CC BY
38
УДК 616.61-06:616.8-07
ДЕЯК1 АСПЕКТИ Д1АГНОСТИКИ УРАЖЕННЯ НЕРВОВО1 СИСТЕМИ У ПАЦ1€НТ1В З НИРКОВОЮ ПАТОЛОГ1еЮ
О.М. КОНОНЕЦЬ
Нацiональна медична академiя тслядипломно'1' освiти iMeHi П.Л. Шупика, м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Наведено клшчний випадок пащентки, 56рок1в, яка протягом 35 рок1в страждае на гломе-рулонефрит. Комплексне обстеження передбачало детальне кл1н1ко-невролог1чне обстеження, досл1дження неврологгчного статусу в динамщ, нейропсихологгчне (визначення ргвня консти-туцтног та реактивног тривожност1 за допомогою шкали Стлбергера-Ханта), лабораторне (визначення показниюв електролтного балансу, азотного обмту, авто1мунних маркер1в пошко-дження структур мозковог тканини, нирковог паренхгми) та iнструментальне (ультразвукове досл1дження нирок, магнтно-резонансна томографiя головного мозку в динамщ) до^дження. Виявлено ознаки одночасногоураження структур центрального, периферичного та вегетативного вiддiлiв нервовог системи, виражетсть яких корелювала з активтстю основного процесу в нирках та мала, ймовiрно, автоiмунний генез.
Наявтсть великог кiлькостi патогенетичних механiзмiв пошкодження центрального, периферичного i вегетативного вiддiлiв нервовог системи при нирковт патологи та недостатне вивчення гх взаемозумовлювальних впливiв потребуе комплексного до^дження клшчних, невро-логiчних i нейропсихологiчних характеристик, показник1в iмунного статусу, маркерiв автоiмун-ного пошкодження нирковог паренхiми та структур центрального i периферичного вiддiлiв нервовог системи. Це дасть змогу уточнити патогенетичне та прогностичне значення ступеня ураження нервовог системи при захворюваннях нирок, а також оцтити прогностичне значення патологи нирок у формувант та прогресувант неврологiчних i нейропсихологiчних розладiв.
Ключовi слова: захворювання нирок, невролопчш характеристики, нейропсихолопчш характеристики, гломерулонефрит.
Велика кшьюсть соматичних захворю-вань супроводжуються невролопчними i психолопчними розладами. При патологи нирок уражаються центральш та перифе-ричш вщдши нервово'1' системи. Достатньо
вивчено мехашзми ураження структур нервово'1' системи при захворюваннях нирок. Зокрема в генезi уремiчноi енцефалопатп ввдграють провщну роль таю чинники, як гормональш порушення, накопичення мета-
болiтiв, дисбаланс мiж активацшними та ш-гiбувальними церебральними нейротрансмь терами, дисметаболiчнi розлади. Доведено, що при гострiй та хронiчнiй нирковш недо-статностi виникае вторинний гшерпаратире-ощизм, однак не вiдомий точний мехашзм впливу вторинного гшерпаратиреощизму на розвиток уремiчноi енцефалопатп. Припус-кають, що цей стан супроводжуеться тдви-щенням рiвня внутрiшньоклiтинного каль-щю в нейронах головного мозку, що е одним i3 можливих механiзмiв порушення функщо-нування мозково'1 кори [2, 4].
Вивчаеться роль дисбалансу мiж активацшними та шпбувальними церебральними нейротрансм^ерами у розвитку уремiчноi енцефалопатп. Встановлено, що на початкових стадiях розвитку уремiчноi енцефалопатп шд-вищуеться рiвень глiцину в церебросшналь-нiй рiдинi, знижуються рiвнi глутамiну та у-амшомасляно'1 кислоти. З часом прогресу-вання уремп призводить до накопичення гу-ашдин-сукцинатно'1 кислоти, а це своею чертою — до активацп NMDA-рецепторiв i при-гнiчення GABA-рецепторiв, що може спричи-нити виникнення мiоклонусiв та епшептичних нападiв. Крiм цього, шдвищений рiвень гуа-нiдину призводить до пригшчення транскето-лази — тсамш-залежного ферменту пентозо-фосфатного циклу, який е важливою ланкою в синтезi мiелiну [1, 5]. 1нпбування транскетола-зи при уремп спричиняе порушення мiелiнiза-цп у структурах як центрального, так i перифе-ричного вiддiлiв нервово'1 системи [1].
Акумуляцiя в сироватщ кровi, цереброспь нальнiй рiдинi та мозковш тканинi таких ме-таболтв, як креатинiн i метилгуанiдин, при нирковш недостатносп може спричинити або тдтримати наявний епiсиндром [1, 3]. При уремп порушуеться функцiонування кшурень нового шляху (основного шляху метаболiзму триптофану), внаслiдок чого в сироватщ кровi та тканинах накопичуються таю метаболии, як кiнуренiн i 3-гщрокси-кшуренш, що при-
Кононець Оксана Микола'1'вна кандидат медичних наук
Нацюнальна медична академiя пклядипломно'1 oceimu iменi П.Л. Шупика, кафедра неврологИ № 2, асистент кафедри
Адреса: 01103, м. Кшв, вул. Шдвисоцького, 4а Тел. моб.: (099) 102-87-62, (067) 317-82-78 E-mail: [email protected]
зводить до тдвищення локомоторно'' актив-носп та психiчних розладiв [3].
Ниркова недостатшсть супроводжуеться порушенням функцюнування ферменпв основного дихального ланцюга, що спричиняе тдвищення рiвня аденозинмонофосфату, аденозинтрифосфату i лактату та асоцiюеться зi зростанням потреби в оксигенацп та тдви-щеним енергоспоживанням мозково'1 тканини. Результатом оксидантного стресу е наростан-ня дисфункцп мiтохондрiальних мембран, 1'х пошкодження i порушення окисно-вiдновних процесiв у нейронах [7].
Вщомо, що у 20-50 % пащенпв (згiдно з деякими даними, майже у 80 %), котрi страж-дають на нирковi захворювання, виявляються ознаки уремiчноi нейропатл. Патофiзюлоriч-ною i патоморфологiчною основою уремiч-но'1 нейропатп первинно е аксонопат!я, що з часом призводить до мiелiнопатii та нейроно-патп. Основними чинниками, якi призводять до формування аксонопатп, е мiтохондрiаль-на дисфункщя та уповiльнення аксонального транспорту (як наслщок порушення у ферментативному ланцюгу циклу Кребса), а також пригшчення АТФ-ази натрiй-калiевих кана-лiв. Згiдно з результатами дослщжень, в пору-шеннi функцiонування периферичних нервiв провiдну роль вiдiграе так звана мембранна дисфункщя периневр^, який е бар'ером мiж iнтерстицiальною рщиною та нервом, та ендо-неврш, котрий е гематоневральним бар'ером, унаслщок цього уремiчнi токсини безпере-шкодно проникають в ендоневральний простiр та спричиняють пряме пошкодження нерва [7].
Крiм цього, в лiтературi описано феномен реверсивно'' задньо'1 лейкоенцефалопатп, мехашзм виникнення яко'1 не достатньо вивчено при хрошчнш уремп. Зазвичай феномен вияв-ляеться вестибуломозочковим синдромом та когштивними порушеннями i спостерiгаеться частiше у хворих, котрi перебувають на дiалiзi [2, 6, _ 7].
Вiдомими, але не достатньо вивченими, е ураження нервово'1' системи при гломеруло-нефритах, яю в бшьшосп випадкiв мають ав-тоiмунний механiзм [6].
Мета роботи — уточнити деяк кшшко-невролопчш, нейропсихологiчнi, лаборатор-нi та паракшшчш характеристики ураження нервово'1 системи при нирковш патологи.
КлШчний випадок
Пацieнтка А., 56 роюв, протягом 35 роюв страждае на гломерулонефрит. У невролопчне вiддiлення Кшвсько1 мюько1 кшшчно' лшар-нi № 12, яка е базою кафедри неврологи № 2 Нащонально1 академп тслядипломно1 освiти iменi П.Л. Шупика, пацiентка звернулась зi скаргами на виражене несистемне головокру-жшня, хитюсть при ходi, напади невмотивова-но'1' тривоги, котрi супроводжувалися вiдчуттям «нестачi пов^ря», задишкою, пщвищенням артерiального тиску. Комплексне обстеження передбачало детальне клшшо-невролопчне обстеження, дослщження неврологiчного статусу в динамщ, нейропсихологiчне (визначення рiвня конституцшно1 та реактивно1 тривожнос-тi за допомогою шкали Спiлбергера-Ханiна), лабораторне (визначення показниюв електро-лiтного балансу, азотного обмiну, автоiмунних маркерiв пошкодження структур мозково'1' тка-нини, нирково'1' паренхiми) та шструментальне (ультразвукове дослiдження нирок, магштно-резонансна томографiя головного мозку в ди-намiцi) дослiдження.
При дослщженш неврологiчного статусу було виявлено: горизонтальний середньороз-гонистий нiстагм при поглядi в обидва боки, з ротаторним компонентом при поглядi влiво; виражену iнтенцiю та атаксiю при виконанш пальце-носово'1' проби злiва, атаксiю злiва при виконаннi п'ятково-колшно1 проби, хиткють у позi Ромберга, феномен <^рково'1 ходи»; озна-ки двобiчноi (з переважанням правобiчноi) пь
рам^но! недостатносп у виглядi ашзорефлек-си сухожилкових та перiостальних рефлексiв з верхшх та нижнiх кiнцiвок (D > S), позитивних симптомiв Бабiнського справа, Чеддока — зль ва; пперестез^ дистальних вiддiлiв кiнцiвок за полшевритичним типом, а також ознаки превалювання тонусу симпатичного вiддiлу вегетативно! нервово'1 системи (при нормальному рiвнi вегетативного забезпечення).
При дослiдженнi нейропсихолопчного статусу (за допомогою шкали тривожносп Спш-бергера-Ханiна) встановлено тдвищений рь вень конституцшно'1 та реактивно'1 тривожностi.
За результатами параклiнiчного обстеження виявлено тдвищений рiвень креати-нiну (173 мкмоль/л), сечовини (9,2 ммоль/л), антитш до бiлка S-100 (20,9 у.о. при нормi (12,6 ± 1,5) у. о.) та загального мозкового антигену (39,4 при нормГ (26,5 ± 1,5) у. о.), а також слабко позитивну реакщю на С-реактивний бь лок. Решта показниюв загального та 6юхГмГчно-го аналiзу кровi, загального аналiзу сечi та коа-гулограми були в межах референтних значень.
При нейровiзуальному дослiдженнi встановлено наявшсть неоднорiдного вогнища в лiвiй пiвкулi мозочка, яке давало пперштен-сивний сигнал на Т2-зваженому зображенш, у режимi FLAIR та супроводжувалося знижен-ням коефiцiента дифузи на дифузшно-зваже-ному зображеннi (рис. 1).
Протягом 45 дГ6 спостереження регресува-ли вестибуломозочковий синдром (регресувало головокружшня та хиткГсть при ходГ, нiстагм,
Рис. 1. Магнтно-резонансна томографiя на 4-ту добу вiд появи неврологiчного дефщиту: наявшсть гтерттенсивного вогнища в лiвiй пiвкулi мозочка на Т2-зваженому зображент (А)
та в режимi FLAIR (Б)
координаторнi проби виконувала задовшьно), зберiгалися ознаки двобiчноi (з превалюван-ням правобiчноi) трам^но! симптоматики, riперестезiя дистальних вiддiлiв кiнцiвок за полшевритичним типом та високий рiвень кон-ституцшно!' i реактивно! тривожностi.
При повторному лабораторному обстежен-нi виявлено пiдвищений рiвень креатинiну (155 мкмоль/л), сечовини (9,0 ммоль/л). Зберша-лася слабко позитивна реакщя на С-реактивний бiлок. Решта показниюв загального та бiохiмiч-ного аналiзу кровi, загального аналiзу сечi та коагулограми, зокрема вмют антитiл до бiлка S-100 та загального мозкового антигену були в межах референтних значень.
Пащентку було обстежено через 5 мю тс-ля лiкування в невролопчному вiддiленнi. У неврологiчному статусi збер^алися ознаки двобiчноi (з превалюванням правобiчноi) трам^но! симптоматики, гiперестезiя дистальних вщдшв кiнцiвок за полшевритичним типом i високий рiвень конституцшно'1 та реактивно'1 тривожностi.
При лабораторному обстеженш виявлено пiдвищений рiвень креатинiну (160 мкмоль/л), сечовини (9,3 ммоль/л). Збер^алася слабко позитивна реакщя на С-реактивний бшок. Решта показниюв загального та бiохiмiчного аналiзу кров^ загального аналiзу сечi та коагулограми, зокрема вмют антитш до бшка S-100 та загального мозкового антигену були в межах референтних значень.
На магнiтно-резонанснiй томографа в Т1- i
Т2-зважених зображеннях та в режимi FLAIR не виявлено ознак регресу нейровiзуальноi' семю-тики ураження лiвоi' пiвкулi мозочка (рис. 2).
З огляду на перебш захворювання (досить швидкий повний регрес вестибуломозочкового синдрому за короткий термш, наявнiсть кшшко-нейровiзуальноi' дисощаци (наявнiсть вогнища в лiвiй твкуш мозочка з характеристиками, яю не вiдрiзнялися вiд таких у дебют! захворювання, але вщсутнють суб'ективних та об'ективних даних, котрi свщчили б про ураження мозочка при кшшко-невролопчному обстеженнi)) в на-веденому клiнiчному випадку ураження структур нервово'' системи, на нашу думку, мало автоiмунний генез, який був перехресним з ав-тоiмунним пошкодженням нирково'' паренхiми.
Наявнiсть велико'' кшькосп патогенетичних механiзмiв пошкодження центрального, пери-феричного i вегетативного вiддiлiв нервово'' системи при нирковiй патологи та недостат-не вивчення 'х взаемозумовлювальних впли-вiв потребуе комплексного дослщження кш-нiчних, неврологiчних i нейропсихолопчних характеристик, показникiв iмунного статусу, маркерiв автоiмунного пошкодження нирково'' паренхiми та структур центрального i перифе-ричного вщдшв нервово'' системи. Це дасть змогу уточнити патогенетичне та прогностич-не значення ступеня ураження нервово'' системи при захворюваннях нирок, а також ощни-ти прогностичне значення патологи нирок у формуванш та прогресуванш неврологiчних i нейропсихолопчних розладiв.
1 « » У ч -
> * а™**
1
Рис. 2. Магнтно-резонансна томограф1я на 4-ту добу eid появи неврологгчного дефщиту: на-явшсть гтерттенсивного вогнища в nieiu niexyni мозочка на Т2-зваженому зображенш (А)
та в режимi FLAIR (Б)
Список лiтератури
1. C.L. Fraser. Metabolic encephalopathy as a complications of renal failure: mechanisms and mediators / C.L. Fraser, A.I. Ariff // New Horiz. - 1994. - N 2 (4). -P. 518-26.
2. K Kunze.. Metabolic encephalopathies / K. Kunze // Neurol. - 2002. - Vol. 249 (9). - P. 1150-1159.
3. Kynurenine metabolites and activity of kynurenine pathway enzymes in renal failure / D. Pawlak, A. Tankiewicz, T. Matys, W. Buczko // Adv. Exp. Med. Biol. - 2003. -Vol. 527. - P. 409-414.
4. C.A. Mahoney. Uremic encephalopathies: clinical, bso-
chemscal, and experimental features / C.A. Mahoney, A.I. Arief // Kidney Dis. - 1982. - N 2 (3). - P. 324-336.
5. N.H. Raskin. Neuological complications of renal failure / N.H. Raskin // M.J. Ainoff (ed.) Neurology and general medicine. - 2nd ed. - New York: Churchill Livingstone, 1995. - P. 303-319.
6. K.G. Ravindra. Renal failure: neurologic complications / K.G. Ravindra // J. Nurol. - 2016. - N 3 (9). -P. 150-157.
7. N. Singri. Acute renal failure / N. Singri, S.N. Ahya, M.L. Levin // JAMA. - 2003. - Vol. 289 (6). - P. 747751.
References
1. Fraser CL, Ariff AI. Metabolic encephalopathy as a complications of renal failure: mechanisms and mediators. New Horiz. 1994;2 (4):518-26.
2. Kunze K. Metabolic encephalopathies. Neurol. 20 02;249(9):1150-9. doi:10.1007/s00415-002-0869-z.
3. Pawlak D, Tankiewicz A, Matys T, Buczko W. Ky-nurenine metabolites and activity of kynurenine pathway enzymes in renal failure. Adv. Exp. Med. Biol. 2003;527:409-414.
4. Mahoney CA, Arief AI. Uremic encephalopathies:
clinical, bsochemscal, and experimental features. Kidney Dis. 1982;2 (3):324-336. doi: 10.1016/s0272-6386 (82)80090-5.
5. Scaini G, Kozuchowski G, Streck E. Mechanisms underlying uremic encephalopathy. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2010; 22(2):303-319.
6. Ravindra KG. Renal failure: neurologic complications. Neurol. 2016;3(9):150-157. doi: 10.1177/204800401 6677687.
7. Singri N, Ahya SN, Levin ML. Acute renal failure. JAMA. 2003;289(6):747-751. doi:10.1001/jama.289. 6.747.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ОН. КОНОНЕЦ
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Представлен клинический случай пациентки, 56 лет, которая на протяжении 35 лет страдает гломерулонефритом. Комплексное обследование пациентки предусматривало детальное клинико-неврологическое обследование, исследование неврологического статуса в динамике, нейропсихологическое (определение уровня конституциональной и реактивной тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина), лабораторное (определение показателей электролитного баланса, азотистого обмена, аутоиммунных маркеров повреждения мозговой и почечной паренхимы) и инструментальное (ультразвуковое исследование почек, магнитно-резонансная томография головного мозга в динамике) исследование. Обнаружены признаки одновременного поражения структур центрального, периферического и вегетативного отделов нервной системы, выраженность которых коррелировала с активностью основного процесса в почках, и наиболее вероятно, имела аутоиммунный генез.
Наличие большого количества патогенетических механизмов повреждения центрального, периферического и вегетативного отделов нервной системы при почечной патологии и недостаточное изучение их взаимообусловливающих влияний требует комплексного исследования клинических, неврологических и нейропсихологических характеристик, показателей иммунного статуса, маркеров аутоиммунного повреждения почечной паренхимы и структур центрального и периферического отделов нервной системы. Это позволит уточнить патогенетическое и прогностическое значение степени поражения нервной системы при заболеваниях почек, а также оценить прогностическое значение патологии почек в формировании и прогрес-сировании неврологических и нейропсихологических расстройств.
Ключевые слова: заболевания почек, неврологические характеристики, нейропсихологи-ческие характеристики, гломерулонефрит.
SOME ASPECTS OF DIAGNOSING THE NERVOUS SYSTEM DISTURBANCE IN PATIENTS WITH RENAL PATHOLOGY
O.M. KONONETS
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv
The case report of female patient, aged 56, who suffered from glomerulonephritis for 35 years, is presented. The patient underwent a comprehensive examination, including a detailed clinical and neurological check-up, the follow-up neurological status investigation, neuropsychological examination (by means of the State-Trait Anxiety Inventory), laboratory analysis (electrolyte balance, nitrogen metabolism, cerebral and renal tissue affection autoimmune markers parameters measurement) and instrumental examination (renal ultrasonography, the follow-up brain magnetic resonance imaging). It is detected the signs of the simultaneous destruction of the central, peripheral and autonomic nervous system structures, their severity correlated with the core process activity in kidneys and was most likely of autoimmune origin.
The large number of pathogenic mechanisms affecting the central, peripheral and autonomic nervous system under renal pathology, the insufficient information on their mutually conditioned impacts require further detailed comprehensive study of clinical, neurological, neuropsychological characteristics, the immune status indices, including studying the markers of autoimmune renal parenchyma and the central and peripheral nervous system structures injury. This equates to specify the pathogenetic and prognostic significance of the nervous system disturbance degree in patients with renal pathology, as well as to assess renal pathology prognostic significance for neurological and neuropsychological disorders onset and progression.
Key words: kidney diseases, neuropsychological characteristics, neurological characteristics, glomerulonephritis.
