CC BY
26
УДК 618.2/.5-06:616.832-004.2(571.16)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ЖЕНЩИН ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ, БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
А.Ю. Кочеткова, О.А. Тихоновская, В.М. Алифирова
ФГБОУ ВО СибГМУМинздрава России Томск, Россия
Аннотация. Рассеянный склероз (РС) является одним из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) в молодом репродуктивном возрасте, при этом женщины болеют более чем в 2 раза чаще мужчин. В связи с этим, вопросы о течении беременности и родов у пациенток с РС, а также их влиянии на течение данного заболевания, особенно актуальны. Причины снижения частоты обострений РС во время беременности с ее последующим возрастанием в послеродовом периоде связаны с изменениями гормонального и иммунного статуса женщины. Для обеспечения высокого уровня информированности необходимо детальное консультирование женщин, больных РС, по вопросам планирования семьи, течения беременности и родов при данном заболевании.
Ключевые слова: рассеянный склероз, беременность, роды, послеродовые экзацербации.
Введение. Рассеянный склероз (РС) является хроническим аутоиммунным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы, нередко приводящим к инвалидизации пациентов. Около 75% пациентов с РС составляют женщины, и дебют заболевания наиболее часто встречается в молодом репродуктивном возрасте — именно тогда, когда многие рассматривают возможность создания семьи. Вопросы планирования беременности являются предметом внимания для многих женщин с РС [1]: показано, что каждая 3—5-я женщина с РС вынашивает беременность уже после постановки диагноза.
До конца ХХ века специалисты категорически не рекомендовали женщинам с РС вынашивать беременность из-за ложного убеждения, что это ухудшит течение заболевания [2]. С. Со^а'^дх et а1. (1998) было выполнено крупное проспективное исследование [3], посвященное изучению течения РС во время беременности. По данным более ста исследователей из 12 европейских стран, во время беременности происходит снижение частоты рецидивов РС с ее последующим возрастанием в по-
слеродовом периоде. Кроме того, S. ^дкшю et al. (2004) опубликовали дополнительные данные по этому вопросу [4], показывая, что после начального увеличения экзацербаций, в последующем их частота восстанавливается к значениям, имеющим место до беременности.
В некоторых исследованиях показано, что беременность оказывает долгосрочное положительное влияние на течение РС [12; 13], в то время как в других этого не было установлено [14; 15].
За последнее десятилетие проведено несколько крупных исследований, исследующих исходы беременности у женщин с РС [5; 6], их результаты оказались противоречивыми.
Целью исследования явилось изучение течения беременностей и родов у женщин с РС в Томской области.
Материал и методы исследования. В ретроспективное исследование были включены 32 женщины с ремиттирующим течением РС, имеющих беременности после верификации диагноза. Средний возраст исследуемых составил 27,29 ± 4,74 (от 19 до 40 лет), дебюта заболевания — 23,0 ± 6,27
----—-
(от 7 до 37 лет), средняя продолжительность заболевания к моменту обследования — 9,68 ± 7,44 (от 2 до 33 лет). Средний балл по шкале EDSS — 2,75 ± 0,88 баллов (от 1 до 5 баллов), при этом легкая степень инвалидизации (EDSS < 3,0 баллов) была у 24 женщин, средняя и тяжелая — у 8 женщин (EDSS > 3,5 баллов).
Результаты исследования. После постановки диагноза рассеянный склероз 28 пациенток имели одну беременности, 4 пациентки — две беременности, при этом у всех пациенток беременности были спонтанными. Артифициальные аборты на ранних сроках по желанию женщины выполнены в 16 (44,44%) случаях, из них 11 в группе женщин со средней и тяжелой степенью инвалидиза-ции по расширенной шкале Куртцке (EDSS > 3,5 баллов). В 15 (41,66%) случаях беременности закончились срочными родами, в 5 (13,88%) — проведено кесарево сечение в плановом порядке по акушерским показаниям (3 — тазовое предле-жание плода, 2 — двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода). Спинальная анестезия выполнена в 7 случаях при родах и при всех операциях кесарева сечения, осложнений не было замечено. Новорожденные оценены по шкале Апгар на 8—9/8—9 баллов, имели рост 51,25 ± 1,22 см (от 48 до 55 см) и вес 3310 ± 294 г (от 2700 до 3700 г). Грудное вскармливание осуществляли все пациентки в течение 6,75 ± 3,27 месяцев (от 1 до 12 месяцев). Все женщины отметили снижение частоты обострений РС во время беременности по сравнению с предгравидарным периодом. Период с момента родов до развития первого обострения составил 10,87 ± 9,2 месяцев (от 2 недель до 36 месяцев). Из 32 участниц исследования в дальнейшем беременность планируют 15 (46,8%) женщин.
Обсуждение и выводы. РС не приводит к формированию высокого перинатального риска и увеличению периода госпитализации [7]. В проведенном исследовании, как и в исследовании L. Pasto et al. (2012), показано, что способ родораз-решения зависит только от акушерских показаний [8]. Однако, в случае беременности у женщин с тяжелой степенью инвалидизации, необходимо рассмотреть вопрос о применении в родах вакуум-экстракции плода, наложении акушерских щипцов или кесарева сечения. Проведение спинальной анестезии не сопровождается осложнениями и может применяться в родах и при оперативном родораз-решении.
Полученные данные о влиянии РС на фер-тильность согласуются с данными Т. Roux et al. (2015): РС и использование препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) не оказывают негативного влияния на фертильность [9]. Заслуживает внимания исследование J. Thone et al. (2015), в котором показано, что у пациенток с РС снижен ова-риальный резерв [10]. Увеличения частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов, врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода при РС нами, как и S. Alwan et al. (2013), не установлено [11].
Беременность приводит к широкому спектру различных физиологических изменений, в том числе иммунной системы. В частности, сдвиг в ци-токиновом профиле с Th1 в Th2 сторону играет важную роль [16]. Также было выяснено, что в нормализации иммунного ответа важную роль играют такие половые гормоны, как 17-бета-эстра-диол, прогестерон и пролактин, концентрации которых значительно возрастают во время беременности. В послеродовом периоде происходит резкое снижение концентрации эстриола, что приводит к экзацербациям. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ранние послеродовые обострения заболевания могут быть ассоциированы не только с изменением гормонального фона, но также со стрессом и повышенной физической нагрузкой [17].
Заключение. Стремление женщин с РС прервать беременность свидетельствует о том, что уровень их информированности относительно данного заболевания и беременности достаточно низкий, что согласуется с данными P. Albrecht et al. (2010) [18]. Именно поэтому роль специалистов в консультировании женщин по этому вопросу трудно переоценить. Для женщин с ремиттирующей формой РС, которые составляют 87—97% всех случаев беременности [19], наиболее оправданным представляется информирование о том, что беременность не оказывает отрицательного влияния на долгосрочный прогноз заболевания. Кроме того, пациентам следует сообщать, что РС не имеет никакого существенного влияния на развитие плода и способность к вынашиванию беременности. Однако, при планировании беременности необходимо проводить консультации как невролога, так и гинеколога, а выбирая стратегию ведения и лечения пациентки, следует руководствоваться принципами персонифицированного подхода.
Кочеткова А.Ю., Тихоновская О.А., Алифирова В.М. Особенности течения беременности и родов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bove R., Alwan S., Friedman J. et al. (2014) Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years // Obstet Gynecol 124: 1157—1168.
2. Rudick R. Pregnancy and multiple sclerosis // Arch Neurol 1995; 52:849—850
3. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M. et al. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group // N Engl J Med 1998; 339:285—291.
4. Vukusic S., Hutchinson M., Hours M. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse // Brain 2004; 127:1353—1360.
5. Jalkanen A., Alanen A., Airas L. Finnish Multiple Sclerosis and Pregnancy Study Group. Pregnancy outcome in women with multiple sclerosis: results from a prospective nationwide study in Finland // Mult Scler 2010; 16:950—955.
6. Chen Y.H., Lin H.L., Lin H.C. Does multiple sclerosis increase risk of adverse pregnancy outcomes? A population-based study // Mult Scler 2009; 15:606—612.
7. Lu E., Zhao Y., Zhu F., Van der Kop M. et al. (2013) Birth hospitalization in mothers with multiple sclerosis and their newborns // Neurology 80: 447—452.
8. Pasto L., Portaccio E., Ghezzi A. et al. (2012) Epi-dural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum relapses: the Italian cohort study // BMC Neurology 12: 165.
9. Roux T., Courtillot C., Debs R. et al. (2015) Fecundity in women with multiple sclerosis: an observational monocentric study // J Neurol 262: 957—960.
10. Thöne J., Kollar S., Nousome D. et al. (2015) Serum anti-Müllerian hormone levels in reproductive-age women with relapsing-remitting multiple sclerosis // MSJ 21:41—47.
11. Alwan S., Yee I., Dybalski M. et al. (2013) Reproductive decision making after the diagnosis of multiple sclerosis (MS) // Mult Scler 19: 351—358.
12. Keyhanian K., Davoudi V., Etemadifar M. and Amin M. (2012) Better prognosis of multiple sclerosis in patients who experienced a full-term pregnancy // Eur Neurol 68:150—155.;
13. Masera S., Cavalla P., Prosperini L. et al. (2015) Parity is associated with a longer time to reach irreversible disability milestones in women with multiple sclerosis // Mult Scler 21: 1291—1297.
14. Karp I., Manganas A., Sylvestre M., Ho A., Roger E. and Duquette P. (2014) Does pregnancy alter the long-term course of multiple sclerosis? // Ann Epidemiol 24: 504—508.
15. Ramagopalan S., Yee I., Byrnes J., Guimond C., Ebers B. and Sadovnick D. (2012) Term pregnancies and the clinical characteristics of multiple sclerosis: a population based study // J Neurol Neurosurg Psychiatry 83: 793—795.
16. Al-Shamri S., Rawoot P., Azizieh F. et al. (2004) Th1/Th2 cytokine patterns and clinical profiles during and after pregnancy in women with multiple sclerosis // Journal of the Neurological Sciences, 222:21—27.
17. Кочеткова А.Ю., Тихоновская О.А., Алифирова В.М. Влияние комбинированных оральных контрацептивов на течение рассеянного склероза // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6; URL: http://www.science-education.ru/130-22818 (дата обращения: 12.11.2015).
18. Albrecht P., Fischer D., Moser A. (2010) Multiple sclerosis and pregnancy: what does the patient think? A questionnaire study // BMC Research Notes, 3:91.
19. Coyle P. (2014) Multiple sclerosis and pregnancy prescriptions // Expert Opin Drug Saf 13: 1565—1568.
THE COURSE OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN WOMEN WITH MULTIPLE SCLEROSIS IN TOMSK REGION
A. Y. Kochetkova, O.A. Tikhonovskaya, V.M. Alifirova
Siberian State Medical University Tomsk, Russia
Anotation. Multiple sclerosis (MS) is one of the most common diseases of the central nervous system (CNS). Gender preference is becoming more pronounced, since MS is increasing specifically among women of reproductive age. In this regard, questions about pregnancy and childbirth in patients with MS, as well as their influence on the course of the disease, are particularly relevant. Relapse rate decreases during pregnancy and rises in the postpartum period. It is associated with changes in hormonal and immune status of women. To ensure a high level of awareness it is necessary to provide detailed counseling of women with MS in terms of family planning, pregnancy and childbirth in this disease.
Key words: multiple sclerosis, pregnancy, childbirth, postpartum exacerbation.
REFERENCES
1. Bove R., Alwan S., Friedman J. et al. (2014) Management of multiple sclerosis during pregnancy and the reproductive years. Obstet Gynecol 124: 1157—1168.
2. Rudick R. Pregnancy and multiple sclerosis. Arch Neurol 1995; 52:849—850
3. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M. et al. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998; 339:285—291.
4. Vukusic S., Hutchinson M., Hours M. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain 2004; 127:1353—1360.
5. Jalkanen A., Alanen A., Airas L. Finnish Multiple Sclerosis and Pregnancy Study Group. Pregnancy outcome in women with multiple sclerosis: results from a prospective nationwide study in Finland. Mult Scler 2010; 16:950—955.
6. Chen Y.H., Lin H.L., Lin H.C. Does multiple sclerosis increase risk of adverse pregnancy outcomes? A population-based study. Mult Scler 2009; 15:606—612.
7. Lu E., Zhao Y., Zhu F., Van der Kop M. et al. (2013) Birth hospitalization in mothers with multiple sclerosis and their newborns. Neurology 80: 447—452.
8. Pasto L., Portaccio E., Ghezzi A. et al. (2012) Epi-dural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum relapses: the Italian cohort study. BMC Neurology 12: 165.
9. Roux T., Courtillot C., Debs R. et al. (2015) Fecundity in women with multiple sclerosis: an observational monocentric study. J Neurol 262: 957—960.
10. Thöne J., Kollar S., Nousome D. et al. (2015) Serum anti-Müllerian hormone levels in reproductive-age women with relapsing-remitting multiple sclerosis. MSJ 21: 41—47.
11. Alwan S., Yee I., Dybalski M. et al. (2013) Reproductive decision making after the diagnosis of multiple sclerosis (MS). Mult Scler 19: 351—358.
12. Keyhanian K., Davoudi V., Etemadifar M. and Amin M. (2012) Better prognosis of multiple sclerosis in patients who experienced a full-term pregnancy. Eur Neurol 68: 150—155.
13. Masera S., Cavalla P., Prosperini L. et al. (2015) Parity is associated with a longer time to reach irreversible disability milestones in women with multiple sclerosis. Mult Scler 21: 1291—1297.
14. Karp I., Manganas A., Sylvestre M., Ho A., Roger E. and Duquette P. (2014) Does pregnancy alter the long-term course of multiple sclerosis? Ann Epidemiol 24: 504— 508.
15. Ramagopalan S., Yee I., Byrnes J., Guimond C., Ebers B. and Sadovnick D. (2012) Term pregnancies and the clinical characteristics of multiple sclerosis: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 83: 793—795.
16. Al-Shamri S., Rawoot P., Azizieh F. et al. (2004) Th1/Th2 cytokine patterns and clinical profiles during and after pregnancy in women with multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences, 222:21—27.
17. Kochetkova A.Yu., Tikhonovskaja O.A., Alifi-rova V.M. Vlijanie kombinirovannyh oral'nyh kontracep-tivov na techenie rassejannogo skleroza. Sovremennye prob-lemy nauki i obrazovanija, 2015, no. 6; Available at: http://www.science-education.ru/130-22818 (data obrashhe-nija: 12.11.2015) (in Russian).
18. Albrecht P., Fischer D., Moser A. (2010) Multiple sclerosis and pregnancy: what does the patient think? A questionnaire study. BMC Research Notes, 3:91.
19. Coyle P. (2014) Multiple sclerosis and pregnancy prescriptions. Expert Opin Drug Saf 13: 1565—1568.
