CC BY
40
Орипнальш AOOAiAKeHHq
Original Researches
±v ?J_rV J-siJIljllsiyl
УДК 616.988.76-092:616.36-002+615.284
ДОНЦОВ Д.В., АМБАЛОВ Ю.М., ПРОЙДАКОВ МЛ, ЛЕВИНА Л.Д., УСАТКИН А.В., КОВАЛЕНКО А.П., ПЕРЕПЕЧАЙ С.Д., МАМЕДОВА Н.И.
Ростовский государственный медицинский университет, Россия
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
Резюме. Применение комбинированной противовирусной терапии позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С, однако у некоторых пациентов на фоне лечения развиваются побочные эффекты. Особое место среди нежелательных последствий специфической терапии хронического гепатита С занимают гематологические синдромы. В данной работе изучены некоторые особенности патогенеза анемии, развивающейся у больных хроническим гепатитом С на фоне приема противовирусных препаратов. Ключевые слова: хронический гепатит С, анемия.
Введение
Хронический гепатит С (ХГС) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека [5]. Применение современной комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС позволяет добиться у многих пациентов полной элиминации возбудителя [1—3], однако актуальной проблемой при этом остается развитие нежелательных явлений (НЯ), среди которых особое место занимают гематологические осложнения [6]. Одним из наиболее серьезных гематологических синдромов у больных ХГС является КПТ-ассоциированная анемия, развитие которой значительно увеличивает риск возникновения состояний, угрожающих жизни пациентов. Предполагается, что основной причиной анемии в данном случае является развитие гемолиза вследствие накопления внутри эритроцитов метаболитов рибавирина, являющегося, как известно, одним из компонентов КПТ [4]. К сожалению, патологические изменения, происходящие при этом с красными клетками крови, а также особенности самого гемолиза остаются практически неизученными.
Цель исследования — детально изучить патогенез КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС.
Материалы и методы
В исследование было включено 224 больных ХГС, имеющих показания к КПТ Генотип НС^ 1а встречался у 3,1 %, 1Ь — у 55,3 %, 3а — у 28,6 % и 2а — у 16,1% пациентов. Уровень вирусной нагрузки (ВН) у 29,9 % пациентов составил < 3 х 105 МЕ/мл, у 46,9 % — 3-6 х 105 МЕ/мл и у 23,2 % > 6 х 105 МЕ/мл. Всем ис-
пытуемым была назначена КПТ согласно современным международным стандартам. 51,8 % пациентов получали рибавирин в сочетании с пегилированными а-интерферонами (пег-ИНФ-a), а 48,2 % — с «короткими». КПТ прекращалась при отсутствии раннего вирусологического ответа (РВО) и/или развитии у пациентов тяжелых НЯ. В ходе работы наблюдаемым лицам был выполнен ряд высокоспециализированных исследований. Определение показателей гемограммы проводилось методом автоматического гематологического анализа (Advia 2120i (Siemens)). Морфологическая характеристика эритроцитов выполнена в монослое мазков периферической крови (ПК) с использованием программы «Эритроцитометрия» и аппаратно-программного комплекса «Мекос-Ц1». Внутриклеточная ультраструктура эритроцитов ПК изучена методом трансмиссионной электронной микроскопии, с помощью просвечивающего электронного микроскопа Tecnai G2 Spirit BioTWIN (Philips, Нидерланды). Для изучения роли перекисного окисления липидов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии наблюдаемым пациентам было выполнено исследование активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпе-роксидазы (ГПО) и глутатионредуктазы (ГР), а также содержания малонового диальдегида (МДА) и вне-эритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови.
© Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А., Левина Л.Д., Усаткин А.В., Коваленко А.П., Перепечай С.Д., Мамедова Н.И., 2014 © «Актуальная инфектология», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
Сывороточную концентрацию эндогенного эритро-поэтина (ЕРО) определяли методом автоматического хемилюминесцентного иммуноанализа (IMMULITE 2000, Siemens Healthcare Diagnostics, США-Германия). Скрининг антиэритроцитарных антител проводился путем постановки прямого антиглобулинового теста Кумбса по методу Y. Lapierre с соавт. (1990) с использованием ID-карт ScanGelTM COOMBS Anti-IgG (BioRad Laboratories, США — Франция). Определение показателей гемограммы выполнялось перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24 и 48 (инфицированные 1-м генотипом HCV) недель КПТ; остальные исследования проводились дважды: перед началом и сразу после завершения или вынужденного прекращения КПТ. Заключительным этапом явился тщательный статистический анализ полученных результатов, который был выполнен после полного завершения клинико-лабораторно-инстру-ментального мониторинга всех пациентов.
Результаты
Из 224 больных ХГС полностью завершили курс КПТ 67,9 % человек. Устойчивый вирусологический эффект (УВО) был достигнут у 66,1 % пациентов, из них 28,6 % были инфицированы 1-м генотипом HCV; 14,3 % — 2-м и 23,2 % — 3-м. Среди получавших пег-ИФН-а частота УВО составила 55,2 %; среди получавших «короткие» — 77,8 %. У больных ХГС с 1-м генотипом HCV УВО отмечался в 51,6 % случаев; со 2-м и 3-м генотипами HCV — в 88,9 и 81,3 % случаев соответственно.
При изучении степени тяжести КПТ-ассоцииро-ванной анемии была использована классификация Европейского общества медицинской онкологии, согласно которой выделяют легкую (Hb 10,0—11,9 г/дл), умеренную (Hb 8,0—9,9 г/дл) и тяжелую (Hb < 8,0 г/дл) степени анемии. В результате было установлено, что на разных этапах КПТ анемия в общей сложности развилась у 37,5 % пациентов, при этом легкая степень отмечалась у 12,5 %; умеренная — у 19,6 % и тяжелая — у 5,4 % больных ХГС. Пациенты с легкой степенью анемии предъявляли жалобы на общую слабость и быструю утомляемость; с умеренной — на одышку при незначительной физической нагрузке; с тяжелой — на головную боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение и боль за грудиной. Объективные изменения в виде акроцианоза, тахикардии, экстрасистолии, отека нижних конечностей по вечерам были выявлены исключительно у лиц с тяжелой степенью анемии. У 21,4 % пациентов начиная с 20-й недели КПТ было зафиксировано развитие спленомегалии. Легкая степень анемии через 4 недели КПТ была зафиксирована у 23,2 %, через 8 недель — у 30,4 %, через 12 — у 24,1 %, через 24 — у 28,9 % и через 48 (пациенты с 1-м генотипом HCV) — у 11,8 % больных ХГС. Умеренная степень анемии через 12 недель КПТ отмечалась у 5,6 % больных ХГС, через 24 недели — у 13,2 % и через 48 недель — у 29,4 % пациентов. Развитие анемии тяжелой степени было впервые выявлено через 8 недель лечения у 1,8 % больных, что явилось единственной причиной отмены у них КПТ. У 3,7 % пациентов тяже-
лая степень анемии сформировалась через 12 недель от начала КПТ, совпав при этом с отсутствием РВО, вследствие чего причина прекращения терапии носила смешанный характер. Коррекцию анемии выполняли при снижении уровня НЬ < 10,0 г/дл. У 2,2 % пациентов поэтапно была снижена доза рибавирина до 600 мг/сутки, 1,3 % больных в качестве альтернативы проводили терапию рекомбинантным ЕРО-а. У 16,1 % больных ХГС в ходе лечения концентрация НЬ также снижалась < 10,0 г/дл, однако коррекция КПТ-ассо-циированной анемии не проводилась, поскольку соответствующие значения НЬ отмечались у пациентов либо к моменту отмены КПТ вследствие отсутствия РВО (п = 12), либо же к моменту завершения полного курса антивирусной терапии (п = 24).
Все участники исследования в зависимости от минимального уровня гемоглобина, зафиксированного за весь период КПТ (НЬш1п), были разделены на три группы. В 1-ю группу (п = 140) вошли лица, у которых НЬш1п на протяжении КПТ оставался в пределах допустимой нормы, т.е. > 11,9 г/дл. 2-я группа (п = 28) включала больных ХГС с легкой степенью КПТ-ассоциированной анемии: НЬш1п в пределах 10,0—11,9 г/дл. 3-ю группу (п = 56) составили лица с умеренной и тяжелой степенью анемии: НЬ
^ ^ Ш1п
< 9,9 г/дл. Средний показатель НЬш1п в 1-й группе оказался равен 13,46 ± 1,12; во 2-й — 11,02 ± 0,91 и в 3-й — 9,05 ± 0,64 г/дл. Перед началом КПТ среди пациентов 3-й группы в сравнении с 1-й и 2-й преобладали женщины; лица, инфицированные 1-м генотипом НСУ; с ВН > 6 х 105 МЕ/мл; с индексом фиброза F3-4; а также получавшие пег-ИФН-а-2а (р < 0,05). На старте КПТ средние показатели уровня НЬ и количества эритроцитов во всех группах статистически не отличались друг от друга (р > 0,05). Однако у пациентов 3-й группы достоверное снижение данных показателей было отмечено уже через 4 недели КПТ, в то время как у пациентов 1-й и 2-й — только через 12. В целом же вышеуказанные показатели практически на всех этапах КПТ были значительно ниже в 3-й группе (р < 0,05). Что касается больных ХГС 1-й и 2-й группы, то статистически значимые отличия отмечались у них лишь на 8-й и 12-й неделях КПТ Среди изменений средних величин эритро-цитарных индексов в динамике КПТ во всех сравниваемых группах можно выделить лишь достоверное повышение уровня МСУ У всех пациентов в ходе лечения отмечалось увеличение абсолютного и относительного количества ретикулоцитов, наиболее выраженное на 24—48-й неделях терапии. Кроме того, наблюдался так называемый «сдвиг формулы влево» с преобладанием незрелых форм ретикулоцитов. Средний диаметр эритроцитов перед началом КПТ у больных ХГС во всех группах не имел значимых отличий, однако после завершения или вынужденного прекращения лечения достоверно повышался (р < 0,05). Удельный вес нормо-, микро- и макроцитов в среднем на старте КПТ в сравниваемых группах практически не отличался друг от друга (р > 0,05). К окончанию
КПТ наблюдалось увеличение относительного количества макроцитов, особенно в 3-й группе пациентов (р < 0,05). Среди морфологических форм эритроцитов у больных ХГС в ПК определялись дискоциты (двояковогнутые дискоциты, эхиноциты, стоматоциты и сфе-роциты), эллиптоциты, патологические (дакриоциты, кодоциты и акантоциты) и дегенеративно-измененные формы клеток. После проведения КПТ средняя частота встречаемости двояковогнутых дискоцитов во всех группах достоверно снижалась. При этом процентное содержание стоматоцитов в 1-й группе больных ХГС возросло от исходного в среднем в 2,1; эхиноцитов — в 2,5; сфероцитов — в 4,6; патологических форм — в 3,8 и дегенеративно-измененных клеток — в 4,7 раза. У пациентов 2-й группы число стоматоцитов увеличилось в среднем в 2,9; эхиноцитов — в 3,1; сфероцитов — в 7,3; патологических форм — в 4,9 и дегенеративно-измененных клеток — в 10,6 раза. И наконец, в 3-й группе относительное количество стоматоцитов в ходе КПТ возросло в 3,6; эхиноцитов — в 3,75; сфероцитов — в 13,3; патологических форм — в 6,3 и дегенеративно-измененных клеток — в 16,5 раза. В ходе исследования во всех сравниваемых группах были выявлены пациенты с разнообразными структурными дефектами как ци-топлазматической мембраны эритроцитов (локальное разрыхление, фрагментация, микро- и макровезикул-образование, формирование почкообразных выпячиваний), так и их стромы (образование полостей и эндове-зикул, появление клеток с неравномерной электронной плотностью и разной степенью гемоглобинизации). Как показал сравнительный анализ, уже на старте терапии в 3-й группе пациентов гораздо чаще встречались лица с вышеуказанными дефектами. После завершения КПТ удельный вес больных ХГС с выявленными структурными изменениями эритроцитов достоверно повысился во всех трех группах (р < 0,05). Исходные показатели активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных ХГС 1-й и 2-й группы в среднем существенно не отличались друг от друга (р > 0,05). У пациентов же 3-й группы средние показатели активности СОД и каталазы перед началом лечения были достоверно выше (р < 0,05), а ГПО и ГР — наоборот, ниже (р < 0,05). После завершения КПТ в 1-й группе активность СОД увеличилась в среднем на 173 %, во 2-й — на 180 % и в 3-й — на 280 %. Активность каталазы в 1-й группе возросла на 41 %, во 2-й — на 40 % и в 3-й — на 56 %. Выявленные изменения активности ферментов АОЗ 2-й линии носили неоднозначный характер: активность ГПО после окончания КПТ в 1-й и 2-й группе повысилась соответственно на 713,5 и 725,2 % (р < 0,001), у пациентов же 3-й группы — лишь на 14,1 % (р > 0,05). Подобная ситуация складывалось и при сравнении средних показателей активности ГР: в первых двух группах активность фермента увеличилась на 126 % и на 130 % (р < 0,001), в 3-й — на 14,6 % (р > 0,05). Средние показатели концентрации МДА и ВЭГ перед началом КПТ у наблюдаемых пациентов 1-й и 2-й группы не имели существенных отличий (р > 0,05), в 3-й же группе данные показатели были зна-
чительно выше (р < 0,05). В результате проведенной антивирусной терапии средняя концентрация МДА в первых двух группах увеличилась соответственно на 9,1 и 9,3 % (р > 0,05), а ВЭГ—на 9,1 и 9,3 % (р > 0,05). У больных ХГС 3-й группы отмечались гораздо более выраженные изменения данных показателей: МДА увеличился на 92,1 %, а ВЭГ — на 47,4 % (р < 0,001). Что касается уровня антиэритроцитарных антител, то в 1-й и 2-й группе пациентов перед началом КПТ были обнаружены лица как с отсутствием, так и с низким и умеренным уровнем фиксированных IgG, при этом существенных различий по их удельному весу между данными группами зафиксировано не было. В 3-й же группе больных ХГС статистически более высоким оказалось относительное количество пациентов с низким и умеренным уровнем антиэритроцитарных IgG, кроме того, были выявлены лица и с высоким уровнем аутоантител. После проведения КПТ в 1-й и 2-й группах больных ХГС достоверно повысился удельный вес пациентов с умеренным, а в 3-й — высоким уровнем антиэритроцитарных IgG. Кроме того, во 2-й группе отмечалось появление лиц с высоким, а в 3-й — крайне высоким уровнем вышеуказанных антител. Средний показатель уровня ЕРО в 1-й группе наблюдаемых лиц перед началом КПТ составил 7,3 ± 1,2 мЕд/мл, во 2-й — 12,4 ± 2,1 мЕд/мл и в 3-й — 30,8 ± 5,3 мЕд/мл. После окончания КПТ средний уровень ЕРО статистически значимо повысился во всех сравниваемых группах. Однако несмотря на общую направленность выявленных изменений, степень выраженности последних была явно неоднозначна. Так, в 1-й группе больных ХГС средний показатель уровня ЕРО повысился от исходного в 7,7; во 2-й — в 4,3; а в 3-й — всего в 1,9 раза.
Выводы
1. Степень выраженности и сроки развития КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС определены целым рядом факторов, среди которых можно выделить как непосредственное действие HCV, так и индивидуальные характеристики самого пациента.
2. В ходе проведения КПТ у больных ХГС отмечается развитие спленомегалии, увеличение среднего объема и среднего диаметра эритроцитов, развитие абсолютного и относительного ретикулоцитоза, изменение морфологических форм с преобладанием стареющих «предгемолитических» клеток, а также ультраструктурные дефекты мембраны и стромы эритроцитов.
3. У больных ХГС, прежде всего с умеренной и тяжелой степенью КПТ-ассоциированной анемии, наблюдаются выраженные нарушения в системе АОЗ эритроцитов, о чем свидетельствуют разнонаправленные изменения активности СОД, каталазы, ГПО и ГР эритроцитов, а также повышение в плазме ПК концентрации таких маркеров ПОЛ, как МДА и ВЭГ.
4. В патогенезе КПТ-ассоциированной анемии существенное место занимают процессы иммунного внесо-судистого гемолиза, развитие которого тесным образом связано с повышением уровня антиэритроцитарных IgG, фиксированных на клеточной мембране эритроцитов.
5. Снижение в ПК больных ХГС парциального давления О2 приводит у данной категории лиц к компенсаторному увеличению выработки эндогенного ЕРО. В условиях же повышенной нагрузки на систему эритрона, обусловленной приемом противовирусных препаратов, вышеуказанный механизм регуляции эритропоэза становится недостаточно эффективным, что может являться одним из ключевых моментов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии.
Список литературы
1. Berry L. Predictors of hepatitis C treatment response: what's new? /L. Berry, W. Irving//Expert Review of Anti-infective Therapy. - 2014. - Vol. 12, № 2. - P. 183-191.
2. Flisiak R.. Emerging treatments for hepatitis C / R.. Flisiak, J. Jaroszewicz, A. Parfieniuk-Kowerda//Expert Opinion on Emerging Drugs. - 2013. - Vol. 18, № 4. - P. 461-475.
3. Hashemi N. Safety of peginterferon in the treatment of chronic hepatitis C /N. Hashemi, S. Rossi, V.J. Navarro, S.K. Herrine//Expert Opinion on Drug Safety. - 2008. - Vol. 7, № 6. - P. 771-781.
4. Loustaud-Ratti V. Ribavirin in chronic hepatitis C: past and future / V. Loustaud-Ratti, A. Rousseau, P. Marquet, F. Denis, S. Alain // Expert Review of Anti-infective Therapy. - 2009. - Vol. 7, № 3. - P. 249-253.
5. Suarez A. Desired Social Distance From People Who Have Hepatitis C Virus: An Exploration Among Staff in Health Care, Dentistry, Drug Treatment, and Tattoo/Body Piercing / A. Suarez, D. Redmond// Substance Use & Misuse. - 2014. - Vol. 49, № 4. -P. 466-474.
6. Toyoda H. Pharmacotherapy of chronic hepatitis C virus infection — the IDEAL trial: 22b or not 2b (=2a), that is the question'/ H. Toyoda, T. Kumada // Expert Opinion on Pharmacotherapy. -2009. - Vol. 10, № 17. - P. 2845-2857.
Получено 15.02.14 ■
Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А., ЛевнаЛ.Д., Усаткн А.В., Коваленко А.П., Перепечай С.Д., Мамедова Н.1.
Ростовський державний медичний унверситет, Рося
ОСОБЛИВОСП ПАТОГЕНЕЗУ АНЕМП У ХВОРИХ НА ХРОШЧНИЙ ГЕПАТИТ C, ЯК ОТРИМУЮТЬ КОМБ^ОВАНУ ПРОТИВiРУСНУ ТЕРАПЮ
DontsovD.V., Ambalov Yu.M., ProydakovM.A., LevinaL.D., Usatkin A.V., Kovalenko A.P., PerepechayS.D., Mamedova N.I.
Rostov State Medical University, Rostov, Russia
FEATURES OF ANEMIA PATHOGENESIS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C, RECEIVING COMBINATION ANTIVIRAL THERAPY
Резюме. Застосування комбшовано! прот^русно! терапй дозволяе досягти стшкш вiрусслсгiчнсl вщповда у хворих на хрошчний гепатит C, проте в деяких пащентш на rai лжування розвиваються пс^чт ефекти. Особливе мюце серед небажаних наслщшв специфiчноl терапй хротчного гепатиту C займають гематолопчш синдроми. У щй робой вивчеш деяи особливосп патогенезу анемп, що розвиваеться у хворих iз хро^чним гепатитом C на rai прийому противiрусних препарапв.
Ключовi слова: хрошчний гепатит C, анемы.
Summary. The use of combination antiviral therapy enables to achieve sustained virologic response in patients with chronic hepatitis C, but in some patients side effects occur during treatment. A special place among the undesirable manifestations of specific therapy for chronic hepatitis C take hematologic syndromes. In this paper we study some features of the pathogenesis of anemia that develops in patients with chronic hepatitis C receiving antiviral drugs.
Key words: chronic hepatitis C, anemia.
