CC BY
36
Орипнальна стаття
УДК 616.714+616.216.2-006.34.03-089.12 Паламар О.1.
1нститут отоларингологи iM. проф. О.С.Коломшченка НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Особливостi xipypri4Horo лшування кранiофацiальних остеом
Мета: вивчити особливостi клiнiчного nepe6iry кранiофацiальних остеом та Тх хiрургiчного лiкування.
Матер1али i методи. Проаналiзованi результати обстеження та хiрургiчного лiкування 14 хворих з приводу кранюфашальноТ остеоми та 2 — фiброзноТ дисплазiТ.
Результати. У 9 хворих здшснено широку трепана^ю черепа (бiфронтальний та лобово-скроневий доступи). За менших розмiрiв пухлини, зокрема ТТ iнтракранiального компонента, застосовували субкрашальний доступ (у 5 хворих); за глибинноТ локалiзацiТ пухлини — ендоскотчний ендоназальний доступ (у 2).
Висновки. Запропоноваш оптимальнi хiрургiчнi доступи з огляду на особливосп кранiофацiальних остеом, зокрема, можливi велетенськi розмiри, надзвичайну щтьшсть пухлини. Доведено можливiсть мiнiмiзацiТ хiрургiчного доступу.
Ключовi слова: остеоми, кл/н/ка, х/рурпчне л/кування. Укр. нейpоxipypг. журн. — 2013. — №4. — С.66-69.
Над1йшла до редакцп 05.09.13. Прийнята до публ1кацп 18.10.13.
Адреса для листування: Паламар Орест 1горович, 1нститут отоларингологи ¡м. проф. О.С.Колом'1Йченка, вул. Зоолопчна, 3, Ки/в, УкраУна, 04119, e-mail: [email protected]
Кранюфашальш остеоми найчаспше беруть свш початок у лобовш пазуа, рщше — у решмтчастш та основнш пазухах [1, 2]. У бтьшост спостережень клiнiчний перебiг остеоми безсимптомний, на раншх етапах 11 дiагностують випадково. Найбтьш частою скаргою е головний бть та/або бiль у дшянц обличчя, що спiвпадае з дтянкою росту пухлини [2]. З шших симптомiв вiдзначають деформацiю обличчя, рино-синусит, можливе порушення зору. Беручи до уваги малосимптомний переб^ остеом, вони можуть дося-гати значних розмiрiв [1-5]. Гiгантськими вважают остеоми, дiаметр яких перевищуе 3 см [6]. Хiрургiчне лiкування таких остеом мае певш особливостi. Використовують як розширеш хiрургiчнi втручання [7], так i мiнiiнвазивнi — ендоскопiчне ендоназальне видалення пухлини [8, 9]. Подiбна за клЫчним пе-ребiгом i тактикою хiрургiчного лiкування фiброзна дисплазiя [10, 11].
Мета роботи: проаналiзувати клiнiчнi прояви та результати хiрургiчного лiкування кранiофацiальних остеом, оптимальний хiрургiчний доступ, спрямований на радикальне видалення пухлини, можлив^ть вико-ристання мшИнвазивних ендоскопiчних методик.
Матерiали i методи дослщження. ПроаналЬ зованi результати хiрургiчного лiкування 14 хворих з приводу кранюфашальноТ остеоми та 2 — фiброзноí дисплазií. Чоловiкiв було 6, жшок — 10. Вiк хворих вщ 14 до 59 роюв, у середньому 38 рокiв. Первинних хворих 10, вторинних (яким рашше проводили хiрур-гiчне лiкування) — 6. Тривал^ть спостереження у середньому 62 м^. Первинною локалiзацiею пухлини були: дно передньоТ черепноТ ямки — в 11 хворих, основна пазуха та дтянка турецького адла — у 2, латеральнi вщдти основи черепа — у 3. Пухлина дiа-метром до 3 см виявлена у 7 хворих, 3 см i бтьше — у
9. У 7 хворих вщзначене штраорб^альне поширення пухлини. 1нтракрашально кранiофацiальна остеома та фiброзна дисплазiя поширювались: епiдурально
— у 12 хворих, штрадурально (зрощена з твердою оболонкою головного мозку — ТОГМ) — у 4. Клiнiчнi симптоми: характерними були окоруховi порушення та екзофтальм — вщповщно у 3 i 4 спостереженнях, зниження гостроти зору — в 1; больовий синдром — у 14, деформашя черепно-лицевого скелета — у 7, роз-лади слуху — у 2, розлади нюху — у 4, за наявносп велетенськоТ пухлини психо-оргашчний синдром
— у 3. Використовували таю хiрургiчнi доступи: шт-ракрашальш ^фронтальний — у 8 хворих, лобово-скроневий — в 1); субкрашальш (субкрашальний, через лобову пазуху — у 5, ендоназальний ендос-котчний — у 2). Пластика ТОГМ здшснена у 6 хворих (надостям з лобовоТ дтянки — у 2, фасшею стегна
— в 1, скроневою фасшею — в 1; аломатерiал (тутоп-ласт) використаний в 1 хворого. Пластика юсткового дефекту дна передньоТ черепноТ ямки виконана у 5 хворих (надостним клаптем на «шжщ» з лобовоТ дЬ лянки — у 4, абдомшальною жировою тканиною — в 1). Пластика конвекситального юсткового дефекту здшснена у 3 хворих: титановою пластиною — у 2, пдроксиапатитом — в 1). П^ля операцп вс пашен-ти живк Ускладнення виникли у 3 хворих у виглядi л^вореТ. Усiм хворим проводили медикаментозне лкування та люмбальний дренаж. В одного хворого лкворея ускладнилась меншптом.
Результати та |'х обговорення. Остеома та фiб-розна дисплазiя характеризуються кранюфашальним ростом у незначноТ кшькост хворих, коли пухлина утворюеться на сумiжнiй з основою черепа дшянц чи з внутрiшньоТ кортикальноТ пластинки. За такоТ ситуацiТ, крiм екстракрашального росту (приносовi
© Паламар О.1., 2013
пазухи, тдскронева дтянка), тою чи шшою мiрою спостер^ають iнтракранiальний рiст.
В нашому спостереженш гiгантськi кранюфа-цiальнi остеоми росли з внутршньоТ кортикальноТ пластинки (рис. 1), остеома решнтчастого лабiринту характеризувалася значним штракрашальним ростом (рис. 2). Фiброзна дисплазiя, мультиоссальна форма представлена у хвороТ з значним штра- та екстра-кранiальним компонентом (рис. 3).
Р^т остеоми вкрай повтьний, у середньому — протягом 62 м^. В цей перiод хворi скаржилися на головний бiль рiзноТ iнтенсивностi, частими були окоруховi порушення та екзофтальм. Зниження го-строти зору, нав^ь за наявностi великих остеом, не е частим, ми спостер^али його в одного хворого. Ню-ховi та слуховi розлади виявлеш у хворих з значним екстракрашальним компонентом. 1нколи велетенськi остеоми супроводжувались психо-оргашчним синдромом (у 3 пашен^в). У зв'язку з незначними кл^чними проявами та пов^ьним ростом iнтракранiальнi остеоми можуть досягати значних розмiрiв (перша особливiсть). Хiрургiчне лiкування таких пухлин мае певш особливостi через Тх розмiри та надзвичайну щтьшсть, кiсткову щiльнiсть (друга особлив^ть). Третя особливiсть, яка суттево впливае на тактику хiрургiчного л^ування — це зрощення пухлини з ТОГМ, що спостерiгали за наявност гiгантських остеом. ТОГМ була не просто стоншена, а й включена в поверхню пухлини по всш Тй площинi. Зрощення ТОГМ з остеомою зумовлене нерiвномiрним ростом пухлини, коли кожний наступний шар росту вкривав попереднш, при цьому фрагмент ТОГМ залишався мiж цими шарами. З шеТ причини, четвертою особлив^тю хiрургiчного лiкування iнтракранiальних остеом було Тх видалення разом з ТОГМ. Невелик остеоми ч^ко вiдмежованi вщ ТОГМ. П'ятою особливiстю хiрургiчного лкування остеом, особливо велетенських, е необхщшсть Тх широкоТ експозицiТ, вiзуалiзацiТ для подальшого видалення, що забезпечуе адекватний хiрургiчний доступ. Шостою особливiстю хiрургiчного видалення гiгантських iнтракранiальних остеом е Тх фрагментащя з використанням осцилюючоТ пилки. Ми здiйснювали широку трепанашю черепа (бiфронтальний та лобово-скроневий доступи) у бшьшосп (9) хворих для широкоТ вiзуалiзацiТ пухлини, ТТ фрагментацп та видалення. Приклад тотального видалення велетенськоТ остеоми наведений на рис. 1. За менших розмiрiв пухлини, зокрема, ТТ штракрашального компонента використовували субкрашальний доступ. Екстракранiальне поширення пухлини не мае значення, оскшьки для ТТ видалення застосовують субкранiальний доступ. Зменшення пухлини, ТТ фрагментацiю проводили як за допомогою осцилюючоТ пилки, так i рiжучого бора. У хворих при фiбрознiй дисплазiТ кранюфашального скелета ми використовували такi самi принципи хiрургiчного лiкування, а саме широку трепанашю та експозицiю утворення. Приклад тотального видалення фiброзноТ дисплази кранiофацiального скелету та виконання юстковоТ реконструктивноТ операцiТ на ураженiй дшянц (з використанням титановоТ пластини, преформованоТ методом стереолiтографiТ) наведений на рис. 3. За глибинноТ локалiзацiТ пухлини (остеоми основноТ пазухи та турецького адла) ми використовували
Рис. 1. Пгантська iнтракранiальна остеома дна пе-редньоТ черепноТ ямки. А, Б — до операци; В — тсля операцiТ; Г* — штраоперацшний макропрепарат.
Рис. 2. Остеома решнтчастого лабiринту з значним iнтракранiальним ростом.
Рис. 3. Мультиоссальна форма фiброзноТ дисплази з значним екстра- та штракрашальним компонентом. А, Б — до операци; В — тсля операци; Г — реконструк-шя кранюфашальноТ дтянки титановою пластиною, попередньо сформованою з використанням методу стереол^ографи.
ендоскотчний ендоназальний доступ (рис. 4). Використання ендоназальноТ ендоскопiчноТ методики (в чотири руки) з застосуванням рiжучого бора дало можлив^ть радикально видалити остеому основноТ пазухи та дтянки турецького адла.
* Зображення в друкован'1й версп — у в'щт1нках арого, в електронн'1й — кольорове.
Planum sphenoidale
Sella turcica t • Paraclinoid
v segment of ICA
segment of ICA
Clivus
i Fundus ^--( Щ
sphenoid sinus 4 Vomer
Г Vomer-v 1 Д
Рис. 4. Остеома основноТ пазухи та турецького сiдла. А-В — до операцií; Г*, Д* — штраоперацшне тотальне видалення пухлини.
Дефект ТОГМ вiдповiдав розмiрам пухлини, ви-явлений у 6 хворих. В уах здiйсненa його пластика. Вибiр матерiалу для пластики ТОГМ залежав вщ мож-ливосп його видiлення. За вiдсутностi такоТ можли-востi використовували аломатерiал (тутопласт).
Пластика юсткового дефекту дна передньоТ че-репноТ ямки здiйснена у 5 хворих. Перевагу вщдавали використанню клаптiв «на шжщ», у нашому спосте-реженнi — надостного фартуха з лобовоТ дiлянки; за менших розмiрiв дефекту — застосовували втьний клапоть (жировоТ тканини). Частота ускладнень тсля видалення кранiофацiальних пухлин, за даними л^е-ратури, може досягати 30-50% [12]. Пюля операцiТ у 3 хворих виникла лкворея. Проведена медикаментозна тератя, налагоджене люмбальне дренування. Пашен-ти виписанi у задовтьному станi. В одного хворого у вщдаленому перiодi виник менiнгоенцефалiт, що спричинило фатальний кiнець.
Тотальне видалення пухлини здшснене у 10 хворих, субтотальне — у 2, часткове — у 4.
Часткове видалення пухлини було зумовлене обширшстю процесу та мультиоссальними його про-явами i було спрямоване на видалення штракрашаль-ного компонента та зменшення екстракрашального (вщновлення носового дихання).
Висновки. 1. Особливютю iнтракранiальних остеом е Тх гiгантськi розмiри, часте зрощення з ТОГМ, надзвичайна щтьнють пухлини.
2. Особливостями хiрургiчного видалення остеом е резекцiя ТОГМ, фрагменташя пухлини з використан-ням осцилюючоТ пилки, менше — рiжучого бора, широка експозицiя пухлини.
3. Застосування запропонованоТ тактики дифе-ренцшованого використання хiрургiчних доступiв при лкуванш кранiофацiальних остеом дало можливiсть здшснити тотальне та субтотальне видалення пухлини у 75% хворих.
Список л^ератури
1. Бобров В.М. Два наблюдения обширной остеомы лобной пазухи с прорастанием за ее пределы / В.М. Бобров // Вестн. оториноларингологии. — 1999. — №5. — С.56-57.
2. Кузьменко Е.Я. Гигантская остеома обеих лобных пазух, глазницы и пазухи решетчатой кости слева / Е.Я. Кузьменко, С.А. Долженко, Д.Е. Кузьменко // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. — 2002. — №1. — С.66-67.
3. Intracranial subdural osteoma: a rare benign tumor that can be differentiated from other calcified intracranial lesions utilizing MR-imaging / R.F. Barajas Jr., A. Perry, M. Sughrue, M. Aghi, S. Cha // J. Neuroradiol. — 2012. — V.39, N4.
— P.263-266.
4. Choudhury A.R. Solitary intradural intracranial osteoma / A.R. Choudhury, A. Haleem, G.T. Tjan // Br. J. Neurosurg.
— 1995. — V.9, N4. — P.557-559.
5. Osteoma originating in the dura: a case report / K. Sugimoto, I. Nakahara, M. Nishikawa, M. Tanaka, T. Terashima, H. Yanagihara, J. Hayashi // No Shinkei Geka. — 2001. — V.29, N10. — P.993-996.
6. Surgery of frontal sinus osteoma / L.P. Fobe, E.C. Melo, L.F. Cannone, J.L. Fobe // Arq. Neuropsiquiatr. — 2002. — V.60.
— P.101-105.
7. The bicoronal approach for the treatment of a large frontal
sinus osteoma. A technical note Section of Otolaryngology, Department of Medical and Surgical Specialties, University of Padua, Padua, Italy / M. Savastano, L. Guarda-Nardini, G. Marioni, A. Staffieri // Am. J. Otolaryngol. — 2007. — V.28, N6. — P.427-429.
8. Endoscopic management of frontal sinus osteomas revisited /K. Seiberling, S. Floreani, S. Robinson, P.J. Wormald // Am. J. Rhinol. Allergy. — 2009. — V.23, N3. — P.331-336.
9. Surgical management of osteomas of the frontal recess and sinus: Extending the limits of the endoscopic approach / G.J. Ledderose, C.S. Betz, K. Stelter, A. Leunig // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2011. — V.268, N4. — P.525-532.
10. Craniofacial fibrous dysplasia surgery: a functional approach / E. Bequignon, C. Cardinne, X. Lachiver, I. Wagner, F. Chabolle, B. Baujat // Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. — 2013. — Jul 18. pii: S1879-7296(12)00141-X. doi: 10.1016/j.anorl.2012.07.005.
11. Lai W.S. Fibrous dysplasia of the craniofacial bones / W.S. Lai, J.C. Lee //J. Am. Osteopath. Assoc. — 2013. — V.113, N8. — P.641.
12. Prognostic factors and outcome in craniofacial surgery for malignant cutaneous tumors involving the anterior skull base / F.L. Dias, G.M. Sa, J. Kligerman, J. Nogueira, M.L. Galvao, R.A. Lima // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1997.
— V.123, N7. — P.738-742.
* Зображення в друкован'1й версп — у в'щт1нках срого, в електронн'1й — кольорове.
Паламарь О.И.
Институт отоларингологии им. проф. А.С.Коломийченко НАМН Украины, Киев, Украина
Особенности хирургического лечения краниофациальных остеом
Цель: изучить особенности клинического течения краниофациальных остеом и их хирургического лечения.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 14 больных по поводу краниофациальной остеомы и 2 — фиброзной дисплазии.
Результаты. У 9 больных осуществлена широкая трепанация черепа (бифронтальный и лобно-височный доступы). При меньших размерах опухоли, в частности ее интракраниального компонента, применяли субкраниальний доступ (у 5 больных); при глубинной локализации опухоли — эндоскопический эндоназальный доступ (у 2).
Выводы. Предложены оптимальные хирургические доступы, учитывая особенности краниофациальных
остеом, в частности, возможные гигантские размеры, чрезвычайную плотность опухоли. Доказана
возможность минимизации хирургического доступа.
Ключевые слова: остеомы, клиника, хирургическое лечение.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №4. — С.66-69.
Поступила в редакцию 05.09.13. Принята к публикации 18.10.13.
Адрес для переписки: Паламарь Орест Игоревич, Институт отоларингологии им. проф. А.С.Коломийченко, ул. Зоологическая, 3, Киев, Украина, 04119, e-mail: [email protected]
Palamar O.I.
Institute of Otolaryngology named after prof. O.S. Kolomiychenko, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Peculiarities of surgical treatment of craniofacial osteomas
The purpose. To study features of craniofacial osteomas clinical flow and their surgical treatment. Materials and methods. The results of examination and surgical treatment of 14 patients with craniofacial osteomas and 2 — with fibrous dysplasia were analyzed.
Results. In 9 patients wide craniotomy (bifrontal and frontotemporal approaches) was performed. At smaller tumor size, in particular, it's intracranial part, we used subcranial approach (in 5 cases); at deeply located tumor — endoscopic endonasal approach was applied (in 2 cases).
Conclusions. Optimal surgical approaches were proposed taking into consideration features of craniofacial osteomas, in particular, their possible giant size and tissue hardness. The possibility to minimize surgical approach was proved.
Key words: osteomas, clinical signs, surgical treatment. Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 4: 66-9.
Received, September 5, 2013. Accepted, October 18, 2013.
Address for correspondence: Orest Palamar, Institute of Otolaryngology named after prof. O.S. Kolomiychenko, 3 Zoologichna St., Kiev, Ukraine, 04119, e-mail: [email protected]
