Особенности метаболических расстройств и факторы риска развития осложнений делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2021, №2, с. 110-116

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021021110

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2021, No. 2, pp. 110-116 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021021110

Особенности метаболических расстройств и факторы риска развития осложнений делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом

© А.Г. СИНЕНЧЕНКО1, А.Н. ЛОДЯГИН1, А.Л. КОВАЛЕНКО2, Г.И. СИНЕНЧЕНКО1, Ч.Б. БАТОЦЫРЕНОВ1

ТБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия;

2ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова ФМБА России», Санкт-Петербург, Россия

В настоящее время делирий при тяжелых отравлениях алкоголем представляет актуальную проблему для медицины, требуется постоянный поиск новых методов лечения для максимально быстрого восстановления психического состояния больного и уменьшения риска развития осложнений.

Цель исследования. Провести анализ метаболических расстройств и факторов риска развития осложнений делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом с учетом использования в лечении субстратного антигипоксанта на основе янтарной кислоты.

Результаты. В результате проведения многомерного анализа полученных данных доказано статистически значимое влияние цитофлавина на динамику показателей газов крови и кислотно-основного состояния; лактата и аммиака капиллярной крови; цитотоксических печеночных ферментов; потребления кислорода и выделения углекислого газа; на тяжесть соматического состояния и выраженность делириозного синдрома (V=1,802; F=9,060; р<0,001; п2^60,1%). Установлены статистически значимые факторы риска развития осложнений делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом: возраст старше 45 лет; отсутствие постоянной работы и семьи; перенесенный делирий в анамнезе; неоднократные госпитализации в стационар по поводу тяжелого абстинентного синдрома; травмы головного мозга в анамнезе; угнетение сознания до уровня комы; низкое парциальное давление кислорода в артериальной крови; общий высокий показатель тяжести соматического состояния по шкале APACHE II; гипераммониемия свыше 199 мкмоль/л; повышение активности щелочной фос-фатазы в крови свыше 137 ЕД/л; дефицит восстановленного глутатиона в эритроцитах.

Выводы. Применение цитофлавина в суточной дозе 40 мл у больных с тяжелым отравлением этанолом, осложненным делирием, позволяет в более короткие сроки привести пациента к стабилизации психического состояния за счет редукции явлений метаболического лактат-ацидоза, гипераммониемии, восстановления кислородно-транспортной функции крови, внутриклеточного энергетического обмена и ферментов антиоксидантной защиты эритроцитов.

Ключевые слова: острое отравление, делириозный синдром, этанол, гипоксия, цитофлавин.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Синенченко А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-2815-3108; e-mail: [email protected]

Лодягин А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8672-2906

Коваленко А.Л. — https://orcid.org/0000-0003-3695-2671

Синенченко Г.И. — https://orcid.org/0000-0001-5659-781X

Батоцыренов Ч.Б. — https://orcid.org/0000-0002-2693-6283

Автор, ответственный за переписку: Синенченко А.Г. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Синенченко А.Г., Лодягин А.Н., Коваленко А.Л., Синенченко Г.И., Батоцыренов Ч.Б. Особенности метаболических расстройств и факторы риска развития осложнений делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом. Анестезиология и реаниматология. 2021;2:110-116. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021021110

Features of metabolic disorders and risk factors of delirium complications in acute severe ethanol poisoning

© A.G. SINENCHENKO1, A.N. LODYAGIN1, A.L. KOVALENKO2, G.I. SINENCHENKO1, CH.B. BATOTSYRENOV1

'Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine, St. Petersburg, Russia; 2Academician Golikov Scientific and Clinical Center of Toxicology, St. Petersburg, Russia

Introduction. Currently, delirium in severe alcohol poisoning is an urgent problem for medicine, it requires a constant search for new methods of treatment for the fastest possible recovery of the patient's mental state and reduce the risk of complications. Purpose of the study. To analyze metabolic disorders and risk factors for complications of delirium in acute severe poisoning with ethanol, taking into account the use of a substrate antihypoxant based on succinic acid in the treatment.

Results and conclusion. As a result of a multivariate analysis of the data obtained, a statistically significant effect of cytofla-vin on the dynamics of: indicators of blood gases and acid-base state; capillary blood lactate and ammonia; cytotoxic liver enzymes; oxygen consumption and carbon dioxide evolution; on the severity of the somatic condition and the severity of the deliri-

РЕЗЮМЕ

ABSTRACT

ous syndrome (V=1.802; F=9.060; p<0.001; n2^-60.1%). Significant risk factors for the development of complications of delirium in acute severe ethanol poisoning have been established: age over 45 years; lack of permanent work and family; a history of delirium; repeated hospitalizations for severe withdrawal symptoms; a history of brain injury; depression of consciousness to the level of coma, low partial pressure of oxygen in arterial blood, a general high indicator of the severity of the somatic state according to the APACHE II scale; hyperammonemia over 199 ^mol/l, increased activity of alkaline phosphatase in the blood over 137 U/l, deficiency of reduced glutathione in erythrocytes. The use of cytoflavin in a daily dosage of 40 ml in patients with severe ethanol poisoning, complicated by delirium allows, in a shorter time, to stabilize the patient's mental state by reducing the phenomena of metabolic lactic acidosis, hyperammonemia, restoration of the body's oxygen transport function, intracellular energy metabolism and enzymes antioxidant protection of erythrocytes.

Keywords: acute poisoning, delirious syndrome, ethanol, hypoxia, cytoflavin. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Sinenchenko A.G. — https://orcid.org/0000-0003-2815-3108; e-mail: [email protected]

Lodyagin A.N. — https://orcid.org/0000-0002-8672-2906

Kovalenko A.L. — https://orcid.org/0000-0003-3695-2671

Sinenchenko G.I. — https://orcid.org/0000-0001-5659-781X

Batotsyrenov Ch.B. — https://orcid.org/0000-0002-2693-6283

Corresponding author: Sinenchenko A.G. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Sinenchenko AG, Lodyagin AN, Kovalenko AL, Sinenchenko GI, Batotsyrenov ChB. Features of metabolic disorders and risk factors of delirium complications in acute severe ethanol poisoning. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;2:110-116. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021021110

На протяжении десятилетий злоупотребление алкоголем остается одной из наиболее важных проблем современного общества. Систематическое употребление алкоголя является одной из основных причин преждевременной смертности населения трудоспособного возраста [1—3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, потребление алкоголя с вредными последствиями приводит к 3 млн смертей ежегодно (5,3% всех случаев смерти от заболеваний и травм), при этом 25% летальных исходов в результате алкогольной зависимости приходится на лиц молодого возраста — от 20 до 39 лет [4, 5].

Установлено, что 20% населения в мире злоупотребляют алкоголем, из них более чем у 50% наблюдаются признаки хронического алкоголизма [6], от 3 до 5% по крайней мере раз в жизни проходили лечение по поводу тяжелого абстинентного синдрома (АС) [7], который, как известно, является предиктором неблагоприятного течения болезни [8]. В последние годы сохраняется высокий показатель госпитализации в многопрофильный стационар больных с острым отравлением этанолом, а в структуре химических отравлений данный показатель достиг 56,7% [9, 10].

Доказано, что делирий развивается у 60—80% больных отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [11]. В настоящее время исследование алкогольного делирия (АД), белой горячки (Delirium tremens), представляется крайне актуальным. Распространенность АД составляет от 1 до 10% среди пациентов, страдающих алкогольной зависимостью [5]. Известно, что у пациентов ОРИТ АД диагностируется в 50% случаях [12] и может протекать атипично и в сложной форме [13, 14].

По данным литературы, к факторам риска развития АД относятся: длительный стаж употребления алкоголя, наличие тяжелой соматической патологии, снижение концентрации тромбоцитов, высокий уровень гомоцистеина и низкий уровень пиридоксина в крови, гипокалиемия, снижение активности антиоксидантной системы и др. [15—18]. Доказана генетическая предрасположенность к его развитию за счет полиморфизма гена транспортера дофамина SLC6A3 [19].

В отсутствие своевременной диагностики и раннего адекватного лечения АД может привести к смертельному исходу вследствие тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сепсиса, электролитных нарушений, развития судорожного синдрома [20].

К препаратам первой линии вместе с инфузионной терапией в лечении АД разрешены к использованию бензо-диазепины, фенобарбитал, пропофол, галоперидол, субстратные антигипоксанты, дексмедетомидин [21—23], рекомендовано введение в наркоз при выраженном психомоторном возбуждении [24].

Следует отметить, что при всем многообразии научных данных существует ограниченное количество исследований метаболических нарушений при острых тяжелых отравлениях этанолом, осложненных делириозным синдромом (ДС), что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — провести анализ метаболических расстройств и факторов риска развития осложнений делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом с учетом использования в лечении субстратного антигипоксан-та на основе янтарной кислоты.

Материал и методы

Обследованы 111 пациентов мужского пола с острым тяжелым отравлением этанолом, осложненным делирием. Средний возраст составил 41,9+9,68 года, 40,1 [35; 49] года. Пациенты получали лечение в ОРИТ токсикологического центра многопрофильного стационара.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», протокол от 23.01.18 за №1. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от тактики проводимого лечения. В 1-ю группу (п=60) включены пациенты, получавшие цитофлавин (ООО НТФФ «ПОЛИСАН», Россия) по 20 мл 2 раза в сутки в разведении в 10%-м растворе глюкозы. Во 2-ю группу (группу сравнения) (п=51) включены пациенты, в стандартную схему лечения которых не входил цитофлавин и другие субстратные антигипоксанты. Стандартная схе-

ма включала в себя инфузионную терапию с использованием изотонических и глюкозо-калиевых растворов, обогащенных электролитами, и натрия гидрокарбонат при метаболическом ацидозе. Группы не различались по возрасту, длительности употребления алкоголя и исходному соматическому состоянию. Обследование проводили в 1-е, на 3-и, 5-е и 7-е сутки лечения. Весь курс лечения составил 7 дней. У больных изучен анамнез заболевания. Диагноз АД устанавливали в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (WHO, 1992). Для оценки выраженности и тяжести АД использована психометрическая шкала DRS-R-98 (P. Trzepacz и соавт., 1988) соматического состояния — шкала Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (АРАСНЕ II) (W. Knaus, 1985). Уровень сознания оценивали по шкале комы Глазго (G. Teasdale, B. Jennett, 1974). Лабораторные методы включали в себя оценку: общего клинического анализа крови; газов крови (ГК) и параметров кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови с помощью анализатора COBAS B221 (Roche Diagnostics GmbH, Германия); аммиака в капиллярной крови с помощью прибора Pocket Chem BA PA-4140 (Arkray Factory Inc., Япония); лактата в капиллярной крови с использованием портативного биохимического анализатора Accutrend Plus (Roche Diagnostics GmbH, Германия); минутного поглощения кислорода легкими (VO2) и минутной экскреции углекислого газа (VCO2) аппаратом Quark RMR (Cosmed, Италия); восстановленного глутати-она (ВГ) по методу G. Elman (1959), малонового диальде-гида (МДА) по методу M. Uchiyama (1978).

Статистический анализ данных выполнен с помощью IBM SPSS Statistics v. 23.0 с расчетом показателей M±SD, Me [Q25; Q75]. Номинальные данные сравнивали с помощью критериях2 с поправкой на непрерывность и критерия точной вероятности Фишера (F). Для проведения внутри-группового сравнения медианных значений в различные временные периоды в пределах одной группы использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Для сравнения количественных показателей прогноза делирия использовали непараметрический корреляционный анализ (р Спирмена) между зависимыми переменными и дихотомическими переменными. Для установления влияния факторов и ковариат в группах обследованных пациентов использовали многофакторный анализ методом MANCOVA с помощью критерия «след Пиллаи» (V) с оценкой размера эффекта (объясненной дисперсии п2).

Результаты и обсуждение

Больные доставлены в многопрофильный стационар с места проживания в 47,5% (53) случаев, с улицы — в 33,9% (38) случаев, с места дорожно-транспортного происшествия в 18,6% (20) случаев. Средняя концентрация этанола в крови при поступлении составила 4,68±0,5 %о, 4,6 [4,5; 4,6] %о. Средний стаж употребления алкоголя составил 9,54±3,4 года, 9 [8; 12] лет. Тяжесть соматического состояния по шкале АРАСНЕ II при поступлении соответствовала 10,44+2,3 балла, 10 [9; 12] баллам. Пациенты в большей доле случаев поступали в состоянии выключенного сознания до уровня комы I, 8,18+0,54 балла, 8 [8; 8,5] баллов по шкале комы Глазго. Наблюдались признаки гипоксемии со снижением Ра02 до 74,7 [70,4; 77,6] мм рт.ст., сдвигом КОС до метаболического ацидоза рН=7,23 [7,21; 7,25] с дефицитом оснований (ВЕ) до —9,9 [—4,5; —10,2] ммоль/л.

Оценка эффективности проводимой терапии показала, что в обеих группах наблюдались статистически значимые межгрупповые различия по выраженности ДС (К=1,802; Р=9,060; р<0,001; ^60,1%), динамике показателей метаболизма и активности антиоксидантной системы защиты клеток организма (К=0,962; Р=33,803; р<0,001; ^96,2%).

ДС диагностировали вслед за восстановлением ясности сознания в среднем через 11,3+2,7 ч, 11 [9; 13] ч после выхода из комы. Делирий в 90,3% (100) случаев отличался постепенным развитием, преобладанием в первые часы признаков аллопсихической дезориентировки без галлюцинатор-но-бредовых симптомов. Внешний вид больных отличался застывшим выражением лица, сменявшимся испуганным видом, наблюдалось чередование эпизодов суетливого возбуждения с активным сопротивлением медицинским назначениям и двигательной заторможенностью с повышением тонуса мышц спины, шеи, разгибателей. В вечернее и ночное время диагностировались истинные слуховые и зрительные галлюцинации с устрашающим и угрожающим жизни содержанием на фоне аффекта страха и напряженной тревоги, бредовыми высказываниями, ложным узнаванием окружающих людей, стремлением больного покинуть отделение, соматовегетативными нарушениями в виде тремора рук и тела, гипергидроза, тахикардии, гипертермии. Осложненный ДС выявлен в 9,7% (11) случаев, он протекал с аментивным помрачением сознания, двигательной заторможенностью, повышением тонуса мышц и глубокой атаксией, разнообразными гиперкинезами.

Таблииа 1. Оценка влияния цитофлавина на метаболические процессы и выраженность делириозного синдрома у больных с отравлением этанолом тяжелой степени

Table 1. Evaluation of the effect of cytoflavin on metabolic processes and the severity of delirious syndrome in patients with severe ethanol poisoning

Показатели SS F p п2

Тяжесть соматического состояния по шкале APACHE II 27,496 4,366 0,009 0,047

Тяжесть делирия по шкале DRS-R-98 229,762 38,846 0,000 0,306

VO2 241884,244 111,882 0,000 0,560

VCO2 525551,717 200,811 0,000 0,695

Уровень лактата в капиллярной крови 38,858 60,136 0,000 0,406

Активность АсАТ 31353,827 4,582 0,008 0,049

Активность АлАТ 16396,608 5,837 0,003 0,062

Активность ВГ 28,965 48,942 0,000 0,316

Активность МДА 76,729 65,530 0,000 0,382

Примечания. — внутригрупповая изменчивость; Р — критерий точной вероятности Фишера;р — статистическая значимость; п2 — дисперсия; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; ВГ — восстановленный глутатион; МДА — малоновый диальдегид.

Оценка влияния цитофлавина на метаболические процессы и тяжесть ДС у больных с отравлением этанолом тяжелой степени продемонстрировала наибольший положительный эффект препарата на динамику выраженности лактат-ацидоза, активность цитолитических ферментов, активность ВГ — основного показателя антиоксидантной защиты клеток организма и МДА — продукта свободно-радикального окисления липидов, отражающего степень окислительного стресса в организме (табл. 1).

Наглядно динамика выраженности ДС, показателей, отражающих метаболические нарушения и активность антиоксидантной защиты клеток организма у обследованных больных, представлена в табл. 2, 3.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, ДС имел отчетливую выраженность с 1-х по 3-и сутки наблюдения, затем наблюдалась постепенная редукция психоза. У пациентов 1-й группы начиная с конца 3-х суток терапии цитофлавином общая тяжесть ДС по шкале DRS-R-98 снизилась до 21 [20; 23] балла, а к 7-м суткам — до минимальных значений — 9 [7; 9] баллов (р=1,2х10-4). У исследуемых 2-й группы только к 7-м сутками наблюдался регресс психопатологической симптоматики. Следует указать на то, что у больных 2-й группы в период 3-х суток интенсивность психоза достигла пика своего значения — 27 [26; 27] баллов с превышением на 4% его выраженности в 1-е сутки.

При оценке динамики тяжести ДС по шкале DRS-R-98 с учетом маргинальных средних значений полученные статистические данные также свидетельствуют о тенденции к ее снижению начиная с 3-х суток лечения цитофлавином в 1-й группе и с 5-х суток — во 2-й группе (см. рисунок).

У больных 1-й группы при использовании изучаемого препарата наблюдалось повышение как У02 к 3-м суткам на 10,4%, а к 5-м суткам — на 16,05%, так и объема выделения СО2 на 5,0% и 3,02% соответственно. У пациентов 2-й группы статистически значимых изменений указанных показателей не было. Данные статистического анализа убедительно доказывают прямое влияние активных компонентов изучаемого субстратного антигипоксанта на психические процессы — в первую очередь за счет нормализации кислородно-транспортной функции крови и перехода на аэробный метаболизм, что подтверждается ранее проведенным исследованием [25].

Метаболический лактат-ацидоз у пациентов обеих групп наблюдался в период максимальной выраженности ДС, а в дальнейшем, к 5-м суткам, концентрация лакта-та как основного показателя гистотоксической гипоксии снизилась у пациентов 1-й группы до 3 [2,2; 3,0] ммоль/л, к 7-м — до 1,3 [1,1; 2,1] ммоль/л. У больных 2-й группы наблюдалась противоположная динамика, так, к 3-м суткам концентрация лактата в капиллярной крови увеличилась на 6,9% по сравнению с уровнем в 1-е сутки, а статистически значимое снижение его концентрации наблюдалось только к 7-м суткам лечения (3 [2,1; 3,0]; p=1,1x10-4).

Гиппераммониемия у пациентов обеих групп сохранялась до конца 5-х суток лечения с последующим уменьшением уровня аммиака в капиллярной крови до рефе-ренсных значений к 7-м суткам наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о нейротоксичном действии эндогенного аммиака, что находит свое подтверждение в ранее проведенных исследованиях [26].

Таблица 2. Динамика основных показателей, характеризующих метаболические нарушения и тяжесть делириозного синдрома у больных с тяжелым отравлением этанолом

Table 2. Dynamics of the main indicators characterizing metabolic disorders and the severity of delirious syndrome in patients with severe ethanol poisoning

Показатели Me [Q25; Q75] Группы

Период исследования (сутки)

1-е

3-е

5-е

7-е

DRS-R-98, баллы 1-я 25 [25; 27] 21 [20; 23] 14 [13; 16] 9 [7; 9]

p=0,0011 p=1,2x10-4

2-я 26 [25; 27] 27 [26; 27] 22 [21; 22] 12 [11; 12]

p=0,0001 p=1,3x10-4

VO2, мл/мин 1-я 322,1 355,6 373,8 252,6

[310,2; 362,1] [351,6; 362,4] [350,2; 384,2] [225,1; 254,1]

p=1,4x10-4 p=1,3x10-4 p=1,2x10-4

2-я 218,3 215,9 218,3 228,1

[207,1; 256,7] [202,6; 252,5] [209,5; 249,5] [206,1; 246,4]

VCO2, мл/мин 1-я 277,4 291,3 285,8 249,3

[214,4; 284,1] [251,1; 293,2] [281,1; 287,3] [219,7; 250,9]

p=0,001 p=1,5x10-4 p=0,0035

2-я 195,1 180,4 177,6 205,8

[162,4; 215,1] [152,1; 202,1] [140,9; 200,3] [197,8; 221,1]

Аммиак, мкмоль/л 1-я 189,2 179,6 54,2 28,0

[176; 199] [165,2; 187,6] [41,1; 61,5] [22,3; 35,1]

p=1,2x10-4 p=1,1x10-4

2-я 175,9 189,7 67,7 38,8

[99,6; 185,4] [99,6; 185,4] [52,7; 69,8] [21,05; 56,05]

p=1,6x10-4 p=1,3x10-4

Лактат, ммоль/л 1-я 4,6 4,2 3 1,3

[4,2; 4,7] [4; 4,5] [2,2; 3,0] [1,1; 2,1]

p=0,001 p=1,2x10-4 p=1,1x10-4

2-я 4,3 4,6 4,2 3,0

[4,3; 4,7] [4,2; 4,7] [4,0; 4,5] [2,1; 3,0]

p=1,1x10-4

Примечание. p — статистическая значимость различий внутри группы.

Таблица 3. Динамика основных показателей цитолитических ферментов, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида у больных с тяжелым отравлением этанолом, осложненным делирием

Table 3. Dynamics of the main indicators of cytolytic enzymes, reduced glutathione and malondialdehyde in patients with severe ethanol poisoning complicated by delirium

Показатели Me [Q25; Q75] Группы

Период исследования (сутки)

1-е 3-и 5-е 7-е

1-я 100,1 82,8 32,6 24,8 [25,1; 25,4]

[85,4; 103,9] [72,1; 84,7] [25,9; 44,6] p=1,2x10-4

p=0,0012 p=1,1xl0-4

2-я 91,8 90,6 49,1 33,1 [24,5; 51,1]

[51,1;99,7] [85,2; 92,3] [35,3; 59,7] p=1,4x10-4

p=1,5x10-4

1-я 100,1 58,2 30,2 28,5 [19,3; 42,9]

[88,3; 125,0] [18,5; 59,1] [17,1; 44,7] p=1,4x10-4

p=1,6x10-4 p=1,3x10-4

2-я 91,2 78,2 45,6 29,6 [18; 44,1]

[81,1; 93,2] [32,4; 71,5] [16,2; 47,7] p=1,2x10-4

p=1,2x10-4

1-я 116,2 79,1 51,1 21,2

[92,3; 137,1] [61,1; 116,3] [44,1; 57,4] [37,1; 41,1]

p=1,3x10-4 p=1,4x10-4 p=1,3x10-4

2-я 100,2 94,1 56,6 39,1 [59; 47,3]

[70,5; 124] [63,1; 122,1] [41,1; 64,5] p=1,1xl0-4

p=1,1xl0-4

1-я 3,91 4,74 4,91 5,81

[3,7; 4,56] [4,31; 5,12] [4,44; 5,22] [4,88; 5,84]

p=1,2x10-4 p=2,1xl0-4 p=2,3x10-4

2-я 4,14 4,27 4,31 4,23

[3,81; 4,57] [4,02; 4,51] [4,12; 4,57] [3,79; 4,92]

1-я 6,33 5,45 5,42 4,56

[6,21; 7,81] [4,59; 5,86] [4,51; 5,81] [4,53; 4,8]

p=0,0011 p=1,2x10-4 p=1,1xl0-4

2-я 6,19 6,36 5,93 5,37

[5,92; 6,74] [5,63; 6,62] [5,17; 6,24] [4,96; 5,41]

p=0,0051 p=0,0002 p=0,0003

АсАТ, ЕД/л

АлАТ, ЕД/л

ЩФ, ЕД/л

ВГ, мкмоль/г Hb

МДА, нмоль/г Hb

Примечание. р — статистически значимое различие внутри группы; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ВГ — восстановленный глутатион; МДА — малоновый диальдегид.

Как видно из табл. 3, активность цитолитических ферментов в значительной степени зависела от выраженности гипераммониемии и лактат-ацидоза. Так, в 1-е сутки делирия обнаруживалась высокая концентрация в крови аспар-татаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и аланинаминотрасферазы (АлАТ). У пациентов 1-й группы вслед за уменьшением выраженности тканевой гипоксии содержание цитолитических ферментов статистически значимо снизилось к 3-м суткам лечения, у исследуемых 2-й группы — к 5-м суткам.

У пациентов обеих групп в 1-е сутки наблюдения выявлены снижение антиоксидантной защиты клеток организма (активности ВГ) и высокая активность МДА. Данные находят свое подтверждение в работе В.Д. Прокопьевой и соавт. (2017) [27]. В ходе лечения у больных, получающих терапию цитофлавином, активность ВГ к 3-м суткам увеличилась на 21,2%, к 5-м суткам — на 25,5%. В группе сравнения похожей динамики не было. Следует отметить, что активность МДА снижалась у пациентов 1-й группы начиная с 3-х суток терапии на 16,6%, к 5-м суткам — на 16,2%. У исследуемых 2-й группы наблюдалась противоположная динамика.

В ходе исследования установлено, что осложнения ДС наблюдались у больных 1-й группы в 9,6% (6) случаев, у больных 2-й группы — в 37,2% (19) случаев (х2=13,069; р<0,001). Из осложнений наиболее часто диагностировались: нозоко-миальная пневмония — в 62,5% (15) случаев, острая почечная

недостаточность — в 58,3% (14) случаев, острая сердечно-сосудистая недостаточность — в 50% (12) случаев, острый панкреатит и обострение хронического панкреатита — в 35,7% (9) случаев, сепсис — в 25% (6) случаев.

Статистически значимо чаще осложнения ДС при острых тяжелых отравлениях этанолом встречались у больных: в возрасте старше 45 лет (0=0,162; p=0,0001); не имеющих постоянной работы и семьи (0=0,212; p=0,027); с повторным делирием в анамнезе (0=0,537; p<0,001); с неоднократным обращением и лечением в стационаре по поводу тяжелого абстинентного синдрома (0=0,308; p<0,01); с травмами головного мозга в анамнезе (0=0,233; p=0,015). Риск развития осложнений оказался выше у больных, у которых при поступлении наблюдались: угнетение сознания до уровня комы (0=0,386; p<0,0011); общий высокий показатель тяжести соматического состояния по шкале APACHE II (>12 баллов) (0=0,151; p=0,0002); низкое парциальное давление кислорода в артериальной крови (Pa02<70,4 мм рт.ст.) (0=0,694; p=0,006); в 1-е сутки делирия — гипераммоние-мия >199 мкмоль/л (0=0,676; p=0,012), повышение активности щелочной фосфатазы в крови >137 ЕД/л (0=0,678; p=0,011), дефицит в эритроцитах восстановленного глутатиона (<3,7 мкмоль/л) (0=0,343; p=0,025). Результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований [28].

В ходе работы установлено статистически значимое влияние цитофлавина на длительность пребывания больных с ДС

30 26,372" ft- 27,069" 25,114'

25

20 ■ 25,695a 25,583' ^"---^19,51' 21,326" " ^

15 - 14,942"

10 -

5 ■

1 3 5 7

Рис. Оцениваемые маргинальные средние значения тяжести делирия при острых тяжелых отравлениях этанолом по шкале DRS-R-98 в период лечения.

График в виде пунктирной линии — основная группа, график в виде сплошной линии — группа сравнения. По оси абсцисс — дни наблюдения (сутки), по оси ординат — оценка тяжести делирия по шкале DRS-R-98 (баллы).

Fig. Estimating marginal mean values of delirium severity in acute severe ethanol poisoning on the DRS-R-98 scale during the treatment period.

The dashed line graph is the main group, the solid line graph is the comparison group. On the abscissa axis — the days of observation (days), on the ordinate axis — the assessment of the severity of delirium on the DRS-R-98 scale (points).

в ОРИТ ^=2,922, ^=6,059, р=0,015, ^=0,056). Так, средняя длительность пребывания больных 1-й группы составила 4 [4; 5] дня, пациентов группы сравнения — 5 [4; 7] дней.

Заключение

Делириозный синдром как осложнение острых тяжелых отравлений этанолом представляет сложную диагно-

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Melson J, Kane M, Mooney R, Mcwilliams J, Horton T. Improving alcohol withdrawal outcomes in acute care. The Permanente Journal. 2014;18(2): 141-145.

https://doi.org/10.7812/TPP/13-099

2. Long D, Long B, Koyfman A. The emergency medicine management of severe alcohol withdrawal. The American Journal of Emergency Medicine. 2017;35(7):1005-1011. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.02.002

3. Choi HY, Seo JS, Lee SK. Assessment and Treatment ofAlcohol Withdrawal Syndrome. The Korean Journal of Gastroenterology. 2020;76(2):71-77. https://doi.org/10.4166/kjg.2020.76.2.71

4. Всемирная Организация Здравоохранения. Вопросы здравоохранения: алкоголь. 5 февраля 2018 г. Ссылка активна на 20.06.20. Vsemirnaya Organizatsiya Zdravookhraneniya. Voprosy zdravookhraneniya: alkogol'. 5 fevralya 2018 g. Accessed June 20, 2020. (In Russ.). https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/alcohol

5. Бибекова Ж.Б., Заровный К.В., Кражигитова С.М. Эпидемиологические и клинические данные об алкогольных психозах в Карагандинской области. Наркология. 2020;19(8):33-40.

Bibekova ZhB, Zarovny KV, Krazhigitova SM. Epidemiological and clinical data on alcoholic psychoses in the Karaganda region. Narkologiya. 2020;19(8):33-40. (In Russ.). https://doi.org/10.25557/1682-8313.2020.08.33-40

6. Schmidt KJ, Doshi MR, Holzhausen JM, Natavio A, Cadiz M, Winegard-ner JE. Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. The Annals of Pharmaco-therapy. 2016;50(5):389-401. https://doi.org/10.1177/1060028016629161

стическую задачу для токсиколога и психиатра. К отличительным особенностям данного психоза при острых тяжелых отравлениях этанолом можно отнести его более раннее начало, в среднем через 11,3+2,7 ч после восстановления ясности сознания, и постепенное развитие психопатологической симптоматики. Обращают на себя внимание выраженные метаболические нарушения, проявляющиеся метаболическим лактат-ацидозом, гипераммониемией, признаками печеночной недостаточности и снижением активности ферментов антиоксидантной защиты в эритроцитах больных начиная с 1-х суток делирия. В развитии делирия значительную роль играют возраст больного, стаж употребления алкоголя, наличие в анамнезе травм головного мозга и эпизодов делирия и тяжесть состояния больного при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии свидетельствует о преобладании пролонгированного варианта течения делириоз-ного синдрома при острых тяжелых отравлениях этанолом.

Исходя из полученных в ходе исследования данных, характеризующих динамику изменений метаболических процессов у больных с делирием при острых тяжелых отравлениях этанолом, статистически доказана целесообразность использования субстратного антигипоксан-та на основе янтарной кислоты (цитофлавина) (в суточной дозе 40 мл и с длительностью курсовой терапии 7 сут). Оптимальным условием для благоприятного течения де-лириозного синдрома можно считать раннее начало использования препарата — вслед за обнаружением первых признаков психоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

7. Wolf C, Curry A, Nacht J, Simpson SA. Management ofAlcohol Withdrawal in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine: OAEM. 2020;12:53-65. https://doi.org/10.2147/OAEM.S235288

8. Salottolo K, McGuire E, Mains CW, van Doorn EC, Bar-Or D. Occurrence, Predictors, and Prognosis ofAlcohol Withdrawal Syndrome and Delirium Tremens Following Traumatic Injury. Critical Care Medicine. 2017;45(5):867-874. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002371

9. Акалаев Р.Н., Шарипова В.Х., Стопницкий А.А., Хожиев Х.Ш. Оценка влияния хронической алкогольной интоксикации на некоторые показатели вегетативной нервной системы и когнитивных функций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(3):32-38.

Akalaev RN, Sharipova VKh, Stopnitsky AA, Khozhiev HSh. Assessment of the effect of chronic alcohol intoxication on some indicators of the autonomic nervous system and cognitive functions. Vestnik anesteziologii i reani-matologii. 2020;17(3):32-38. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-3-32-38

10. Синенченко А.Г., Лодягин АН., Батоцыренов Б.В., Шикалова И.А., Антонова А.М. Эпидемиологический анализ распространенности и структуры острых отравлений в Санкт-Петербурге (по данным многопрофильного стационара). Токсикологический вестник. 2019;4(157):4-8. Sinenchenko AG, Lodyagin AN, Batotsyrenov BV, Shikalova IA, Anto-nova AM. Epidemiological analysis of the prevalence and structure of acute poisoning in St. Petersburg (according to the data of a multidisciplinary hospital). Toksikologicheskij vestnik. 2019;4(157):4-8. (In Russ.).

11. Попугаев К.А., Савин И.А., Лубнин А.Ю., Горячев А.С., Соколова Е.Ю., Зайцев О.С. Делирий в реаниматологической практике. Анестезиология и реаниматология. 2012;4:19-27.

Popugaev KA, Savin IA, Lubnin AYu, Goryachev AS, Sokolova EYu, Zaitsev OS. Delirium in resuscitation practice. Anesteziologiya i Reanima-tologiya. 2012;4:19-27. (In Russ.).

12. Березкин А.С., Говорин Н.В. Окислительный стресс у пациентов с алкогольным делирием. Социальная и клиническая психиатрия. 2018;28(4):26-30.

Berezkin AS, Govorin NV. Oxidative stress in patients with alcoholic delirium. Sotsial'naya i klinicheskayapsikhiatriya. 2018;28(4):26-30. (In Russ.).

13. Уманская П.С., Агарков А.П. Клиническая картина структурно-сложного алкогольного психоза (гендерный аспект). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2017;2(95):31-35.

Umanskaya PS, Agarkov AP. Clinical picture of structurally complex alcoholic psychosis (gender aspect). Sibirskij vestnikpsikhiatrii i narkologii. 2017;2(95):31-35. (In Russ.).

14. Ржевская Н.К., Куташов В.А. Современные подходы к лечению алкогольных психозов. Центральный научный вестник. 2016;1(14):46-48. Rzhevskaya NK, Kutashov VA. Modern approaches to the treatment of alcoholic psychoses. Tsentral'nyjnauchnyjvestnik. 2016;1(14):46-48. (In Russ.).

15. Goodson CM, Clark BJ, Douglas IS. Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Alcoholism, Clinical and Experimental Research. 2014;38(10):2664-2677. https://doi.org/10.1111/acer.12529

16. Wood E, Albarqouni L, Tkachuk S, Green CJ, Ahamad K, Nolan S, McLean M, Klimas J. Will This Hospitalized Patient Develop Severe Alcohol Withdrawal Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2018;320(8):825-833. https://doi.org/10.1001/jama.2018.10574

17. Ungur AL, Neumann T, Borchers F, Spies C. Perioperative Management of Alcohol Withdrawal Syndrome. Visceral Medicine. 2020;36(3):160-166. https://doi.org/10.1159/000507595

18. Awissi DK, Lebrun G, Coursin DB, Riker RR, Skrobik Y. Alcohol withdrawal and delirium tremens in the critically ill: a systematic review and commentary. Intensive Care Medicine. 2013;39(1):16-30. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2758-y

19. Кебитов А.О., Иващенко Д.В., Бродянский В.М., Чупрова Н.А., Шувалов С.А. Сочетание полиморфизма генов DAT и DBH с семейной отягощенностью по алкогольной зависимости увеличивает риск развития судорожных приступов и алкогольных психозов у мужчин. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(12):68-80. Kibitov AO, Ivashchenko DV, Brodyansky VM, Chuprova NA, Shu-valov SA. The combination of DAT and DBH gene polymorphism with familial alcohol dependence increases the risk of convulsive seizures and alcohol psychosis in men. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(12):68-80. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro201611612168-80

20. Mainerova B, Prasko J, Latalova K, Axmann K, Cerna M, Horacek R, Bradacova R. Alcohol withdrawal delirium — diagnosis, course and treatment. Biomedical Papers of the Medical Faculty oof the University Palacky. 2015;159(1):44-52.

https://doi.org/10.5507/bp.2013.089

21. Муронов А.Е. Алкогольные делирии: ранняя диагностика и принципы интенсивной терапии. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:53-65.

Muronov AE. Alcoholic delirium: early diagnosis and principles of intensive care. Review of the literature. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;1:53-65. (In Russ.).

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-1-53-65

22. Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Эффективность и безопасность дексмедетомидина, галоперидола и диазе-пама в лечении делирия: сравнительное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(6):442-448.

Linev DV, Yaroshetsky AI, Protsenko DN, Gelfand BR. Efficacy and safety of dexmedetomidine, haloperidol, and diazepam in the treatment of delirium: a comparative study. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(6): 442-448. (In Russ.).

https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-442-448

23. Dixit D, Endicott J, Burry L, Ramos L, Yeung SY, Devabhakthuni S,

Chan C, Tobia A, Bulloch MN. Management of acute alcohol withdrawal syndrome in critically. Pharmacotherapy. 2016;36(7):797-822. https://doi.org/10.1002/phar.1770

24. Ливанов Г.А., Лодягин А.Н., Батоцыренов Б.В., Лоладзе А.Т., Баранов Д.В., Неженцева И.В. Особенности интенсивной терапии алкогольного делирия. Общая реаниматология. 2015;11(5):25-33. Livanov GA, Lodyagin AN, Batotsyrenov BV, Loladze AT, Baranov DV, Nezhentseva IV. Features of intensive therapy of alcoholic delirium. Obshchaya reanimatologiya. 2015; 11(5):25-33. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-5-25-33.

25. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Рожкова А.В., Анисимо-ва Т.И., Дидур М.Д. Эффективность цитофалавина при лечении синдрома эмоционального выгорания. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(10):66-70.

Chutko LS, Surushkina SYu, Yakovenko EA, Rozhkova AV, Anisimova TI, Didur MD. Effectiveness of cytofalavin in the treatment of burnout syndrome. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(10): 66-70. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/jnevro201511510166-70

26. Никонов Е.Л., Аксенов В.А. Печеночная энцефалопатия. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(4):25-31.

Nikonov EL, Aksenov VA. Hepatic encephalopathy. Dokazatel'naya gastro-enterologiya. 2017;6(4):25-31. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/dokgastro20176425-31

27. Прокопьева В.Д., Мандель А.И., Ярыгина Е.Г. Персонализированная антиоксидантная терапия при алкогольной зависимости. Наркология. 2017;16(6)(186):31-35.

Prokopieva VD, Mandel AI, Yarygina EG. Personalized antioxidant therapy for alcohol addiction. Narkologiya. 2017;16(6)(186):31-35. (In Russ.).

28. Kim DW, Kim HK, Bae EK, Park SH, Kim KK. Clinical predictors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal seizures. The American Journal of Emergency Medicine. 2015;33(5):701-704. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.02.030

Поступила 29.12.2020 Received 29.12.2020 Принята к печати 11.02.2021 Accepted 11.02.2021