CC BY
78
Орипнальна стаття
УДК 616-089.193.4:616.832-006.55 Возняк О.М., Майданник О.В.
Центр загальноТ нейрохiрургiT, Кл^чна лкарня «Феофашя» ДУС, КиТв, УкраТна
Двохетапне xipypri4He лiкування велетенських аденом rino0i3a
Вступ. Хiрургiчне лiкування iнвазивних велетенських аденом гiпофiза (ВАГ), що поширюються суб- та iнтракранiально, е складною проблемою через високий ризик Тх одномоментного видалення. Узагальнений власний досвщ двохетапного хiрургiчного лiкування пацiентiв з приводу ВАГ, що потребувало комбшування хiрургiчних пiдходiв.
Матер1али i методи. Представлен 9 спостережень застосування двохетапного хiрургiчного лiкування пацiентiв з приводу ВАГ. В^ хворих у середньому 41,3 року, жшок — 5, чоловшв — 4. Загалом виконаш 18 хiрургiчних втручань з комбшуванням хiрургiчних пiдходiв: 10 — з застосуванням транссфеноТдального, 8 — транскрашального пiдходу.
Результати. Радикальне видалення пухлини не досягнуте у жодного хворого, субтотально (70-90% об'ему) видалеш 5 новоутворень, майже повшстю (понад 90%) — 4. В уах пащен^в вщзначене клiнiчне полiпшення, всi живк Розглянутi ускладнення та динамiка Тх переб^у у ранньому пiсляоперацiйному перюдк
Висновки. Двохетапне хiрургiчне лiкування пащен^в з приводу ВАГ е ефективним, забезпечуе тривалий клЫчний результат. Комбшоване застосування транскранiального i транссфеноТдального пiдходiв для видалення ВАГ дозволяе використати переваги кожного з них.
Ключовi слова: велетенська аденома ппоф/за,двохетапнах'рурпя, ендоназальний(транссфено/дальний) п'щх'щ, транскран/альне втручання.
Укр. нейроxiрyрг. журн. — 2013. — №2. — С.39-44.
Над1йшла до редакцп 22.03.13. Прийнята до публ1кацп 23.05.13.
Адреса для листування: Майданник Олег Володимирович, Центр загально/ нейрох1рургп, Кл1н1чна л1карня «Феофан'1я», вул. Академ1ка Заболотного, 21, Ки/в, Укра/на, 03680, e-mail: [email protected]
Вступ. Видтення окремоТ групи велетенських аденом гiпофiза (ВАГ), дiаметр яких перевищуе 40 мм, зумовлене необхщшстю застосування специфiчних пiдходiв до Тх л^ування. Вперше термш «велетенська аденома гiпофiза» запропонований H.C. Trumble у 1951 р., по^м L. Symon та ствавторами у 1979 р. [1]. Хiрургiчне лiкування ВАГ, якi часто поширюються як суб-, так i штракрашально, е складною проблемою, що зумовлене значним ризиком Тх одномоментного видалення. Еволюшя мiкронейрохiрургiчноT технiки, впровадження ендоскопи i нейронавiгацiT впродовж останнього десятил^тя дозволили суттево тдвищи-ти радикальшсть одномоментного видалення ВАГ та значно покращити функцiональнi результати лкуван-ня [2-4]. Проте, видалення ВАГ потребуе поеднаного застосування хiрургiчних пiдходiв i двохетапного втручання. Як правило, повщомлення в лiтературi обмежуються поодинокими клЫчними спостережен-нями [5, 6].
Матерiали i методи дослiдження. В перюд з 2009 по 2012 р. у клiнiцi оперованi 64 пашенти з приводу ВАГ, у 9 (14%) з них здшснене двохетапне хiрургiчне видалення новоутворень. Модель л^у-вання включала комбiнування транссфеноТдального i транскранiального пiдходiв (див. таблицю).
Вам патентам проведене повне клiнiчне, невро-логiчне та лабораторне обстеження, комп'ютерна (КТ) та магшторезонансна (МРТ) томографiя. На основi аналiзу даних томографи визначали ступiнь i характер екстраселярного поширення ВАГ. Пацiенти, яким
планували двохетапне видалення, вщнесеш до груп D i E (за класифкашею Wilson [4]), тобто, вщзначали асиметричне iнтракранiальне поширення анте-, суп-ра-, ретро- i параселярно (група D), або суттеве пара-селярне штрадуральне поширення (група Е). Для цих пашен^в спроба видалення пухлини з використанням тшьки транссфеноТдального пщходу була надто ризи-кованою через можливi фатальнi ускладнення.
Всiм патентам проведене двохетапне хiрургiч-не л^ування ВАГ, яке включало поеднання транскрашального та транссфеноТдального пiдходiв.
Техшка ендоназального пiдходу. Пiд контролем операцiйного мiкроскопа проводили розрiз слизовоТ оболонки в мiсцi переходу юстковоТ частини перетинки в гребiнь клиноподiбноТ кiстки. Виконували резекцiю гребеня з використанням тстолетних куса-чок. Пюля видалення перетинок пазухи клиноподiбноТ юстки, анатомiя яких досить варiабельна, виконували трепанашю дна турецького сiдла. Як правило, праг-нули здiйснити резекшю дна вiд одного печеристого синуса до шшого латерально, донизу — до початку схилу, доверху — до лши фксаци дiафрагми турецького адла, що забезпечувало максимальну експози-цiю гiпофiзарноТ ямки та ТТ вмiсту. Наступним етапом було ендокапсулярне видалення пухлини, тсля чого виконували м^родисекцт новоутворення. Пiсля ретельного повного гемостазу здшснювали пластику дна турецького адла, для чого використовували ге-мостатичну губку, фрагменти юстки перетинки носа, жирову тканину, титанову пластинку — в рiзних поед-
© Возняк О.М., Майданник О.В., 2013
Характеристика пащен^в, яким здшснене двохетапне видалення ВАГ
№ Пац1енти PiK народ-ження I етап тдхщ II етап тдхщ 1нтервал мiж опера-щями Гормональна актившсть аденоми
1 I. (ж), 51 р. 1959 Птерюнальний (03.06.10) ТранссфеноТдальний (10.11.10) 5 мю СТГ
2 К. (ч), 49 р. 1961 ТранссфеноТдальний (22.10.10) Лобно-латеральний (28.10.10) 7 дiб Гормонально неактивна з апоплекаею
3 П. (ж), 49 р. 1962 Лобно-латеральний (01.04.11) ТранссфеноТдальний (14.07.11) 3,5 мю Гормонально неактивна
4 В (ч), 23 р. 1988 Трансвентрикулярний (18.07.11) ТранссфеноТдальний (02.08.11) 14 д i б ПРЛ + лкворея на ™ бромокриптину
5 В. (ж), 42 р. 1969 ТранссфеноТдальний (30.09.11) Лобно-латеральний (30.09.11) В одному наркозi Гормонально неактивна + гiдроцефалiя у стади субкомпенсацiТ
6 К. (ч), 28 р. 1983 ТранссфеноТдальний (18.11.11) ТранссфеноТдальний (20.03.12) 4 мю Гормонально неактивна + виражена гiдроцефалiя
7 Д. (ч), 54 р. 1957 ТранссфеноТдальний (15.11.11) ТранссфеноТдальний (28.11.11) 13 д i б ПРЛ + лiкворея на ™ бромкриптину
8 К. (ж), 26 р. 1986 Птерюнальний (07.02.12) Птерюнальний (27.11.12) 9,5 мю Гормонально неактивна + меншгюма
9 З. (ж), 50 р. 1961 ТранссфеноТдальний (09.04.12) Трансвентрикулярний (20.04.12) 11 дiб Гормонально неактивна + обструктивна гiдроцефалiя
Разом — 9 ТранссфеноТдальний — 5 Транскрашальний — 4 ТранссфеноТдальний — 5 Транскрашальний — 4
наннях. Пюля встановлення перетинки носа в середне положення краТ розрiзу слизовоТ оболонки зютавляли, у носовi ходи вводили туруни з маззю.
Транскрашальж пiдходи. Вибiр транскрашаль-ного пiдходу визначався можливiстю максимально радикально видалити пухлину з мЫмальною трав-матизашею структур мозку. Застосованi лобно-лате-ральний (у 3 хворих), птерюнальний (у 3) i транскор-тикальний трансвентрикулярний (у 2) тдходи.
Лобно-латеральний базальний тдхщ застосову-вали з використанням кранютоми, розмiри 3x5 см у бiчнiй лобовiй дiлянцi, вiн адекватний для видалення пухлин, що поширювалися анте- i супраселярно, оскiльки дозволяв вiзуалiзувати зоровi нерви з Тх перехрестом, передне пiвколо артерiального кола великого мозку з його плками. При поширенш пухлини параселярно цей тдхщ не застосовували, оскшьки вiн не забезпечував повноцiнну ревiзiю медiальноТ скроневоТ дiлянки. Тому. якщо планували дисекцiю СiльвiевоТ борозни, екстрадуральну експозишю пух-лини i структур печеристого синуса, в тому чи^ вiзу-алiзацiю окорухового нерва, проводили птерюнальну кранiотомiю з екстрадуральною резекшею птерiону, крил основноТ кiстки i переднього нахиленого вщрос-тка. Транскортикальний трансвентрикулярний тдхщ через середню лобову звивину i переднiй рiг бiчного шлуночка застосовували для видалення пухлинних вузлiв, що поширювалися в дтянку III шлуночка i спричиняли оклюзшну гiдроцефалiю.
Пацiенти розподiленi на двi групи. До першоТ групи вщнесеш хворi, в яких першим етапом плану-валося транскранiальне видалення пухлини. У них пухлина характеризувалася багатовузловою iнвазiею iнтракранiально, i застосування транссфеноТдального доступу було надто ризикованим через можливе ви-
никнення крововиливу в невидалену частку новоут-ворення. Другий етап здшснювали з використанням транссфеноТдального тдходу. До другоТ групи вщ-несенi пацieнти, у яких на першому етапi видалення пухлини застосовували транссфеноТдальний шлях, другий етап планували залежно вщ обсягу видалення тд час першого етапу, щшьност пухлини, вiку та побажань хворого.
В уах спостереженнях пухлини верифковано за даними гiстологiчного дослiдження. Даш занесет в ю-торiю хвороби й амбулаторш карти. Всiм патентам до i пiсля операцiТ проведене томографiчне дослiдження. Всi хворi перебувають пiд регулярним спостережен-ням. Ендокринний статус, зорову функ^ю, невроло-пчний статус контролюють та документують.
Результати та |'х обговорення. Вiк пацiентiв на момент звернення по медичну допомогу стано-вив 41,3 року. Стввщношення жiнки/чоловiки 5/4. Клiнiчними симптомами були: зниження гостроти зору — у 8 пащен^в, обмеження полiв зору — у 7, ознаки внутршночерепноТ ппертензи — у 4, гормональноТ гiперсекрецiТ — у 3, ппоттуТтаризм — у 6, психiчнi розлади — у 2, спонтанна л^ворея — в 1.
За результатами томографiчних дослiджень розмiр ВАГ в уах хворих перевищував 5 см. Ва пухлини ха-рактеризувалися швазивним ростом: у 2 хворих — у супра- та антеселярному напрямку, у 2 — параселяр-ному, у 4 — супра- та параселярному, в 1 — пара- та шфраселярно.
Радикальне видалення пухлин не досягнуте у жодного хворого. Субтотально (в межах 70-90% об'ему) видалеш 5 новоутворень, майже повшстю (90%) — 4.
1нтервал мiж хiрургiчними втручаннями вщ 7 дiб до 9,5 мю. На пiдставi власного досвщу, а також даних
л^ератури вважаемо, що тривалють мiжоперацiиного перiоду 3-4 Mic е оптимальною, оскiльки за цеИ час формуеться рубцевиИ бар'ер, що забезпечуе вщме-жування штракрашального простору, це важливо для зменшення ризику виникнення лквореТ пicля другого етапу хiрургiчного лiкування. Крiм того, за даними контрольно'!' МРТ, проведеноТ через 3 м^ пicля пер-шого втручання, одержують об'ективну iнформацiю про стан пухлини, що залишилася. В одного хворого другий транскрашальний етап проведении тд час того самого наркозу, оскшьки щiльнicть пухлини уне-можливлювала видалення Т'Т супраселярноТ частини з боку носовоТ порожнини. Ще у 2 хворих застосування другого транссфеноТдального етапу було потрiбне через спонтанну назальну лкворею, яка виникла на xni призначення бромкриптину за наявносп велетенськоТ пролактиноми.
Загалом, в уах пaцiентiв пicля двох етатв лку-вання вiдзнaчене клiнiчне полтшення. У 6 хворих полiпшилacя зорова функшя, у 3 — стабЫзувалася. У 2 хворих виявлене поглиблення ппоттуТтарного синдрому, для компенcaцiТ якого призначена замюна гормональна терaпiя. Гормоносупресивна тератя мiж оперaцiями проведена 3 патентам: 2 — з приводу пперпролактинеми, 1 — aкромегaлiТ. П^ля другого хiрургiчного втручання гормоносупресивна тератя з використанням aгонicтiв дофaмiну призначена 3 патентам.
Строки спостереження вщ 8 до 30 мic. В уах пащен^в, за даними клЫчних оглядiв i контрольних томогрaфiчних дослщжень, негативна динамка не виявлена.
Ускладненнями раннього тсляо-перaцiИного перiоду були: назальна лкворея, що потребувало пластики — у 2 (22%) хворих, перехщний нецукровий дiaбет — у 2 (22%), тимчасова недо-статшсть III пари черепних нервiв — у 2 (22%). Ускладнень, як б спричинили кл^чне погiршення стану хворих, Тх iнвaлiдизaцiю, не було. Bci пaцiенти живi.
Наводимо клЫчш спостереження.
1. Пaцiент В., 1988 р.н., звернувся зi скаргами на головний бть, двобiчне по-рушення гостроти зору, двоТння в очах, порушення лiбiдо, збiльшення маси тша, нудоту, загальну cлaбicть. Родичi вщзна-чали пcихiчнi змiни поведiнки. Симпто-ми виникли i прогресували впродовж останнього року. Хворий некритичний, спостер^аеться немотивована агреая на нaвколишнi поди. Зaгaльномозковi симптоми предcтaвленi вираженим це-фaлiчним синдромом, вогнищевi — хiaз-мальним синдромом, помiрним парезом вщвщного нерва праворуч. За даними МРТ вериф^овано ВАГ, що iнвaзувaлa III шлуночок, спричиняючи оклюзiИну гiдроцефaлiю, обидва печерист синуси й пазуху клиноподiбноТ кicтки, розмiрa-ми 6,4x5,5x4,7 см. За лабораторними даними, у патента виявлено пперпролактинеми (вмicт пролактину 1574
ммоль/л) та ппоттуТтаризм. Хворому першим етапом з метою зменшення об'ему новоутворення та вщнов-лення лквороциркуляци здiйснене транскранiальне транскортикальне трансвентрикулярне видалення супраселярноТ частини пухлини.
Зважаючи на гормональну актившсть пухлини, з 3-Т доби пiсля операцiТ призначено бромкриптин за схемою. Патент виписаний у задовтьному станi, проте, через 14 дiб пiсля хiрургiчного втручання звернувся зi скаргами на штенсивне видiлення прозороТ рiдини з носа. КлЫчно та лабораторно ве-рифнковано назальну лiкворею. Хворому здiйснене трансназальне транссфеноТдальне втручання, пiд час якого видалеш iнфраселярнi залишки новоутворення, пластику лкворноТ норицi. Пiсля операцiТ вщзначений повний регрес загальномозкових та вогнищевих не-врологiчних симптомiв. На xni проведеного лiкування спостерiгали нормалiзацiю гормональних показниюв. МРТ голови пацiента до операци представлена на рис. 1. Через 12 мю пацiенту проведено контрольну МРТ голови, результати якоТ представлен на рис. 2. Стан патента на момент контрольного огляду задовтьний, неврологiчнi симптоми зникли, призначено тдтриму-вальну дозу бромкриптину.
2. Пашентка В., 1969 р.н. звернулась зi скаргами на порушення гостроти зору та звуження полiв зору, що прогресували протягом останшх 6 м^. Переважав виражений хiазмальний синдром. Впродовж бшьш нiж 1 року хвора застосовувала достинекс, призначений ендокринологом. За даними МРТ голови дiагностовано
Рис. 1. Патент В. МРТ до операци з внутршньовенним контрас-туванням омшсканом 20 мл. Саптальний та коронарний зрiзи в Т1 режимi. Селярне новоутворення, що поширюеться iнфрa-, пара- та супраселярно, швазуе обидва печериcтi синуси, поширюеться у систему шлуночюв головного мозку.
Рис. 2. Патент В. Контрольнi МРТ без контрастування, через 1 рк тсля хiрургiчного лiкувaння. СaгiтaльниИ та коронарний зрiзи в Т2 режими Стан пicля хiрургiчного видалення селярного новоутворення. Ознак залишеноТ пухлини та ТТ рецидиву немае.
ВАГ розмiрами 5,2x4,2x3,7 см, яка поширювалася шфра- та супраселярно, компремувала III та обидва 6i4Hi шлуночки, спричиняла субкомпенсовану пдро-цефал^. За лабораторними даними гормональна актившсть новоутворення не виявлена. З огляду на топографоанатомiчнi особливостi пухлини, як перший етап заплановане трансназальне транссфе-ноТдальне видалення пухлини. Пщ час хiрургiчного втручання в порожниш ос-новноТ пазухи виявлене новоутворення аро-жовтого забарвлення, щiльноТ консистенций Пухлина видалена з пазухи та турецького адла, спроба зведення супраселярноТ частини новоутворення виявилась невдалою. У зв'язку з цим, тд час того ж самого наркозу здшснене транскрашальне видалення супраселярноТ частини з використанням лобово-латеральноТ кранютоми. Пiсля операци у хвороТ вщзначене полiпшення зору. Пацieнтка виписана у задовшьному станi на 5-ту добу. МРТ голови пацieнтки до операци представленi на рис. 3. На 2-гу добу пiсля операцiТ пащентщ проведено МСКТ голови (рис. 4). Через 1 рк пiд час огляду стан пашентки задовiльний, хiазмальний синдром зник. Контрольнi МРТ представлен на рис. 5.
Накопичений практичний досвщ та технiчнi можливостi транссфеноТдаль-ноТ нейрохiрургiТ дозволяють видаляти аденоми гiпофiза досить великих роз-мiрiв. Проте, iснуе група ВАГ, хiрургiя яких становить певнi труднощi за умови застосування стандартного транссфе-ноТдального пiдходу. До таких пухлин належать т^ що характеризуються ба-гатовузловою iнвазiею штракрашаль-но, особливо в пара- i ретроселярному напрямку, а також мають щiльну фiб-розну консистенщю. Для безпечного видалення подiбних аденом гiпофiза застосування транскранiального тдходу е обов'язковим. Почерговiсть застосування транссфеноТдального i транс-кранiального пiдходiв обговорюеться, проте, бiльшiсть авторiв схиляються до первинного застосування субкрашаль-ного шляху видалення [4, 7-9].
Значне супраселярне поширення ВАГ спричиняе змщення i стискання оптико-хiазмального комплексу та ппо-таламiчноТ дiлянки, iнодi — оклюз^ лЬ кворних шляхiв на рiвнi отворiв Монро з формуванням обтурацшноТ гiдроцефалiТ. За таких обставин часткове видалення ВАГ смертельно небезпечне для патента через високу ймовiрнiсть виникнен-ня крововиливу у невидалену частку аденоми. З шшого боку, доброяюсна гiстоструктура аденоми гiпофiза завжди спонукае до максимально радикальноТ хiрургiТ, яка б забезпечувала тривалу ремiсiю.
Будь-яке втручання з приводу ВАГ, насамперед, мае на мет максимально можливе видалення пухлини для декомпреси нервових i судинних структур без Тх додатковоТ травматизацiТ. ТранссфеноТдальний доступ видалення, безумовно, завжди бшьш придатний через прямий шлях до новоутворення, невисоку травма-тичнiсть, техшчну нескладнiсть, меншу тривалiсть
Рис. 3. Пашентка В. МРТ в Т1 режимi до операцiТ. ВАГ компремуе III шлуночок та спричиняе оклюзшну гiдроцефалiю.
Рис. 4. Пацiентка В. МСКТ у саптальнш та акаальнш проекцiях на 2-гу добу тсля хiрургiчного втручання. Вiзуалiзуеться гемоста-тичний матерiал, просякнений кров'ю, залишкова пухлина не ди-ференцiюеться.
Рис. 5. Пашентка В. Контрольнi МРТ в Т1 (сагiтальному) та Т2 (коронарному) режимах через 1 рк тсля хiрургiчного лiкування. Визначаеться залишкова частина пухлини, що не справляе комп-ресшного впливу на речовину мозку й локалiзуеться переважно у правому печеристому синуа.
втручання. Досвщчений нейрохiрург за цим способом успшно видаляе бтьшнсть аденом гiпофiза. Проте, видалення деяких аденом гiпофiза з використанням цього доступу неможливе i вкрай ризиковане через швазивний рiст i складну конфiгурацiю пухлин, якi залишають за межами хiрургiчного коридору велику частину новоутворення. Саме патентам з подiбними ВАГ показане двохетапне хiрургiчне лiкування.
Нами видiленi двi групи хворих, яким проводили двохетапне видалення ВАГ. У 4 пашен^в (перша група) перший етап л^ування проводили транскрашальним шляхом, до цього спонукали очевидна неможлив^ть забезпечення достатньоТ декомпресп пухлини при застосуваннi субкранiального тдходу через наяв-нiсть «вщшнурованих» штракрашальних пухлинних вузлiв. У 5 пащен^в (друга група) транссфеноТдаль-не видалення пухлини через певш причини (висока щшьшсть, неможливiсть зведення супраселярноТ частини новоутворення, прогресування оклюзшного синдрому, просякнення кров'ю невидаленоТ частини з прогресуванням кл^чних симптомiв) не забезпечило достатню радикальнiсть втручання.
Прагнення до радикального видалення ВАГ не завжди виправдане, якщо вони обростають життево важливi структури, зокрема, внутрiшню сонну ар-терiю, пронизнi артерiТ, або тно спаянi з судинними i мозковими утвореннями. ^м того, гормонально активы аденоми чутливi до супресивноТ терапп, практично всi аденоми гiпофiза можна контролювати за допомогою рентгенотерапп i рентгенохiрургiТ.
Отже, незважаючи на порiвняно невелику кшь-кiсть спостережень, можна говорити про ефектившсть i безпечнiсть двохетапноТ хiрургiТ у пащен^в з ВАГ. За-стосування транскрашального пiдходу дозволяе здш-снити безпечну декомпреаю пухлини i в подальшому — ТТ мiкродисекцiю вiд мозкових i судинних структур. ТранссфеноТдальний тдхщ ефективний для повно-цiнноТ декомпресп ттьки якщо основна маса пухлини перебувае в межах хiрургiчного коридору. Об'еднання переваг обох хiрургiчних пiдходiв дозволяе мiнiмiзу-вати Тх недолки, забезпечити задовiльний клiнiчний результат i тривалу клiнiчну ремiсiю захворювання.
Висновки. 1. Двохетапне хiрургiчне лiкування ВАГ е ефективним методом, забезпечуе тривалий кл^чний результат.
2. Критерieм для застосування транскрашального тдходу гид час видалення ВАГ за двохетапного хiрургiчного втручання е наявнiсть «вщшнурованих» пухлинних вузлiв iнтракранiально та оклюзшна пдро-цефалiя, спричинена пухлиною.
3. Транскрашальне видалення ВАГ як другий етап хiрургiчного лiкування застосовують за умови недо-статньоТ радикальностi першоТ транссфеноТдальноТ операцií, з метою видалення пухлини i декомпресiТ структур мозку.
4. Комбшоване застосування транскранiального i транссфеноТдального пiдходiв для видалення ВАГ дозволяе використати переваги кожного з них.
5. Використання двохетапноТ хiрургiТ ВАГ забезпечило високу радикальшсть видалення цих пухлин, що сприяло полтшенню клЫчного стану пацiентiв i забезпечило тривалу ремiсiю захворювання.
Список л^ератури
1. Пацко Я.В. Аденомы гипофиза с обширным экстраселляр-ным распостранением: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.08 — нейрохирургия / Я.В. Пацко; УкраТнський НД1 нейрохiрургiТ. — К., 1987. —40 с.
2. Symon L. Surgical treatment of giant pituitary adenomas / L. Symon, J. Jakubowski, B. Kendall // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1979. — V.42. — P.973-982.
3. Surgical treatment of giant pituitary adenomas: strategies and results in a series of 95 consecutive patients / P. Mortini, R. Barzaghi, M. Losa, N. Boari, M. Giovanelli // Neurosurgery.
— 2007. — V.60. — P.993-1002.
4. Wilson C.B. A decade of pituitary microsurgery. The Herbert Olivecrona lecture / C.B. Wilson // J. Neurosurg. — 1984.
— V.61. — P.814-833.
5. Simultaneous above and below approach to giant pituitary adenomas: Surgical strategies and long-term follow-up / A.L. D'Ambrosio, O.N. Syed, B.T. Grobelny, P.U. Freda, S. Wardlaw, J.N. Bruce // Pituitary. — 2009. — V.12, N3. — P.217-225.
6. Пацко Я.В. Обоснование хирургической тактики при продолженном росте аденом гипофиза / Я.В. Пацко // Клин. хирургия. — 1981. — №12. — С.22-27.
7. Кадашев В.А. Поэтапное использование транскраниального и транссфеноидального подходов в лечении аденом гипофиза / В.А. Кадашев, С.Н. Федоров // Вопр. нейрохирургии. — 1996. — №4. — С.6-10.
8. Barrow D.L. Combined simultaneous transsphenoidal transcranial operative approach to selected sellar tumors / D.L. Barrow, G.T. Tindal // Perspect. Neurol. Surg. — 1992. — V.3.
— P.49.
9. Alleyne C.H. Jr. Combined transsphenoidal and pterional craniotomy approach to giant pituitary tumors / C.H. Alleyne Jr., D.L. Barrow,N.M. Oyesiku // Surg. Neurol. — 2002. — V.57.
— P.380-390.
Возняк А.М., Майданник О.В.
Центр общей нейрохирургии, Клиническая больница «Феофания» ГУД, Киев, Украина
Двухэтапное хирургическое лечение гигантских аденом гипофиза
Вступление. Хирургическое лечение инвазивных гигантских аденом гипофиза (ГАГ), распространяющихся суб- и интракраниально, является сложной проблемой из-за высокого риска их одномоментного удаления. Обобщен собственный опыт двухэтапного хирургического лечения пациентов по поводу ГАГ, требующих комбинирования хирургических подходов. Материалы и методы. Представлены 9 наблюдений применения двухэтапного хирургического лечения пациентов по поводу ГАГ. Возраст пациентов в среднем 41,3 года, женщин — 5, мужчин — 4. В общем выполнены 18 оперативных вмешательств с комбинированием хирургических подходов: 10 — с применением транссфеноидального, 8 — транскраниального подхода.
Результаты. Радикальное удаление опухоли не достигнуто ни в одном наблюдении, субтотально (70-90% объема) удалены 5 новообразований, практически полностью (более 90%) — 4. У всех пациентов отмечено клиническое улучшение, все живы. Рассмотрены возникшие осложнения, динамика их течения в раннем послеоперационном периоде.
Выводы. Двухэтапное лечение пациентов по поводу ГАГ эффективно, обеспечивает длительный клинический результат. Комбинированное применение транскраниальных и транссфеноидального подходов для удаления ГАГ позволяет использовать преимущества каждого из них. Ключевые слова: гигантская аденома гипофиза, двухэтапная хирургия, эндоназальный (транссфеноидальный) подход, транскраниальное вмешательство.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №2. — С.39-44.
Поступила в редакцию 22.03.13. Принята к публикации 23.05.13.
Адрес для переписки: Майданник Олег Владимирович, Центр общей нейрохирургии, Клиническая больница «Феофания», ул. Академика Заболотного, 21, Киев, Украина, 03680, e-mail: [email protected]
Voznyak O.M., Maydannyk O.V.
Center of Neurosurgery, Clinical Hospital "Feofaniya", Kiev, Ukraine
Two-stage surgical treatment of giant pituitary adenomas
Introduction. Surgical treatment of invasive giant pituitary adenomas (GPA) with sub- and intracranial growth is a complex problem due to a high risk of their one-stage removing. Own experience of two-stage surgical treatment of patients with GPA, needed combined surgical approaches was generalized.
Materials and methods. 9 cases of two-stage surgical treatment of patients with GPA are given. Patients' average age was 41.3 years, there were 5 women and 4 men. 18 operations with surgical approaches combination were performed: 10 — using transsphenoidal, and 8 — transcranial approach.
Results. None of the tumor was removed radically, subtotal resection (70-90% of the tumor) was performed in 5 cases; almost full resection (more than 90%) — in 4, all patients were alive. Complications and their course in early postoperative period were described.
Conclusions. Two-stage surgical treatment of patients with GPA is effective and provides long-term clinical results. Combination of transcranial and transsphenoidal approaches for GPA removing permits to use advantages of both.
Key words: giant pituitary adenoma, two-stage surgery, endonasal (transsphenoidal) approach, transcranial intervention.
Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 2: 39-44.
Received, March 22, 2013. Accepted May 25, 2013.
Address for correspondence: Oleg Maydannyk, Center of Neurosurgery, Clinical Hospital "Feofaniya", Zabolotnogo St, 21, Kiev, Ukraine, 03680, e-mail: [email protected]
