CC BY
55
© Е.Е. Романова, 2004 УДК 617. 36
Е.Е. Романова
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ У ПОТЕРПЕВШИХ С ИЗОЛИРОВАННЫМ И СОЧЕТАННЫМ С СОТРЯСЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГАУШИБОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник — Ю.И. Баранов) управления здравоохранения администрации Калининградской области
В статье приведены сведения об особенностях диагностики клинических проявлений изолированных ушибов шейного отдела позвоночника и ушибов шейного отдела позвоночника, сочетающихся с сотрясением головного мозга у 167 стационарных больных и у 154 потерпевших, обратившихся в бюро судебно-медицинской экспертизы для оценки степени тяжести телесных повреждений. среди пострадавших у 103 человек были диагностированы изолированные ушибы шейного отдела позвоночника, а у 218 эти повреждения сочетались с сотрясением головного мозга.
Ключевые слова: ушиб шейного отдела позвоночника, сотрясение головного мозга.
DIAGNOSTIC PARTICULARLY CLINICAL MANIFESTATIONS AND EXAMINATION DEGREE WEIGHT HARM OF HEALTH BY VICTIMS WITH ISOLATION AND IN CONNECTION WITH CONCUSSION OF THE BRAIN CERVICAL INJURE E.E. Romanova
The article informs of the diagnostic particularly clinical manifestations and examination degree weight harm of health by victims with isolation and in connection with concussion of the brain cervical injure. The author studies 167 cases of hospital treatment and 154 cases of applying to the forensic medicine examination bureau with cervical injury. 218 patients has concussion of the brain in combination with cervical injure and 103 patients has isolation cervical injure.
Key words: cervical injury, concussion of the brain.
Больные с травмами позвоночника в мирное время составляют от 1 до 4% больных с различными видами травмы [5]. Травмапозвоночника, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой, встречается в 7-10,4% случаев сочетанной черепно-мозговой травмы. Например, при автомобильных травмах, сочетание черепно-мозговой травмы с травмой шейного отдела позвоночника (ШОП) некоторыми авторами классифицируется как типичное. Среди одновременных черепно-мозговых и спинальных повреждений особое место занимают сочетанные повреждения головного мозга и шейного отдела позвоночника [2, 6]. При сотрясении головного мозга, сопровождавшемся грубыми повреждениями костно-связочного аппарата позвоночникаи спинного мозга, тяжесть состояния обусловливалась спинальной травмой и диагностика не представляла особых затруднений. Значительно труднее было диагностировать случаи, когда при наличии переломов шейных позвонков имелись негрубые явления сдавления спинного мозга с легким нарушением проводимости некоторых его систем или же если степень травмы ограничивалась сотрясением спинного мозга. В таких случаях в центре внимания клиницистов оказываются симптомы церебрального поражения, что может привести к ошибкам диагностики истинного состояния больных. Синдром черепно-мозговой травмы иногда проявляется кратковременным преходящим нарушением сознания и динамичными симптомами поражения в основном ромбэнцефальных отделов мозга. В генезе развивающегося синдрома поражения ромбэнцефального отдела мозга при сочетанных травматических повреждениях головного мозга и шейного отдела позвоночника имеет значение нарушение кровообращения в вертебро-базилярной системе вследствие сдавления смещенными костными фрагментами позвоночного канала вертебральной артерии, ее тромбозов, раздражения периартериального симпатического сплетения [1,2,3]. Особая сложность диагностики возникает в случаях отсутствия выраженных грубых повреждений шейного отдела позвоночника. Таким больным клиницисты наиболее часто выставляют диагноз «Ушиб шей-
ного отдела позвоночника» и «Сотрясение головного мозга. Ушиб шейного отдела позвоночника».
Изучен 321 случай травмы шейного отдела позвоночника. Исследовались медицинские карты 167 стационарных больных, находящихся на лечении в нейрохирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Калининградас диагнозами: «Ушиб шейного отдела позвоночника» (24 случая —14%), «Сотрясение головного мозга. Ушиб шейного отдела позвоночника» (143 случая — 86%), а также 154 случая обращений в отдел экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области по поводу травмы шейного отдела позвоночника. У всех обратившихся в бюро СМЭ в представленных на экспертизу медицинских документах были установлены заключительные клинические диагнозы: «Ушиб шейного отдела позвоночника» (79 случаев — 51%) и «Сотрясение головного мозга. Ушиб шейного отдела позвоночника» (75 случаев — 49%).
Обращает на себя внимание тот факт, что как у лечащих врачей клиническая диагностика указанных состояний, так и у судебно-медицинских экспертов оценка степени тяжести вреда здоровью во всех указанных случаях вызывала затруднения. Обращает на себя внимание тот факт, что у преимущественного количества больных, проходивших курс стационарного лечения, ушиб шейного отдела позвоночника сочетался с сотрясением головного мозга (143 случая из 167 случаев общего количестванаблюдений), а в бюро судебно-медицинской экспертизы чаще обращались люди с изо-лированнымушибом шейного отдела позвоночника (79 случаев из 154 случаев общего количестванаблюдений). Тем не менее следует отметить, что достаточно часто судебно-медицинские эксперты просто игнорировали полученные от потерпевших сведения о наличии травмы шейного отдела позвоночника, жалобы потерпевших, типичные для этой травмы и клинические проявления, указанные в медицинских документах, считая эти проявления неубедительными. В исследованных судебно-медицинских документах отме-
чается значительное разнообразие установленной степени тяжести вреда здоровью у потерпевших с повреждениями шейного отдела позвоночника, начиная от полного отказа эксперта (в большинстве случаев) учитывать диагноз «Ушиб шейного отдела позвоночника», до установления (в единичных случаях) тяжкого вреда здоровью.
Учитывая вышесказанное, нам представляется целесообразным обратить внимание судебно-медицинских экспертов на анализ жалоб и клинических проявлений изолированных и сочетанных с сотрясением головного мозга ушибов шейного отдела позвоночника, диагностированных клиницистами.
Всего исследовано 103 случая изолированных ушибов шейного отдела позвоночника и 218 случаев сочетания ушиба шейного отдела позвоночника с сотрясением головного мозга.
Среди лиц, получивших травму шейного отдела позвоночника, было 156мужчин (48,6%) и 165 женщин (51,4%). Возраст пострадавших колебался от 11 до 82 лет. Обстоятельства получения травмы были различными, наиболее
часто в качестве причины повреждений назывались падения с различной высоты, избиение и дорожно-транспортные происшествия.
Среди жалоб, предъявляемых всеми пострадавшими (321), отмечались: головная боль (268 случаев — 83,4%); головокружение (220 случаев — 68,5%); боли в области шейного отдела позвоночника (203 случая — 63,2%); тошнота (160 случаев — 49,8%); рвота (41 случай — 12,8%); онемение пальцев кистей рук (32 случая — 10%); общая слабость (31случай — 9,7%); боли в шейно-затылочной области (22 случая — 6,9%); боли в шее с иррадиацией в надплечьеи плечо (19 случаев— 5,9%); шум в ушах (8слу-чаев — 2,5%) и нарушение сна (2 случая — 0,6%). Другие жалобы пострадавшими в исследованной группе не предъявлялись. Следует подчеркнуть, что вышеперечисленные жалобы отмечались как у лиц сизолированным ушибом шейного отдела позвоночника, таки в случаях сочетания его с сотрясением головного мозга. Частота встречаемости указанных жалоб в обеих группах пострадавших приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Частота встречаемости жалоб у лиц с изолированными ушибами шейного отдела позвоночника (УШОП) и сочетанными с сотрясением головного мозга (СГМ), выраженная в абсолютных цифрах и в процентах
№п/п Наименование жалоб СГМ, УШОП УШОП
абс. % абс. %
1. Головная боль 211 96,8 57 55,3
2. Головокружение 182 83,5 86 83,5
3. Тошнота 125 57,3 35 34
4. Рвота 32 14,7 9 8,7
5. Боли в шейном отделе позвоночника 145 66,5 55 53,4
6. Онемение пальцев кистей рук 23 10,6 9 8,7
7. Боль в шейно-затылочной области 18 8,3 4 3,9
8. Боли в шее с иррадиацией в надплечье и руки 14 6,4 5 4,9
9. Общая слабость 21 9,6 10 9,7
10. Шум в ушах 4 1,8 4 3,9
11. Нарушение сна 2 0,9 - -
Потерю сознания в момент получения травмы отмечали 105 человек (32,7%), из них в группе с ушибами шейного отдела позвоночника, сочетанными с сотрясением головного мозга, потеря сознания наблюдалась у 90 человек (41,3%), а при изолированных ушибах — у 15 человек (14,6%).
У 196 пострадавших отмечались наружные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и ран головы и шеи (61,1%), причем в сочетанной группе эти повреждения наблюдались в 148 случаях (67,9%), а в изолированной — в 48 случаях (46,6%).
Общее состояние больных в преимущественном большинстве случаев расценивалось врачами, как удовлет-
ворительное. В 25 случаях (7,8%) состояние больных было среднетяжелым. Средняя тяжесть состояния встречалась у 19 человек в сочетанной группе (8,7%) и у 6 больных (5,8%) с изолированными ушибами ШОП.
При объективном обследовании пострадавших врачи отмечали: болезненную пальпацию шейного отдела позвоночника — 148 случаев (46,1%); ограничение движений шейного отдела позвоночника — 66 случаев (20,6%) и болезненную осевую нагрузку в шейном отделе позвоночника — 29 случаев (9%), вынужденное положение головы — 5 случаев (1,6%). Частота встречаемости указанных признаков в обеих группах пострадавших приведена в таблице 2.
Таблица 2.
Частота встречаемости результатов объективного обследования у лиц с изолированными ушибами шейного отдела позвоночника (УШОП) и сочетанными с сотрясением головного мозга (СГМ)
№п/п Наименование результатов объективного обследования СГМ, УШОП УШОП
абс. % абс. %
1. Болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника 105 48,2 43 41,7
2. Болезненность осевой нагрузки в шейном отделе позвоночника 23 10,6 6 5,8
3. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника 39 17,9 27 26,2
4. Вынужденное положение головы 4 1,8 1 1,0
Неврологические проявления изолированного и сочетанного с сотрясением головного мозга ушиба шейного отдела позвоночника, были чрезвычайно разнообразными. Среди наиболее часто встречающихся признаков отмечаются: вялость (147 — 45,8%); неустойчивость в позе Ромберга (165 — 51,4%); нистагм (121 —37,7%); болезненность при движениях глазных яблок (99 — 30,8%); повышение температуры тела (84 — 26,2%); нарушение конвергенции (83 — 25,9%); неуверенность при выполнении координа-
торных проб (65 — 20,2%); ригидность затылочных мышц (52 — 16,2%); тремор век (44 — 13,7%); повышение сухожильных рефлексов (35 — 10,9%); гипостезия в зоне иннервации шейных сегментов спинного мозга (31 — 9,7%); ограничение движений глазных яблок (24 — 7,5%); девиация языка (23 — 7,2%); анизорефлексия (23 — 7,2%); лейкоцитоз (21 — 6,5%). Частота встречаемости некоторых неврологических проявлений в обеих группах пострадавших приведена в таблице 3.
Таблица 3.
Частота встречаемости некоторых неврологических проявлений у лиц с изолированными ушибами шейного отдела позвоночника (УШОП) и сочетанными с сотрясением головного мозга (СГМ)
№п/п Наименование неврологических проявлений СГМ, УШОП УШОП
абс. % абс. %
1. Вялость 128 58,7 19 18,4
2. Неустойчивость в позе Ромберга 136 62,4 29 28,2
3. Нистагм 109 50,0 12 11,7
4. Болезненность при движениях глазных яблок 82 37,6 17 16,5
5. Повышение температуры тела 72 33,0 12 11,7
6. Нарушение конвергенции 71 32,6 12 11,7
7. Неуверенность при выполнении координаторных проб 55 25,2 16 15,5
8. Ригидность затылочных мышц 44 20,2 8 7,8
9. Тремор век 37 17,0 7 6,8
10. Повышение сухожильных рефлексов 27 12,4 8 7,8
11. Гипостезия в зоне иннервации шейных сегментов спинного мозга 25 11,5 9 8,7
12. Ограничение движений глазных яблок 18 8,3 6 5,8
13. Девиация языка 22 10,1 1 1,0
14. Анизорефлексия 20 9,2 3 2,9
15. Лейкоцитоз 17 7,8 4 3,9
Таким образом, представляется очевидным, что функ- лиза жалоб и клинических проявлений у лиц с ушибом шей-
ционально-анатомическое единство головного и спинного ного отдела позвоночника, диагностированным изолирован-
мозга обуславливает взаимное отягощающее влияние при но и в сочетании с сотрясением головного мозга, свидетель-
их сочетанной травме, многосимптомность клинических ствует о том, что указанные состояния вызывают определен-
проявлений, трудной для дифференциальной диагностики, ные сложности в клинической диагностике, сопровождают-
суммацию возникающих неврологических и вегето-трофи- ся расстройством здоровья пострадавших и должны учи-
ческих нарушений. Приведенные в статье результаты ана- тываться при оценке степени тяжести вреда здоровью.
Литература:
1. ВасинН.Я., Лошаков ВА., Корниенко В.Н. Особенности клиники черепно-мозговой травмы, сочетанной с травмой шейного отдела позвоночника. //Вопросы нейрохирургии. — 1977. — №1. — С. 14-18
2. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная оротопедия. Позвоночник. Перевод с англ. Р. Г. Агжигитова. М.: Медицина, 1995. — 419с.
3. Лошаков В.А Особенности черепно-мозговой травмы, сочетанной с повреждением позвоночника и спинного мозга. Автореф... дис. канд. мед. наук. —М. — 1983. — 15с.
4. Михеев В.В., Иргер И.М., Коломойцева И.П. и др. Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. М.: Медицина. — 1972. — 430 с.
5. Парфенов В.Е., Янкин В.Ф., Дулаев А.К. и др. Повреждения позвоночника //Практическая нейрохирургия. — С.-Пб.: Гиппократ, 2002. — С. 172-185.
6. Руководство по нейротравматологии. Часть II. Позвоночно-спинальная травма, повреждения периферических нервов, военнополевая нейрохирургия / Под ред. А И. Арутюнова. — М.:Медицина. —1979. —391с.
