CC BY
56
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
YAK 616.718.71-007-053.1-07-08 ГОШКО В.Ю., ГЕРЦЕН I. Г.
Аержавна установа «1нститут травматологи та ортопед!! НАМН Yi<paiHH», м. Ки!в
ОСОБЛИВОСЛ Д|АГНОСТИКИ ТА AiKYBAHHß ВРОДЖЕНОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕННЯ
ТАРАННОТ KiСТKИ
Резюме. Y статт'! проведено анал!з метод!в диференц!альноi д'югностики вродженого вертикального поло-ження таранноi к!стки, оц!нено як!сть л!кування рипдно! стопи-качалки за методикою Dobbs у д!тей в!ком в!д 1 дня до 1 року, а також проанал!зовано результати п!дтаранного артродеза стопи у комбнацИ з видовжен-ням косою остеотом!ею переднього суглобового в!дростка п'ятковоi к!стки уд!тей в!ком в!д 6 до 12рок!в. Ключов! слова: риг!дна плоско-вальгусна стопа, рання д!агностика, л!кування до 1 року.
Актуальнють
Особливо тяжкою вродженою патолопею стопи е 11 плоско-вальгусна деформащя внаслщок вертикального положення таранно'1 истки [9]. Захворювання е первинним вродженим вивихом у талонавкулярному суглоб^ в результата якого човноподiбна ыстка арти-кулюе з дорсальною частиною голiвки таранно'1 истки [10]. Вторинно, на фош анатомiчного вкорочення сухожилкiв переднього великогомшкового, довгих розгиначiв пальцiв, ахтлового, а також сухожилк1в пе-ронеальних м'язiв, кубоподiбна кiстка змiщуеться дор-сально — формуеться стопа-качалка [6].
Патолопя вперше описана Henken у 1914 р. [5]. Хоча захворювання зус^чаеться вкрай р!дко, питома вага ще! патологи серед вроджено'1 плоско-вальгусно'1 деформаци стоп становить 50 %. У половиш випадкiв деформацiя мае двобiчний характер [1]
Виникненню вродженого вертикального положен-ня таранно1 кiстки (ВВПТК) як iзольовано1 патологи приписують порушення першого триместру вагггнос-тi. У нормi до 7-го тижня стопа плода знаходиться в дорсальнш екстензи, що поступово змшюеться по-ложенням плантарно1 флекси. У цей перюд поряд iз порушенням згинання формуеться вкорочення триго-лового м'яза гомшки та екстензорiв стопи.
Патолопчна анатом1я
Головним елементом формування деформаци е змь щення човноподiбно1 кiстки в кранiальному напрямку iз втратою контакту iз суглобовою поверхнею голiвки таранно1 кiстки. Таран нахилено донизу. Sustentaculum tali гiпопластичний, уш зв'язки та сухожилки на ме-дiальнiй поверхнi тилу стопи видовжеш й утворюють «тунель змщення» навшулярно1 кiстки, основою якого е дорсальна поверхня тарана (рис. 1).
Дiагноз пiдтверджуeться при народженнi на осно-Bi кшшчного огляду. Плантарна поверхня стопи мае типову опуклу конф^урацш. Переднiй вщщл стопи вв^нутий, змiщений латерально, а зацнiй вщщл пiцтягнутий угору i знаходиться в еквшусь LloydRoberts та Spence цi ознаки описали як виступ на пiцошвi у вигляцi арки мiж п'яткою та перецнiм вщ-цiлом стопи [7]. Ахiлловий сухожилок вкорочений. Голiвка таранно! кiстки пальпуеться по внутрiшнiй поверхнi замiсть медiального краю арки середньо-го вщщлу стопи. Iноцi пальпацй' доступна змщена в кранiальному напрямку човнопоцiбна ыстка. На рентгенограмах стоп i3 ВВПТК у прямш проекцй' вiцмiчаeться збшьшення кута мiж вiссю п'ятково! i таранно! кiсток, що за нормою становить 20—30°. На рентгенограмах стоп i3 ВВПТК у боковш проекцй' вiдмiчаeться паралельне положення ош таранно! кiстки щодо гомiлки, при цьому вюь тарана не про-довжуеться на першу метатарзальну ыстку. Таранно-I-метатарзальний кут вiцкритий дорсально й патоло-гiчно збiльшений (> 10°). Для визначення тактики
Рисунок 1. Формування «тунелю змщення» човнопод1бно1 кстки
лiкування ВВПТК диференцшють iз гнучкою плос-ко-вальгусною стопою [3]. На вщмшу вiд останньо! деформацiя при вродженому вертикальному тараш жорстка i не коригуеться ортопедичними устилками, взуттям, ортезами тощо. Гнучка плоско-вальгусна стопа виникае статично, коли дитина починае ходи-ти. Основним методом диференщально! дiагностики е проведення бокових рентгенограм стоп у положен-ш максимально! флекси (рис. 2). У хворих iз ВВПТК при максимальному згинанш стопи не вщбуваеться вiдновлення анатомiчного спiввiдношення в талона-вiкулярному суглобi (рис. 2А).
Лкування
У наш час бiльшiсть авторiв вважають ефективним лише оперативне лшування ВВПТК, що мае бути ви-конане в першi 3 роки життя [1—10]. Оперативне втру-чання полягае у видовженш ахiллового сухожилка, заднiй капсулотоми гомiлково-ступеневого суглоба, проведенням через таран ретенцшно! спицi, вщкрито! репозици човноподiбноl кiстки з черезыстковою фш-сацiею таранно-човноподiбного суглоба [8].
Дггям вiком вiд 3 до 6 роыв зазначине вище оперативне втручання рекомендують доповнювати Z-подiб-ним видовженням розгиначiв стопи, вщ 6 до 12 рокiв показаний шдтаранний артродез стопи за Griсe.
Пацiентам iз ВВПТК, старшим за 12 роыв, бть-шiсть авторiв рекомендують трисуглобовий артродез стопи.
Рисунок 2. Схема функц!ональних рентгенограм хворого з ВВПТК та гнучкою плоско-вальгусною стопою: А — в!сь великогомлково/ кстки паралельна в!с! тарана. При тильному згинанн! в!сь таранноI к!стки не продовжуеться на 1-шу плеснову юстку; Б — при тильн'/й флексИ в!сь таранноI кстки е продовженням в!с! 1-1 плесновоI к!стки, що свдчить про гнучксть деформацИ
У 2006 рощ групою вчених Í3 США (B. Dobbs et al.) запропоновано новий метод лшування ВВПТК в дь тей вшом вщ 1 дня до 1 року [2]. Суть методу — в що-тижневих етапних гшсових пов'язках у положенш сушнацп та плантарного згинання. Загальна ыльысть пов'язок, рекомендована авторами, — вщ 5 до 8. Перед останшм ппсуванням виконують черезкiсткову фiксацiю таранно-човноподiбного суглоба спицею Кршнера, пiдшкiрну ахiллотомiю. Лише тсля цього стопу переводять Í3 положення еквiнуса та сушнацп у фiзiологiчне положення i виконують останнш етап гшсово'1 iммобiлiзацTí. У реабштацшному перiодi консервативнi методи корекцй' склетння стопи (ор-топедичнi устилки, ортези, взуття) не застосовують.
Мета роботи — досл1дити результати лiкування ВВПТК сучасними методами.
Матер1ал та методи
Дослiдження проводили на 15 пащентах 1з ВВПТК (23 стопи), яы перебували на лкуванш в кл1н1ц1 захво-рювань суглоб!в у дiтей та п1дл1тк1в. Термш спостере-ження — 1980—2011 роки. У 8 хворих (13 стоп) втэм вщ 6 до 12 роыв ми виконували одноетапно шдтаранний артродез за Grke поеднано з таранно-човнопод!бним релiзом 1з видовженням косою остеотом!ею передньо-го суглобового вщростка п'ятково'1 к1стки за Mosca (рис. 3).
Двом пащентам (2 стопи), старшим за 12 роыв, виконували трисуглобовий артродез стопи.
Рисунок 3. Схематичне зображення стопи з ВВПТК: А — до оперативного л'1кування; Б — тсля виконання пщгаранного артродеза з видовженням косою остеотомieю переднього суглобового вщростка п'ятково'1 кстки
1з 2007 р. у 5 хворих (8 стоп) нами проведене лшування ВВПТК за методикою Dobbs. Пацiентiв 1з синдромною плоско-вальгусною деформашею стоп не розглядали. У динамщ дослiджували пря-м1, 6оков1 та функщональш рентгенограми стоп у положенш максимально! тильно! флексп. На прямих рентгенограмах визначали значення тало-кальканеального кута, на бокових — талокалька-неального, великогомшково-п'яткового та тало-I-метатарзального купв.
Результати та обговорення
Основним критер!ем оц1нки ефективностi л1-кування стали показання до ортопедично! реко-рекцп деформацп протягом 3 рок1в. У вс1х хворих 1з ВВПТК, пролшованих до 2007 р., дiагноз вста-новлено з народження. Консервативне лшування (етапнi корекцiйнi г1псов1 пов'язки) проводили на 1-му мюяш життя. У подальшому призначали орто-педичне взуття. Через 1 рш спостереження вс1м па-цiентам було показане оперативне усунення деформацп. У груш хворих, яким лшували за методикою Dobbs, вже шсля третьо! замши гшсово! пов'язки на прямих рентгенограмах спостерпали зменшення значень талокальканеальних, на бокових — тало-I-метатарзальних купв. Через 2 роки спостереження жоден 1з 5 пацiентiв (8 стоп), пролшованих мало-iнвазивним методом Dobbs, не потребував оперативно! корекцп стоп i ортопедичного взуття. У груш хворих 1з ВВПТК, яким виконували одноетапно шд-таранний артродез за Gr^e поеднано з таранно-чов-нопод!бним релiзом 1з видовженням косою остео-томiею переднього суглобового вщростка п'ятково! к1стки за Mosca, шсля 3 роыв спостереження також отримаш до6р1 результати: серед 8 прооперованих пашенпв (13 стоп) лише 1 потребував оперативного лшування з приводу деформованого артрозу таран-но-човнопод16ного суглоба. Нижче подано кшшч-ний приклад лшування хворого з ВВПТК (рис. 4).
Висновки
1. Вроджене вертикальне положення таранно! кустки призводить до виникнення жорстко! плоско-валь-гусно! деформацй' стопи, що не корегуеться мануально шсля 1-го року життя.
2. У диференщальнш д!агностищ вродженого вертикального положення таранно! истки з гнучкими деформацiями вирiшальну роль вщграють данi функ-цiональних клшчних (ходьба навшпиньки) та рент-генолопчних (функцiональнi рентгенограми у максимальному згинанш стоп) методiв дослiдження.
3. Одноетапне виконання пдтаранного артродеза за Grke поеднано з таранно-човноподiбним рел!зом 1з видовженням косою остеотомiею переднього суглобового вщростка п'ятково! ыстки за Mosca забезпечуе надiйне утримання таранно! к1стки в ф1з1олог1чному положенш i е операщею вибору у хворих в1ком в1д 6 до 12 роив 1з вродженим вертикальним положенням та-ранно! к1стки.
4. Упровадження комплексного лiкування вродженого вертикального положення таранно! кустки за методикою Dobbs дозволить покращити функцюнальний стан нижн1х к1нц1вок у хворих 1з жорсткою плоско-вальгусною деформашею стоп.
Рисунок 4. Рентгенограми хворого вiком 11 роюв 1з ВВПТКл1во)'стопи, безустшно лкованого консервативно етапними ппсовими пов'язками з 1-го мсяця до 2-р'чного в¡ку: А — до операцИ'; Б — шсля виконання пщтаранного артродеза за Griсe в комб1нацИ з видовженням переднього суглобового вщростка п'ятково'1 к!стки за Mosca
CnucoK AiTepaiypM
1. Dodge L.D., Ashley R.K., Gilbert R.J. Treatment ofthe congenital vertical talus: a retrospective review of 36 feet with long-term follow-up // Foot Ankle. — 2007. — Vol. 332. — 7. — 326.
2. Dobbs Matthew B., Purcell Derek B., Nunley Ryan, Mor-cuende Jose A. Early Results of a New Method of Treatment for Idiopathic Congenital Vertical Talus // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2006. — 88. — 1192-1200.
3. Hefti Fritz. Pediatric Orthopedics in Practice // Springer. — 2007. — Vol. 391.
4. Grice D.S. Further experience with extra-articular arthrodesis ofthe subtalar joint // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1955. — 37. — 246-59.
Гошко В.Ю., Герцен И.Г.
Государственное учреждение «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТАРАННОЙ КОСТИ
Резюме. В статье проведен анализ методов диференциальной диагностики врожденного вертикального положения таранной кости, оценено качество лечения ригидной стопы-качалки по методике БоЬЬв у детей в возрасте от 1 дня до 1 года, а также проанализированы результаты подтаранного артродеза стопы в комбинации с удлинением косой остеотомией переднего суставного отростка пяточной кости у детей в воздасте от 6 до 12 лет.
Ключевые слова: ригидная плоско-вальгусная стопа, ранняя диагностика, лечение до 1 года.
5. Henken R. Contribution a l'etude des formes osseuses du pied valgus congenital// These. Lyon. — 1914. — Vol. 34.
6. Lamy L. Congenital convex pes valgus // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1939. — 79.
7. Lloyd-Roberts G.C., Spence A.J. Congenital vertical talus // J. Bone Joint. Surg. Br. — 1958. — 40-B. — 33. — Vol. 41.
8. Masterson E, Borton D., Stephens M.M. Peroneus longusten-don sling in revision surgery for congenital vertical talus: a new surgical technique // Foot Ankle. — 2006. — 14. — 186-8.
9. ГафаровХ.З. Лечение деформации стоп у детей. — Казань, 1981. — С. 12.
10. Лябах А.П. Клшчна дiагностика деформацш стопи. — Kuïe, 2003. — С. 75.
Отримано 22.07.12 □
Goshko V.Yu., Gertsen I.G.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONGENITAL VERTICAL TALUS
Summary. An analysis of methods for differential diagnosis of congenital vertical talus was carried out, quality of treatment of rigid rocker bottom foot using Dobbs methods in children aged from 1 day to 1 years was assessed, and also there were analyzed the results of subtalar arthrodesis of the foot in combination with elongation of anterior process of heel bone by transverse osteotomy in children aged from 6 to 12 years.
Key words: rigid talipes planovalgus, early diagnosis, treatment up to 1 year.
