CC BY
41
^¿¿7/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.32/.33-002-053.3/.5
КРЮЧКО Т.О., НЕС1НА 1.М. ВДНЗУ «Укра/нська медична стоматолопчна академм», м. Полтава
ОСОБЛИВОСЛ ПОЗАСТРАВОЖДНИХ ПРОЯВ1В ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОТ РЕФЛЮКСНОТ ХВОРОБИ У Д1ТЕЙ
Резюме. Стаття присвячена огляду сучаснихнауковихпогляд1в на перебг гастроезофагеально! рефлюкс-но1 хвороби (ГЕРХ) у дитячому вщ, обговорюються р1зт патогенетичт мехатзми формування поза-стравох1дних симптом1в. Наведен1 власы дат про д1агностику, частоту та клжчт особливост1 поза-стравох1дних прояв1в ГЕРХ у дтей.
Ключовi слова: гастроезофагеальна хвороба, дти, д1агностика, позастравох1дт симптоми.
Постшний штерес до симптоматики гастро-езофагеально! рефлюксно! хвороби (ГЕРХ) зу-мовлений насамперед тим, що, незважаючи на багаторiчну юторш вивчення, останш передовi досягнення медично! науки у визначенш етюпа-тогенетичних факторiв, вона залишаеться не до кiнця виршеною проблемою сучасно! медицини. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — бага-тофакторне захворювання. В основi патогенезу ГЕРХ лежить порушення рухово! функщ! стра-воходу i шлунка, а також пригшчення захисних механiзмiв, таких як антирефлюксна бар'ерна функцiя гастроезофагеального з'еднання i ниж-нього стравохiдного сфiнктера, езофагеальний ^ренс, нормальна резистентнiсть слизово! обо-лонки стравоходу, своечасна евакуацiя шлунко-вого вмiсту, контроль кислотоутворюючо! функщ! шлунка. У результатi цього рефлюктат зi шлунка та/або дванадцятипало! кишки агресивно впливае на слизову оболонку стравоходу через контакти слизово! оболонки стравоходу з кислотою i пепсином [4—6].
Наявшсть велико! юлькосп стертих та атипових клжчних форм, вщсутшсть загальноприйнятих пiдходiв до дiагностики ГЕРХ у д^ей дошкiльного та молодшого шкiльного вiку утруднюе дiагнос-тику гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби, робить !! несвоечасною та призводить до появи i прогресування ускладнень, з шшо! сторони — до гiпердiагностики таких захворювань, як рiзнi види аритмш, остеохондроз та iн. [1, 2, 5, 8, 9].
Клжчна картина ГЕРХ представлена стра-вохвдними та позастравохiдними симптомами. В
останш роки все бшьшу увагу вчених i практику-ючих лiкарiв привертають позастравохiднi прояви ГЕРХ [1, 2, 6]. Серед них видшяють 4 основш групи: 1 — оториноларинголопчш (ларингiт, фа-рингiт, сухють, пирхота в горлi, отит); 2 — брон-холегеневi (стiйкий кашель, тдкашлювання, осиплiсть голосу, аспiрацiйна пневмонiя, бронхь альна астма (БА)); 3 — кардiальнi (бiль у дшянщ серця, аритмп, тахiкардiя, рефлекторне централь-не апное); 4 — стоматолопчш (витончення зубно! емалi, рецидивуючий карiес, афтозний стоматит, перiодонтит). У педiатричнiй практицi частiше зу-стрiчаються бронхолегеневi i оториноларинголо-гiчнi позастравохiднi прояви [5, 6, 11].
Дiагностика ГЕРХ у дггей старшого вiку залишаеться досить складною, насамперед, через юну-вання, о^м класичного варiанта перебiгу ГЕРХ, багатьох позастравохiдних проявiв хвороби. Пере-бiг ГЕРХ у рядi випадкiв мае хвилеподiбний характер, iз перiодами загострення й вщносно! ремюп. Симптоми ГЕРХ у д^ей можуть загострюватися на ™ приеднання iнтеркурентних захворювань, наприклад простудних або шших iнфекцiй. У но-вонароджених до екстраезофагеальних проявiв ГЕРХ зараховують симптоми ураження бронхоле-генево! та серцево-судинно! систем, захворювання лор-оргашв.
Поеднаний перебiг БА та ГЕРХ у дггей су-проводжуеться пiдсиленням тяжкостi клiнiчних
© Крючко Т.О., HeciHa 1.М., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
проявiв захворювання з вiрогiдним почастшан-ням загострень в 1,6 раза та збгльшенням серед-нiх строкiв перебування в умовах стащонару в 1,3 раза порiвняно з iзольованим перебпом БА [1, 6, 10]. Патогенетичн взаемозв'язки ГЕРХ i БА досить неоднозначш З одного боку, ГЕРХ, безумовно, сприяе розвитку БА за рахунок брон-хоспазму, який обумовлений рефлекторними ва-гусними механiзмами, а також гшерактившстю бронхiв, що виникае у вiдповiдь на вплив соляно! кислоти, мiкро- i макроасшрацп. З шшого боку, власне БА може визначати схильшсть до розвитку ГЕРХ унаслвдок збiльшення градiента тиску мгж черевною та грудною порожнинами, наявност гриж стравохiдного отвору дiафрагми у хворих, широкого застосування бронходилататорiв, що знижують тонус нижнього стравохiдного сфшк-тера [7, 8, 11].
Консенсус у Монреалi (2006) пiдтвердив зв'язок мгж: хронiчним кашлем, хронiчним ларин-гiтом, астмою та ГЕРХ, але також визнав, що щ захворювання зазвичай багатофакторш i гастрое-зофагеальний рефлюкс (ГЕР) може бути найваго-мiшим кофактором у !хньому виникненш.
Найбiльш доведений зв'язок ГЕР iз такими стоматологiчними проявами, як ерозiя емалi [3]. Механiзм стоматологiчних ушкоджень при ГЕРХ зумовлений ступенем закислення слинно! рiдини (рН нижче 7,0) i змiною фiзико-хiмiчних власти-востей слини (мшерального складу, в'язкостi). Слина в нормi збагачена кальцiем, фосфатами, мютить карбонати, натрiй, калiй, магнш i мае лужнi властивостi; при низькому рН, особливо при значеннях 6,2—6,0, призводить до вогнищево! демiнералiзацll емалi зубiв iз появою ерозш твер-дих тканин зубiв i утворенням в них порожнин (карiесу) [3].
Постановка дiагнозу ГЕРХ Грунтуеться на сукупностi дiагностичних критерпв: клтчних, ендоскопiчних, гiстологiчних, рН-монiторингу, рентгенологiчних, манометричних, ультразву-кових. З дiагностичною метою у дорослих ви-користовуеться фармаколопчний тест з шп-бiторами протонно! помпи (1ПП). Препарати призначають у виглядi коротко! (10—14 днiв) те-рапп ех }иуапИЪт. Зниження продукцп соляно! кислоти значно пiдвищуе рН шлунка й усувае усi прояви ГЕРХ, у тому чи^ i позастравохiднi. Особливо! цiнностi набувае даний тест у пащенпв iз позастравохiдними проявами ГЕРХ, якi мають поеднану патологiю.
Пiд нашим спостереженням знаходилось 69 дь тей вжом 7—15 рокiв, якi лiкувались в педiатрич-ному вдавлен № 1 обласно! дитячо! клжчно! ль карш м. Полтави з приводу загострення хрошчно! гастродуоденально! патологи. Аналiзуючи дан ендоскопiчного дослiдження дiтей iз ГЕРХ, ми встановили, що у 42 хворих був виявлений реф-люкс-езофапт (РЕ) та у 27 дггей, якi склали групу порiвняння, — хрошчний гастродуоденiт (ХГД).
Серед дггей першо! групи хлопчикiв було суттево бгльше (62,5 %), нгж дiвчаток, у той час як у гру-пi порiвняння хлопчики превалювали незначно (52,9 %). Серед хворих основно! групи питома вага дггей старше 11 рокiв виявилась суттево ви-щою (66,7 %,р < 0,05), шж у групi порiвняння, де кiлькiсть школярiв була приблизно однаковою.
У вах обстежених дггей спостериалася висо-ка частота скарг астешчного характеру, однак при РЕ частота скарг на драпвливють (40,4 i 22,2 %, р < 0,01) i метеозалежнiсть (28,6 i 11,1 %, р < 0,05) були вiрогiдно вищими, нiж у дггей iз ХГД. 1з дис-пептичних скарг у пацiентiв iз РЕ вiрогiдно часть ше, шж у дiтей iз ХГД, зустрiчалися вiдрижка (66,7 i 18,5 %, р < 0,01), печiя (64,3 i 7,4 %, р < 0,001), кислий присмак у рот (33,3 i 0 %, р < 0,001), галгтоз (52,4 i 14,8 %, р < 0,01), симптом «мокро! плями» (р < 0,01). Необхщно вiдзначити, що таю типовi симптоми, властивi патологiчному ГЕР, як печiя та вiдрижка, були характерш не для всiх дггей iз РЕ. Тiльки у дггей iз РЕ дiагностувалася щоденна печiя (7,2 %) з частотою кглька разiв на тиждень (26,2 %). Однак не було отримано кореляцшного взаемозв'язку мгж: ступенем тяжкостi рефлюкс -езофагiту у дiтей та частотою й виражешстю печП (г = 0,23, р > 0,05), що може бути пов'язано з ш-диввдуальним рiвнем больового порогу рецепторiв стравоходу до впливу ГЕР. Виявлено прямий ко-реляцiйний зв'язок мгж вiком i вираженiстю таких диспептичних симптомiв у дiтей iз РЕ, як вщрижжка (г = 0,88, р < 0,001), печiя (г = 0,87, р < 0,001), кислий присмак у роп (г = 0,8, р < 0,01), пркий присмак у роп (г = 0,64, р < 0,05), тяжюсть в етгастрп (г = 0,65, р < 0,05), вщчуття швидкого насичення (г = 0,69, р < 0,05). Даш скарги були найбгльш характерш для дггей 14—15 роюв. Проввдним у кль нiчнiй картиш в усiх обстежених дiтей був абдо-мiнальний больовий синдром, причому типовими були скарги на болi в етгастрп та параумбткаль-нш дiлянцi. Вiрогiдних вiдмiнностей у локалiзащI болю i характерi больового абдомшального синдрому у дiтей iз РЕ та ХГД виявлено не було. У той же час бгль у живоп тривалiстю до 20 хвилин ввд-мiчався при РЕ у 1,7 раза рвдше (р < 0,05), а бгль тривалютю кшька годин у — 2 рази частше, нiж у дггей iз ХГД. Виявленi особливосп больового синдрому у дггей iз РЕ, можливо, пояснюються бгльш високою частотою хелiкобактерiозу та дифузного дуодешту за даними ФЕГДС.
При оглядi порожнини рота виявлено, що ш-тактна слизова оболонка зустрiчалася вiрогiдно рiдше в дiтей iз РЕ (р < 0,05), нгж у дiтей iз ХГД. При вивченш стану слизово! оболонки язика в обстежених групах було вщзначено, що у д^ей iз РЕ набряклiсть язика (54,7 i 18,5 %, р < 0,001), слвди зубiв (38,1 i 14,8%, р < 0,01), «географiчний» язик (16,6 i 7,4 %, р < 0,05) зус^чалися вiрогiдно часть ше, нiж у дiтей iз ХГД. Частота карiозних уражень твердих тканин зубiв рiзного ступеня тяжкосп у дiтей iз РЕ була також вiрогiдно вищою, нiж у дь
^ 4 (47) • 2013
www.mif-ua.com
17
тей iз ХГД (90,5 i 77,8 %, р < 0,05). Частота системно! гшоплази емалi зус^чалась у 3 рази час-тше у дiтей iз РЕ, шж у дiтей iз ХГД (р < 0,05). Виявлено прямий кореляцшний зв'язок мж вiком i частотою таких уражень порожнини рота, як на-бряклють язика (г = 0,76, р < 0,01), слвди зубiв на язику (г = 0,82, р < 0,01), карiес рiзного ступеня тяжкостi (г = 0,71, р < 0,01), катаральний гшпви" (г = 0,58, р < 0,05).
Патолопя з боку лор-оргашв також вiрогiдно частiше дiагностувалась у дiтей iз РЕ, нж у дiтей iз ХГД (90,5 i 55,6 %, р < 0,01). У дiтей iз РЕ на вщмшу вiд хворих iз ХГД превалювали скарги на вщчуття клубка в горлi (40,5 i 22,2 %, р < 0,05) та захриплють голосу (52,4 i 29,6 %, р < 0,05). При проведенш фарингоскоп^ у дггей iз РЕ вiрогiд-но частше визначались гiперемiя та гiпертрофiя шднебшних мигдалин 1—11 ступеня, гiперемiя м'якого шднебшня (р < 0,05). При ощнщ стану задньо! стiнки глотки в обстежених групах було виявлено, що у д^ей iз РЕ гiперемiя задньо! стiнки глотки зустрiчалася в 3 рази частiше, нж у дiтей iз ХГД (р < 0,05). У дггей iз РЕ хронiчний фарингiт (45,2 i 18,5 %, р < 0,05) i хронiчний тонзилiт (73,8 i
48.2 %, р < 0,05) дiагностували вiрогiдно частiше, нж у д^ей iз ХГД. У дггей iз РЕ виявлений прямий кореляцшний зв'язок мж вiком i частотою таких лор-проявiв, як захриплють голосу (г = 0,67, р < 0,05), клубок у горлi (г = 0,75, р < 0,01), хрошчний фарингiт (г = 0,81, р < 0,01), хрошчний тонзилгт (г = 0,57, р < 0,05). Скарги на захриплють голосу i клубка в горлi були найбiльш характернi для дггей iз РЕ вiком 13—15 роюв. Хронiчний фа-рингiт i тонзилiт частiше дiагностувалися у дггей вжово! групи 11—15 рокiв. Ввдзначено прямий ко-реляцiйний зв'язок мж ступенем тяжкостi ушко-дження стравоходу у дггей iз РЕ i частотою таких уражень лор-органiв, як захриплють (г = 0,23, р < 0,23), бгль у горлi (г = 0,34, р < 0,01), клубок у горлi (г = 0,42, р < 0,001), гiперемiя задньо! стiнки глотки (г = 0,46, р < 0,001), гiперплазiя фолiкулiв задньо! стiнки глотки (г = 0,28, р < 0,01), хрошчний тонзили" (г = 0,38, р < 0,001), хрошчний фа-ринпт (г = 0,29, р < 0,01), адено!ди 1—111 ступеня (р = 0,51, р < 0,01). У дггей iз РЕ частота поедна-но! патологи з боку порожнини рота i лор-оргашв була вiрогiдно вищою, нж у дiтей iз ХГД (85,7 i
33.3 %, р < 0,01).
У дггей iз РЕ частота скарг на втомлювашсть, непереносимють фiзичних навантажень, напади серцебиття, перебо! в роботi серця, завмирання серця, болi в дiлянцi серця були вiрогiдно вищими (54,8 %) порiвняно з групою дiтей, яю страждають вiд ХГД, де таю скарги вщзначеш лише в 14,8 % ви-падкiв (р < 0,05). Отримано вiрогiднi вiдмiнностi мж обстеженими групами за частотою скарг на вщ-чуття перебо!в у робот серця (19,1 i 7,4 %, р < 0,05) i болi в дiлянцi серця (14,3 i 3,7 %, р < 0,05).
При аналiзi функци зовшшнього дихання (ЖеЛ, ОФВ1, МОШ25, МОШ50, МОШ75, iндекс
Тiффно) зниженi показники були виявлеш у 19,1 % дггей групи РЕ i 7,4 % дггей групи ХГД без вiрогiдних ввдмшностей за частотою обструктив-них, рестриктивних i змiшаних вентиляцшних порушень мж обстеженими групами. Однак був отриманий зворотний кореляцшний зв'язок мiж ступенем тяжкост ушкодження стравоходу у д^ей iз РЕ i такими показниками функци зовнiшнього дихання, як ОФВ1 (г = -0,46, р < 0,01), МОШ25 (г = -0,47, р < 0,01), МОШ50 (г = -0,37, р < 0,05) i МОШ75 (г = -0,38, р < 0,05), яю характеризують обструктивш порушення.
У нашому дослщженш розрахунок дiагностич-но! чутливостi використання 1ПП-тесту виявив, що в обстежених дггей вш становив 86 %, а дiа-гностична специфiчнiсть — 60 %. Прогностична щншсть позитивного результату в нашому досль дженнi становила 90 %, а прогностична щншсть негативного результату — лише 38 %.
Отже, типовi стравохвдш симптоми з найбгль-шою частотою (94,2 %) виявляються у ввд 14-15 роюв, при цьому залежност мiж ступенем ура-ження стравоходу i печiею немае. При рефлюкс-езофагiтi у дггей iз частотою 92,9 % ввдзначаються рiзнi захворювання порожнини рота, з частотою 90,5 % захворювання лор-оргашв, i в 83,3 % !х поеднання, при цьому частота стоматолопчних та оториноларинголопчних проявiв корелюе з вь ком дiтей i тяжюстю рефлюкс-езофагiту. Для дi-тей iз рефлюкс-езофагiтом характерна наявнiсть кардiологiчних скарг, е тенденщя до зниження показниюв функцГ! зовнiшнього дихання, що характеризують порушення за обструктивним типом при бшьш тяжкому ушкодженш стравоходу в дггей.
Таким чином, гастроезофагеальний рефлюкс i гастроезофагеальна рефлюксна хвороба е дуже поширеною патолопею дитячого вжу. Знання практикуючими лiкарями особливостей клiнiчно-го перебпу даного захворювання у дiтей в рiзних вiкових групах дозволить провести своечасну дiа-гностику i в ранш строки призначити лiкування. Комплексне застосування лжарських препаратiв сумiсно з модифжащею образу життя, нормалiза-щею фiзичних i нервово-психiчних навантажень дозволить значно зменшити юльюсть езофагiтiв i iнших ускладнень ГЕРХ у дитячому вщь
Список л1тератури
1 Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни / И.В. Маев, Г.Л. Юренев, С.Г. Бурков [и др.]// Терапевтический архив. — 2007. — № 3. — С. 57-66.
2. Кардiальнiпрояви гастроезофагельно! рефлюксно!хвороби: тактика ведення пацieнтiв: метод. рекомендаци / За ред. проф. М.Б. Щербитна, 1.Я. Будзак. — К.., 2008. — 23 с.
3. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, Г.М. Барер, Г.А. Бусарова [и др.]//Клиническая медицина. — 2005. — № 11. — С. 33-38.
4. Фадеенко Т.Д. Эпидемиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.Д. Фадеенко, И.Э. Куш-нир, М.О. Бабак // Сучасна гастроентерологы. — 2008. — № 5 (43). — С. 12-16.
5. Шадрин О.Г. Педиатрические аспекты гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни / О.Г. Шадрин //Здоров 'я Украши. — 2009. — № 6/1. — С. 11.
6. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / П.Л. Щербаков // Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 42-47.
7. Acid gastroesophageal reflux in convalescent preterm infants: effect of posture and relationship to apnea / Bhat R.Y. Rafferty G.F., Han-nam S., Greenough A.//Pediatr. Res. — 2007. — Vol. 62. — P. 620-3.
8. Apnea, bradycardia a desaturation in preterm infants before and after feeding/Slocum C, Arko M., Di Fiore J. [et al.]// J. Perina. — 2009. — Vol. 29. — P. 209-12.
9. Gastro-esophageal reflux disease in children and adults in primary care / Ruigomez A., Wallander M.A., Landborg P. [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 45. — P. 139-46.
10. Michail S. Gastroesophageal reflux / S. Michail// Pediatrics in Reviw. — 2007. — Vol. 28. — P. 101-110.
11. Poets G.E. Myth: Gastroesophageal reflux is a pathological entity in the preterm infant / G.E. Poets, P.E. Brockmann // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2011, doi: 10.1016/ j.siny.2011.05.001.
OTpuMaHO 05.06.13 □
Крючко Т.А., Несина И.М.
ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
ОСОБЕННОСТИ ВНЕПИЩЕВОДНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Статья посвящена обзору современных научных взглядов на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в детском возрасте, обсуждаются различные патогенетические механизмы формирования внепищеводных симптомов. Представлены собственные данные о диагностике, частоте и клинических особенностях внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная болезнь, дети, диагностика, внепищеводные симптомы.
Kryuchko T.O., Nesina I.M.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
FEATURES OF EXTRAESOPHAGEAL MANIFESTATIONS
OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN CHILDREN
Summary. Article deals with the review of current scientific views on the clinical course of gastroesophageal reflux disease (GERD) in children; the different pathogenetic mechanisms of extraesophageal symptoms are discussed. Own data on the diagnosis, prevalence and clinical features of extraesophageal manifestations of GERD in children are presented.
Key words: gastroesophageal disease, children, diagnosis, extraesophageal symptoms.
№ 4 (47) • 2013
www.mif-ua.com
19
