CC BY
42
© Донцов Д. В., Амбалов Ю. М., 2012 УДК 616.36-002-036:616.155.394.5-037
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С С ЦЕЛЬЮ ПРОГНОЗА ИНТЕРФЕРОН-РИБАВИРИНИНДУЦИРОВАННОЙ НЕЙТРОПЕНИИ
Д. В. Донцов, Ю. М. Амбалов Ростовский государственный медицинский университет
Хронический гепатит С (ХГС), являясь одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний печени, характеризуется выраженной склонностью к развитию цирроза и рака печени [5].
Применение комбинированной противовирусной терапии (КПТ) препаратами интерферона альфа-2Ь (ИФНа) и рибавирина позволяет добиться у больных ХГС стойкого вирусологического ответа [2, 12, 13]. Однако у некоторых пациентов на фоне антивирусной терапии отмечается снижение количества нейтрофи-лов и угнетение их фагоцитарной активности [6, 8]. Выраженная интерферон-рибавирининдуцированная нейтропения требует снижения дозы или полной отмены применяемых препаратов [1]. Между тем наиболее важным условием достижения стойкого вирусологического ответа является сохранение терапевтической дозы КПТ на максимально высоком уровне [4]. Схемы лечения уже развившегося нейтропенического синдрома у больных ХГС требуют существенных материальных затрат, поэтому разработка доступных методов, направленных на раннее выявление и предупреждение развития нейтропении у данной категории лиц, представляется весьма актуальной.
Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию, роль апоптоза нейтрофилов в развитии интерферон-рибавирининдуцированной нейтропении и на основании полученных данных разработать способ ее прогноза.
Материал и методы. Для решения поставленной задачи определяли показатель повреждения нейтрофилов (ППН) по методике, описанной Л. Б. Юшкевичем с соавт. [11]. Тест заключается в оценке амебиоидной активности нейтрофилов крови, которую рассматривают как начальную стадию их апоптоза, при этом учитывается нарушение зернистости цитоплазмы, мелкая фрагментация и расплывчатость ядер, образование или распад псевдоподий.
Постановка теста ППН у больных ХГС осуществлялась следующим образом. В микропипетку набирали кровь (0,08 мл) из пальца, вносили в пробирку, содержащую 0,02 мл 5 %-ного водного раствора цитрата натрия, добавляли 0,02 мл водного раствора индуктора апоптоза нейтрофилов (ИАН). В качестве ИАН использовали препараты, применяемые у больных
Амбалов Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета, тел.: (8632)329209, 89185582578.
Донцов Денис Владимирович, кандидат медицинских наук, докторант кафедры инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета, тел.: (8632)329209, 89885807816, е-mail: [email protected].
ХГС в качестве КПТ: 80 мг (1/5 разовой дозы) Ребето-ла и 0,6 млн МЕ (1/5 суточной дозы) Альтевира, разведенные в 1,0 л 0,9 % раствора натрия хлорида. Такое соотношение компонентов ИАН выбрано с учетом фармакокинетики и терапевтических доз рибавирина и ИФНа [9]. Одновременно проводили контрольный тест, заключавшийся в том, что к 0,08 мл крови того же пациента добавлялось 0,04 мл 5 %-ного раствора цитрата натрия без ИАН. Опытная и контрольная пробирки помещались в термостат на 2 часа при температуре 37 оС, затем из каждой порции крови готовились мазки с окраской по Романовскому-Гимза, в каждом мазке сосчитывалось 100 нейтрофилов, учитывался процент поврежденных клеток и рассчитывался ППН.
Определение ППН было выполнено у 125 больных ХГС (90 женщин, 35 мужчин). Критериями включения пациентов в исследование явились: 1) наличие в крови суммарных агШНСУ; 2) положительная детекция РНК НСУ в крови; 3) отсутствие ранее проводимой терапии препаратами рибавирина и ИФНа; 4) отсутствие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний; 5) отсутствие декомпенсации заболевания с развитием цирроза печени. Больные были равнозначны по своим исходным клинико-лабораторным данным. Ге-нотипирование НСУ осуществляли методом праймер-специфической ПЦР с использованием тест-систем «Амплисенс НСУ генотип» (Интерлабсервис, Россия). Генотип 1 р HCV регистрировался в 54,4 % случаев, 3а -в 25,6 %, 2а - в 1б,8 %. У 4 больных генотип HCV не был идентифицирован. Количество РНК HCV < 3х105 МЕ/ мл наблюдалось у 24,0 % пациентов, 3-6х105 МЕ/мл -у 60,8 % и > 6х105МЕ/мл - у 15,2 %. Средний возраст обследованных составил 38,2±6,4 года, длительность заболевания - 11,7±4,6 года. Постановка теста ППН проводилась у больных ХГС перед началом антивирусной терапии.
Статистическая обработка данных была проведена пакетом Microsoft Excel, о достоверности отличий учитываемых показателей судили по величине t-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводили путем определения коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. Среднее значение ППН у исследуемых пациентов составило 0,11±0,006. У 15,2 % (n = 19) всех больных ППН оказался достоверно выше (р < 0,001), чем у остальных, 84,8 % (n = 106) -0,28±0,01 и 0,08±0,002 соответственно. Среди пациентов, имевших ППН 0,11 ±0,006, генотип 1р HCV отмечался у 11, 3а - у 5 и 2а - у 3, уровень вирусной нагрузки у 5 пациентов составил < 3х105 МЕ/мл, у 11 -3-6х105 МЕ/мл и у 3 - > 6х105МЕ/мл. Таким образом, мы выделили категорию больных с достоверно более высоким значением ППН, которые, однако, не имели
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
сколько-нибудь значимых отличий по генотипу HCV и количественному содержанию РНК вируса в крови от всей группы в целом. После определения ППН всем больным проводилась КПТ по схеме: «Альтевир» внутримышечно 3 млн МЕ 3 раза в неделю и «Ребетол» перорально 800-1200 мг в сутки в течение 24-72 недель - в зависимости от генотипа HCV, уровня вирусной нагрузки, а также частоты появления быстрого и раннего вирусологического ответов.
В процессе лечения минимум 1 раз в неделю определяли уровень нейтрофилов в крови с помощью гематологического анализатора «MEK-8222» (Nihon Kohden, Япония). Среднее значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) у больных ХГС перед курсом КПТ составило 3,6±0,09x109/L. Динамическое наблюдение за пациентами в течение всего периода КПТ показало, что статистически значимое снижение АЧН отмечалось на 8-10-й неделях лечения, достигнув в среднем 1,9±0,05x109/L (р < 0,001).
При корреляционном анализе установлено наличие обратной связи между значением ППН и уровнем АЧН на 8-10-й неделях КпТ (г = -0,65; р < 0,001). У тех пациентов, у которых ППН составил 0,08±0,002, минимальное количество нейтрофилов оставалось в пределах 2,2±0,04x109/L и не требовало коррекции лечения. Значительно более выраженная нейтропения отмечалась у больных ХГС, которые в начале исследования имели среднее значение ППН 0,28±0,01. Минимальный уровень нейтрофилов в этой группе составил в среднем 0,64±0,04x109/l, что оказалось достоверно ниже (р < 0,01), чем у остальных пациентов, причем у двух из них АЧН к 8-10-й неделе лечения снизилось до
0,45x109/L, что привело к вынужденной отмене КПТ.
Следует отметить, что у 2 пациентов, несмотря на ППН, равный 0,24, минимальный уровень нейтрофи-лов в крови оставался в пределах нормы, т. е. выше
0,75x109/L [1]. Этим больным параллельно с антивирусным лечением каждые 3 дня проводилось внутривенное введение 20 мл гемолизата аутокрови (ГАК) по методу А. В. Усаткина [10]. Отсутствие у этих больных выраженной нейтропении, возможно, свидетельствует о стимулирующем влиянии ГАК на клетки миелоид-ного ряда. Выявленный факт представляется весьма интересным с клинической точки зрения и требует дальнейшего исследования.
Наличие обратной корреляционной связи между ППН и АЧН позволило разработать способ ориентировочного прогноза развития интерферон-рибавирининдуцированной нейтропении у больных ХГС, основанного на постановке теста ППН (Способ прогноза развития нейтропении, вызванной комбинированной противовирусной терапией, у больных хроническим гепатитом С. Заявка на изобретение № 2011102090, приоритет от 20.01.2011.). Было установлено, что при выявлении у пациентов величины ППН>0,24 с вероятностью более 84 % можно судить о высоком риске развития нейтропении у данной категории лиц при проведении им в дальнейшем КПТ.
Как известно, успех современного лечения ХГС в значительной степени лимитируется рядом факторов, к которым относятся генотип НСУ уровень вирусной нагрузки, возраст больного в период лечения, наличие внепеченочных поражений, темп прогрессирования фиброза печени, наличие вирусного стеа-тоза и др. [3]. Неблагоприятное фоновое состояние больных ХГС уменьшает результативность лечения, способствуя формированию нежелательных эффектов терапии, в том числе и развитию интерферон-рибавирининдуцированной нейтропении. В настоящее
время большое внимание уделяется такому феномену как апоптоз нейтрофилов, который закодирован в геноме клетки и вызывает серию морфологических изменений, приводящих к ее гибели [7]. Некоторые физические и химические факторы, обладая в малых количествах цитотоксическим эффектом, способны инициировать апоптоз, однако роль этого явления в формировании нейтропении у больных ХГС, получающих КПТ, практически не изучена.
Выводы
1. Индукция апоптоза нейтрофилов препаратами рибавирина и ИФНа имеет важное патогенетическое значение в развитии нейтропении у сенсибилизированных к ним больных ХГС.
2. Значение ППН>0,24 у больных ХГС свидетельствует о высоком риске развития интерферон-рибавирининдуцированной нейтропении при проведении комбинированной противовирусной терапии.
Литература
1. Авдеева, М. Г. Вирусные гепатиты: стратегия и тактика терапии, организация медицинской помощи: пособие для врачей / М. Г. Авдеева,
B. Н. Городин, Е. Н. Редько, С. Н. Стриханов [и др.] - Краснодар : ООО «Качество», 2009. -
C. 112-113.
2. Баранова, И. П. Противовирусная эффективность различных форм интерферона в терапии хронического гепатита С / И. П. Баранова, Л. Н. Афтаева, Л. И. Краснова, С. Б. Рыбалкин // Инфекционные болезни. - 2010. - Т.8, № 2. -С. 13-16.
3. Блохина, Н. П. Особенности фармакологической динамики и кинетики пегилированного альфа-интерферона «Пегасис»: новые возможности терапии хронического гепатита С / Н. П. Блохина, И. Г. Никитин // Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопрок-тологии. - 2002. - Т. 12, № 6. - С. 17-24.
4. Исаков, В. А. Современная терапия хронического вирусного гепатита С: Какая длительность комбинированной терапии оптимальна и почему? / В. А. Исаков // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. - 2009. - Т. 2, № 1. -С. 9-12.
5. Мамаев, С. Н. Динамика уровней цитокинов сыворотки крови при противовирусной терапии / С. Н. Мамаев, Ш. Р Рамазанов, А. О. Буеверов, М. В. Маевская [и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. -№ 2. - С. 28-31.
6. Мангушева, Я. Р Влияние альфа-интерферо-нотерапии на фагоцитарные механизмы защиты при хроническом гепатите С / Я. Р Мангушева, В. Х. Фазылов // Инфекционные болезни. -
2009. - Т. 7, № 1. - С. 26-32.
7. Маянский, Н. А. Внутренний путь апоптоза нейтрофилов и механизмы антиапоптозного эффекта гранулоцитарного колониестимулирующего фактора / Н. А. Маянский // Иммунология. - 2004. - Т. 25, № 6. - С. 329-335.
8. Мельник, Г. В. Опыт комбинированной интер-феронотерапии хронического гепатита С / Г. В. Мельник, В. И. Плятс, В. Н. Городин, Г. А. Еремина // Инфекционные болезни. - 2007. - Т. 5, № 2. - С. 75-78.
9. Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России : справочник. - М. : АстраФармСервис,
2010. - 1728 с.
10. Усаткин, А. В. Клинико-патогенетическая оценка лечебной эффективности гемолизата аутокрови у больных рожей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Усаткин. - Ростов н/Д, 2002. - 26 с.
11. Юшкевич, Л. Б. Современные методы клиниколабораторных исследований в диагностике профессиональных заболеваний / Л. Б. Юшкевич, Н. А. Шевырева. - М., 1973. - С. 53-56.
12. Cheong, H. R. Clinical efficacy and safety of the
combination therapy of peginterferon alpha and ribavirin in cirrhotic patients with HCV infection / H. R. Cheong, H. Y. Woo, J. Heo, K. T. Yoon [et al.] // Korean J. Hepatol. - 2010. - Vol. 16, № 1. - P. 38-48.
13. Wong, J.B. Estimating the cost-effectiveness of ribavirin and pegylated interferon alfa-2b for chronic hepatitis / J. B. Wong // Hepatology. -2000. - Vol. 32. - P 425A.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С С ЦЕЛЬЮ ПРОГНОЗА ИНТЕРФЕРОН-РИБАВИРИНИНДУЦИРОВАННОЙ НЕЙТРОПЕНИИ Д. В. ДОНЦОВ, Ю. М. АМБАЛОВ
Изучена роль апоптоза нейтрофилов в патогенезе интерферон-рибавирининдуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С на основе определения показателя повреждаемости нейтрофилов у 125 больных. Предложен новый способ прогноза нейтропении in vitro у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию.
Ключевые слова: хронический гепатит С, противовирусная терапия, нейтропения, прогноз
NEUTROPHILS DAMAGE DETECTION IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C IN PREDICTION OF INTERFERON+RIBAVIRIN INDUCED NEUTROPENIA
DONTSOV D. V., AMBALOV Y. M.
The aim was to study the role of neutrophils apoptosis in the pathogenesis of interferon+ribavirin induced neutropenia in patients with chronic hepatitis C using indicator of neutrophils damage in 125 patients. A new in vitro method for neutropenia forecasting in patients with chronic hepatitis C treated with combination of interferon and ribavirin has been presented.
Key words: chronic hepatitis C, antiviral therapy, neutropenia, forecast
© Бурдули Н. М., Пилиева Н. Г, 2012 УДК 615.849.19: 616.366-002
ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Н. М. Бурдули, Н. Г. Пилиева Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Важную роль в нарушении реологических свойств крови при развитии пневмонии играют структурно-функциональные свойства эритроцитов. Изменения их деформируемости и агрегационной способности, возникающие в условиях патологии, мешают взаимодействию между клетками, приводят к выраженным расстройствам кровотока. Ригидные эритроциты ввиду неплотного соприкосновения со стенкой сосуда не могут полностью участвовать в газообмене, продвижение их по капиллярам замедлено, что способствует образованию микротромбов [1, 2, 9]. В результате происходит нарушение микроциркуляции, которое закономерно сопровождается метаболи-
Бурдули Николай Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии, тел. (8672)565858, e-mail: [email protected].
Пилиева Нана Гурамовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии, тел. (8672)690579, e-mail: [email protected].
ческими сдвигами и ацидозом, еще больше увеличивающим жесткость эритроцитов, что приводит к каскадному формированию микротромбов в системе легочной артерии, блокаде кровообращения в очаге воспаления, к затяжному течению пневмонии и улучшению условий для размножения бактерий [2, 3, 6].
Сложный механизм микроциркуляторных и гемо-реологических расстройств, выраженный динамизм процессов на уровне терминального сосудистого русла создают трудности для медикаментозной коррекции. В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение влияния низкоинтенсивного лазерного облучения крови (ВЛОК) на деформабельность и агре-гационную способность эритроцитов у больных вне-больничной пневмонией (ВП).
Материал и методы. Обследовано 140 больных внебольничной пневмонией в возрасте от 17 до 62 лет (средний возраст 39,5±8,4 года), из них 96 человек (68,6 %) - мужчины, 44 (31,4 %) - женщины. Диагностика внебольничной пневмонии базировалась на традиционной схеме [8]. В исследование не включались пациенты с пневмониями крайне тяжелого течения, осложненными деструкцией легочной тка-
