CC BY
16
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Реферат
ВИКОРИСТАННЯ ЕЛЕКРТР0МАГН1ТН0Г0 ВИПР0М1НЮВАННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 РЕЗИДУАЛЬНИХ ВНУТР1ШНЬ0ЧЕРЕВНИХ АБСЦЕС1В 1ванова Ю.В., Гусак I.B.
Ключов1 слова: локальне НВЧ випромшювання, резидуальы внутр1шньочеревы абсцеси, комплекснелкування.
Проанал1зован1 результати xipypriHHoro лкування 55 хворих з резидуальними абсцесами. Встановлено, що електромагнитне випромЫювання НВЧ д1апазона сприяе вщновленню ¡мунокомпенсаторних та репаративних процеав, кутруванню запальноТ реакцп, а також зниженню патогенних властивостей м1крофлори. Отримаы результати вказують на високу ефективнють запро-понованоТ методики лкування.
УДК: 617.586:616.379-008.64]-002.3/.4-053.88:[617.58:572.7]-018.
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СТОПЫ
Иващенко В.В., Иващенко A.B.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
В работе представлен сравнительный анализ результатов морфологических исследований био-птатов кожи нижних конечностей пациентов пожилого и старческого возраста с пациентами молодого и среднего возраста, страдающих сахарным диабетом и гнойно-некротическими поражениями стопы. При этом установлено, что у пациентов старшей возрастной группы не всегда некротические поражения соответствуют IV заключительной стадии микроангиопатии, что порой обосновывает возможность выполнения более щадящих санирующих вмешательств у них, не взирая на отсутствие возможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях.
Ключевые слова: стадия диабетической микроангиопатии, сравнит ельный анализ, молодой и средний, пожилой и старческий возраст.
Отсутствие единой патогенетически обоснованной классификации поражений тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД), всесторонне удовлетворяющей большинство специалистов, вызывает неоднозначность тактических подходов в различных клинических ситуациях.. Например, тактика лечения больного с флегмоной стопы и некрозом пальца при сохраненном магистральном кровообращении в конечности несомненно будет отличаться от таковой при сопутствующем оккпюзионном поражении магистральных артерий. Несомненно, возникает потребность в поисках надежных диагностических маркеров для определения степени тяжести ангиопатии, ведь от этого зависит тактика, выбор метода лечения и в конечном итоге успех лечения больного.
Морфологические исследования, проведенные еще в 1975 годуА.М. Чарным и соавт.[9] показали, что ангиопатия является самым ранним морфологическим проявлением доклинических нарушений метаболизма (углеводного, белкового, жирового обменов), которые не выявляются даже самыми современными биохимическими тестами. Многолетний опыт морфологических исследований тканей у больных СД в нашей клинике с 1985 года и до настоящего времени [3,4,8,1,7], убедил нас в том, что наиболее перспективным направлением в поиске наиболее объективных маркеров для определения тяжести поражения являются морфологические изменения в тканях, рассматриваемые в неразрывной связи с кпинико-функциональными и
биохимическим сдвигами в организме больного, что возможно лишь при условии тесной интеграции морфологов, эндокринологов и агиохи-рургов. Поэтому определение критериев тяжести поражения тканей конечностей у больных СД в зависимости от его вида, возраста больного и характера оккпюзионного поражения представляется чрезвычайно важным
Для выяснения особенностей морфологических поражений тканей нижних конечностей были проведены исследования на светооптиче-ском и ультраструктурном уровне биоптатов кожи стопы у 40 пациентов пожилого и старческого возраста (основная группа) и 40 больных молодого и среднего возраста (группа сравнения), сопоставимых по характеру локальных поражений, наличию, либо отсутствию оккпюзионного поражения магистральных артерий и характеру сопутствующей патологии (Табл.1).
Для проведения световой микроскопии кусочки ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван-Гизон, на эластические волокна по Вейгерту, гликозаминогликаны выявляли путем окраски толуидиновым синим, гликоген - по Шабадашу, ставили ШИК-реакцию.
Для электронномикроскопического иследова-ния кусочки кожи фиксировали в 3% растворе глютарового альдегида на фосфатном буфере и 2% растворе четырехокиси осмия в том же буфере, заливали в смесь смол эпон-812. Полуто-
нкие срезы окрашивали тионином, ультратонкие - контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнгольду. Изучали и фотографировали срезы с помощью электронного микроскопа Тез!а-В8-612.
Следует отметить, что учитывая однотипность сосудистых изменений в различных тканях при СД кожу можно считать оптимальным биопсий-ным материалом для определения стадии ан-гиопатии, как в связи с простотой и доступностью взятия материала для гистологического исследования, так и точности получаемой информации [4].
Таблица 1.
Клиническая характеристика исследуемых больных
Как показали проведенные исследования у абсолютного большинства исследуемых больных в обеих группах не зависимо от характера поражения и наличия оккпюзионного поражения магистральных сосудов направленность морфологических изменений была однотипной и заключалась в появлении признаков микроангио-патии: на светооптическом уровне определяли значительное утолщение стенок венул и капилляров за счет накопления в них ШИК-положительных веществ, пролиферацию эндотелия и перителия, сужение просвета сосудов. В крупных и мелких артериях утолщение интимы за счет накопления липидов и склероза, явления медиокальциноза.
При электронномикроскопическом исследовании определяли утолщение базальной мембраны капилляра кожи. Эндотелий сосудов был различной электроннооптической плотности. В цитоплазме эндотелиоцитов выявлялось различное количество митохондрий, вакуолей, ли-зосом.
Как показали проведенные исследования степень выраженности указанных изменений зависела как от возраста пациентов, характера гнойно-некротических поражений, так и наличия, либо отсутствия оккпюзионного поражения.
Так изменения в биоптатах кожи стопы у больных обеих групп при условии сохранения магистрального кровообращения при некротических поражениях были идентичными ( трофи-
ческая язва, диабетический пузырь, гангрена стопы и пальцев, очаговый некроз кожи) и заключались в следующем: в крупных и мелких артериях определялась пролиферация эндотелия капилляров, утолщение интимы за счет накопления липидов и склероза, утолщение средней оболочки, утолщение базальных мембран, пропитывание всех оболочек ШИК-положительными веществами, пролиферация клеток адвентициального слоя. Местами отмечали периваскулярные мононукпеарные инфильтраты, накопление гликозамингликанов, как в стенке сосудов, так и периваскулярно. И главное - в отдельных капиллярах обнаруживали микротромбы - белковые ШИК-положительные преципитаты, фибринные тромбы, агрегаты эритроцитов. Медиокалициноз носил в большинстве своем циркулярный или крупносегментарный характер.
На ультраструктурном уровне определяли некробиотические процессы. Эндотелиальные клетки сосудов с высокой электроннооптической плотностью ядра и цитоплазмы. В цитоплазме содержалось большое количество гомогенизированных, высокой оптической плотности органоидов и вакуолей различных размеров. Фрагменты эндотелиоцитов десквамировали в просвет капилляров и артериол, заполненных крупнозернистым белковым содержимым. Базаль-ная мембрана была значительно утолщена, входящий в ее состав коллаген не имел исчер-ченности, пучки его дезориентированы и частично гомогенизированы. Между ними располагались отростки перицитов и фибробластов с ярко выраженными изменениями.
В то же время у 4-х пациентов пожилого и старческого возраста с оккпюзионными поражениями и некротическими поражениями на стопах имели место менее выраженные морфологические поражения (отсутствие признаков некро-биотических поражений - феномена микротром-боообразования в капиллярах, в цитоплазме эндотелиоцитов сравнительно меньшее количество митохондрий, вакуолей, лизосом, в базальной мембране преобладают дистрофические процессы). Этих явлений не отмечено ни у одного больного молодого и среднего возраста с некротическим поражениями и оккпюзионным поражением магистральных артерий. У них из-менениия идентифицировались с описанными выше.
При гнойных поражениях стопы (флегмоны, остеомиелиты) из 12 пациентов пожилого и старческого возраста у 8 изменения были менее выражены, чем у больных с некротическими поражениями, причем у всех больных с оккпюзионным поражением магистральных артерий. В группе пациентов с гнойными процессами молодого и среднего возраста подобных изменения определялись у 5 больных, причем у всех с ок-люзионным поражением, у остальных 7 пациентов морфологические изменения напоминали
Вид поражения: Исследуемая группа Группа сравнения
Всего больных Из них с окклюзия-ми Всего больных Из них с окклюзи-ями
Троф. язва 6 3 6 3
Диа- бет.пузырь 4 2 4 2
Очаговый некроз кожи 6 3 6 3
Флегмона стопы 6 3 6 3
Гангрена пальца 6 3 6 3
Гангрена стопы 6 3 6 3
Остеомиелит костей стопы 6 3 6 3
BiCHHK Украгнсъког жедичног стожатологгчног акадежШ
картину характерную для некротических поражений. Морфологические изменения у 2-х из трех пациентов с оккпюзиями магист ральных артерий молодого и среднего возраста были вообще в сравнительном аспекте менее выражены: в сосудах медиокальциноз носил очаговый характер, в микрососудах преобладали дистрофические изменения отмечалось лишь разво-локнение базальной мембраны, а в цитоплазме эндотелиоцитов незначительное количество митохондрий, вакуолей, лизосом.
Подобное выявленное нами у ряда больных несоответствие тяжести микрососудистых поражений в биоптатах кожи стопы и клиническими проявлениями страдания, в том числе и наличия оккпюзионного процесса в магистральных артериях (отсутствие синдрома взаимного отягощения), стало побудительным мотивом к проведению сравнительных исследований биоптатов кожи стопы и бедра.
При сравнительном анализе морфологических исследований в биоптатах кожи стопы и бедра у 10 больных с сохраненным магистральным кровотоком в конечности у 8 из них изменения в коже бедра были более выраженны, чем на стопе. Это проявлялось в более выраженной степени вакуолизации цитоплазмы клеток эпидермиса, степени разрыхления и утолщения базальной мембраны, сглаженности эпидермаль-но-дермального слоя кожи, степени выраженности склероза дермы, уменьшением количества сосудов в дерме. У большинства же пациентов с оккпюзионным поражением (у 9 из 10) магистральных артерий происходило довольно существенное «выравнивание» характера изменений, причем на эти изменения уровень окклюзии не оказывал существенного значения. Таким образом, алогичное нарастание микроциркуля-торных нарушений в проксимальном направлении от очага поражения у больных с сохраненным магистральным кровообращением и выравнивание разницы морфологических нарушений у пациентов с оккпюзиями свидетельствует о том, что интенсивность метаболических и микроциркуляторных изменений при СД всегда выше в зоне сохраненного магистрального кровотока и микроангиопатия при СД носит системный характер.
Проведенные ранее в клинике морфологические исследования кожи бедра и живота у 20 больных сахарным диабетом, оперированных по поводу грыжевой болезни, варикозного расширения вен нижних конечностей, доброкачественных новообразований мягких тканей, локализующихся в области бедра и передней брюшной стенки показало различной степени выраженности морфологические изменения[5]. У пациентов отсутствовали какие-либо жалобы со стороны нижних конечностей, у всех определяли пульсацию в проекции артерий стоп, другим словами, пациенты соответсвовали доклинической стадии заболевания, согласно классификации
А.С.Ефимова [2]. В результате проведенных исследований у 2-х больных получили морфологические изменения, укладывающиеся в заключительную стадию ангиопатии, у 3-х - органическую, у остальных - 75% доклиническую и функциональную.
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют в пользу того, что степень микроциркуляторных изменений на стопе зависит от характера местного поражения тканей, а также от степени изменений магистрального кровообращения в конечности. Наличие некротических изменений у большинства пациентов соответсвует, как правило, заключительной стадии микроциркуляторных поражений, гнойные же поражения, могут быть при различных стадиях ангиопатии. В то же время, у пожилых пациентов с оккпюзиями магистральных артерий некротические поражения не всегда соответствуют заключительной стадии микроангио-патии, а некротические изменения у таких больных в большей степени могут быть связаны с нарушением магистрального кровообращения и недостаточным коллатеральным кровоснабжением. Данный факт может свидетельствовать еще и о том, что у подобных пациентов сахарный диабет уже возник на фоне существующего облитерирующего атеросклероза артерий конечностей, а специфические диабетические микроциркуляторные нарушения в условиях слабого магистрального кровотока развиваются менее интенсивно. Поэтому для определения степени выраженности морфологических микроциркуляторных изменений у пациентов с гнойно-некротическими поражениями конечностей использование биопсии на стопе не целесообразно. Объективно отражает степень микроциркуляторных изменений биопсия, выполненная в зоне сохраненного магистрального кровотока (чаще передняя поверхность бедра, либо передняя стенка живота).
Несмотря на то, что информативность световой и электронной микроскопии довольно высока в определении стадии диабетической микро-ангиопатии в условиях неотложной хирургии оно малоприемлимо, ввиду продолжительности исследования (хирург при необходимости санации гнойно-некротического очага имеет максимум 12 часов). Поэтому решил настоящую проблему способ экспресс-диагностика стадии микроан-гиопатии, разработанный в клинике ( Патент на винахщ 22395А вщ 12.05. 1997 р[6]), согласно которому с помощью световой микроскопии с использованием замораживающего микротома и окраски биоптатов кожи гематоксилином и еози-ном, по Ван Гизону, толуидиновым синим с постановкой ШИК-реакции (кожу забирают в момент госпитализации больного инцизионным методом под местной анестезией новокаином) можно получить в течение 10-12 часов заключение, определяющее стадию микроангиопатии.
Накопленный опыт экспресс-гистологичекого
исследования биоптатов кожи у больных СД и гнойно-некротическими поражениями тканей стопы и сопоставление его результатов с плановым микроскопическим и ультраструктурным исследованием показал практически полную идентичность и высокую информативность. Характер нарушений соответствовал вышеописанным как для пациентов пожилого и старческого возраста, так и для больных молодого и среднего возраста.
Таким образом, проведеные исследования показали, что каких-либо специфических особенностей поражений микроциркуляторного русла у больных обеих возрастных групп при условии сохраненного магистрального кровотока не определяется. С другой стороны, учитывая то обстоятельство, что СД II типа может возникать у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне уже длительно существующего облитери-рующего атеросклероза, а также наличие у подобных пациентов разноуровневых оккпюзион-ных поражений тяжелые локальные клинические проявления заболевания могут не соответствовать степени тяжести поражений микроциркуляторного русла, в то время как у больных более молодого возраста подобного несоотвествия ( при некротических поражениях) практически не бывает, что связано, по всей видимости, с более ранним началом СД и развитием в последующем атеросклероза магистральных сосудов,, более дистального типа." Возможно это обстоятельство порой оправдывает у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, выполнение более щадящих
некротических процессах и поражении дистального русла конечности, исключающего возможность выполнения реконструктивно-востановительных операций, чем у подобных больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей без сахарного диабета [7].
Литература
1. Балацький 6.Р. Клшко-морфолопчы паралел1 д1абетич-но1 стопи. Питания д1агностики та xipypmHoi тактики: Ав-тореф.дис... канд. мед. наук.-Кшв, 2000.-19С;
2. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии.-М.: Медицина, 1989.-288С;
3. Иващенко В.В., Данильченко С.А., Шевченко Н.И., Кова-льчук B.C. Морфологические особенности диабетической ангиопатии нижних конечностей //Тез.докп.обл.научно-практ.конф.,Донецк,1993.-С.51;
4. Иващенко В.В. Диагностика и комплексное лечение диабетической стопы .-Донецк,1997.-123С;
5. Иващенко В.В. О правомочности термина «Диабетическая ангиопатия нижних конечностей» .Часть 1. Клинико-морфологические параллели диабетической ангиопатии нижних конечностей//Клш1чна xipyprifl.-1998.-№ 7.-С.14-17;
6. 1ващенко В.В. Cnoci6 експрес-д1агностики стади д1абети-чноТ м1кроанпопати'//Патент Украши № 22395А МПК GOIN 33/48.Заявлено 12.05.1997, опубл. 03.03.1998.-Бюл.№3;
7. Иващенко В.В., Ковальчук B.C., Балацкий Е.Р., Иващенко A.B. Почему при облитерирующем атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом возможно выполнение малых ампутаций нижних конечностей в стадии глубоких нарушений трофики? // Серце i судини, 2006.-№4(додаток).-С. 178-181;
8. Ковальчук B.C. Роль длительной внутриартериальной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей: Дисс.канд...мед.наук. - До-нецк,1995.-128С;
9. Чарный A.M., Зефирова Г.С., Рыбакова Л.Н. и др. Пато-морфология диабетической микроангиопатии // Диабетическая ретинопатия.-Тез.докл.конф.-М.,1975.-С.79-83.
санирующих операции при гноино-
Реферат
ОСОБЛИВОСТ1 МОРФОЛОГ1ЧНИХ УРАЖЕНЬ ТКАНИН НИЖН1Х К1НЦ1ВОК У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО В1КУ 3 ГН1ЙНО-НЕКРОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ СТОПИ 1ваненкоВ.В., 1ваненкоА.В.
Ключов1 слова: стад1я д1абетичноТ м1кроангюпати, пор1вняльний анатз, молодий та середшй, похилий та старечий в1к.
У робол надасться пор1вняльний анал1з наслщюв морфолопчних дослщжень бюптат1в шфи нижых кЫщвок пащснлв апохилого та ст аречого вку з патентами молодого та середнього вку, що страждають на цукровий д1абет та гншно-некротичы ураження стопи. При цьому встановлено, що у пащенлв похилого та старечого вку не завжди некротичш ураження вщповщають IV заключит стади м1кроангюпати, що ¡нод1 обгрунтовус можливють виконання Тм найщадлив1ших сануючих втручань, не дивлячись на вщсутнють можливост1 виконання реконструктивно-вщновлювальних операцш на мапстральних судинах.
