые респираторные инфекции у детей: проблемы и возможности терапии. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 37-42.
Acute respiratory infections in children: challenges and opportunities of therapy
V.A.Bulgakova*
Scientific center of children's health of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, Lomonosovskii prosp., d. 2, str. 1
Acute respiratory tract infections are the most common reason for seeking medical attention. Recurrent respiratory infections and their complications in children are a significant burden for the family and society. The problem of effective and safe treatment and prevention of acute respiratory infections is therefore, one of the most pressing issues in clinical pediatrics. The possibility of use in the treatment of acute respiratory viral infections (ARI), of an immunostimulatory agent with antiviral effect inosine pranobex is very important. The data on the mechanism of the combined immunomodulating and antiviral effect of the drug, on the efficacy and tolerability when used in children, as well as the data on literature and the results of their studies suggest that taking inosine pranobex alleviates the symptoms of acute respiratory infection of viral etiology, prevents complications, and restores a weakened immune system, thus reducing the need for the appointment of other drugs and drug load on the body. The properties of the drug empower pharmacotherapy SARS in children. Analysis of publications on the results of the study of the use of performance as well as their own research data shows that inosine pranobex can be safely recommended for the treatment of acute respiratory infections in children who are prone to frequent incidence of respiratory infections in patients with chronic disorders, including allergic respiratory diseases and intercurrent acute respiratory infections.
Key words: acute respiratory infections, viruses, immune response, antiviral drugs, inosine pranobex, Isoprinosine. *[email protected]
For citation: Bulgakova V.A. Acute respiratory infections in children: challenges and opportunities of therapy. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 37-42.
Актуальность
Инфекции верхних дыхательных путей представляют собой наиболее распространенные острые заболевания, а также характеризуется высоким риском осложнений у детей [1, 2]. Ежегодно только в США с осложненным течением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа госпитализируются в среднем около 20 тыс. детей (http://www.cdc.gov/flu/). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от ОРВИ и их осложнений в мире ежегодно умирают 4 млн детей в возрасте до 5 лет (http://www.who.int/). Респираторные инфекции приносят существенные экономические потери. Большинство результатов эпидемиологических исследований свидетельствуют, что среднее число острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей в возрасте младше 5 лет составляет до 5-6 раз в год и около 3-4 раз в год - у детей старшего возраста [3].
Наряду с эпидемиологическими причинами, в том числе высокой динамикой передачи инфекции в детских коллективах, детский организм сам по себе предрасполагает к высокой заболеваемости: и по причине отсутствия иммунного опыта, и в связи с особенностями анатомического строения, физиологических процессов. В отличие от взрослых, у детей недостаточно сформирована способность быстрого интерфе-ронового ответа на воздействие вирусной инфекции, что приводит к более высокой антигенной нагрузке, снижены возможности адаптивного звена иммунного ответа. Повреждающее действие вирусов реализуется
как путем непосредственного воздействия на слизистую дыхательных путей, так и опосредованно, путем воздействия на иммунную систему. Вирусы снижают барьерную функцию, способствуют окклюзии дыхательных путей, снижению газообмена и развитию дыхательной недостаточности. Известны аллергизирую-щие эффекты как самих вирусов, так и продуктов их распада. Вирусная инфекция является триггером для формирования аллергических болезней органов дыхания. Вследствие инфекционного воспаления, вызванного вирусными патогенами, может проявляться присоединение или активация бактериальной инфекции, в том числе сапрофитной [4]. Частые респираторные инфекции способствуют снижению иммунорези-стентности организма, срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, нарушениям функционального состояния организма (особенно органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы) и раннему развитию хронической патологии [5]. Склонность к рецидивирующим инфекциям респираторного тракта на фоне угнетения иммунных реакций характерна для детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах [6, 7].
В то же время, несмотря на редкость в целом в популяции первичных иммунодефицитов, некоторые из парциальных иммунодефицитов, например, селективный дефицит иммуноглобулина А или дефицит маннозсвязывающего лектина, встречаются чаще и клинически могут проявляться склонностью к рецидивирующим респираторным инфекциям [8].
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 3 37
Серьезной проблемой последних лет является нерациональное применение лекарственных средств и по-липрагмазия - назначение нескольких препаратов одному и тому же больному, подвергающие организм чрезмерной медикаментозной нагрузке [9, 10]. Эта негативная тенденция современной клинической практики актуальна в первую очередь с точки зрения безопасности для детей и пациентов с коморбидными состояниями [11]. Избыточное и необоснованное назначение лекарственных средств особенно характерно при лечении ОРИ. Вследствие ограниченных возможностей этиотропной терапии лечение пациентов с ОРВИ преимущественно симптоматическое и направлено главным образом на устранение основных проявлений болезни. Разнообразие спектра клинических проявлений побуждает врачей купировать каждый симптом ОРИ (головная боль, боль в горле, ринит, кашель, лихорадка и т.д.), что неизбежно влечет за собой высокую медикаментозную нагрузку: количество препаратов, назначаемых при ОРИ, в 70% случаев достигает 3 и более [12].
В последние годы лечение ОРИ осложняет проблема резистентности возбудителей к противомикробным препаратам, в том числе вирусов гриппа - к противогриппозным химиопрепаратам [13, 14]. В настоящее время большинство назначений антибактериальных препаратов, особенно у детей, совершается в амбулаторной практике, при этом 1 /2 случаев всех назначений антибиотиков является необоснованным [15]. Антибиотики широко применяются при ОРВИ (среднем остром отите, остром тонзиллите), хотя известно, что этиологическая значимость бактериальной инфекции при этих состояниях незначительна [16].
Кроме антибиотиков, для лечения ОРИ часто назначаются иммуномодулирующие препараты и средства симптоматической терапии. Результаты фармако-эпи-демиологического исследования показывают, что для лечения одного эпизода ОРИ у детей дошкольного возраста в 84% случаев назначаются иммуномодулирую-щие препараты, в 64% - антибактериальные, в 42,4% случаев - жаропонижающие средства [17]. При этом у детей с рецидивирующими ОРИ лекарственная нагрузка значительно выше, чем у эпизодически болеющих детей: жаропонижающие средства этим детям назначаются в 2,4 раза, антибактериальные препараты -в 1,8 раза чаще.
Респираторные вирусы
Причиной высокой острой респираторной заболеваемости также являются многообразие и специфичность циркулирующих респираторных патогенов.
Возбудители ОРВИ - это представители разных вирусных семейств. Кроме вируса гриппа, самого опасного и распространенного патогена, это большая группа респираторных вирусов: аденовирусы, которые характеризуются весьма широким тканевым тропизмом, вследствие чего могут вызвать разнообразный спектр клинических проявлений, особенно у людей с ослабленной иммунной системой; респираторно-син-цитиальный (РС) вирус, который оказывает едва ли не решающее действие на дальнейшее развитие иммунной системы у детей, являясь триггером развития ато-пической бронхиальной астмы; вирусы парагриппа; риновирусы, включающие более 100 серотипов. В последние годы в этиологической структуре респираторных инфекций появились новые варианты вирусов: метапневмовирус, бокавирус, коронавирусы, энтеро-вирус, возрос удельный вес герпес-вирусов и атипичных возбудителей [18-21].
Долевое участие разных возбудителей в структуре ОРИ неравнозначно в течение года. Для ОРВИ негриппозной этиологии характерна активность на протяжении всего календарного года при небольших колебаниях в осенние и весенние месяцы. Для вирусов же гриппа четко определена сезонность - появление и активное распространение в зимне-весенние месяцы года [1, 3].
Для противостояния иммунной системе вирусы используют разные механизмы иммуносупрессии, способствуя при этом снижению резистентности организма к воздействию других патогенов. Установлено длительное (до 4-6 нед) обнаружение респираторных вирусов в эпителиоцитах носоглотки и мононуклеар-ных клетках крови после перенесенной ОРИ, особенно у детей, склонных к частой респираторной заболеваемости [22]. Более чувствительные современные методы лабораторной диагностики, в частности метод полимеразной цепной реакции, позволили обнаружить выделение вирусов из носоглотки до 3-4 нед после начала респираторной инфекции [23], но респираторные вирусы также определялись и у детей без клинических проявлений болезни, что авторы связали с перенесенной ранее инфекцией, субклиническим течением вирусной инфекции или периодом про-дромы ОРИ [24]. Известно, что персистенция вирусов вызывает снижение иммунной реактивности и способствует развитию бактериальной инфекции.
Современные молекулярно-диагностические тесты значительно увеличили наше понимание роли вирусов в развитии не только инфекций верхних, но и нижних отделов дыхательных путей, в том числе при вне-больничной пневмонии (ВП) [25]. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, рассматриваются как ведущий фактор риска инфекционного воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции. Однако результаты исследований последних лет указывают на то, что заболеваемость вирусной пневмонией ранее была недооценена и составляет сегодня примерно 40% эпизодов ВП у детей и 25% - у взрослых [26]. По данным зарубежной и отечественной литературы при вирусных ВП у детей наиболее часто выявляются РС-вирус, риновирусы, метапневмовирус человека, бокавирус человека, вирусы парагриппа, гриппа [27, 28]. У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в 1/3 случаев ВП, в основном это вирусы гриппа, риновирусы и коронавирусы. Для детей характерна микст-вирусная инфекция, в 1/3 случаев детей имеются признаки вирусно-бактериальной коинфекции [29].
Влияние патогенных факторов вирусной инфекции возрастает при повторных ОРИ, способствуя хроническому течению инфекционно-воспалительного процесса и развитию продолжительного иммунного дисбаланса, а нередко - иммунных нарушений [5]. Поэтому при выборе медикаментозной терапии преимущественными качествами лекарственного препарата являются способность как избирательного подавления репродукции широкого спектра респираторных вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма, так и восстановления сниженной иммунной защиты, уменьшения риска вторичных инфекций [30].
Противовирусная терапия
Противовирусная терапия играет важную роль в лечении вирусных инфекций, проведение ее обеспечивает не только клиническую эффективность, но и эпидемиологическую безопасность пациента. Противовирусные препараты дополняют вакцинацию в борьбе с вирусной инфекцией. Они могут применяться для медикаментозной или экстренной профилактики вирусной инфекции (отдельно или совместно с вакцинами), а также в терапевтических целях. Этио-тропные лекарственные средства обеспечивают элиминацию возбудителя болезни, эпидемиологическую безопасность больного и, таким образом, выполняют не только лечебную, но и профилактическую функцию. В стратегическом плане этиотропная терапия является перспективным способом лечения больных гриппом и гриппоподобными заболеваниями (ОРВИ).
Противовирусные препараты - терапевтические средства, оказывающие непосредственное прямое воздействие на репликацию вируса, т.е. действие которых
38 СОШШМ МЕРКиМ. Педиатрия 2016 | №3
Otorhinolaryngology апс1 ри1топо1оду
направлено на определенную вирус-специфическую мишень в цикле размножения патогена [31]. Они включают в себя целый спектр лекарственных агентов: небольшие молекулы (например, амантадин), пептиды, антитела (например, паливизумаб).
Несмотря на огромные усилия по разработке противовирусных препаратов против разных респираторных вирусных инфекций, этиотропных препаратов в прямом понимании для лечения респираторных инфекций вирусной этиологии не так много, как антибиотиков. По понятной причине преимущественно разрабатывались противогриппозные препараты.
Основными классами противовирусных препаратов для профилактики и лечения гриппа, мишенью которых являются М2-протонные каналы вириона вируса гриппа А и мембранные рецепторы нейраминидаза и гемагглютинин вирусов гриппа А и В, являются:
• Амантадин, разработанный в 1960-х годах, и риманта-дин, которые, блокируя М2-каналы вириона вируса гриппа А, препятствуют заражению клетки. В настоящее время препараты этой группы не рекомендуются ВОЗ для применения из-за высокой распространенности резистентных к ним штаммов вируса [31]. Кроме того, они не активны в отношении вируса гриппа В.
• Занамивир и осельтамивир были разработаны в 1990-х годах как ингибиторы мембранного рецептора нейраминидазы, ответственной за выход дочерних вирионов из клетки и распространение гриппозной инфекции. Эти препараты эффективны против вирусов гриппа А и В, широко применяются во всем мире. Однако в последние годы также появились публикации о выявлении в ряде стран устойчивости вирусов гриппа, например, к осельтами-виру [31]. В настоящее время за рубежом лицензированы новые препараты этой группы: ланинамивир -аналог занамивира, также вводят путем ингаляции, но однократно сразу всю терапевтическую дозу (Япония); перамивир для внутривенного введения, который обладает сопоставимой активностью как с занамивиром, так и с осельтамивиром, но вводится однократно (лицензирован в Японии, Корее, США).
• В третий класс противовирусных препаратов входит ингибитор слияния (фузии) умифеновир, мишенью которого является мембранный рецептор вирусов гриппа А и В - гемагглютинин (http://www.isirv.org/site/index.php/influenza). Препарат препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточной мембраной, нарушая репликацию вирусов на ранних стадиях заражения (разрешен для лечения и профилактики гриппа в России, Китае и ряде других стран). Клинический эффект противогриппозных препаратов максимален, когда противовирусное лечение назначается в ранние сроки болезни, особенно в течение первых 48 ч. Назначение противогриппозных химио-препаратов рекомендуется как можно раньше для любого пациента с подтвержденным или подозреваемым гриппом, и безоговорочно - пациентам из группы повышенного риска осложнений гриппа. В группу повышенного риска относят [30, 31]: детей в возрасте младше 5 лет; взрослых в возрасте 65 лет и старше; независимо от возраста - лиц с хроническими болезнями дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, болезнями почек, печени, гематологическими и метаболическими расстройствами, ожирением; неврологическими расстройствами или нарушениями развития нервной системы; пациентов с иммунодефицитом разного генеза; детей и подростков, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту; пациентов, находящихся в учреждениях длительного ухода; женщин - беременных или находящихся в послеродовом периоде (в течение 2 нед после родов).
Сегодня высказываются мнения, особенно с учетом складывающейся в последние годы эпидситуации, о том, что противовирусные средства при гриппе и гриппоподобных заболеваниях должны применяться шире, чем это считается целесообразным: спрогнози-
ровать вариант течения болезни и его исход по первым признакам у детей невозможно, и, независимо от преморбидного состояния, всем пациентам следует сразу же назначать этиотропную терапию, эффективную, как известно, при максимально раннем начале [31]. Результаты исследований и данные наблюдений показывают, что раннее назначение противовирусной терапии сокращает продолжительность лихорадки и симптомов гриппа, а также снижает риск осложнений (например, отита у детей раннего возраста, пневмонии и дыхательной недостаточности) [32]. Раннее противовирусное лечение госпитализированных пациентов сокращает продолжительность госпитализации и снижает смертность [33, 34].
Широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов обладает рибави-рин. Препарат активен против вирусов гриппа А и В, РС-вируса, метапнемовируса, а также герпес-вирусов. Однако в педиатрической практике из-за высокой токсичности его используют только в виде ингаляций через небулайзер при тяжелых поражениях органов дыхания (бронхиолите, пневмонии) у детей с серологически подтвержденной РС-вирусной инфекцией, относящихся к группе риска по летальному исходу (врожденный порок сердца, иммунодефицит, бронхолегоч-ная дисплазия), на фоне тяжелого муковисцидоза или легочной гипертензии. В связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов (бронхоспазма, брадикардии, остановки сердца и дыхания) рибавирин применяют только в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии [35].
Для лечения ОРВИ, особенно при рецидивирующих респираторных и герпес-вирусных инфекциях, интерес представляют лекарственные молекулы, обладающие многоцелевым - противовирусным и иммуномо-дулирующим - действием [36]. С одной стороны, такие препараты обладают универсальными прямыми противовирусными эффектами, подавляя репликацию как РНК-, так и ДНК-содержащих вирусов, с другой - стимулируют одновременно иммунологические реакции макроорганизма, необходимые для разрешения ин-фекционно-воспалительного процесса.
Среди терапевтических молекул с многоцелевыми эффектами интерес представляет препарат Изоприно-зин (компания «Тева», Израиль) - синтетическое производное пурина, обладающий противовирусным действием и иммуномодулирующей активностью.
Инозин пранобекс
Механизм действия
В международной анатомо-терапевтическо-химиче-ской классификации лекарственных средств (АТС) инозин пранобекс включен в группу противомикроб-ных антивирусных препаратов 0) для системного использования. В Российской Федерации Изопринозин (оригинальный препарат инозина пранобекса) зарегистрирован как иммуномодулирующее средство с противовирусным действием, разрешен для применения в педиатрической практике (регистрационный номер - П №015167/01-290411). В отличие от препаратов инозина пранобекса с другими торговыми наименованиями, Изопринозин имеет показания для лечения ОРВИ и гриппа, указанные в инструкции.
Противовирусная активность инозина пранобекса определяется его влиянием на репликацию вирусов и модуляцией иммунного ответа [37-42]. Прямой противовирусный эффект инозина пранобекса обусловлен способностью его молекулы связываться с рибосомами пораженных вирусом клеток, что замедляет синтез вирусной матричной РНК (мРНК) и приводит к угнетению репликации как РНК-, так и ДНК-геномных вирусов, объясняя широкий этиологический спектр действия препарата [38]. Инозин пранобекс индуцирует продукцию лимфоцитами интерферонов (ИФН) 1-го типа, обладающих противовирусными эффектами, что определяет и его опосредованное противовирусное действие [39].
сохшим МЕРТСиМ. РеЛаЫс5 2016 | N0. 3 39
Установленная ранее противовирусная активность инозина пранобекса в отношении вирусов, вызывающих ОРИ (аденовирус, вирусы парагриппа, РС-вирус, гриппа А и В), подтверждена исследованиями, проведенными в НИИ гриппа (Санкт-Петербург, 2008-2009 г.) [43].
Стимулируя дифференцировку Т-лимфоцитов в ци-тотоксические Т-клетки и Т-хелперы, а также повышая продукцию лимфокинов, препарат способствует выработке интерлейкинов-1, 2, ИФН-у. Инозин пранобекс повышает функциональную активность МК-клеток; усиливая хемотаксис макрофагов и фагоцитоз, потенцирует морфофункциональную состоятельность ней-трофилов и моноцитов [44-46]. В то же время, стимулируя дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и повышая продукцию антител, препарат нормализует гуморальный иммунитет; при этом происходит повышение концентрации 1§0, 1§Л и 1§М, а также поверхностных маркеров комплемента и ви-руснейтрализующих антител. Таким образом, активизируя функцию иммунокомпетентных клеток, инозин пранобекс еще и опосредованно подавляет синтез вирусной РНК, что сопровождается ингибированием вирусной репродукции. Иммуномодулирующий эффект молекулы инозина пранобекса может служить фактором, снижающим вероятность развития резистентности патогена к лекарственному средству.
Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и характеризуется хорошей переносимостью. По данным фармакомониторинга препарата, среди побочных эффектов, связанных с его приемом, отмечались головные боли и головокружение, зуд, тяжесть в области желудка, которые купировались при отмене препарата [47]. При длительном приеме (более 2 нед) может наблюдаться повышение концентрации мочевой кислоты в крови и моче, которое возвращается к норме после прекращения лечения.
Для лечения ОРВИ Изопринозин назначается из расчета 50 мг/кг в сутки, разделенных на 3-4 приема в течение всего острого периода болезни (обычно от 5 до 14 сут); детям (с 3 лет) — по 1 таблетке на 10 кг массы тела в сутки.
Клиническая эффективность при ОРВИ
Данные публикаций по изучению эффективности инозина пранобекса у детей с неблагоприятным пре-морбидным фоном и рецидивирующими респираторными инфекциями свидетельствуют, что применение препарата при ОРВИ снижает степень тяжести и продолжительность болезни; сокращает рецидивы и осложнения респираторных инфекций [48-53]. Важным результатом применения инозина пранобекса является отмечаемое во всех исследованиях уменьшение потребности в дополнительном назначении антибиотиков и других лекарственных средств, что важно в плане снижения чрезмерной лекарственной нагрузки при лечении респираторных инфекций.
Согласно результатам клинических исследований, применение инозина пранобекса при ОРВИ сокращает продолжительность и степень выраженности симптомов заболевания (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке). Показано уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов заболевания через 48-72 ч после назначения препарата детям с 3 лет при ОРВИ (ринофа-рингит, острый ринофарингит). У пациентов, принимавших препарат, температура была невысокой и держалась не более 2 сут, общие симптомы исчезали за 1-2 сут [48].
Установлена эффективность включения инозина пранобекса в комплексную терапию пневмонии, осложнившей течение гриппа у подростков 15-18 лет: уменьшались продолжительность интоксикационного и респираторного синдромов, сокращалась длительность болезни, сроки пребывания пациентов в стационаре (р<0,05). Клиническое улучшение сопровождалось положительной динамикой иммунного ответа, в частности, повышением содержания ИФН-а и | [51].
Назначение инозина пранобекса при ОРВИ детям с атопической бронхиальной астмой способствовало более легкому течению болезни (уменьшению длительности интоксикации и катаральных явлений), более быстрой элиминации вирусных агентов и снижению вирусной нагрузки, предотвращало развитие осложнений и обострения симптомов астмы [52].
Изучение клинической эффективности препарата у детей при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахео-бронхитом среднетяжелого течения показало, что при приеме инозина пранобекса наблюдается сокращение основных симптомов болезни в большинстве случаев уже на 2-3-и сутки терапии, по сравнению с группой детей, не получавших противовирусного лечения [54]. При этом уже на 2-е сутки лечения в 85% случаев отмечено снижение температурной реакции до нормальных значений, у 85% детей - исчезновение проявлений ринита, у 75% - ларинготрахеобронхита и у 60% детей - появление влажного продуктивного кашля. В то же время, по данным авторов, у детей, находящихся на симптоматическом лечении, эти симптомы исчезали на 3-й день лечения лишь в 50% случаев, а остальным пациентам требовалось дополнительное назначение лекарственных препаратов.
Результаты сравнительной оценки противовирусной терапии эпизода ОРВИ препаратами инозина прано-бекса (Изопринозин) и римантадина (Орвирем) у часто болеющих детей показали эффективность этио-тропной терапии. Однако у пациентов, получавших Изопринозин (1 группа - основная), гипертермия купировалась на 1,9 сут быстрее, вялость исчезала на 1,7 сут раньше, снижение аппетита - на 1,5 сут быстрее, чем у больных, получавших Орвирем (2-я группа -сравнения) и пациентов без противовирусной терапии (3-я группа - контрольная). В 1-й группе пациентов отмечено достоверное уменьшение продолжительности катаральных симптомов: гиперемии в зеве - на 2 сут; кашля - на 1,6 сут (р<0,05) и среднетяжелого состояния - на 1,9 сут (р<0,05). Применение инозина пранобекса способствовало более быстрому исчезновению клинических симптомов ОРВИ и сокращению продолжительности стационарного лечения пациентов на 2-е сутки (р<0,05). У больных 1-й группы отмечена нормализация С-реактивного белка и индекса лейкоцитарной интоксикации к 5-му дню лечения, у детей 2-й группы в эти же сроки зарегистрирована лишь тенденция к снижению данных показателей и достоверное отличие с показателями 1-й группы (р<0,05) и контрольной группы (р<0,05) [55].
Заключение
Учитывая полиэтиологичность ОРВИ, способность вирусной инфекции подавлять разные звенья иммунной защиты, повышенная медикаментозная нагрузка на организм ребенка при лечении ОВРИ ставит перед лечащим врачом задачу по подбору лекарственных средств, обладающих по возможности комбинированным действием: противовирусным и иммуномодули-рующим. Инозин пранобекс - это препарат многоцелевого влияния: кроме направленного этиотропного действия, он обладает иммуномодулирующим эффектом. Применение препарата позволяет сократить продолжительность и тяжесть симптомов ОВРИ, восстановить подавленный вирусной инфекцией иммунитет, а также уменьшить потребность в назначении дополнительных лекарственных средств (в том числе антибиотиков). Инозин пранобекс обладает минимальным числом побочных эффектов, что дает возможность широкого назначения препарата. Наличие в арсенале врача эффективного лекарственного средства с благоприятным профилем безопасности всегда является немаловажным резервом для лечения пациентов с отягощенным пре-морбидным состоянием, а также в случае неблагоприятного течения ОРВИ. Анализ публикаций по результатам изучения эффективности применения, а также собственные данные исследования препарата позволяют рекомендовать инозин пранобекс в таких случаях.
40 СОШШМ МЕРТСиМ. Педиатрия 2016 | №3
Otorhinolaryngology and pulmonology
Литература/References
1. European Respiratory Society (ERS) Handbook of Paediatric Respiratory Medicine. Ed. E.Eber, F.Midulla. 1st Ed. 2013; p. 207-14.
2. Goka EA, Vallely PJ, Mutton KJ, Klapper PE. Single, dual and multiple respiratory virus infections and risk of hospitalization and mortality. Epidemiol Infect 2015; 143 (1): 37-47. doi: 10.1017/S0950268814000302
3. Heikkinen T, JRrvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361: 51-9.
4. Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin Microbiol Rev 2010; 23 (1): 74-98. doi: 10.1128/cmr.00032-09.
5. Самсыгина Г.А., Коваль Г.С. Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе. Педиатрия. Журн. им. Г.Н.Сперанского. 2010; 89 (2): 137-45. / Samsygina G.A., Koval' G.S. Problemy diagnostiki i lecheniia chasto boleiushchikh detei na sovremennom etape. Pediatriia. Zhurn. im. G.N.Spe-ranskogo. 2010; 89 (2): 137-45. [in Russian]
6. Ильина С.В., Киклевич В.Т., Савилов ЕД. Иммунный ответ при острых респираторных инфекциях у детей, протекающих на фоне техногенного загрязнения окружающей среды. Сиб. мед. журн. 2001; 26 (51): 63-7. / Il'ina S.V., Kikle-vich V.T., Savilov E.D. Immunnyi otvet pri ostrykh respiratornykh infektsiiakh u de-tei, protekaiushchikh na fone tekhnogennogo zagriazneniia okruzhaiushchei sredy. Sib. med. zhurn. 2001; 26 (51): 63-7. [in Russian]
7. Куприна Н.П., Кокорева С.П., Аралова Е.В. Влияние экологических факторов на состояние здоровья часто болеющих детей и особенности их иммунного ответа. Эпидемиология и инфекц. болезни. 2008; 4: 32-5. / Kuprina N.P., Koko-reva S.P., Aralova E.V. Vliianie ekologicheskikh faktorov na sostoianie zdorov'ia cha-sto boleiushchikh detei i osobennosti ikh immunnogo otveta. Epidemiologiia i infekts. bolezni. 2008; 4: 32-5. [in Russian]
8. Кондратенко И.В. Первичные иммунодефициты. Мед. иммунология. 2005; 7 (5-6): 467-76. / Kondratenko I.V. Pervichnye immunodefitsity. Med. immunolo-giia. 2005; 7 (5-6): 467-76. [in Russian]
9. McGavock H. Prescription-related illness - a scandalous pandemic. J Eval Clin Pract 2004; 10 (4): 491-7.
10. Сычев Д., Отделенов В., Данилина К. и др. Межлекарственные взаимодействия и полипрагмазия в практике врача. Врач. 2013; 5: 5-9. / Sychev D., Otdelenov V., Danilina K. i dr. Mezhlekarstvennye vzaimodeistviia i polipragmaziia v praktike vracha. Vrach. 2013; 5: 5-9. [in Russian]
11. Федоров A.M., Саломова С.Р. Полипрагмазия в педиатрии. Педиатр. фармакология. 2009; 6 (5): 107-9. / Fedorov A.M., Salomova S.R. Polipragmaziia v pediatrii. Pediatr. farmakologiia. 2009; 6 (5): 107-9. [in Russian]
12. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть ли альтернатива полипрагмазии? Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 10-4. / Dvoretskii L.I. Lechenie bol'nykh ostrymi respiratornymi zabolevaniiami: est' li al'ternativa polipragmazii? Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 10-4. [in Russian]
13. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008; 86 (5): 408-16. doi: 10.2471 /BLT.07.048769
14. CDC. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60 (No. RR-1).
15. Землякова Э.И., Шакирова Э.М., Сафина Л.З. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами. Практ. медицина. 2012; 7: 121-15. / Zemliakova E.I., Shakirova E.M., Safina L.Z. Ekspertnyi analiz lec-heniia ostrykh respiratornykh infektsii uchastkovymi pediatrami. Prakt. meditsina. 2012; 7: 121-15. [in Russian]
16. Nokso-Koivisto J, Hovi T, Pitkaranta A. Viral upper respiratory tract infections in young children with emphasis on acute otitis media. Int J Pediat Otorhinolaryngol 2006; 70: 1333-42. doi:10.1016/j.ijporl.2006.01.013
17. Иванова И.Е., Карпова Т.Н., Сергеева И.Н., Козлова И.Н. Оценка рациональности лечения эпизода ОРЗ у часто и эпизодически болеющих детей. Здравоохранение Чувашии. 2013; 4 (36): 22-6. / Ivanova I.E., Karpova T.N., Sergeeva I.N., Kozlova I.N. Otsenka ratsional'nosti lecheniia epizoda ORZ u chasto i epizodic-heski boleiushchikh detei. Zdravookhranenie Chuvashii. 2013; 4 (36): 22-6. [in Russian]
18. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J et al. A newly discovered human pneu-movirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001; 7 (6): 719-24.
19. Schildgen O. Human bocavirus: lessons learned to date. Pathogens 2013; 2 (1): 112. doi: 10.3390/pathogens2010001
20. Яцышина С.Б., Коновалов А.В., Магкоева З.Г. и др. Лабораторная диагностика в оценке заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями в эпидемическом сезоне 2010-2011 гг. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2013; 1: 34-8. / Iatsyshina S.B., Konovalov A.V., Magkoeva Z.G. i dr. Laboratornaia diagnostika v otsenke zabolevaemosti ostrymi respirator-nymi virusnymi infektsiiami v epidemicheskom sezone 2010-2011 gg. Zhurn. mik-robiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2013; 1: 34-8. [in Russian]
21. Булгакова В.А., Зубкова И.В. Хламидийная и микоплазменная инфекции при атопической бронхиальной астме у детей. Инфекционные болезни. 2008; 6
(3): 56-60. / Bulgakova VA., Zubkova I.V. Khlamidiinaia i mikoplazmennaia infek-tsii pri atopicheskoi bronkhial'noi astme u detei. Infektsionnye bolezni. 2008; 6 (3): 56-60. [in Russian]
22. Замахина Е.В., Фомина В.Л., Кладова О.В. и др. Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих ОРЗ детей. Педиатрия. 2009; 87 (3): 42-7. / Zamakhina E.V., Fomina V.L., Kladova O.V. i dr. Kliniko-patogeneticheskoe znachenie persistentsii respiratornykh virusov u chasto boleiushchikh ORZ detei. Pediatrics. 2009; 87 (3): 42-7. [in Russian]
23. Nokso-Koivisto J, Kinnari T, Lindahl P et al. Human Picornavirus and coronavirus RNA in nasopharynx of children without concurrent respiratory symptoms. J Med Virol 2002; 66 (3): 417-20.
24. Jansen RR, Wieringa J, Koekkoek SM et al. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values. J Clin Microbiol 2011; 49 (7): 2631-6.
25. Pavia A.T. Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clin Infect Dis 2011; 52 (4): S284-S289.
26. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377 (9773): 1264-75.
27. JuvОn T, Mertsola J, Waris M et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19 (4): 293-8.
28. Ким С.С., Спичак Т.В., Яцышина С.Б. и др. Вопр. диагностики в педиатрии. 2012; 4 (4): 21-5. / Kim S.S., Spichak T.V., Iatsyshina S.B. i dr. Vopr. diagnostiki v pediatrii. 2012; 4 (4): 21-5. [in Russian]
29. Левина А.С., Бабаченко И.В., Шарипова Е.В. и др. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей в зависимости от возраста. Пульмонология. 2014. 5: 62-6. / Levina A.S., Babachenko I.V., Sharipova E.V. i dr. Etiologic-heskaia kharakteristika vnebol'nichnoi pnevmonii u detei v zavisimosti ot vozrasta. Pul'monologiia. 2014. 5: 62-6. [in Russian]
30. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Быков А.Т., Покровский В.И. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения. СПб.: А-Принт, 2010. / Kiselev O.I., Ershov F.I., Bykov A.T., Pokrovskii V.I. Pandemiia grippa 2009/2010: protivovirusnaia terapiia i taktika lecheniia. SPb.: A-Print, 2010. [in Russian]
31. CDC. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60 (No. RR-1).
32. Колбин А.С., Иванюк А.Б., Харчев А.В. Осельтамивир в педиатрической практике (мировой опыт применения). Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (6): 16-21. / Kolbin A.S., Ivaniuk A.B., Kharchev A.V. Osel'tamivir v pediatricheskoi praktike (mirovoi opyt primeneniia). Pediatricheskaia farmakologiia. 2008; 5 (6): 16-21. [in Russian]
33. Афанасьева О.И., Королева Е.Г., Дриневский В.П. и др. Отягощенный премор-бидный фон как фактор риска неблагоприятного течения гриппа у детей. Детские инфекции. 2011; 10 (4): 25-8. / Afanas'eva O.I., Koroleva E.G., Drinevskii V.P. i dr. Otiagoshchennyi premorbidnyi fon kak faktor riska neblagopriiatnogo techeniia grippa u detei. Detskie infektsii. 2011; 10 (4): 25-8. [in Russian]
34. Wong KK, Jain S, Blanton L et al. Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004-2012. Pediatrics. Published online October 28, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1493.
35. Таточенко В.К. Лечение острых респираторных заболеваний у детей. Лечащий врач. 2005; 7: 50-5. / Tatochenko V.K. Lechenie ostrykh respiratornykh zabo-levanii u detei. Lechashchii vrach. 2005; 7: 50-5. [in Russian]
36. Булгакова В.А. Иммуномодуляция в современной терапии респираторных инфекций. Рос. педиатр. журн. 2015; 18 (3): 45-53. / Bulgakova V.A Immunomo-duliatsiia v sovremennoi terapii respiratornykh infektsii. Ros. pediatr. zhurn. 2015;
18 (3): 45-53. [in Russian]
37. Gotebiowska-Wawrzyniak M, Markiewicz K, Kozar A et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex. Pol Merkur Lekarski 2005;
19 (111): 379-82.
38. Gordon P, Brown ER. The antiviral activity of isoprinosine. Can J Microbiol 1972; 18 (9): 1463-70.
39. Kozma D, Pokhodzej IV, Drosz A, Molnar E. Isoprinosine® vs. -interferon in viral infections of the upper respiratory tract. Presented at a Roundtable Symposium on Immunology, Hungarian Immunology Congress. Szeged, Hungary, 1989.
40. Ohnishi H, Kosuzume H, Inaba H et al. Mechanism of host defense suppression induced by viral infection: mode of action of inosiplex as an antiviral agent. Infect Immun 1982; 38 (1): 243-50.
41. Khakoo RA, Watson GW, Waldman RH, Ganguly R. Effect of inosiplex (Isoprinosine) on induced human influenza A infection. J Antimicrob Chemother 1981; 7: 389-97.
42. Cohen AL, Antonini GM, Stefano JC et al. Clinical study of different viral diseases treated with the syrup dosage form of metisoprinol. La Prensa Medica Argentina 1973; 60: 267-78.
43. Осидак Л.В., Зарубаев В.В., Образцова Е.В. и др. Изопринозин в терапии ОРВИ у часто болеющих детей. Детские инфекции. 2008; 4: 35-41. / Osidak L.V., Zaru-baev V.V., Obraztsova E.V. i dr. Izoprinozin v terapii ORVI u chasto boleiushchikh detei. Detskie infektsii. 2008; 4: 35-41. [in Russian]
44. Stenzel T, Tykat owski B, Smiatek M et al. The effect of different doses of methiso-prinol on the percentage of CD4+ and CD8+ T-lymphocyte subpopulation and the
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 3 41
antibody titers in pigeons immunised against PPMV-1. Pol J Vet Sci 2011; 14 (3): 367-71.
45. Hersey P, Bindon C, Bradley M, Hasic E. Effect of Isoprinosine on interleukin 1 and 2 production and on suppressor cell activity in poke weed in mitogen stimulated cultures of B and T cells. Int J Immunopharm 1984; 6 (4): 321-8.
46. Petrova M, Jelev D, Ivanova A, Krastev Z. Isoprinosine affects serum cytokine levels in healthy adults. J Interferon Cytokine Res 2010; 30 (4): 223-28.
47. Campoli-Richards Deborah M, Sorkin Eugene M, Heel Rennie C. Inosine Pranobex: A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy. Drugs 1986; 32 (5): 383-424.
48. Lo Lacono F, Angello D, Malizia R, Balsamo M. Metisoprinol in the treatment of certain diseases of the upper respiratory tract in children. Aggiornamento Pediatrico 1982; 33 (1-2): 85-90.
49. Gotebiowska-Wawrzyniak M, Markiewicz K, Kozar A et al. The study on therapeutic efficacy of inosine pranobex in children. Pol J Food Nutr Sci 2004; 13/54 (Suppl. 2): 33-6.
50. Симованьян Э.Н., Бадальянц Э.Е., Сизякина Л.П. и др. Совершенствование программы лечения острых респираторных инфекций у детей. Педиатр. фармакология. 2013; 10 (1): 83-90. / Simovan'ian E.N., Badal'iants E.E., Siziakina L.P. i dr. Sovershenstvovanie programmy lecheniia ostrykh respiratornykh infektsii u detei. Pediatr. farmakologiia. 2013; 10 (1): 83-90. [in Russian]
51. Исаков В.А., Беляева Т.В., Афанасьева О.И. Оптимизация противовирусной терапии гриппа у детей и взрослых. Вопр. современ. педиатрии. 2013: 12 (1): 136-40. / Isakov VA., Beliaeva T.V., Afanas'eva O.I. Optimizatsiia protivovirusnoi te-rapii grippa u detei i vzroslykh. Vopr. sovremen. pediatrii. 2013: 12 (1): 136-40. [in Russian]
52. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Седова М.С. и др. Клинико-иммунологическая эффективность применения инозина пранобекс при острых респираторных
инфекциях у детей с атопической бронхиальной астмой. Педиатр. фармакология. 2010; 7 (3): 98-105. / Bulgakova V.A., Balabolkin I.I., Sedova M.S. i dr. Kli-niko-immunologicheskaia effektivnost' primeneniia inozina pranobeks pri ostrykh respiratornykh infektsiiakh u detei s atopicheskoi bronkhial'noi astmoi. Pediatr. farmakologiia. 2010; 7 (3): 98-105. [in Russian]
53. Kosturiak R. Recurrent respiratory tract infections in childhood. Pediatr prax, 2011; 12 (4): 138-42.
54. Шамшева О.В., Бойцов В.П. Опыт применения различных курсов препарата инозин пранобекс в терапии ОРВИ и гриппа у детей. Лечащий врач. 2013; 8: 92-5. / Shamsheva O.V., Boitsov V.P. Opyt primeneniia razlichnykh kursov prepa-rata inozin pranobeks v terapii ORVI i grippa u detei. Lechashchii vrach. 2013; 8: 92-5. [in Russian]
55. Чудакова Т.К., Михайлова Е.В., Шведова Н.М. Эффективность противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у часто болеющих детей. Вопр. практической педиатрии. 2015; 10 (1): 58-63. / Chudakova T.K., Mikhailova E.V., Shvedova N.M. Effektivnost' protivovirusnoi terapii ostrykh respi-ratornykh virusnykh infektsii u chasto boleiushchikh detei. Vopr. prakticheskoi pe-diatrii. 2015; 10 (1): 58-63. [in Russian]
56. Litzman J, Lokaj J, Krejei M et al. Isoprinosine does not protect against frequent respiratory tract infections in childhood. Eur J Pediatr 1999; 158 (1): 32-7.
57. Елисеева М.Ю., Царев В.Н., Масихи К.Н. и др. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор и мета-анализ применения инозина пранобекса при ОРВИ. РМЖ. 2010; 18 (5): 313-20. / Eliseeva M.Iu., Tsarev V.N., Masikhi K.N. i dr. Effektivnost' vspomogatel'noi immunoterapii u patsien-tov s immunodefitsitom i chasto boleiushchikh detei: sistematicheskii obzor i meta-analiz primeneniia inozina pranobeksa pri ORVI. RMZh. 2010; 18 (5): 313-20. [in Russian]
Сведения об авторе
Булгакова Виля Ахтямовна - д-р мед. наук, врач-педиатр высшей категории, дополнительная специализация по аллергологии и иммунологии, клинической фармакологии, гл. науч. сотр. ФГАУ НЦЗД. E-mail: [email protected]
42 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 | №3
