CC BY
29
УДК 616.01-089
P.M. ТулеутаевК.Ь. Абзалиев2, А. Ошакпаев1, Р.С. Тайманова Б.А. Ракишев1, Т.Ю. Ибрагимов1
'Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Казахстан
2Казахский медицинский университет непрерывного образования Алматы,
г. Алматы, Казахстан
МИИИ-ИНВАЗИВНАЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
АННОТАЦИЯ
В Национальном научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен была проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) с пароксизмаль-ной и длительно персистирующей формой. Пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий - 10, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий - 1; средняя длительность фибрилляцией предсердий - 4,2 г (3 мес., 20 лет); средний размер левого предсердия 4,3±0,9 см; первичная катетерная абляция проведена 5 пациентам. У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. У одного пациента на фоне дилатации полостей сердца (арит-могенная кардиомиопатия, фракция выброса левого желудочка 36 %) через 30 дней отмечалось трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная радиочастотная абляция правого каво-куспи-дального истмуса. У одного пациента выявлен рецидив фибрилляции предсердий через 6 месяцев после операции. Торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождается высокой эффективностью 90,9 % в течение года, на фоне неэффективности катетерной абляции, отличается низким риском осложнений и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной абляцией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейших исследований.
Ключевые слова: мини-инвазивная, торакоскопическая радиочастотная абляция легочных вен, изолированная форма фибрилляции предсердий.
Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрыми, хаотичными, нерегулярными сокращениями предсердий [44, 45, 78]. ФП самая распространенная аритмия сердца и встречается у 1-2 % людей. У лиц пожилого возраста она встречается в 5-15% случаев, а в промежутке 40-50 лет - значительно меньше (0,5 %). Более 6 млн. населения Европы и 2,5 млн. населения США имеют эту патологию и, по прогнозам, в течение следующих 50 лет ее распространенность увеличится в 3 раза, по некоторым расчетам. За счет повышения тромбоэмболмма, увеличивается количество случаев ишемического ин-
сульта в 2-5 раз. По оценкам экспертов, в настоящее время затраты на лечение пациентов с ФП ежегодно составляют от 372 млн. до 3,2 млрд. евро в различных странах Европы и около 26 млрд. дол. в США. Согласно данным различных авторов ревматическое поражение двух или трех клапанов сердца, при котором происходит перерастяжение левого предсердия (ЛП) обнаруживают 5,6-66,3 % (в среднем 36%) пациентов с ФП [1-11]. В связи с этим у пациентов с пороками митрального клапана, осложненного ФП, риск осложнений и смертность увеличиваются в 1,5-2 раза. Кроме того, хирургическое вмешательство на сердце не всегда приводит к восстановлению ритма
55
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ № 3, 2017
[12,13]. ФП у больных с митральными пороками увеличивают риск развития сердечной недостаточности, инсульта и внезапной смерти, а также ухудшают послеоперационную выживаемость. Вследствие этого большинство кар-дио-хирургов стали внедрять дополнительные интраоперационные воздействия в виде радиочастотной абляции, направленные на восстановление синусового ритма, во время хирургической коррекции пороков. Некоторые исследователи приводят данные о факторах, способствующих восстановлению и удержанию синусового ритма (СР) и выделяют такие важные факторы, как размер левого предсердия до операции и длительность ФП [14-18].
Поиск оптимальной терапии фибрилляции предсердий, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни является актуальной во всем мире. На сегодняшний день отсутствуют клинические данные об эффективности торакоскопической абляции, и существует только одно рандомизированное исследование, сравнивающее катетерную и хирургическую абляцию в качестве первичной процедуры рецидива ФП с эффективностью 36,5 и 65,6 % соответственно. Однако исследования основаны на непостоянных данных о ритме сердца. Имплантируемые мониторы показали 96 % чувствительность и 97 % негативный предсказательный уровень, что является наиболее достоверным источником доступных в настоящее время устройств об изменениях ритма сердца. При исследовании, проведенном группой К.Н. Киек (2016 г.), дано сравнение эффективности и безопасности методик криоабляции и радиочастотной абляции. Доказана выокая эффективность данных технологий при пароксиз-мальных формах и неизмененной анатомии левого предсердия. Поэтому при длительно персистирующих формах фибрилляции предсердий и с дилатацией левого предсердия более предпочтительны гибридные технологии с применением эндо- и эпикардиальных подходов.
Цель исследования - оценить результаты торакоскопической радиочастотной абляции устьев легочных вен в лечении изолированной фибрилляции предсердий.
Методы и материалы: В течение 8 месяцев (2017 г.) в ННЦХ им. А.Н. Сызганова то-ракоскоиическая радиочастотная абляция легочных вен проведена 13 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) пароксизмальной и
длительно персистирующсй формой. Возраст оперированных больных составил 58,1±0,5 лет, мужчин 9 (69,23 %), женщин 4 (30,76 %). Длительно персистирующая ФП - 10 (76,9 %), пароксизмальная ФП - 1(7,7 %). Средняя длительность заболевания ФП - 4,2 г (3 мес., 20 лет). Средний размер ЛГ1 4,3±0,9 см. Первичная катстсрная абляция проведена 5 (38,46 %) пациентам до поступления на катетерную абляцию. Сократительная функция миокарда составляла (ФВ ЛЖ) 54 % (36-67 %), а КДО ЛЖ 148 (101-223) мл. Сопутствующая митральная регургитация 3 степени имелась у 3-х пациентов.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Пол Показатель Всего (п=13)
мужчины 9 %
женщины 4 %
Средний возраст, лет 58,1±0,5
Стаж аритмии, мес. 4,2±2,9
Размер ЯП до операции, мм 4,3±0,9 см
Форма ФП пароксизмальная 1 %
персистирующая 12%
ХСН по NYHA III 12 %
IV 1 %
По результатам обследования, большинство пациентов находились в ХСН ФК III по NYHA - 12 (92,3%) пациентов.
Операция предполагает РЧА устьев ЛВ, коагуляцию связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клигшрованис, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения. После операции больные переводились в отделение реанимации. У большинства больных экстубация производилась в первые часы после оперативного вмешательства. Продленная ИВЛ потребовалась 1 пациенту (7,7 %).
Поддерживающая антиаритмическая терапия в послеоперационном периоде у всех пациентов проводилась на фоне антикоагулянтной терапии варфарином с помощью амиодарона 200-400 мг/сут. и варфарин продолжали назначать в течение от 3-6 мес. Контроль эффективности лечения проводится путем суточного мониторирования ЭКГ в сроке 1, 3, 6 мес. после
операции, средний срок наблюдения 180±19 дней.
Результаты. Противопоказанием для выполнения абляции являются: синдром слабости синусового узла, тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной абляции), спаечный процесс в полости перикарда, спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты), ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких), размер левого предсердия более 55 мм.
У всех пациентов синусовый ритм восстановлен во время операции и поддерживался до выписки. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре был 8 дней. Лишь у 1 пациента на фоне дилатации полостей сердца (аритмогенная кардиомиопа-тия, ФВ ЛЖ 36 %) через 30 дней отмечалось
трепетание предсердий, по поводу которого проведена успешная РЧА правого каво-куспи-дального истмуса, у 1(7,7%) пациента рецидив ФП через 6 мес. после операции. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось.
Выводы
Таким образом, мини-инвазивная, торакос-копическая радиочастотная аблация легочных вен является перспективным методом лечения изолированной фибрилляции предсердий, сопровождаемый высокой эффективностью 90,9 % в течение года, особенно при неэффективности катетерной аблации, низким риском осложнений, и быстрым восстановительным периодом. Данный метод лечения можно сочетать с катетерной аблацией левого или/и правого истмуса, что требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1 Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011). Рабочая группа по разработке рекомендаций: Ревишвили А.Ш.,Антонченко И.В., Ардашев A.B. и др. - М.; 2011. - 518 с.
2 Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. - 2012. - № 2. - С. 5-13.
3 Natale A., Raviele A. eds. Atrial Fibrillation Ablation. Update - UK: Wiley - Blackwell, 2011. - 192 p.
4 Calkins H., Brugada J., Cappato R. et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design // Heart Rhythm J. - 2012. - Vol. 9. - №. 4. - P. 109-118.
5 Camm J., Kirchhof P. , Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibr illation // European Heart Journal. - 2010. - № 31. - P. 2369-2429.
6 Gassanov N.. Caglayan E.. Duru F. et al. Atrial Fibrillation // Cardiology Research and Practice, 2013. -P. 1-2.
7 Levy S. Changing epidemiology af atrial fibrillation // Europace. - 2013. - № 15. - P. 465-466.
8 Nguyen T.N., Hilmer S.N., Camming R.G. Review of epidemiology and management of atrial fibrillation in developing countries II Int J Cardiol, 2013. - Feb 28 [Epub ahead of print].
9 Poynter J.A., Beckman D.J., AbarbaneU A.M. et al. Surgical Treatment of Atrial Fibrillation: The Time Is Now // Ann ThoracSurg. - 2010. - № 90. - P. 2079-2086.
10 Stefansdottir H.. Aspelund T., Gudnason V. et al. Trends in the incidence and prevalence of atrial fibrillation inlceland and future projections // Europace. - 2011. - № 13. - P. 1110-1117.
11 Wilke T., Grolh A., Mueller S. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients // Europace. - 2013. - № 15. - P. 486-493.
12 Ngaage D.L, . Schaff H.V., Mullany C.J. et al. Influence of Preoperative Atrial Fibrillation on Late Results of Mitral Repair: Is Concomitant Ablation Justified? // Ann Thorac Surg. - 2007. - № 84. _ p. 434-443.
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ № 3, 2017
13 Rain D., Dark J., Bonrke J.P. Effect of Mitral Valve Repair/Replacement Surgery on Atrial Arrhythmia Behavior // J Heart Valve Dis. - 2004. - № 13(4). - P. 615-621.
14 Chen M. C., Chang J. P.. Chen Y. L. Surgical Treatment of Atrial fibrillation with Concomitant Mitral Valve Disease: An Asian Review // Ann Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - № 17 (2). - P. 148-152.
15 Funatsu T., ./. Kohayashi, H. Nakajima et al. Long-term results and reliability of cryothermic ablation based maze procedure for atrial fibrillation concomitant with mitral valve surgery // Eur J Cardiothorac Surg. - 2009. - № 28. - P. 267-271.
16 Nitta T. Surgery for Atrial Fibrillation // Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2005. - №. 11 (3). -P. 148-152.
17 Fragakis N.. Pantos I., Younis J. et al. Surgical ablation for atrial fibrillation // Europace. -2012. -№ 14. - P. 1545-1552.
18 Langerveld J., Hemel N.M. Van, Kelder J.C. et al. Long-term follow-up of cardiac rhythm after percutaneous mitral balloon valvotomy // Europace. - 2003. - №. 5. - P. 47-51.
ТУЙ1Н
А.Н.Сызганов атд. ¥лттык, гылыми хирургия орталытында екпе венасыньщ торакоскопиялык радиожиткл абляциясы устамалы жэне узак сакталатын формасымен журекше фибрилляциясын (ЖФ) бар 13 наукаска жасалды. Журекшенщ узак сакталатын фибрилляциясы бар наукастар саны - 10, журекшенщ карама-кайшы фибрилляциясы бар наукастар саны - 1; журекше фибрилляциясыньщ орташа узактыгы - 4,2 ж. (3 ай, 20 жыл); сол жак журекшенщ орташа мелшер1 4,3±0,9см; алгашкы катетерл1к абляция 5 наукаска жасалды. Барлык наукастарда синустык ритм операция кезЫде калпына келд1 жэне ауруханадан шыкканта дейж сакталды. 1 наукаста тана журек куысы дилатациясы жатдайында (аритмотенд1 кардиомиопатия, сол жак карыншаньщ шыгарылу фракциясы 36%) 30 куннен кей1н журекше тыпыры байкалды, осытан орай оц жак каво-куспидалды истмуска радиожиттл абляция табысты жасалды, б1р наукаста операция жасалтан сои 6 айдан кейт журекше фибрилляциясыньщ рецидив! аныкталды. 9кпе венасыныи торакоскопиялык радиожитюл аблациясы журекшенщ окшауланган фибрилляциясын емдеудщ перспектива эд1с1 болып табылады, жыл бойы жотары тимдижл 90,9% сактайды, катетерл1к абляцияньщ ти1мд1 болмауы жатдайында ол аскыну катершщ теменд1г1мен жэне жылдам калпына келу1мен ерекшеленед1. Аталтан емдеу эд1сж сол жак немесе/жэне оц жак истмутьщ катетерл1к аблациясымен уйлест1руге болады, бул будан эр1 зерттеуд1 талап етед1.
Туйжд1 сездер: аз инвазивл, екпе венасыньщ торакоскопиялык радиожит1кп абляциясы, журекше фибрилляциясыньщ окшауланган формасы.
SUMMARY
At the National Scientific center of Surgery named after A.N.Syzganov 13 patients with paroxysmal and long persistent form of atrial fibrillation (AF) had thoracoscopic radiofrequency ablation of pulmonary veins performed. Patients with long persisted form of atrial fibrillation-10, with paroxysmal atrial fibrillation -1, average duration of atrial fibrillations- 4,2 y(3 months, 20 years); average size of the left atrium 4,3±0,9 sm; 5 patients had primary catheter ablation performed. All patients had they sinus rhythm restored during the operation and was maintained until the discharge. In 1 patient, atrial fibrillation (arrhythmogenic cardiomyopathy, left ventricular ejection fraction of 36%) after 30 days, atrial flutter was noted, for which a successful radiofrequency ablation of the right cava-cuspidal isthmus was performed, one patient had a recurrence of atrial fibrillation after 6 months from the operation. Thoracoscopic radiofrequency ablation of pulmonary veins is a promising method for the treatment of isolated atrial fibrillation, accompanied by a high efficacy of 90.9% during the year, and against the backdrop of ineffective catheter ablation, as well as it is characterized by a low risk of complications and fast recovery period.This method of treatment can be combined with catheter ablation of the left and / or the right isthmus, which in turn, requires further research.
Key words: minimally invasive, thoracoscopic, radiofrequency ablation, pulmonary veins, isolated form of atrial fibrillation.
