CC BY
11
УДК 618.14-002.092-006.03:618.132-071.4-008:616.89-008.454 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2017.4.117670
Л.п. Грек ОСОБЛИВОСТ1 СИСТЕМНЫХ ПОРУШЕНЬ
У ПАЦ1СНТОК 3 ГЕН1ТАЛЬНИМ ЕНДОМЕТРЮЗОМ У ПОСДНАНН1 3 ДОБРОЯК1СНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГЕН1ТАЛ1Й ТА СИНДРОМОМ ХРОН1ЧНОГО ТАЗОВОГО БОЛЮ
ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти»
факультет п1слядипломно'1 oceimu
кафедра акушерства, ггнекологИ i перинатологИ
(зав. - д. мед. н., проф. Ю.А. Дубоссарсъка)
вул. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Faculty of Postgraduate Education
Department of obstetrics, gynecology and perinatology
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключов! слова: геттальний ендометрюз, хротчний тазовий бшь, цитотни ттерлейкти 10, 6, TNF-a, депреая Key words: genital endometriosis, chronic pelvic pain, cytokines IL-10,1L-6, TNF-a, depression
Реферат. Особенности системных нарушений у пациенток с генитальным эндометриозом в сочетании с доброкачественными заболеваниями гениталий и синдромом хронической тазовой боли. Грек Л.П. Целью работы явилось определение взаимосвязи баланса цитокинов интерлейкинов (IL)-10, IL-6, туморнекротического фактора-а (TNF-a) с субъективной оценкой боли, процессами дезадаптации нервной системы у пациенток с генитальным эндометриозом в сочетании с доброкачественной патологией гениталий, сопровождающейся синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Обследовано 120 женщин, распределение по группам проведено в зависимости от визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и длительности заболевания: 1-группа (n=44) ВАШ составила -7-10 баллов; 2-группа (n=41) ВАШ 4-6 балла; 3-группа (n=35) ВАШ 0-3 балла. По мере прогрессирования СХТБ отмечено снижение IL-10 и повышение IL-6, TNF-a сравнительно с 3-й группой (р<0,05), что соответствовало более высоким баллам ВАШ в 1-й группе и коррелировало с длительностью болевого анамнеза, повышенным уровнем тревожности и депрессией. Дисбаланс цитокинового профиля в сторону провоспалительного звена при определенных клинических провоцирующих факторах боли можно рассматривать в качестве предиктора СХТБ.
Abstract. Peculiarities of systemic violations in patients with genital endometriosis in combination with benign diseases of genitalia and syndrome of chronic pelvic pain. Grek L.P. The aim of the work is determination of intercommunication of cytokines IL-10, IL-6 levels, TNF-a with subjective estimation of pain, processes of the nervous system desadaptation in patients with genital endometriosis in combination with benign hormonal pathology of the genitalia followed by chronic pelvic pain (CPP). There were 120 women in research divided into several groups, depending on visual analogue scale (VAS) and durations of disease: 1st group (n=44), VAS was 7-10 points; 2-d group (n=41) VAS - 4-6 points; 3-d group (n=35) VAS - 0-3 points. Along with progress of CPP there was marked decline of cytokines IL-10, and increase of IL-6, TNF -a comparatively with 3-d group (p<0,05); this correlated with the higher points of intensity of pain syndrome in the 1st group, with pain anamnesis duration and increased level of anxiety and depression. Imbalance of cytokines towards the proinflammatory link in definite clinical provoking factors of pain can be considered as a predictor of CPP.
Бшь иосщае особливе мюце серед pi3-номашття клшчних прояв1в гшеколопчних захворювань i розглядаеться бшьшютю до-слщниюв як один з провщних симптом1в геш-тального ендометрюзу (ГЕ), лейомюми матки, хрошчного сальшнпту, оофориту [2, 3]. Хро-шчний патолопчний бшь дезоргашзуе централь-
Hi мехашзми регуляцн найважливших функцш жшочого оргашзму, змшюе психшу й поведшку, виснажуе захисш сили оргашзму, призводить до р1зкого зниження працездатносп [2]. Ц1 змши сприяють розвитку в ноци- i антиноцицептивнш системах своерщно! суперсистеми «порочного кола», функцшування якого сприяе розвитку
62
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
симптомокомплексу, обеднаного в поняття синдрому тазового болю [3].
Патогенетичш мехашзми, що лежать в ochobI розвитку тазового болю при ГЕ, поеднаних доброяюсних захворюваннях гешталш, запаль-них процесах оргашв малого тазу, на сьогодш вивчено недостатньо. Виникнення болю по-в'язують з проалгогенною д1ею мед1атор1в запа-лення, про- i протизапальних цитоюшв, рубцево-спайковим процесом у малому тазу, ураженням нервових волокон [4]. Проте неефектившсть реконструктивних i денервуючих операцш, а також терапи, спрямовано! на зниження про-дукци алгогенних речовин, дозволяють при-пускати, що певш мехашзми генераци i пер-систенци больового синдрому при ГЕ лежать поза спектром цих лшувальних дш [7]. Хро-шчний тазовий бшь, запалення й cynyrai пору-шення психолопчного статусу жшки вказують на юнування загальних патогенетичних меха-шзм1в [8], визначення яких може полегшити д1агностичш й терапевтичш стратеги. У зв'язку з цим вважаемо актуальним виконання науково-дослщно! роботи на шдстав1 вивчення ¿муно-лопчних аспекпв патогенезу СХТБ при ГЕ з поеднаною доброяюсною патолопею гешталш з позицш нових даних, а саме мехашзм1в м1ж-кттинних взаемодш цитоюшв в ¿муннш система
Мета роботи - визначити взаемозв'язок балансу регуляторних i прозапальних цитокшв ¿з суб'ективною оцшкою болю, процесами дезадаптаци нервово! системи в пащенток при ГЕ з поеднаною доброяюсною патолопею гешталш, яю супроводжуються СХТБ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ
Обстежено 120 жшок з ГЕ в поеднанш з доброяюсними захворюваннями оргашв малого тазу (лейомюма матки, гшерплаз1я ендометр1я, хрошчний сальпшпт i оофорит (ХСО) ) в р1зних поеднаннях, яю знаходилися на лшуванш в гше-колопчному вщдшенш КЗ "Дншропетровське ктшчне об'еднання швидко! медично! допомоги" Дшпропетровсько! обласно! ради, що е ктшч-ною базою кафедри акушерства, гшекологп i перинатологп ФПО ДЗ «Дншропетровська ме-дична академ1я МОЗ Украши». Проведено: загальноктшчш, бактерюлопчш, бактерюско-ni4Hi дослщження. Для визначення р1вшв ци-тоюшв штерлейюшв (IL)-IO, IL-6, туморнекро-тичного фактора-а (TNF-а) використовували на-бори реагенпв для твердофазного ¿муно-ферментного анал1зу (1ФА) закритого акцю-нерного товариства "Вектор Бест". 3 метою обектив1заци больового синдрому викорис-
товувалася 10-бальна в1зуальна аналогова шкала (ВАШ). Для вим1ру сенсорно!, емоцшно! i кшьюсно! складових больового синдрому ви-користовувалася спещальна анкета - больовий опитувач Мак-Гшла, вираховувалися основш показники: ¿ндекс кшькосп вибраних де-скриптор1в (1КВД) (сума обраних сл1в), ранговий ¿ндекс болю (Р1Б) (сума порядкових номер1в дескриптор1в у субкласах), сенсорний 1КВД, афективний (емоцшний) 1КВД та оцшка сили болю [6]. Для визначення р1вня особистюно! три-вожносп використали шкалу Дж. Тейлора, р1вень депресн визначали за допомогою шкали Гамшьтона [5].
Для статистично! обробки даних вико-ристовувались вар1ацшш методи, параметричш та непараметричш методи статистики [1]. Ста-тистичну обробку проводили за допомогою програмного забезпечення STATISTICA 6.1 (StatSofflnc., сершнш №AGAR909E415822FA) та програмного пакету MedCalc Statistical Software trial version 17.4. (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2017).
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБТОВОРЕННЯ
У ход1 ктшчного обстеження xBopi були розподшеш на 3 клшчш групи, залежно вщ наявност1 та штенсивност1 тазового болю. Першу ктшчну групу склали 44 жшки з тяжким больовим синдромом з оцшкою за ВАШ 7-10 бал1в, 2-у ктшчну групу склала 41 пащентка з больовим синдромом пом1рно1 штенсивносп за ВАШ 4-6 батв. Залежно вщ тривалосп тазового болю nepmi дв1 групи розподшеш на шдгрупи: з тривалютю больового анамнезу бшьше 2 роюв -шдгрупи 1-а i 2-а; з тривалютю хрошчного тазового болю (ХТБ) бшьше 6 роюв - шдгрупи 1-6 i 2-6; 3-ю клшчну групу (групу пор1вняння) склали 35 жшок з безбольовим перебпом, оцшка за ВАШ становила 0-3 бали (табл. 1).
Основним показаниям до звернення за спещашзованою медичною допомогою пащенток 11 групи виявився виражений больовий синдром, середня величина за ВАШ становила: 7,96±0,15 бала у шдгруш 1-а та 8,28±0,23 у шдгруш 1-6, загалом у 44 пащенток першо! групи - 8,10±0,14. Пом1рно виражений больовий синдром спосте-ртався в 40 пащенток 2-1 групи: середня величина больового синдрому за ВАШ у шдгруш 2-а становила - 5,58±0,17; 5,31±0,17 у шдгруш 2-6 та загалом у 2-й груш - 5,44±0,12 бала. Третю кш-шчну групу склали пащентки з безбольовим пе-реб1гом (ВАШ 2,32±0,16 бала) ГЕ у поеднанш з лейомюмою матки, гшерплаз1ею ендометр1я та ХСО в р1зних поеднаннях (рис. 1).
17/ Том XXII/ 4
63
Таблиця 1
Розподш жшок по трупам дослщження залежно вщ ВАШ та тривалостч захворювання
Показники Ус1 1 група 2 група
обстежен1 1-а 1-6 разом 2-а 2-6 разом
Юльюсть, п (%) 120 (100) 24 (20) 20 (16,7) 44 (36,7) 20 (16,7) 21 (17,5) 41 (34,2) 35 (29,2)
ВАШ (бали), Д1апазон 0-10 7-10 7-10 7-10 4-6 4-6 4-6 0-3
У середньому М±т (вБ) 5,62± 0,23 (2,45) 7,96± 0,15* (0,74) 8,28± 0,23* (1,05) 8,10± 0,14* (0,89) 5,58± 0,17* (0,77) 5,31± 0,17* (0,77) 5,44± 0,12* (0,77) 2,32± 0,16 (0,86)
ХТБ (роки), .щапазон 0-6 1-3 4-6 1-6 1-3 4-6 1-6 0
У середньому М±т (вБ) 3,74± 0,18 (1,97) 2,48± 0,14 (0,68) 6,10± 0,26* (1,17) 4,13± 0,31* (2,04) 2,30± 0,16* (0,70) 6,00± 0,24 * (1,10) 4,20± 0,33* (2,09) 2,61± 0,21 (1,16)
Примака. *—р<0,01 пор1вняно зЗ-ю групою за однофакторним дисперсшним анатзом АМОУА.
За даними кореляцшного анатзу, м1ж ш- хворювання, тим сильшший, у середньому,
тенсившстю больового синдрому та тривалютю вщчували бшь. Коефщент детермшацп впливу захворювання виявлено прямий, середньо! сили цього фактора на оцшку болю ВАШ становить
кореляцшний зв'язок (г=0,31; р<0,001), отже чим 9,91%, що вказуе на вплив комплексу психо-
довше жшки страждали на гшеколопчне за- лопчних чинниюв.
ВАШ, бали
—1— * ~Т □
| и I |
—1—* □ 1 —Г~ * Чс-1 1 □ 1
□ Меап 1 а 1
' □ Меап±ЭЕ 1 X Меап±0,95 СопГ 1п1егуа1
1-а 1-Ь 2-а 2-Ь 3 Групп
Прим1тка. *—р<0,01 пор1вняно зЗ-ю групою за однофакторним дисперсшним анатзом АМОУА.
Рис. 1. Середнш бал болю за ВАШ в обстежених жшок з СХТБ рпиих груп (квадрат - середня арифметична, ящик - стандартна похибка (БЕ), плеч! -95 % дов!рчий ¡нтервал Д1)
64
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / МБЫСШ РЕЯЗРЕКТШ
Даш опитувача Мак-Гшла дали змогу отри-мати не лише кшьюсну, але й яюсну характеристику больового синдрому. Так, у шд-групах 1-а та 2-6 иереважав пом1рний р1вень сили болю (79,17% та 76,19% вщповщно), у шдгруш 2-а - слабкий (50,0%), у 1-6 - сильний
(60,0%). Для опису болю пащентки викорис-товували р1зш характеристики. Вщзначеш скар-ги, характерш для запального болю: ниючий, тягнучий бшь спостерпався у 100% пащенток, тупий, розпираючий бшь, без ч1тких меж локатзаци був у 86% пащенток. (рис. 2).
100% 90% 80%
8,33
15
□ Слабкий □ 11о\пр| м ¡и □ Сильний
Рис. 2. Розподш ощнок сили болю за опитувальником Мак-Плла в обстежених жшок з СХТБ (%)
Под1бш симптоми зумовлеш активащею вю-церальних аференнв та асощюються з ноци-цептивним болем [4].
Як свщчить проведений анатз, 40% пащенток шдгрупи 1-6 та 8,33% з шдгрупи 1-а мали високий р1вень особиснсно! тривожносп за шкалою Дж. Тейлора, решта - середнш р1вень, низько! тривожносп в цих шдгрупах не спо-стер1галося. Р1вень пащенток за р1внем тривожносп суттево в1др1знявся (р<0,001) в 1 груш пор1вняно з 2-ю та 3-ю.
Найвищий р1вень тривожносп спостер1гався в обстежених жшок з тривалютю захворювання бшьше 6 роюв та больовим синдромом за ВАШ 7 -10 башв (показник у 1-6 груш - 15,9±1,55). Це мо-же свщчити про формування психолопчного компонента болю в пащенток з тривалим СХТБ [9].
Показники р1вня депресй за шкалою Гамшь-тона шдтверджують наявшсть у жшок з довго-тривалим ХТБ депресивних розлад1в середнього та тяжкого ступеня виразносп - 70,0% у пащенток 1-6 групи. Середнш р1вень депресй в обстежених жшок коливався вщ 6,86±0,49 бала в 3-й груш до 15,3±1,23 у 1-6 шдгруш. Виявлено ознаки депресивних розлад1в середнього ступеня виразносп у третини (31,82%) пащенток 1-1
групи, у 9,97% з друго! 1 ильки в 2,86% жшок з групи пор1вняння (р<0,001).
Як р1вень депресивного розладу, так I р1вень особиспсно1 тривожносп в обстежених жшок пов'язаний з тривалютю захворювання прямим зв'язком середньо! сили (г=0,35; р=0,001 та г=0,28; р=0,003 вщповщно) - чим довше тривае СХТБ, тим бшьш штенсивш псих1чш розлади ми можемо спостер1гати.
Виявлеш порушення психоемоцшного статусу зумовлюють необхщнють вивчення цитою-нового профшю в сироватщ кров1 в пащенток з р1зною штенсивнютю СХТБ, оскшьки цитокши, що утворюються локально, впливають на центральну нервову систему (ЦНС) 1 можуть вщ1гравати суттеву роль у патоф1зюлогй афек-тивних 1 агедошчних симптом1в депресй [8].
Р1вень протизапального цитоюну 1Ь-10 був най-бшьшим у 1-й груш (11,59±0,86 пг/мл) пор1вняно з 2-ю (4,90±0,38 пг/мл) та 3-ю (7,7±0,73 пг/мл); най-меншим у 2-й груш (р<0,001). У шдгрупах з тривалшим СХТБ р1вень 1Ь-10 був нижчим пор1вняно з нетривалим синдромом, у шдгрупах вщмшносп статистично значущ1 (р<0,05), що узгоджуеться з даними шших дослщниюв [10].
17/ Том XXII/ 4
65
Р1вень прозапальних цитоюшв 1Ь-6 та ТОТ-а був суттево вищим у 1-й груш пор1вняно з 2-ю (р<0,001), без статистично значущих розб1ж-ностей пор1вняно з 3-ю групою. Вщ шдгрупи з короткотривалим СХТБ вщр1знялася шдгрупа довготривалого штенсивного прояву синдрому лише за ТОТ-а - 11,67±2,15 пг/мл у груш 1-6 по-р1вняно з 7,18±0,56 пг/мл у груш 1-а (р<0,05).
По м1р1 прогресування больового синдрому нами була вщзначена тенденщя до зниження
протизапального цитокшу 1Ь-10 \ шдвищення 1Ь-6, ТОТ-а пор1вняно з 3-ю групою (р<0,05). Бшьш висою значения концентрацш прозапальних ци-тоюшв вщповщали бшьш високим балам ш-тенсивносп больового синдрому для групи 1-6 I ТОТ-а корелював з тривалютю больового анамнезу, частими рецидивами захворювання та шд-вищеним р1внем тривожносп та депресп. М1ж р1внями цитоюшв та ВАШ виявлено прямий, середньо! сили, достов1рний зв'язок (табл. 2).
Таблиця 2
Кореляцшш зв'язки р1вня цитокчшв з психостатусом та характеристиками больового синдрому в обстежених жшок з СХТБ
Р1вень цптоюшв
Показники болю та психостатусу IL-10 IL-6 TNF-« TNF-a/m-10
г Р г Р г Р г Р
Тривалкть СХТБ -0,30 0,001 0,11 0,255 0,28 0,002 0,38 <0,001
ВАШ 0,30 0,001 0,37 <0,001 0,52 <0,001 0,31 0,001
Р1Б 0,08 0,488 0,10 0,343 0,25 0,019 0,08 0,477
1КВД 0,19 0,089 0,19 0,082 0,33 0,002 0,11 0,328
Сенсорний 1КВД 0,24 0,029 0,22 0,042 0,29 0,008 0,08 0,461
Афективний 1КВД 0,12 0,292 0,12 0,296 0,31 0,004 0,10 0,360
Сила болю 0,13 0,231 0,19 0,076 0,17 0,112 0,01 0,936
Р1вень тривожносп 0,30 0,001 0,25 0,007 0,44 <0,001 0,17 0,078
Р1вень депресп 0,19 0,044 0,18 0,050 0,49 <0,001 0,29 0,002
Прим1тки: г - коефщент лшшно! кореляцп Шрсона; р<0,01 пор1вняно з 3-ю групою за однофакторним дисперсшним анашзом
ANOVA.
Це свщчить, що показники ктшчно! активност1 запалення е досить достов1рними критер1ями 1 вщображають стан тяжкост1 хворо!, стушнь больового синдрому та порушень психолопчного статусу - прозапальш цитокши корелюють з р1внем тривожност1 та депресп.
П1ДСУМОК
Проведен! нами дослщження довели, що хрошчний тазовий бшь нерозривно пов'язаний ¿з запальною реакщею 1 болем. При цьому СХТБ, як 1 запалення, втрачае свою бюлопчну доцшь-нють захисно! реакцй, формуючи каскад вто-ринних ушкоджень. Наш1 даш узгоджуються з дослщженнями [10, 11], що прозапальш цитокши
ТОТ-а, 1Ь-6 реатзують сво! ефекти як участю в запальнш больовш реакцй, так 1 шдвищенням чутливосп ноцицептор1в. Актившсть антино-цицептивно! системи вщпрае важливу роль у збереженш статусу хрошчного больового синдрому 1 е мехашзмом формування поведш-кових, емоцшних розлад1в, тривоги й депресп. У цьому простежуеться очевидний прямий зв'язок хрошчного больового синдрому з депрес1ею. Таким чином, дисбаланс цитокшового профшю в бш прозапально! ланки при певних провокуючих чинниках болю може бути визначеним як предиктор СХТБ при поеднаних пнеколопчних захворюваннях.
66
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бюстатистика / В.Ф. Москаленко, О.П. Гульчш, М.В. Голубчиков [та ш.].-Кшв: Книга плюс, 2009. -184 с.
2. Доброкачественные заболевания матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков, В.А. Лебедев. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с.
3. ДубоссарскаяЮ.А. Синдром хронической тазовой боли на уровне междисциплинарного общения/ Ю.А. Дубоссарская, З.М. Дубоссарская // Мед. аспекты здоровья женщины. - 2013. -№3 (67). - С. 5-16.
4. КузнецоваИ.В. Хроническая тазовая боль / И.В. Кузнецова // Акушерство и гинекология — 2013. — №5.-С. 91-97.
5. Минутко В.П. Депрессия / В.П. Минутко. -Москва: ГЭОТАР, 2006. - 320 с.
6. Харченко Ю. А. Адекватная оценка боли -залог её успешного лечения [Електронний ресурс] / Ю.А. Харченко // Universum: Медицина и фармакология: электрон, науч. журн. 2014. №4(5) url: http://7universum.com/ru/med/arhive/item/3966.
7. Cheong Y. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy / Y. Cheong, R. William Stones // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2006. -N20,- P. 695-711.
8. Graziottin A. Inflammation and Chronic Pelvic Pain: A Biological Trigger for Depression in Women? / A. Graziottin, S. Skaper, M. Fusco // J. Depress Anxiety. -2013.-N3.-P. 142.
9. Meta-Analysis of Cytokines in Major Depression / Y. Dowlati, N. Herrmann, W. Swardfager [et al.] // Biol Psychiatry. - 2010. - Vol. 67. - P. 446-457.
10. Reduced levels of antiinflammatory cytokines in patients with chronic widespread pain / N. Uceyler, R. Valenza, M. Stock [et al.] // Arthritis Rheum. - 2006. -Vol. 54. - P. 2656-2664.
11. Sommer C. Recent findings on how proinflammatory cytokines cause pain: peripheral mechanism in inflammatory and neuropathic hyperalgesia / C. Sommer, M. Kress // Neurosci. Lett. - 2004. - Vol. 361. - P. 184-187.
REFERENCES
1. Moskalenko VF, Gul'chiy OP, Golubchikov MV, et al. [Biostatistics]. Kyiv, Knigaplyus. 2009;184. Ukrainian.
2. Strizhakov AN, Davydov AI, Pashkov VM, Le-bedev VA. [Benign diseases of a uterus]. Moskva, GEOTAR-Media; 2010. Russian.
3. Dubossarskaya Y,. Dubossarskaya Z. [Syndrome of chronic pelvic pain at the level of cross-disciplinary communication], Meditsinskie aspekty zdorov'ya zhen-shchiny. 2013;3(67):5-16. Russian.
4. Kuznetsova IV. [Chronic pelvic pain], Aku-sherstvo i ginekologiya. 2013;5:91-97. Russian.
5. Minutko VP. [ Depression], Moskva, GEOTAR-Media; 2006. Russian.
6. Harchenko YuA. [Adequate assessment of pain is the pledge of successful treatmtnt]. Meditsina i farma-kologiya. 2014;4(5). Available from: http://7niver-sum. com/ru/med/archive/item/3966. Russian.
7. Cheong Y, William Stones R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006;20(5):695-711.
8. Graziottin A, Skaper SD, Fusco M. Inflammation and Chronic Pelvic Pain: A Biological Trigger for Depression in Women? Depress Anxiety J. 2013;3:142.
9. Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, et al. Meta-Analysis of Cytokines in Major Depression. Biol Psychiatry J. 2010;67:446-57.
10. Uceyler N, Valenza R, Stock M, et al. Reduced levels of antiinflammatory cytokines in patients with chronic widespread pain. Arthritis Rheum. 2006;54:2656-64.
11. Sommer C, Kress M. Recent findings on how proinflammatory cytokines cause pain: peripheral mechanism in inflammatory and neuropathic hyperalgesia. Neurosci. Lett. 2004;361:184-7.
CraTM Haimmna AO pe^aKuii 18.09.2017
♦
17/ Том XXII/ 4
67
