CC BY
2
Анестезиология и реаниматология 2023, №3, с. 6-16
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230316
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 3, pp. 6-16 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230316
Особенности периоперационного периода и клинико-лабораторная характеристика пациентов при операции торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия
© И.С. МАРЕЙ1, Т.В. КЛЫПА1, И.А. МАНДЕЛЬ1' 2, И.М. ЯНОВСКАЯ1, А.С. ЗОТОВ1, С.А. ВАЧЕВ1
1ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия (ТРФЛП) увеличивает продолжительность стабилизации синусового ритма и снижает риск тромбоэмболических осложнений. Анестезиологическое обеспечение данной операции не регламентировано.
Цель исследования. Выявить клинико-лабораторные особенности течения периоперационного периода при операции ТРФЛП.
Материал и методы. В проспективное обсервационное исследование включили 187 пациентов, перенесших плановую операцию ТРФЛП. Регистрировали демографические показатели, лабораторные и инструментальные данные до поступления в операционную. Интраоперационно на трех этапах вмешательства регистрировали показатели центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния. Оценивали особенности течения раннего послеоперационного периода, потребность в не-инвазивной вентиляции легких (НИВЛ), длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Результаты. Характеристика пациентов: 153 (81,8%) мужчины, средний возраст 60 [54; 65] лет, индекс массы тела 30 [27; 33] кг/м2. Левое предсердие увеличено на 14—38%, исходный сердечный индекс (СИ) снижен на 5—30%. Интраопераци-онный этап: положение на спине, попеременная однолегочная вентиляция, наличие сообщения плевральных полостей, потребность в инотропной поддержке, снижение уровня артериального давления на 30%, рост уровня давления в легочной артерии на 30%, рост уровня окклюзионного давления в легочной артерии до 27 мм рт.ст., центрального венозного давления до 16 мм рт.ст., снижение СИ до 1,6 л/мин/м2. Восстановление синусового ритма произошло через 24 ч после вмешательства у 184 (98,4%) пациентов. Экстубация трахеи в операционной выполнена 36 (19%) пациентам. НИВЛ в послеоперационном периоде применена у 13 (6,9%) пациентов. У 24 (12,8%) пациентов длительность наблюдения в ОРИТ составила 2 сут и более.
Заключение. Интраоперационно основные изменения обусловлены формированием модели напряженного пневмоторакса и механическим сдавлением левого предсердия. Для основного этапа операции характерны выраженные изменения гемодинамики. Своевременная коррекция описанных изменений позволяет предотвратить развитие гемодинамических и респираторных осложнений.
Ключевые слова: анестезиология, торакоскопия, радиочастотная абляция, изоляция устьев легочных вен, фибрилляция предсердий, кардиохирургия, реанимация и интенсивная терапия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Марей И.С. — https://orcid.org/0000-0001-6133-7190 Клыпа Т.В — https://orcid.org/0000-0002-2732-967X Мандель И.А. — https://orcid.org/0000-0001-9437-6591 Яновская И.М. — https://orcid.org/0000-0001-8578-4710 Зотов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-0494-0211 Вачев С.А. — https://orcid.org/0000-0002-2747-3057
Автор, ответственный за переписку: Марей И.С. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Марей И.С., Клыпа Т.В., Мандель И.А., Яновская И.М., Зотов А.С., Вачев С.А. Особенности периоперационного периода и клинико-лабораторная характеристика пациентов при операции торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия. Анестезиология и реаниматология. 2023;3:6-16. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230316
РЕЗЮМЕ
Peculiarities of perioperative period and characteristics of patients undergoing thoracoscope radiofrequency fragmentation of the left atrium
© I.S. MAREY1, T.V. KLYPA1, I.A. MANDEL1- 2, I.M. YANOVSKAYA1, A.S. ZOTOV1, S.A. VACHEV1
'Federal Scientific Clinical Center for Specialized Medical Care and Medical Technologies, Moscow, Russia; 2Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ABSTRACT
Video-assisted thoracoscopic radiofrequency (RF) fragmentation of the left atrium effectively reduces the incidence of atrial fibrillation and risk of thromboembolic events. Anesthetic management of this surgery is still not regulated. Objective. To analyze clinical and laboratory features of perioperative period in RF fragmentation of the left atrium. Material and methods. A prospective observational study included 187 consecutive patients who underwent elective RF fragmentation. Demographic characteristics, anamnestic, laboratory and instrumental data were recorded. Central hemodynamic parameters, cerebral oximetry, bispectral index, acid-base balance were intraoperatively recorded. We assessed the features of early postoperative period, the need for noninvasive ventilation (NIV) and length of ICU-stay.
Results. There were 153 (81.8%) men aged 60 [54; 65] years. Body mass index was 30 [27; 33] kg/m2. The left atrium was enlarged by 14—38%, baseline cardiac index was reduced by 5—30%. Intraoperative period was characterized by supine position, intubation with a double-lumen endobronchial tube, alternating single-lung ventilation, pleural cavity communication, need for inotropic support, blood pressure decrease by 30%, pulmonary artery pressure increase by 30%, increase of pulmonary artery occlusion pressure up to 27 mm Hg and central venous pressure up to 16 mm Hg, cardiac index decrease to 1.6 l/min/m2. Sinus rhythm recovered in 24 hours after surgery in 184 (98.4%) patients. Weaning from ventilator was performed in the operating theatre in 36 (19%) of patients. Postoperative NIV was needed in 13 (6.9%) patients. In 24 (12.8%) patients, length of ICU-stay was 22 days. Conclusion. Intraoperative features occur due to the model of tension pneumothorax and mechanical compression of the left atrium. The main surgical stage is characterized by pronounced hemodynamic changes. Early correction of these changes makes it possible to prevent further hemodynamic and respiratory complications.
Keywords: anesthesiology, thoracoscopy, left atrial appendage occlusion, radiofrequency ablation, pulmonary vein isolation, left atrial ablation, AF surgery, atrial fibrillation, cardiac surgery, intensive care.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Marey I.S. — https://orcid.org/0000-0001-6133-7190 Klypa T.V. — https://orcid.org/0000-0002-2732-967X Mandel I.A. — https://orcid.org/0000-0001-9437-6591 Yanovskaya I.M. — https://orcid.org/0000-0001-8578-4710 Zotov A.S. — https://orcid.org/0000-0003-0494-0211 Vachev S.A. — https://orcid.org/0000-0002-2747-3057 Corresponding author: Marey I.S. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Marey IS, Klypa TV, Mandel IA, Yanovskaya IM, Zotov AS, Vachev SA. Peculiarities of perioperative period and characteristics of patients undergoing thoracoscopic radiofrequency fragmentation of the left atrium. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2023;3:6-16. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230316
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой аритмией у взрослых [1]. ФП часто сочетается с иными видами сердечно-сосудистой патологии [2]. Даже изолированное наличие данного нарушения ритма сердца увеличивает риск смерти от любых причин в 3,5 раза [3]. Помимо развития и прогресси-рования сердечной недостаточности у пациентов с ФП могут развиваться когнитивные нарушения вплоть до де-менции [4—6], вдвое увеличен риск бессимптомной церебральной ишемии [7—9]. При сравнении степени эффективности восстановления и удержания синусового ритма лучшие результаты получены вследствие не подобранной фармакологической терапии, а хирургических методов лечения [10]. Среди них выделяют как мини-ин-вазивные процедуры (эндокардиальную катетерную радиочастотную абляцию (РЧА), изоляцию легочных вен, криобаллонную абляцию устьев легочных вен), так и мас-
штабные кардиохирургические вмешательства — торако-скопическую радиочастотную абляцию левого предсердия (ТРЧА). Торакоскопические технологии радиочастотной изоляции аритмогенного субстрата левого предсердия с резекцией ушка левого предсердия позволяют добиться длительной стабилизации синусового ритма и снижения риска тромбоэмболических осложнений у больных непа-роксизмальными формами ФП. В различных исследованиях получены данные о статистически значимом увеличении продолжительности свободы от суправентрикуляр-ной тахиаритмии, улучшении качества жизни и снижении потребности в повторных процедурах по сравнению с ка-тетерной РЧА [11—14], в том числе при наличии у пациентов увеличенного левого предсердия [13]. В исследовании FAST сообщается о снижении частоты рецидивов ФП в группе ТРЧА при длительном наблюдении пациентов после операции (в среднем 7 лет) по сравнению с катетер-ной РЧА [15]. Существуют публикации, подтверждающие безопасность проведения ТРЧА у пациентов, перенесших
эндоваскулярную РЧА [16]. Количество публикаций о технике выполнения и результатах таких операций неуклонно растет. Вместе с тем особенности анестезиологического управления операцией в мировой литературе освещены скудно, отсутствует стандартизация подходов в зависимости от вида торакоскопической антиаритмической операции. Торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия (ТРФЛП) является модификацией ТРЧА и отличается от операции-прототипа (GALAXY) значимым увеличением «количественного» показателя хирургической агрессии в отношении левого предсердия. В результате применения данной технологии создается большое количество трансмуральных непрерывных замкнутых линий повреждения левого предсердия, как следствие, снижается риск неполноценности хирургического лечения ФП. Помимо радиочастотного воздействия в протоколе операции предусмотрена деструкция связки Маршалла и резекция ушка левого предсердия [17]. В плане анестезиологического пособия ТРЧА характеризуется особенностями, присущими исключительно данной операции. Для торакоскопических вмешательств классическим является положение пациента на боку с отключением верхнего легкого. Данное положение обусловлено в том числе вентиляционно-перфузион-ным градиентом, увеличением кровоснабжения вентилируемого легкого с целью уменьшения шунта. Положение пациента на спине при торакоскопическом вмешательстве используют редко, помимо этого, ТРФЛП отличается большей продолжительностью и необходимостью неоднократной смены стороны однолегочной вентиляции. Изменение вентиляционно-перфузионного соотношения (вследствие нестандартного положения на операционном столе) сочетается с характерными гемодинамическими изменениями, сопутствующими механическому пережатию левого предсердия браншами аблятора.
Цель исследования — выявить клинико-лабораторные особенности течения периоперационного периода при операции ТРФЛП.
Материал и методы
Дизайн исследования. Данное исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.
Обсервационное одноцентровое исследование, проведенное на базе ФГБУ «ФНКЦ ФМБА России» с 08.04.17 по 19.08.22, состоит из ретроспективной и проспективной частей. В исследование включены 187 пациентов, перенесших плановую операцию ТРФЛП. Данные 59 пациентов проанализированы ретроспективно по архивным документам и электронным историям болезни, 126 пациентов включены в проспективное исследование.
Критерии включения: пациенты любых пола и возраста, которым показана плановая ТРФЛП.
Критерии исключения: интраоперационные осложнения любого характера (механическая травма предсердия, магистральных сосудов; механическая травма легкого; купирование ФП в ритм из атриовентрикулярного узла (АВ-узла), что потребовало установки временного кардиостимулятора и искусственной навязки ритма сердца; вывих сердца; анафилактический шок на введенный препарат).
Описание медицинского вмешательства. Исключены на различных этапах исследования в связи с развитием осложнений 27 пациентов (рис. 1). Поскольку до развития описанных осложнений пациенты не имели клинических
Рис. 1. Диаграмма включения.
ФП — фибрилляция предсердий; АВ-узел — атриовентрикулярный узел; ВрЭКС — временный электро кардиостимулятор; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Fig. 1. Consort diagram.
ФП — atrial fibrillation, АВ-узел — atrioventricular node, ВрЭКС — pacemaker, ОРИТ — intensive care unit.
и анамнестических различии и развитие описанных осложнений не связано с исходными показателями, данные, зафиксированные до появления критерия исключения, учтены в исследовании.
У включенных в исследование пациентов на этапе предоперационного обследования регистрировали демографические данные, наличие сопутствующей патологии, лабораторные данные об уровнях тропонина Т, proBNP, результаты стандартного трансторакального эхокардио-графического обследования, транспищеводного эхокар-диографического обследования ультразвуковым аппаратом Vivid 7 Pro (General Electric, США).
Анализировали клинико-лабораторные и гемодина-мические данные пациентов, поступивших на плановое хирургическое вмешательство по поводу ФП, на этапах:
1) до индукции анестезии;
2) во время операции при однолегочной вентиляции на этапе формирования доступов к левому предсердию;
3) во время операции при однолегочной вентиляции на этапе выполнения абляции левого предсердия (при сомкнутых на предсердии браншах аблятора);
4) во время операции при дыхании двумя легкими (после выполнения санации трахеобронхиального дерева (ТБД) и рекрутмент-маневра);
5) утром в 1-е сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 16—24 ч от начала операции.
Во время операции и раннего послеоперационного периода контроль состояния кардиореспираторной системы проводили при помощи мониторов B850 (General Electric, США). Регистрировали ЭКГ, артериальное давление (АД) систолическое (АДсист), среднее (АД), диастоли-ческое (АДдиаст) и центральное венозное давление (ЦВД) ин-вазивно, насыщение крови кислородом с помощью пульс-оксиметра, данные церебральной оксиметрии с помощью церебрального оксиметра Somanetics Invos (Covidien Llc, США), результаты мониторинга биспектрального индекса (BIS) с помощью системы мониторинга BIS (Covidien Llc, США). У 65 пациентов проводили инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики термодилюцион-ным катетером Swan-Ganz (Edwards Lifesciences, США). Фиксировали давление в легочной артерии систолическое (ДЛАс), среднее (ДЛАср), диастолическое (ДЛАд), окклю-зионное давление в легочной артерии (ОДЛА), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ). Анализ показателей газового состава крови, водно-электролитного состояния, уровень гемоглобина и гематокрита оценивали общепринятыми лабораторными методами с помощью автоматических газоанализаторов Rapidlab (Bayer Health Care, Германия) и Stat Profile pHox Plus (Nova Biomedical, США). Углеводный обмен оценивали по уровню глюкозы в крови (глю-козооксидазный метод). Жировой обмен оценивали по результатам осмотра пациентов (развитие подкожно-жировой клетчатки, масса тела, рост) с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и площади поверхности тела (ППТ). Инвазив-ную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратами Engstrom CareStation (General Electric, США), Puritan Bennett 980 (Medtronic (Covidien), США). Критериями для экстубации являлись: соотношение PaO2/FiO2 >300, SpO2 >92%, эффективное самостоятельное дыхание, ясное сознание, наличие продуктивного контакта с пациентом, отсутствие гипертензии и тахикардии. Операцию выполняли в условиях общей комбинированной анестезии. Индук-
цию анестезии проводили последовательным дробным бо-люсным введением препаратов пропофол в дозе 0,5—0,7 мг на 1 кг массы тела, фентанил в дозе 4—5 мкг на 1 кг массы тела, рокурония бромид в дозе 0,7—1 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии проводили введением препаратов севофлуран от 0,4 до 1,0 минимальной альвеолярной концентрации, пропофол в дозах 4—7 мг на 1 кг массы тела в 1 ч, миорелаксацию — препаратом рокурония бромид с индивидуально подобранной дозой (болюсное введение от 0,1 до 0,2 мг на 1 кг массы тела через равные промежутки времени), обезболивание — дробным болюсным введением препарата фентанил в индивидуально подобранной дозе (от 3 до 5 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч). Инотропную поддержку обеспечивали препаратом допамин в индивидуально подобранной дозе (от 2 до 6 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин), вазопрессорную терапию проводили препаратом норадреналин в индивидуально подобранной дозе (от 0,05 до 0,1 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин). Через 6 ч и 12 ч после вмешательства проводили определение уровня высокочувствительного тропонина Т методом электрохемилюминес-ценции на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas e 411 (Roche Diagnostics, Швейцария) с набором реактивов Troponin T hs-STAT Elecsys, cobas e (Roche Diagnostics GmbH, Швейцария).
Оценивали частоту выполненных экстубаций трахеи в операционной, частоту послеоперационных осложнений, потребность в неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), длительность пребывания в ОРИТ.
Конечные точки. Первичная — ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, ЦВД через 24 ч после операции. Вторичные — потребность в проведении НИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ.
Статистический анализ данных выполнен при помощи программного пакета SPSS 26.0.0.0 (IBM SPSS Statistics, США). Количественные данные представлены в виде медианы (Ме), средней (р) и квартилей [25%; 75%], категориальные — в виде абсолютного количества (n) и доли (%). Для изучения различий количественных признаков применен критерий Манна—Уитни. Для категориальных признаков использовали критерий х2 с поправкой Йейт-са, точный критерий Фишера. Внутригрупповые сравнения данных выполняли с использованием Z-критерия Уилкоксона для двух выборок, с использованием двух-факторного рангового дисперсионного анализа Фридмана для более чем двух выборок. Корреляционный анализ проведен с применением метода Спирмена. Проверка распределения выборки на нормальность проведена методом Колмогорова—Смирнова. Количество пропущенных значений не превышало 10%. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливали при p<0,05.
Результаты
Провели предоперационный анализ состояния пациентов. Характеристика анамнестических данных пациентов до операции представлена в табл. 1.
При анализе выявили, что для пациентов, которым планировалось выполнение ТРФЛП, характерны: увеличение левого предсердия на 14—38% выше верхней границы нормы, повышение уровня КТ-ргоВКР на 390% от нормы, наличие длительно персистирующей ФП, продолжающейся около 5 [2; 9] лет, неэффективные перенесенные
Таблица 1. Характеристика анамнестических данных пациентов Table 1. Anamnestic data of patients
Показатель («=187) Ме [25%; 75%] Референсные значения Отклонение от референсных значений, %
Мужчины, п (%) 153 (81,8) 46%1 36
Возраст, годы 60 [54; 65]
ИМТ, кг/м2 30 [27; 33] 18,5—25 8—32
ППТ, м2 2,06 [1,94; 2,19] 1,73 12—26 Форма ФП, п (%)
пароксизмальная 31 (16,6)
персистирующая 140 (74,9)
постоянная 16 (8,6)
Длительность ФП, годы 5 [2; 9] Ритм при поступлении, п (%)
ФП 135 (72,2)
синусовый ритм 42 (22,5)
ТП 7 (3,7) — —
ЭКС 1 (8,6)
ОНМК, п (%) 15 (8) Количество перенесенных РЧА в анамнезе, п (%)
0 143 (76,5)
1 20 (10,7) — —
2 18 (9,6)
3 5 (2,7) — —
4 1 (0,5) КРИО в анамнезе, п (%) 7 (3,7) Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 7 (3,7)
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ТП — трепетание предсердий; ЭКС — постоянный электрокардиостимулятор; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; РЧА — эндоваскулярная радиочастотная абляция устьев легочных вен; КРИО — эндовас-кулярная криоабляция устьев легочных вен; 1 — согласно данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации от 17.06.22.
вмешательства — эндоваскулярная РЧА или криоабляция устьев легочных вен в анамнезе.
Характеристика данных эхокардиографии до операции, а также уровень высокочувствительного тропонина Т и №Г-ргоВКР представлены в табл. 2.
Отдельно анализировали этап перед началом хирургического вмешательства с оценкой показателей центральной гемодинамики, данных газообмена, кислотно-основное состояние (КОС) крови. Согласно полученным данным, для пациентов исследуемой группы характерно повышенное ДЛА (ДЛАср повышено на 5—22% от верхней границы нормы). Кроме этого, отмечается выраженное снижение СИ — на 5—30% от нижней границы нормы. Лабораторно уровень калия оставался в пределах референсных значений. Характеристика данных КОС и показателей центральной гемодинамики до индукции анестезии представлена в табл. 3.
В момент формирования доступа в плевральную полость производили переход на однолегочную ИВЛ и создание карботоракса. Данный период хирургического вмешательства характеризуется физиологической моделью, близкой к картине напряженного пневмоторакса. Дестабилизацию гемодинамики на этом этапе купировали адекватной волемической нагрузкой и подобранной кардиотониче-ской поддержкой. Отметили большое количество факторов, потенциально влияющих на изменения гемодинамики, таких как конституция пациента, наличие спаек в плевральных полостях, время формирования хирургического доступа. Согласно данным наблюдений, окончание периода возможной гемодинамической нестабильности на первом
этапе вмешательства соответствует моменту формирования сообщения между плевральными полостями.
Один из самых потенциально нестабильных этапов анестезиологического пособия при ТРФЛП наступает при смыкании бранш аблятора на левом предсердии в начале процедуры радиочастотной абляции. В связи с пережатием одной из камер сердца и устьев легочных вен может возникать выраженная артериальная гипотензия в сочетании с крайней степенью легочной гипертензии. В зависимости от размера предсердия пациента, положения бранш аблятора, адекватной волемической и кардиотонической поддержки данный этап может проходить без значимых изменений показателей центральной гемодинамики. На данном этапе очень важна командная тактика работы анестезиолога и хирурга по определению максимальной безопасности положения бранш аблятора с целью предотвращения критической гипотонии.
При переключении легких в момент смены стороны хирургического доступа проводили санацию ТБД включаемого и выключаемого легкого, рекрутмент-маневр: пошаговое наращивание положительного давления конца выдоха до 15 см вод.ст., пикового давления до 30 см вод.ст.
На заключительном этапе анестезиологического пособия, после завершения хирургического вмешательства и перехода на двулегочную вентиляцию, проводили рекрутмент-маневр, санацию ТБД и принимали решение о реинтуба-ции трахеи однопросветной оротрахеальной трубкой либо о пробуждении и экстубации пациента.
Интраоперационно измерение показателей центральной гемодинамики, газового состава и КОС крови
Таблица 2. Эхокардиографические и лабораторные характеристики пациентов до операции Table 2. Preoperative echocardiography and laboratory data
Показатель («=187) Me [25%; 75%] Референсные значения Отклонение от референсных значений, %
ФВ ЛЖ, % 57 [54; 60] 55—70 N
КДО ЛЖ, мл 108 [95; 130] <193 — для мужчин <136 — для женщин N
ИОЛП, мл/м2 39 [34; 47] <34 — норма 34—38 — «серая» зона 14—38
МЖП, см 1,1 [1,0; 1,2] 0,7—1,1 0—9
ЗСЛЖ, см 1,1 [1,0; 1,2] 0,7—1,1 0—9
Тропонин Т, пг/мл 9,15 [6,60; 13,63] 0—14 N
NT-proBNP, пг/мл 613 [291; 971] 0—125 (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов) 390 [133—677]
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный дистолический объем левого желудочка; ИОЛП — индексированный объем левого предсердия; МЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; КТ-ргоБКР — мозговой натрийуретический гормон.
Таблица 3. Основные показатели кислотно-основного состояния и центральной гемодинамики перед началом хирургического вмешательства
Table 3. Acid-base status and central hemodynamics before surgery
Показатель Me [25%; 75%] Референсные значения Отклонение от референсных значений, %
PaO2/FiO2 («=37) 419 [364; 557] 400—500 N
PaCO2, мм рт.ст. («=37) 37,7 [34,4; 39,5] 35—45 N
PvCO2, мм рт.ст. («=38) 44,6 [41,0; 47,2] 46—58 (-3)—(-11)
K+, ммоль/л («=43) 3,4 [3,2; 3,7] 3,5—5,2 (-3)—(-9)
АД,, мм рт.ст. («=152) 94 [88; 99] 85—110 N
Ритм, « (%) («=155)
ФП 120 (64,2) — —
синусовый ритм 35 (18,7) — —
ДЛАср, мм рт.ст. («=25) 21 [14,5; 24,5] <20 5,0—22,5
ОДЛА, мм рт.ст. («=25) 12 [7,5; 15,5] 8—15 N
СИ, л/мин/м2 («=25) 2,2 [1,8; 2,5] 2,6—4,2 (-4)—(-31)
ЦВД, мм рт.ст. («=91) 8 [5; 12] 3—12 60—140
Примечание. АДср — среднее артериальное давление; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии; СИ — сердечный индекс; ЦВД — центральное венозное давление.
Таблица 4. Показатели кислотно-основного состояния на трех этапах хирургического вмешательства Table 4. Acid-base status at three stages of surgical intervention
Показатель Начало операции, однолегочная ИВЛ РЧА, однолегочная ИВЛ Завершение операции, двулегочная ИВЛ Р
pH 7,34 [7,32; 7,38] 7,27 [7,24; 7,3]* 7,31 [7,27; 7,34]* * <0,001
PaCO2, мм рт.ст. 40 [37; 44] 47 [42; 52]* 42 [39; 47]* <0,001
PaO2, мм рт.ст. 118 [83; 182] 84 [67; 11]* 129 [89; 200]* * <0,001
PvCO2, мм рт.ст. 48 [44; 53] 57 [52; 64] 53 [49; 57] 0,001
PvO2, мм рт.ст. 46 [40; 50] 47 [43; 52] 50 [44; 57]* * <0,001
HCO3, ммоль/л 22,2 [21,2; 23,2] 20,6 [19,9; 22,0]* 21,1 [19,8; 22,2]* <0,001
SatO2a, % 98 [95; 99] 94 [90; 97]* 98 [96; 99]* <0,001
SatO2v, % 74 [65; 79] 72 [66; 77]* 77 [71; 82]* * <0,001
BE, ммоль/л -2,3 [-3,5; -1,2] -3,9 [-4,8; -2,4]* -3,3 [-4,9; -2,1]* <0,001
Hb, г/л 133 [124; 144] 138 [126; 149]* 137 [127; 145] <0,001
Ht, % 40 [38; 45] 42 [38; 47]* 41 [39; 45] 0,011
K, ммоль/л 3,6 [3,4; 3,9] 4,0 [3,7; 4,5]* 4,0 [3,8; 4,4]* <0,001
Na, ммоль/л 138 [136; 140] 137 [136; 139]* 137 [135; 138]* <0,001
Ca, ммоль/л 0,95 [0,87; 1,02] 0,96 [0,9; 1,05] 0,95 [0,89; 1,02] 0,429
Glu, ммоль/л 6,2 [5,5; 7,4] 8,9 [7,2; 10,1]* 9,1 [7,8; 11,0]* <0,001
Lac, ммоль/л 0,9 [0,7; 1,2] 1,1 [0,9; 1,4]* 1,2 [1,0; 1,5]* * <0,001
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Ме [25%; 75%];^-значение рассчитано с помощью двухфакторного рангового дисперсионного анализа Фридмана для связанных выборок. * — отличие от первого показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригруппо-вых сравнений; # — отличие от предыдущего показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений.
Таблица 5. Периоперационные изменения показателей центральной гемодинамики Table 5. Perioperative changes in central hemodynamic parameters
Показатель До индукции Начало операции, однолегочная ИВЛ РЧА, однолегочная ИВЛ Завершение операции, двулегочная ИВЛ Утро 1-х суток в ОРИТ Р
Ритм, n (%) <0,001&
ФП 120 (77,4) 128 (79) 111(73) 84 (55,6) 3 (2)
синусовый 35 (22,6) 34 (21) 41 (27) 67 (44,4) 150 (98)
ЧСС, уд/мин 82 [70; 93] 77 [65; 95] 82 [70; 100] 76 [65; 91]* * 73 [65; 80]* <0,001
АДсист, мм рт.ст. 130 [120; 140] 126 [112; 138] 102 [90; 122]* # 114 [101; 131]** 122 [112; 130]* * <0,001
АДср, мм рт.ст. 94 [88; 99] 87 [76; 94]* 73 [63; 85]* * 80 [74; 92]* * 86 [81; 92]* * <0,001
АД , мм рт.ст. 80 [70; 80] 69 [60; 76]* 60 [50; 70]* * 63 [57; 72]* * 70 [65; 75]* * <0,00
ДЛАс, мм рт.ст. 30 [25; 37] 37 [30; 42]* 52 [45; 58]* 34 [29; 41] 39 [37; 43] 0,006
ДЛАср, 21 [14; 24] 27 [20; 30]* 39 [33; 45]* 24 [20; 28]* 24 [20; 32] 0,005
мм рт.ст.
ДЛАд, мм рт.ст. 10 [6; 13] 17 [12; 21]* 29 [23; 34]* 16 [11; 19] 12 [10; 19] 0,012
ОДЛА, мм рт ст. 12 [7; 15] 16 [13; 21]* 27 [21; 30]* 15 [12; 18] 15 [12; 19] 0,017
ЦВД, мм рт.ст. 8 [5; 12] 13 [9; 16]* 16 [14; 19]* * 13 [10; 14]* * 10 [8; 13] <0,001
СВ, л/мин 4,3 [3,8; 5,2] 3,6 [2,9; 4,6]* 3,42 [2,6; 4,6]* 4,5 [3,6; 5,2] 5,3 [4,7; 5,8] 0,006
СИ, л/мин/м2 2,1 [1,8; 2,4] 1,75 [1,5; 2,1]* 1,6 [1,3; 2,1]* 2,1 [1,8; 2,5] 2,5 [2,2; 2,8] 0,006
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Ме [25%; 75%];¿»-значение рассчитано с помощью двухфакторного рангового дисперсионного анализа Фридмана для связанных выборок. * — отличие от первого показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригруппо-вых сравнений; * — отличие от предыдущего показателя по критерию знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений; & — ¿-значение рассчитано с помощью критерия х2 с поправкой Йейтса, точного критерия Фишера.
РЧА — радиочастотная абляция; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ФП — фибрилляция предсердий; ЧСС — частота сердечных сокращений; АДСИСТ — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; АДдиаст — артериальное давление диастолическое; ДЛАс — систолическое давление в легочной артерии; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ДЛАд — диастолическое давление в легочной артерии; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии; ЦВД — центральное венозное давление; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс.
0J
s а
4,0-| 3,53,02,52,01,51,00,5 -0,0 —
о «5 о»
фзд
II
- т
До индукции Доступ к перикарду. Абляция. Завершение операции. Утро
Однолегочная вентиляция Однолегочная вентиляция Двулегочная вентиляция 1-х суток в ОРИТ
Этап оперативного вмешательства
Рис. 2. Периоперационное изменение сердечного индекса.
Жирная линия обозначает медиану; границы ящиков — 25—75-й процентили; границы усов — границы 95% доверительного интервала; точки — выпадающие значения; * — статистически значимое отличие от предыдущего показателя.
Fig. 2. Perioperative changes of cardiac index.
Y axis — cardiac index, l/min/m2, X axis — stages of surgical intervention. The bold line denotes the median, the borders of the boxes denote 25—75 percentiles, whiskers denote 95% confidence interval, the dots denote the outliers; * — significant changes compared to previous value.
120 п
105-
90-
а 752
60-
45"
30-
15-
-
т
t
Доступ к перикарду
-
JT
1
-
* +4
Абляция Завершение операции
Этап оперативного вмешательства
АДср I ДЛАср ЦВД I ОДЛА
Рис. 3. Изменение параметров центральной гемодинамики на основных этапах операции.
Жирная линия обозначает медиану; границы ящиков — 25—75-й процентили; границы усов — границы 95% доверительного интервала; точки — выпадающие значения; * — статистически значимое отличие от предыдущего показателя. АДср — среднее артериальное давление; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ЦВД — центральное венозное давление; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии.
Fig. 3. Changes in central hemodynamics during surgery.
Y axis — pressure, mmHg, X axis — stage of surgical intervention. The bold line denotes the median, the borders of the boxes denote 25—75 percentiles, whiskers denote 95% confidence interval, the dots denote the outliers; * — significant changes compared to previous values. АДср — mean blood pressure; ДЛАср — mean pulmonary artery pressure; ЦВД — central venous pressure; ОДЛА — pulmonary artery occlusion pressure.
проводили в трех точках хирургического вмешательства, характеризующихся наиболее выраженными изменениями. Первое измерение проводили на этапе формирования доступа к ЛП, второе — на этапе абляции ЛП при закрытых браншах аблятора, третье — по окончании хирургического вмешательства, после проведения санации ТБД, полноценного рекрутмент-маневра, снижения глубины анестезии до пробуждения пациента.
Согласно данным, представленным в табл. 4, 5, для пациентов характерны интраоперационные изменения КОС и показателей гемодинамики. Наибольшее количество существенных изменений выявили на этапе выполнения РЧА ЛП. При лабораторном обследовании на данном этапе отмечали смешанный ацидоз с формированием гиперкапнии и снижение PaO2 по сравнению с первым этапом вмешательства. Дооперационную гипокалиемию рутинно компенсировали фармакологическими средствами и приводили к референсным значениям интраопера-ционно. Для интраоперационного этапа характерна умеренная гипергликемия — до 9,1—11 ммоль/л к окончанию вмешательства. Среди изменений показателей гемодинамики наибольшее внимание на себя обращают тахикардия, выраженный рост уровней ДЛА, ЦВД и ОДЛА с синхронным снижением СВ. Данные изменения сопровожда-
ются выраженной артериальной гипотензией (рис. 2, 3), и требуется своевременная коррекция с подбором на основании показателей центральной гемодинамики объема волемической нагрузки и вазопрессорно-кардиотониче-ской поддержки.
Согласно данным, представленным в табл. 6, для пациентов характерно снижение уровня АД и ЧСС к началу 1-х суток после перенесенной операции. В остальных указанных показателях статистически значимые различия отсутствуют. Восстановление правильного синусового ритма к началу 1-х суток после перенесенного вмешательства отмечали у 98,4% пациентов с ФП к моменту поступления в стационар. Среди всех описанных пациентов у 98% отметили правильный синусовый ритм к 1-му утру пребывания в ОРИТ (рис. 4).
Клиническое течение раннего послеоперационного периода после ТРФЛП в большинстве наблюдений является стабильным (табл. 7). В операционной 36 (19%) из 187 пациентов выполнена экстубация трахеи. Повторная интубация в отделении реанимации потребовалась 1 пациенту в связи с общей тяжестью состояния и развитием дыхательной недостаточности спустя несколько суток после экстубации. Проведение НИВЛ потребовалось 6,9% пациентов, из которых только 2 выполнена экстубация трахеи
Рис. 4. Периоперационное изменение ритма сердца.
Темный столбец обозначает число пациентов с аритмией, светлый столбец — число пациентов с синусовым ритмом. ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Fig. 4. Perioperative changes of heart rhythm.
Y axis — number of people, X axis — stage of surgical intervention. The dark column indicates the number of people suffering from arrhythmia, the light column indicates the number of people with sinus rhythm; ФП — atrial fibrillation; ТП — atrial flutter; ОРИТ — intensive care unit.
Таблица 6. Сравнение показателей центральной гемодинамики до и после хирургического вмешательства
Table 6. Central hemodynamic parameters before and after surgery
Таблица 7. Показатели послеоперационного ведения пациентов Table 7. Postoperative management
Показатель До индукции Утро 1-х суток в OPHT p
PrnM, n (%)
ФП 120 (77,4) 3 (2) <0,001&
синусовый 35 (22,6) 150 (98)
Чге, уд/мин 82 [70; 93] 73 [65; 80] <0,001
A^CT, мм рт.ст. 130 [120; 140] 122 [112; 130] <0,001
A^p, мм рт.ст. 94 [88; 99] 86 [81; 92] <0,001
Afl^ , мм рт.ст. ^^диаст' ^ 80 [70; 80] 70 [65; 75] <0,001
ДЛAс, мм рт.ст. 30 [25; 37] 39 [37; 43] 0,08
ДЛAсp, мм рт.ст. 21 [14; 24] 24 [20; 32] 0,345
ДЛМ, мм рт.ст. 10 [6; 13] 12 [10; 19] 0,528
ДЗЛK, мм рт.ст. 12 [7; 15] 15 [12; 19] 0,462
ЦВД, мм рт.ст. 8 [5; 12] 10 [8; 13] 0,933
CВ, л/мин 4,3 [3,8; 5,2] 5,3 [4,7; 5,8] 0,463
C^ л/мин/м2 2,1 [1,8; 2,4] 2,5 [2,2; 2,8] 0,463
Показатель
n (%)
Экстубация трахеи в операционной Повторные интубации трахеи в ОРИТ Потребность в НИВЛ
Потребность в НИВЛ среди экстубированных в операционной Сутки в ОРИТ
Тропонин Т, 6 ч после операции, пг/мл Тропонин Т, утро в ОРИТ, пг/мл
36 (19,3) 1 (0,5)
1 сут — 12 (6,4)
2 сут — 1 (0,5)
1(2,8) 0,536*
1 [1; 1]
2 сут и более — 24 (12,8) 387 [281; 556]
526 [392; 726] <0,001*
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Ме [25%; 75%]; p-значение рассчитано с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ФП — фибрилляция предсердий; ЧСС — частота сердечных сокращений; АДсист — артериальное давление систолическое; АДср — артериальное давление среднее; АДдааст — артериальное давление диастолическое; ДЛАс — систолическое давление в легочной артерии; ДЛАср — среднее давление в легочной артерии; ДЛАд — диастолическое давление в легочной артерии; ОДЛА — окклюзионное давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах; ЦВД — центральное венозное давление; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс.
в операционной. Ранняя активизация пациентов данной группы не сопровождалась увеличением потребности в НИВЛ. Время пребывания пациента после ТРФЛП в отделении реанимации составило 1 сут или менее. У 12,8% пациентов возникла необходимость в наблюдении в условиях ОРИТ в течение 2 сут и более.
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных величин и доли от общего числа — п (%), а также в виде Ме [25%; 75%]; п — число пациентов.
* — ¿-значение рассчитано с помощью критерия х2 с поправкой Йейтса.
* — сравнение уровней тропонина Т через 6 ч и наутро после операции; ¿-значение рассчитано с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона для внутригрупповых сравнений. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких.
Обсуждение
Анамнестическая характеристика описанной группы пациентов соответствует типичному пациенту с ФП. Возрастной промежуток соответствует возрасту пациентов, преимущественно обращающихся по поводу данной патологии за медицинской помощью: 55—75 лет [18, 19]. Для таких пациентов характерны повышенная масса тела, ожирение I степени, отсутствие инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе. Среди критериев отбора пациентов
имеются ограничения: фракция выброса левого желудочка не должна быть ниже 30%, ИМТ не должен превышать 35 кг/м2. Учитывая средний уровень №Г-ргоВКР и отсутствие хронической патологии, вызывающей его рост, можно считать высокой вероятность наличия у пациентов хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохранной фракцией выброса левого желудочка [20, 21]. Уровень давления в легочной артерии у этой категории больных часто является повышенным. При лабораторном исследовании отмечалась тенденция к гипокалиемии, интраоперацион-но рутинно проводилась коррекция уровня калия крови. ТРФЛП — хирургическое вмешательство, характеризующееся выраженными изменениями газового состава крови и показателей центральной гемодинамики. Динамика изменения газообмена и параметров КОС на основном этапе операции является закономерной, учитывая положение пациента на спине, отсутствие положительного влияния перфузионно-вентиляционного градиента, а также неоднократную смену стороны вентилируемого легкого [22, 23]. При этом, несмотря на проведение однолегочной вентиляции легких, у пациентов не развивались длительные эпизоды снижения 8р02 <92% (см. табл. 4), не было необходимости в дополнительной подаче увлажненного кислорода в невентилируемое легкое. Принимая во внимание результаты некоторых исследований [24] и возможность подобных изменений в определенной доле случаев, следует отметить, что вопрос необходимости применения высокопоточной инсуффляции кислорода в невентилируемое легкое должен быть дополнительно рассмотрен и исследован. Наибольший интерес представляет анализ периоперационных изменений показателей центральной гемодинамики. Измерение СИ и СВ до индукции анестезии дало возможность оценить значение нарушений центральной гемодинамики при ФП. Мониторинг и контроль АД, ДЛА, ОДЛА и ЦВД на основных этапах операции позволили оценить степени изменения уровня давления в камерах сердца при механическом пережатии предсердия и легочных вен. В стандартной ситуации, наблюдая за синхронным ростом уровня ОДЛА, снижением уровня АД и ростом уровня ДЛА до описанных величин (с учетом наличия пациентов, у которых на данном этапе операции уровень АДср мог сравняться с уровнем ДЛАср), анестезиолог расценил бы ситуацию как критическую, ожидая признаков ишемии миокарда и формирования отека легких. Однако, учитывая длительность (15—60 с для одного эпизода абляции) и генез описанных изменений (механическое сдавление аблятором), следует отметить, что по окончании процедуры и при разжатии бранш параметры возвращались к исходным цифрам и это не сопровождалось формированием осложнений. В данном исследовании не ставилось целью наблюдение за интенсивностью
болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде, однако, учитывая характер вмешательства (проведение РЧА и торакоскопии) и данные отечественных исследований [25], необходимо продолжить исследования и поиск адекватных методик послеоперационной анальгезии.
Ограничение исследования. Данное исследование имеет ряд ограничений: исследование обсервационное нерандомизированное; проведено в одном центре, на небольшой выборке пациентов; короткий период наблюдения.
Заключение
В подавляющем большинстве случаев ТРФЛП подвергаются мужчины от 54 до 65 лет с ожирением I степени, увеличенным на 14—38% ЛП, исходно сниженным на 5—30% СИ, с тенденцией к гипокалиемии, с ХСН, без ИМ и ОНМК в анамнезе.
Интраоперационно основные изменения происходят на этапах формирования первого карботоракса и при смыкании бранш аблятора на ЛП. Тенденция к нестабильности гемодинамики на основном этапе операции объясняется особенностями хирургического вмешательства, которое не имеет аналогов в других областях кардиохирургии. Характерны артериальная гипотензия, легочная гипертензия, выраженный рост уровня ЦВД и ОДЛА, снижение СИ и СВ, смешанный ацидоз, гиперкапния. При условии контроля и коррекции описанных изменений уровень лактата не нарастает выше 1,2 ммоль/л, гемодинамические и респираторные осложнения не развиваются, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии не увеличивается.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Клыпа Т.В., Мандель И.А.
Сбор и обработка материала — Марей И.С., Яновская И.М., Зотов А.С., Вачев С.А. Статистический анализ данных — Марей И.С., Мандель И.А.
Написание текста — Марей И.С., Клыпа Т.В., Мандель И.А. Редактирование — Клыпа Т.В., Мандель И.А.
Финансирование. Исследование и публикация статьи финансируются из бюджета ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Das SR, Delling FN, Djousse L, Elkind MSV, Ferguson JF, Fornage M, Jordan LC, Khan SS, Kissela BM, Knutson KL, Kwan TW, Lackland DT, Lewis TT, Licht-man JH, Longenecker CT, Loop MS, Lutsey PL, Martin SS, Matsushita K, Moran AE, Mussolino ME, O'Flaherty M, Pandey A, Perak AM, Rosamond WD, Roth GA, Sampson UKA, Satou GM, Schroeder EB, Shah SH, Spartano NL, Stokes A, Tirschwell DL, Tsao CW, Turakhia MP, VanWag-ner LB, Wilkins JT, Wong SS, Virani SS, American Heart Association Coun-
cil on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics — 2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):56-528. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000659 2. Kalavrouziotis D, Buth KJ, Vyas T, Ali IS. Preoperative atrial fibrillation decreases event-free survival following cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2009;36(2):293-299. https://doi.org/10.1016Xj.ejcts.2009.02.030
3. Magnussen C, Niiranen TJ, Ojeda FM, Gianfagna F, Blankenberg S, Njol-stad I, Vartiainen E, Sans S, Pasterkamp G, Hughes M, Costanzo S, Donati MB, Jousilahti P, Linneberg A, Palosaari T, de Gaetano G, Bobak M, den Ruijter HM, Mathiesen E, Jorgensen T, Soderberg S, Kuulasmaa K, Zeller T, Iacoviello L, Salomaa V, Schnabel RB; BiomarCaRE Consortium. Sex differences and similarities in atrial fibrillation epidemiology, risk factors, and mortality in community cohorts: results from the BiomarCaRE Consortium (Biomarker for Cardiovascular Risk Assessment in Europe). Circulation. 2017;136(17):1588-1597. https://doi.org/10.1161/circulationaha.117.028981
4. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 2013;158(5 Pt 1):338-346.
https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-5-201303050-00007
5. Kwok CS, Loke YK, Hale R, Potter JF, Myint PK. Atrial fibrillation and incidence of dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurology. 2011;76(10):914-922.
https://doi.org/10.1212/wnl.0b013e31820f2e38
6. Sepehri Shamloo A, Dagres N, Mussigbrodt A, Stauber A, Kircher S, Richter S, Dinov B, Bertagnolli L, Husser-Bollmann D, Bollmann A, Hin-dricks G, Arya A. Atrial fibrillation and cognitive impairment: new insights and future directions. Heart, Lung and Circulation. 2020;29(1):69-85. https://doi.org/10.1016Xj.hlc.2019.05.185
7. Gaita F, Corsinovi L, Anselmino M, Raimondo C, Pianelli M, Toso E, Ber-gamasco L, Boffano C, Valentini MC, Cesarani F, Scaglione M. Prevalence of silent cerebral ischemia in paroxysmal and persistent atrial fibrillation and correlation with cognitive function. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(21):1990-1997. https://doi.org/10.1016/jJacc.2013.05.074
8. Rivard L, Khairy P. Mechanisms, clinical significance, and prevention of cognitive impairment in patients with atrial fibrillation. Canadian Journal of Cardiology. 2017;33(12):1556-1564. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.09.024
9. Conen D, Rodondi N, Muller A, Beer JH, Ammann P, Moschovitis G, Auricchio A, Hayoz D, Kobza R, Shah D, Novak J, Schlapfer J, Di Valentino M, Aeschbacher S, Blum S, Meyre P, Sticherling C, Bonati LH, Ehret G, Moutzouri E, Fischer U, Monsch AU, Stippich C, Wuerfel J, Sinnecker T, Coslovsky M, Schwenkglenks M, Kuhne M, Osswald S, Swiss ASI. Relationships of overt and silent brain lesions with cognitive function in patients with atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(9):989-999.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.12.039
10. McLellan AJ, Ling LH, Azzopardi S, Lee GA, Lee G, Kumar S, Wong MC, Walters TE, Lee JM, Looi KL, Halloran K, Stiles MK, Lever NA, Fynn SP, Heck PM, Sanders P, Morton JB, Kalman JM, Kistler PM. A minimal or maximal ablation strategy to achieve pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation: a prospective multi-centre randomized controlled trial (the Minimax study). European Heart Journal. 2015;36(28): 1812-1821. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv139
11. Wang JG, Xin M, Han J, Li Y, Luo TG, Wang J, Meng F, Meng X. Ablation in selective patients with long-standing persistent atrial fibrillation: medium-term results of the Dallas lesion set. European Journal of Cardio-Tho-racic Surgery. 2014;46:213-220. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt593
12. Driessen AHG, Berger WR, Bierhuizen MFA, Piersma FR, van den Berg NWE, Neefs J, Krul SPJ, van Boven WP, de Groot JR. Quality of life improves after thoracoscopic surgical ablation of advanced atrial fibrillation: results of the Atrial Fibrillation Ablation and Autonomic Modulation via Thoracoscopic Surgery (AFACT) study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018;155(3):972-980. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.09.093
13. Harlaar N, Oudeman MA, Trines SA, de Ruiter GS, Mertens BJ, Khan M, Klautz RJM, Zeppenfeld K, Tjon A, Braun J, van Brakel TJ. Long-term follow-up of thoracoscopic ablation in long-standing persistent atrial fibrillation. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2022;34(6):990-998. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab355
14. Kim HJ, Kim JS, Kim TS. Epicardial thoracoscopic ablation versus endo-cardial catheter ablation for management of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2016;22(6):729-737. https://doi.org/10.1093/icvts/ivw027
15. Castella M, Kotecha D, van Laar C, Wintgens L, Castillo Y, Kelder J, Aragon D, Nunez M, Sandoval E, Casellas A, Mont L, van Boven WJ, Boersma LVA, van Putte BP. Thoracoscopic vs. catheter ablation for atrial fibrillation: long-term follow-up of the FAST randomized trial. Europace. 2019;21(5):746-753.
https://doi.org/10.1093/europace/euy325
16. Park CS, Choi E-K, Lee S-R, Ahn H-J, Kwon S, Kim S, Sohn SH, Choi JW, Hwang HY, Oh S. Catheter ablation and thoracoscopic ablation in long persistent atrial fibrillation with large left atrium. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2022;9:881831. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.881831
17. Vachev SA, Bogachev-Prokofiev AV, Zotov AS, Elesin DA, Vo ronin SV, Troitsky AV, Khabazov RI. Surgical treatment of atrial fibrillation: technique of thoracoscopic radiofrequency fragmentation of the left atrium. Angiology and Vascular Surgery. 2019;25(4):146-158. https://doi.org/10.33529/angio2019416
18. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lund-qvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippa-tos G, Kalman JM, Meir ML, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder I, Van Putte BP, Wat-kins CL. Рекомендации ESC 2020 по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS). Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):234-329.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lun-dqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filip-patos G, Kalman JM, Meir ML, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder I, Van Putte BP, Wat-kins CL. ESC 2020 Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with atrial fibrillation, developed jointly with the European Association of Cardiothoracic Surgery (EACTS). RossiJskiJ kardiologicheskij zhurnal. 2021;26(9):234-329. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4701
19. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-2104. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000040
20. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the international collaborative of NT-proBNP study. European Heart Journal. 2006;27(3):330-337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi631
21. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle R, Van-derhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. European Journal of Heart Failure. 2008;10(9):824-839. https://doi.org/10.1016/j.ejheart.2008.07.014
22. Watanabe S, Noguchi E, Yamada S, Hamada N, Kano T. Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation. Anesthesia and Analgesia. 2000;90(1):28-34. https://doi.org/10.1097/00000539-200001000-00007
23. Bardoczky GI, Szegedi LL, d'Hollander AA, Moures JM, de Francquen P, Yernault JC. Two-lung and one-lung ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: The effects of position and FIO2. Anesthesia and Analgesia. 2000;90(1):35-41. 2 https://doi.org/10.1097/00000539-200001000-00008
24. Фаршатов А.Г., Халиков А.Д., Ершов Е.Н., Марова Н.Г., Панафиди-на В.А., Мордовин В.В., Щеголев А.В. Оценка эффективности применения высокопоточной инсуффляции кислорода во время одноле-гочной вентиляции. Анестезиология и реаниматология. 2022; 5 : 18-22. Farshatov AG, Khalikov AD, Ershov EN, Marova NG, Panafidina VA, Mor-dovin VV, Shchegolev AV. Efficacy of high-flow oxygen insufflation during one-lung ventilation. AnesteziologiyaiReanimatologiya. 2022;5:18-22. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205118
25. Зозуля М.В., Ленькин А.И., Курапеев И.С., Карелов А.Е., Сайга-нов С.А., Лебединский К.М. Аналгезия после кардиохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:38-46. Zozulya MV, Lenkin AI, Kurapeev IS, Karelov AE, Saiganov SA, Lebedin-skii KM. Analgesia after cardiac surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;5:38-46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905138
Поступила 16.01.2023 Received 16.01.2023 Принята к печати 27.02.2023 Accepted 27.02.2023
