CC BY
150
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2016
DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-30-35
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.839=092:612.017.1]=036.11
Лихачев С.А.1, Линник О.В.1, Чернуха Т.Н.1, Сидорович Э.К.1, Ващилин В.В1, Вельгин С.О.2, Романенко Ю.А.2, Санкович Е.В.3, Иванов А.В.3, Силивончик Н.Н.4
ОСТРАЯ ПАНДИЗАВТОНОМИЯ
ТУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 220114, Минск; 2УЗ «Городская клиническая инфекционная больница», 220002, Минск; 3УЗ «10-я городская клиническая больница», 220096, Минск; 4ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», 220013, Минск, Беларусь
Острая пандизавтономия является редким аутоиммунным неврологическим заболеванием, которое характеризуется избирательным поражением как симпатических, так и парасимпатических звеньев периферической вегетативной нервной системы при относительной или полной сохранности соматических нервных волокон. Как правило, заболевание связано с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов нейронов автономных ганглиев. Мы представляем клинический разбор случая острой пандизавтономии с тяжелым течением у женщины 43 лет. Основными клиническими проявлениями поражения периферических отделов автономной нервной системы в данном случае были двусторонний мидриаз, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в форме гастропареза и атонии кишечника, ортостатическая гипотензия, наличие тахикардии в покое и нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочеиспускания в начале заболевания. Тяжесть состояния пациентки в данном случае определили желудочно-кишечные расстройства, которые привели к выраженным электролитным нарушениям и недостаточности питания тяжелой степени. Клиническое обследование пациентки с проведением вегетативных проб, а также использование инструментальных и лабораторных методов диагностики позволило установить избирательное поражение периферического отдела вегетативной нервной системы. С помощью дополнительных методов исследования, в ходе диагностического поиска был исключен вторичный характер развития пандизавтономии. После проведения курса лечения иммуноглобулином человека нормальным для внутривенного введения по схеме с последующей терапией глюкокортикостероидами состояние пациентки значительно улучшилось: регрессировали желудочно-кишечные расстройства, уменьшилась степень выраженности явлений ортостатической гипотензии. Таким образом, в данной статье изложены современные представления о сложности диагностики острой пандизав-тономии, особенностях клинических проявлений заболевания и лечения данной патологии.
Ключевые слова: острая пандизавтономия; внутривенный иммуноглобулин; аутоиммунное заболевание нервной системы.
Для цитирования: Лихачев С.А., Линник О.В., Чернуха Т.Н., Сидорович Э.К., Ващилин В.В., Вельгин С.О., Романенко Ю.А., Санкович Е.В., Иванов А.В., Силивончик Н.Н. Острая пандизавтономия. Неврологический журнал 2016; 21(1): 30-35. DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-30-35.
Для корреспонденции: Линник Ольга Вячеславовна, врач-невролог ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 220114, Минск, Беларусь, e-mail: [email protected]
Likhachev S.A.1, Linnik O.V.1, Chernukha T.N.1, Sydorovitch E.K.1, Vaschilin V.V.1, Vel'gin S.O.2, Romanenko Yu.A.2, Sankovich E.V.3, Ivanov A.V3, Silivonchic N.N.4 ACUTE PANDYSAUTONOMY
'Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, 220114, Minsk; 2City Clinical Hospital of Infectious Diseases, 220002, Minsk; 3City Clinical Hospital #10, 220096, Minsk, 4Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, 220013, Minsk, Republic of Belarus
Acute pandysautonomia is a rare autoimmune neurological disorder characterized by selective involvement of the sympathetic and parasympathetic parts of the peripheral autonomic nervous system with partial or total intact somatic nerve fibers. As a rule, the disease is associated with antibodies against the neuronal acetylcholine receptors in autonomic ganglia. We present a clinical case of severe acute pandysautonomia in a 43-year-old woman. The main clinical manifestations of involvement of the peripheral autonomic nervous system in this case were bilateral mydriasis, impairment of gastrointestinal motility with gastroparesis and intestinal atony, orthostatic hypotension, rest tachycardia and urinary retention in the beginning disease. The severity of the patient's condition in this case is defined by gastrointestinal disorders, which led to severe electrolyte disturbances and malnutrition. Clinical examination of the patient with autonomic function tests and the use of instrumental and laboratory diagnostic techniques had allowed revealing selective involvement of the peripheral autonomic nervous system. We excluded secondary pandysautonomia with the help ofadditional diagnostic methods. The patient's condition improved significantly after the course of intravenous immunoglobulin, followed by treatment with corticosteroids: gastrointestinal disorders regressed; severity of orthostatic hypotension decreased. Thus, we presented the modern concept and challenges of diagnosis of acute pandysautonomia, clinical symptoms and treatment of this disease.
Keywords: acute pandysautonomia; intravenous immunoglobulin; autonomic nervous system disease.
A CASE REPORT
For citation: Likhachev S.A., Linnik O.V., Chernukha T.N., Sydorovitch E.K., Vaschilin V.V., Vel'gin S.O., Romanenko Yu.A., Sankovich E.V., Ivanov A.V., Silivonchic N.N. Acute pandysautonomy. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21(1): 30-35 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-30-35.
For correspondence: Olga V. Linnik - Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, 220114, Minsk, Republic of Belarus. E-mail: [email protected] Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Received 06.05.15 Accepted 22.12.15
Острая аутоиммунная вегетативная полиневропатия (острая пандизавтономия, аутоиммунная вегетативная ганглиопатия) - редкое аутоиммунное заболевание нервной системы, характеризующееся преимущественным вовлечением периферических отделов автономной нервной системы как симпатических, так и парасимпатических, и клинически проявляющееся комплексом нарушений, включающих ортостатическую гипотензию, нарушения сердечного ритма, гастропарез и нарушение моторики кишечника, нейрогенные нарушения мочеиспускания, нарушение потоотделения, функции слюнных и слезных желез, аккомодации и зрачковых реакций. Некоторые авторы расценивают ее как редкий атипичный вариант синдрома Гийена-Барре, занимающий менее 1% в общей структуре синдрома [1-3]. Заболевание преимущественно развивается у ранее здоровых людей молодого или среднего возраста. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин (2:1). Начало заболевания, как правило, подострое, с развитием ярко выраженных автономных расстройств в течение нескольких дней или недель. Течение может быть монофазным с медленным спонтанным восстановлением. Полное восстановление функций отмечается лишь в половине случаев и требует нескольких месяцев, иногда до 2 лет. В остальных случаях восстановление оказывается частичным [4-7]. В целом острая воспалительная демиелинизирующая по-лирадикулоневропатия изучена хорошо [3], однако описание острой пандизавтономии в русскоязычной литературе отсутствует.
Представляем собственное наблюдение.
Пациентка Л., 43 года, работает продавцом. Поступила в Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии с жалобами на расширение зрачков, выраженную сухость во рту, затруднение при глотании твердой пищи, тошноту, задержку мочеиспускания, отсутствие стула в течение последних 10 дней.
Анамнез заболевания: заболела остро, 12.09.14 г., когда без видимой причины повысилась температура тела до 37,4°С. Беспокоили диффузные головные боли, общая слабость. Через несколько дней головные боли усилились, появилась нечеткость зрения, заметила расширение зрачков. Позже присоединились тошнота, многократная рвота, задержка мочеиспускания, сухость во рту, нарушения глотания твердой пищи. Пациентка обратилась в приемное отделение городской клинической инфекционной больницы, где был исключен менингит. Для уточнения диагноза пациентка была госпитализирована.
Перенесенные заболевания: простудные заболе-
вания, хронический бронхит. Наследственный анамнез не отягощен.
Объективные данные при поступлении: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 в 1 мин, температура тела 36,7oC. Кожные покровы бледные, сухие. Тургор кожи снижен. Больная пониженного питания (индекс массы тела - ИМТ 18,4 кг/м2).
Неврологический статус: Ориентирована верно. Поведенчески адекватна. Память и критика сохранены. Черепные нервы: зрачки равновеликие, двусторонний мидриаз, реакция зрачков на свет и конвергенцию отсутствует, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Мягкое небо фонирует, рефлекс с мягкого неба низкий. Глоточный рефлекс снижен. Речь с носовым оттенком. Сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные и перио-стальные рефлексы с верхних и нижних конечностей равновеликие, оживлены. Подошвенные рефлексы равновеликие, живые. Брюшные рефлексы равновеликие, низкие. Патологических стопных знаков нет. Нарушений чувствительности не выявлено. Коор-динаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчива. Менингеальных знаков не выявлено.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга; МРТ лицевого черепа; МР-диффузия; МР-ангиография; МР-перфузия (напряженность магнитного поля 3.0 Тесла): в полушариях головного мозга - очаги до 5 мм, гиперинтенсивные на FLAIR, вероятно, сосудистого генеза. Кора и белое вещество головного мозга и мозжечка сформированы правильно, дифференциация их сохранена. Срединные структуры мозга не смещены. Боковые желудочки не расширены, кортикальные борозды полушарий мозга умеренно расширены. Базальные цистерны не компримированы. Признаков нарушения ликвороот-тока, внутричерепной гипертензии не выявлено. Па-раселлярные структуры: хиазма, сифоны внутренних сонных артерий, кавернозные синусы не изменены. Анатомия краниовертебрального перехода не нарушена. При проведении диффузионно-взвешенной томографии участков ограничения диффузии в веществе мозга не выявлено. На МР-артериограммах дополнительных сосудистых образований не выявлено. Основные артериальные стволы расположены обычно, интенсивность сигнала кровотока не нарушена. Заключение: очаги в полушариях головного мозга можно расценить как случайную находку.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2016
РО! 10.18821/1560-9545-2016-21-1-30-35
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): при регистрации ЗВП на шахматный паттерн четко воспроизведены основные корковые ответы с сохраненными амплитудно-временными параметрами. Легкие признаки межокулярной асимметрии ответа за счет амблиопии OD (дохиазмальный уровень). Акустические вызванные потенциалы: проведение по акустическим стволовым структурам не нарушено.
Автономные вызванные потенциалы: порог субъективных ощущений раздражения током 7 мВ. Автономных вызванных ответов при стимуляции срединного нерва на кистях не получено. Сомато-сенсорные вызванные потенциалы: легкие признаки ухудшения чувствительной афферентации на церебральном уровне (от шейно-стволового уровня до сенсорной коры). Время проведения по соматосен-сорным путям на уровне спинного мозга имеет пограничное значение. Ортостатический тест - положительный: в положении больной лежа АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 84 в 1 мин, в положении стоя (3-я минута) - АД 70/55 мм рт. ст., ЧСС 84 в 1 мин. ЧСС после вставания - 86 в 1 мин. Холтеровское мони-торирование ЭКГ: наджелудочковая эктопическая активность состояла из 6 одиночных предсердных экстрасистол. Диагностически значимой и достоверной динамики сегмента ST за время наблюдения не зарегистрировано. Отмечается снижение показателя вариабельности сердечного ритма. Термография: термография лица и туловища без признаков термоасимметрии, дистальная гипотермия стоп. На кистях гипотермия справа. Консультация офтальмолога: глазное дно без особенностей. Паралитический мидриаз Ои. Консультация оториноларинголога: субатрофический ринофарингит. Гипотония замыкателей гортани. Фиброгастродуоденоскопия: признаки хронического гастрита. Нарушение эвакуации из желудка. Недостаточность кардии. УЗИ органов брюшной полости: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Электронейро-миография: данных нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено. Признаков поражения сенсорных и двигательных волокон нервов верхних и нижних конечностей не выявлено. Прозериновый тест отрицательный. Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормальных значений. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (на 18-е сутки от начала заболевания): белок - 0,42 г/л, цитоз - 9 клеток в 1 мкл, глюкоза - 3,02 ммоль/л. Анализ ЦСЖ на вирусы ВПГ, ЦМВ, ВЭБ; анализ ЦСЖ МРП, РПГА, РИФ, ИФА; анализы крови на ВИЧ: сифилис, Лайм-боррелиоз - отрицательные.
На 2-е сутки пребывания в стационаре у пациентки остро развился гастростаз, проявившийся тошнотой, рвотой, тупыми болями, чувством переполнения в эпигастральной области. Было выполнено зондирование желудка, эвакуировано 2,5 л содержимого. С подозрением на ботулизм, для решения вопроса о введении противоботулинической антитоксической сыворотки, была переведена в городскую клиническую инфекционную больницу. Получен
отрицательный результат биологической пробы на ботулинический токсин. С целью онкопоиска были выполнены следующие обследования: рентгенография органов грудной клетки: без патологии. КТ органов брюшной полости: КТ-картина может соответствовать участкам сегментарного утолщения стенки желудка в пилородуоденальной зоне (спастически сокращенные участки) без признаков регионарной лимфоаденопатии. Петли кишечника растянуты, отдельные петли подвздошной кишки в спавшемся состоянии, в полости малого таза. Следы жидкости в дугласовом пространстве. УЗИ органов малого таза: патологических изменений не выявлено. УЗИ сердца: полости сердца не расширены. Данных о клапанном поражении не получено. Имеет место снижение общей сократительной функции миокарда левого желудочка на 30%. Компенсаторная тахикардия. УЗИ щитовидной железы: микроузел левой доли щитовидной железы.
Во время лечения в инфекционной больнице состояние пациентки было тяжелым: ввиду развития пареза желудка, который стал причиной отказа от приема пищи, недостаточности питания тяжелой степени развились электролитные нарушения (снижение калия до 2,8 ммоль/л, хлоридов до 82 ммоль/л), снижение уровня общего белка до 54 г/л в биохимическом анализе крови. Пациентка получала парентеральное питание, отмечалось снижение массы тела на 10 кг. Наличие гипокалиемии усугубило течение динамической кишечной непроходимости и, возможно, явилось причиной развития мышечной слабости. Сохранялась необходимость в ежедневном зондировании желудка для эвакуации содержимого.
Через 2 нед пациентка повторно консультирована в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, установлен клинический диагноз: острая пандизавтономия с наличием паралитического мидриаза обоих глаз, атонии желудка и кишечника с нарушением мотор-но-эвакуаторной функции, электролитными нарушениями, недостаточность питания тяжелой степени, ортостатическая гипотензия, нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания. Рекомендовано лечение в условиях многопрофильного стационара, имеющего неврологическое и хирургическое отделение. Учитывая предположительно аутоиммунный характер заболевания, был назначен иммуноглобулин человека нормальный. Инфузии осуществляли внутривенно капельно (октагам) 24 г в течение 5 дней. От назначения плазмафереза было принято решение воздержаться из-за наличия низкого уровня общего белка в биохимическом анализе крови и наличия электролитных нарушений. Одновременно проводилась симптоматическая терапия, включающая коррекцию электролитных нарушений, ортостатической гипотензии, желудочно-кишечных и тазовых расстройств. На фоне лечения состояние пациентки улучшилось, она начала самостоятельно принимать пищу, улучшился аппетит. Через неделю вновь отмечена отрицательная динамика: стали более выраженными проявления ортостатической ги-потензии - обмороки при переходе тела в вертикаль-
ное положение, усугубились нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Было принято решение начать пульс-терапию глюкокортикостероидами (солу-медрол 500 мг внутривенно капельно ежедневно курсом 7) с последующим пероральным приемом 48 мг метилпреднизолона (1 мг/кг), с постепенным снижением дозы в течение 4 мес. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, отмечена положительная динамика: у пациентки увеличилась масса тела, стала самостоятельно принимать пищу дробными порциями, регрессировали электролитные нарушения. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Через 2 мес пациентка была повторно консультирована в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. При осмотре в неврологическом статусе сохранялся двусторонний мидриаз, появилась слабая реакция зрачков на свет и конвергенцию. Регрессировали электролитные нарушения, желудочно-кишечные расстройства, проявления ортостатической гипотензии, нарушения функций тазовых органов.
Дифференциальный диагноз проводили со стволовым энцефаломиелитом, миастенией, ботулизмом, паранеопластической, дисметаболической и токсической невропатией, а также с другими вариантами синдрома Гийена-Барре.
Против стволового энцефаломиелита свидетельствовало отсутствие признаков поражения центральной нервной системы - патологических стопных знаков, чувствительных нарушений по проводниковому типу, стойких нарушений тазовых функций, отсутствие изменений со стороны центральной нервной системы по данным МРТ.
Нарушение глотания, развившееся в начале заболевания, позволило заподозрить миастению. Отрицательная прозериновая проба, отсутствие феномена декремента по данным электронейромиографии, отсутствие феномена патологической мышечной утомляемости, варьирующей в течение суток, позволили исключить данный патологический процесс.
Дифференциальный диагноз проводили и с ботулизмом, учитывая наличие у пациентки клинических признаков поражения автономной нервной системы (зрачковые нарушения, гипосаливация, ангидроз, гастропарез, атония кишечника). Против подтверждения диагноза ботулизм было отсутствие характерного эпидемиологического анамнеза и га-строинтестинального синдрома в начале заболевания, отсутствие нарастающей мышечной слабости и дыхательных нарушений и, наконец, отрицательный результат биологической пробы на ботулинический токсин.
В связи с подозрением на паранеопластический процесс был проведен онкопоиск. Злокачественных новообразований не выявлено.
Отсутствие сахарного диабета в анамнезе и по результатам обследования, сведений о злоупотреблении алкоголем, приеме лекарственных средств, других токсических факторах позволили исключить дисме-таболическую и токсическую полиневропатию.
Для острой воспалительной демиелинизирующей
A CASE REPORT
полиневропатии характерны острое начало заболевания с последующим развитием чувствительных и двигательных нарушений, демиелинизирующий тип поражения нервных волокон по данным электроней-ромиографии, повышение уровня белка в ЦСЖ, чего не отмечено у нашей пациентки.
Обсуждение
В клинической картине заболевания у нашей пациентки ведущим был синдром периферической автономной недостаточности. Это синдром, представленный комплексом проявлений, которые развиваются при поражении периферического отдела автономной нервной системы, что проявляется нарушением иннервации внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции. Выделяют первичную (идиопатическую, наследственную) периферическую автономную недостаточность, обусловленную хроническими медленно-прогредиентными дегенеративными заболеваниями с нераспознанной этиологией, и вторичную, связанную с первичным неврологическим или соматическим заболеванием [8]. Острая пандизавтономия относится к одной из форм периферической автономной недостаточности и в большинстве случаев является диагнозом исключения.
Аутоиммунная автономная ганглиопатия впервые была описана R.R. Young в 1969 г. Для описания этого расстройства также используют термины «острая панавтономная невропатия», «идиопатическая автономная невропатия» или «острая пандизавтономия». Заболевание характеризуется острым или подо-стрым началом, монофазным течением с частичным спонтанным восстановлением [5, 7, 9, 10]. В большинстве случаев развитию заболевания может предшествовать вирусная инфекция, сопровождающаяся гриппоподобными симптомами. Острая пандизав-тономия может развиться также после проведенной накануне иммунизации или после малых хирургических вмешательств. Клинические и лабораторные данные больших групп наблюдений свидетельствуют в пользу иммунологической основы заболевания. В 1999 г. было установлено, что в значительной части наблюдений острая пандизавтономия связана с образованием антител против антигенов вегетативных ганглиев, в частности против ацетилхолиновых рецепторов постганглионарных нейронов, что позволило использовать термин «аутоиммунная вегетативная ганглиопатия» [1, 6, 9, 11]. Некоторые авторы относят данную патологию к разряду атипичных вариантов синдрома Гийена-Барре [2, 3].
В клинической картине доминируют симптомы симпатической и парасимпатической недостаточности, но отсутствует соматическая периферическая невропатия [1]. Поражение симпатической системы характеризуется такими признаками, как: ортостати-ческая гипотензия, гипо- или ангидроз, эякулятор-ная дисфункция, птоз (опущение верхнего века, обусловленное синдромом Горнера). Парасимпатическая недостаточность проявляется сухостью во рту, сухостью глаз, нарушением зрачковых рефлексов,
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2016
DOI 10 18821/1560-9545-2016-21-1-30-35
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
расстройством функций тазовых органов и «фиксированным пульсом» [8, 12].
Ортостатическая (постуральная) гипотензия проявляется резким снижением или падением до нуля системного АД при переходе из горизонтального положения в сидячее или вертикальное положение (вставание), или при длительном стоянии и как следствие развитием обмороков или липотимических (предобморочных) состояний. Для ортостатической гипотензии характерно падение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 мин после вставания.
Тахикардия в покое, или «фиксированный пульс» - пульс частотой около 90-100 уд/мин в покое, не зависящий от ЧСС, нагрузки, положения тела. Название «фиксированный пульс» синдром получил из-за сниженной вариативности ритма сердца, при этом различные нагрузки (вставание, ходьба, подъем по лестнице) не сопровождаются адекватным изменением ЧСС, при четкой тенденции к тахикардии в покое, что обусловлено парасимпатической недостаточностью вследствие поражения эфферентных (двигательных) кардиальных ветвей блуждающего нерва.
Желудочно-кишечные расстройства обусловлены поражением как симпатических, так и парасимпатических путей и проявляются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции гастроин-тестинальных гормонов. Симптоматика, как правило, неспецифична и непостоянна. Например, парез желудка проявляется тошнотой, рвотой, чувством «переполненного» желудка после еды, анорексией и обусловлен поражением двигательных желудочных ветвей блуждающего нерва. Наличие и выраженность запоров и диареи зависят от степени нарушения парасимпатической и симпатической иннервации кишечника. При ретроспективном анализе истории болезни нашей пациентки мы вновь вернулись к оценке бульбарных нарушений, которые нетипичны для данного заболевания. Их мы установили на основании достаточно стертой симптоматики: затруднение при глотании твердой пищи; снижение глоточного рефлекса; наличие речи с носовым оттенком. Вновь оценив данные фиброгастродуоденоскопии, мы пришли к выводу, что мы имели дело с гипокинезией пищевода: имелось ослабление перистальтики пищевода и «зияние» кардии. Данная симптоматика регрессировала параллельно с другими желудочно-кишечными расстройствами.
Зрительные и зрачковые нарушения могут проявляться такими признаками, как развитие миоза или мидриаза, нарушение зрительной адаптации зрачков в темноте и как следствие снижение сумеречного зрения, развитие симптома Аргайла-Робертсона (снижение реакции зрачков на свет при сохранной реакции на аккомодацию и конвергенцию).
Мочеполовые нарушения могут быть представлены недержанием или задержкой мочи, императивными позывами на мочеиспускание, ночной полиурией, импотенцией, эректильной дисфункцией у мужчин.
Важную роль в диагностике острой пандизавто-номии играет клиническое обследование пациента с проведением диагностических проб для выявления автономной дисфункции. В первую очередь это кар-диоваскулярные пробы, представленные ортоста-тическим тестом и диагностикой «фиксированного пульса». Для исключения вторичной пандизавтоно-мии требуются дополнительные методы исследования: определение уровня глюкозы в крови и моче, толерантности к глюкозе при подозрении на сахарный диабет, использование методов нейровизуализации при наличии характерных неврологических симптомов, проведение электронейромиографии, анализа крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам при подозрении на миастению, другие виды полиневропатий, определение антител к Treponema pallidum (IgM и IgG) или вирусу иммунодефицита человека при подозрении на сифилис или ВИЧ-инфекцию соответственно и т. д. Анализ вариабельности сердечного ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ позволяет дать интегративную количественную оценку вегетативной функции в различных функциональных состояниях. Как правило, при острой пандизавтономии может наблюдаться снижение показателей вариабельности сердечного ритма. В ЦСЖ в редких случаях может быть небольшое повышение уровня белка. Повышение уровня антител к ацетил-холиновым рецепторам вегетативных ганглиев в крови наблюдается у 50% пациентов. При этом для аутоиммунной автономной невропатии характерен более высокий их уровень, так как небольшое повышение уровня антител может встречаться у пациентов с другой аутоиммунной патологией (миастения, паранеопластический процесс) [6, 11, 12].
До сих пор не разработано системного подхода к лечению этого заболевания. Однако есть наблюдения относительно эффективности внутривенного иммуноглобулина человека, плазмафереза и имму-нодепрессантов в лечении данной патологии. Эти методы лечения могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации. Применение того или иного режима (метода) зависит от степени тяжести заболевания. В качестве начальной терапии отдают предпочтение внутривенному иммуноглобулину человека и/или плазмаферезу. При неэффективности данной терапии рекомендовано назначение иммуно-супрессантов (глюкокортикостероиды, микофенола-та мофетил, ритуксимаб) [12-16].
Одновременно проводится и симптоматическая терапия, которая включает меры по коррекции орто-статической гипотензии, нарушений мочеиспускания, желудочно-кишечных расстройств, нарушений потоотделения и ксеростомии.
Восстановление функций обычно требует длительного времени. У трети пациентов восстановление хорошее, у трети сохраняется грубый инвали-дизирующий дефект, у трети отмечается частичное восстановление с формированием умеренного, но стойкого дефекта.
В описываемом нами клиническом наблюдении у пациентки было отмечено острое начало заболе-
вания (возможно, после перенесенной вирусной инфекции) с прогрессирующим течением. В клинической картине заболевания превалировали симптомы поражения периферического отдела автономной нервной системы. В частности, наблюдались нарушения функций желудочно-кишечного тракта в виде гастропареза и атонии кишечника, которые обусловливали тяжесть состояния пациентки за счет нарушения приема пищи с последующим развитием электролитных нарушений и диспротеинемии. Использование внутривенного иммуноглобулина человека и глюкокортикостероидов позволило добиться улучшения состояния пациентки.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 820-1.
2. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2006.
3. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. М.: Интермедика; 2003.
4. Klein C.M., Vernino S., Lennon V.A., Sandroni P., Fealey R.D., Benrud-Larson L. et al. The spectrum of autoimmune autonomic neuropathies. Ann. Neurol. 2003; 53(6): 752-8.
5. Suarez G.A., Fealey R.D., Camillery M., Low P.A. Idiopathic autonomic neuropathy: Clinical, neurophysiology, and follow-up studies on 27 patients. Neurology. 1994; 44(9): 1675-82.
6. Vernino S., Low P.A., Fealey R.D., Stewart J.D., Farrugia G., Lennon V.A. Autoantibodies to ganglionic acetylcholine receptors in autoimmune autonomic neuropathies. N. Engl. J. Med. 2000; 343(12): 847-55.
7. Young R.R., Asbury A.K., Corbett J.L., Adams R.D. Pure pandysautonomia with recovery. Description and discussion of diagnostic criteria. Brain. 1975; 98(4): 613-36.
8. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. М.: ООО «Медицинское информационное агенство»; 2003.
9. Vernino S., Hopkins S., Wang Z. Autonomic ganglia, acetylcholine receptor antibodies, and autoimmune gangliopathy. Auton. Neurosci. 2009; 146(1-2): 3-7.
10. Young R.R., Asbury A.K., Adams R.D., Corbett J.L. Pure pandysautonomia with recovery. Trans. Am. Neurol. Assoc. 1969; 94: 355-7.
11. Vernino S., Lindstrom J., Hopkins S., Wang Z., Low P.A. Characterization of ganglionic acetylcholine receptor autoantibodies. J. Neuroimmunol. 2008; 197(1): 63-9.
12. Vernino S., Sandroni P., Singer W., Low P.A. Autonomic ganglia: target and novel therapeutic tool. Neurology. 2008; 70(20): 192632.
13. Супонева Н.А., Пирадов М.А. Особенности проведения внутривенной иммунотерапии в неврологической клинике. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2014; (6): 36-44.
14. Gibbons C., Vernino S., Freeman R. Combined immunomodu-
A CASE REPORT
latory therapy in autoimmune autonomic ganglionopathy. Arch. Neurol. 2007; 65(2): 213-7.
15. Iodice V., Kimpinski K., Vernino S., Sandroni P., Low P.A. Immunotherapy for autoimmune autonomic ganglionopathy. Auton. Neurosci. 2009; 146(1-2): 22-5.
16. Schroeder C., Vernino S., Birkenfeld A.L., Tank J., Heusser K., Lipp A. et al. Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure. N. Engl. J. Med. 2005; 353(15): 1585-90.
REFERENCES
1. Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.B. Neurology. National Leadership [Nevrologiya. Natsional'noe ruko-vodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009: 820-1. (in Russian)
2. Levin O.S. Polyneuropathy: Clinical Guide [Polinevropatii: Klinicheskoe rukovodstvo]. Moscow: OOO «Meditsinskoe infor-matsionnoe agentstvo»; 2006. (in Russian)
3. Piradov M.A. Guillain-Barre syndrome [Sindrom Giyena-Barre]. Moscow: Intermedika; 2003. (in Russian)
4. Klein C.M., Vernino S., Lennon V.A., Sandroni P., Fealey R.D., Benrud-Larson L. et al. The spectrum of autoimmune autonomic neuropathies. Ann. Neurol. 2003; 53(6): 752-8.
5. Suarez G.A., Fealey R.D., Camillery M., Low P.A. Idiopathic autonomic neuropathy: Clinical, neurophysiologic, and follow-up studies on 27 patients. Neurology. 1994; 44(9): 1675-82.
6. Vernino S., Low P.A., Fealey R.D., Stewart J.D., Farrugia G., Lennon V.A. Autoantibodies to ganglionic acetylcholine receptors in autoimmune autonomic neuropathies. N. Engl. J. Med. 2000; 343(12): 847-55.
7. Young R.R., Asbury A.K., Corbett J.L., Adams R.D. Pure pandysautonomia with recovery. Description and discussion of diagnostic criteria. Brain. 1975; 98(4): 613-36.
8. Veyn A.M. Autonomic Dysfunction: Clinical Features, Diagnosis, Treatment [Vegetativnye rasstroystva: Klinika, diagnostika, lechenie]. Moscow: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agen-stvo»; 2003. (in Russian)
9. Vernino S., Hopkins S., Wang Z. Autonomic ganglia, acetylcholine receptor antibodies, and autoimmune gangliopathy. Auton. Neurosci. 2009; 146(1-2): 3-7.
10. Young R.R., Asbury A.K., Adams R.D., Corbett J.L. Pure pandysautonomia with recovery. Trans. Am. Neurol. Assoc. 1969; 94: 355-7.
11. Vernino S., Lindstrom J., Hopkins S., Wang Z., Low P.A. Characterization of ganglionic acetylcholine receptor autoantibodies. J. Neuroimmunol. 2008; 197(1): 63-9.
12. Vernino S., Sandroni P., Singer W., Low P.A. Autonomic ganglia: target and novel therapeutic tool. Neurology. 2008; 70(20): 192632.
13. Suponeva N.A., Piradov M.A. Specific features of performing intravenous immunotherapy in neurology clinic. Effektivnaya farmakoterapiya. Nevrologiya i psikhiatriya. 2014; (6): 36-44. (in Russian)
14. Gibbons C., Vernino S., Freeman R. Combined immunomodulatory therapy in autoimmune autonomic ganglionopathy. Arch. Neurol. 2007; 65(2): 213-7.
15. Iodice V., Kimpinski K., Vernino S., Sandroni P., Low P.A. Immunotherapy for autoimmune autonomic ganglionopathy. Auton. Neurosci. 2009; 146(1-2): 22-5.
16. Schroeder C., Vernino S., Birkenfeld A.L., Tank J., Heusser K., Lipp A. et al. Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure. N. Engl. J. Med. 2005; 353(15): 1585-90.
