CC BY
24
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.718.71-007-053.1-07-08 ГЕРЦЕН 1.Г.
ДУ «1нститут травматологи та ортопед! НАМН Укра!ни», м. Ки!в
НАШ ДОСВ1Д МАЛОЫВАЗИВНОГО МЕТОДУ ЛкУВАННЯ ВРОДЖЕНОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕННЯ ТАРАННО1
ЮСТКИ
Резюме. У статт виконаний анал/з метод1в диференц/ально! д/агностики вродженого вертикального поло-ження таранно! юстки, проведена оц1нка якост л/кування риг/дно! «стопи-качалки» за методикою йоЬЬэ у дтей вд 0 м/с. до 1 року, а також проанал/зованI результати пдтаранного артродезу стопи в комб/наци з видовженням косою остеотом/ею переднього суглобового вдростка п'ятково! юстки. Ключов слова: вертикальний таран, л/кування до 1 року.
Вступ
Вроджене вертикальне положення таранно! истки (ВВПТК) — рипдна плоско-вальгусна деформа-щя стопи, що зус^чаеться вкрай рщко. Основним патогенетичним елементом захворювання е вродже-ний вивих у таранно-човноподiбному суглоб^ що вперше описане англшськими вченими Ь. Ьашу та Ь. Weissшаn у 1939 р. [11]. Ця деформащя визначаеть-ся з народження, И частота становить один випадок на 10 000 новонароджених [10]; у виглядi iзольовано!' деформацп вона зустрiчаеться приблизно в 50 % ви-падк1в та пов'язана з генетичними розладами форму-вання. Iншi 50 % становить ВВПТК при вродженому менiнгомiелоцеле (25 %), артрогрипозi (15 %), спас-тичних паралiчах i вродженому вивиху стегна (10 %) [6]. Для 20 % iзольованих деформацш встановлена спадкова схильнють за автосомно-домiнантним типом [13]. Останш дослiдження в галузi генетики свщчать про мутацiю двох гешв, що вiдповiдають за початкове формування м'язiв кiнцiвки — Н0Х10 та GDF5, вщ-мiчених у хворих з iзольованими формами ВВПТК. Це подтвердили дослiдження бiоптатiв м'язiв у хворих iз ВВПТК [12]. Незалежно вiд етюлогп ВВПТК клШч-но характеризуеться рипдною деформацiею за типом «стопа-качалка» з випуклою пiдошовною поверхнею, а рентгенологiчно — несправжнiм суглобом мiж чов-ноподiбною кiсткою та дорсальною поверхнею шийки таранно! ыстки [2, 3]. Корекцiя деформацп таранно! ыстки е складною проблемою як у виконанш, так i в збереженш досягнутих результатiв [15]. 1нформацш-но-аналiтичний пошук свiдчить, що бтьшють юну-ючих вiдкритих методiв корекци вроджено! «стопи-качалки» включають великотравматичне втручання на м'яких тканинах [7, 8]. Iншi автори рекомендують втручання на м'яких тканинах у поеднанш з черезыст-
ковою фiксацiею й корекщею зовнiшнiми апаратами [1]. Незважаючи на рiзнi пiдходи та методи л^вання, автори вiдмiчають понад 30 % незадовшьних вщдале-них результапв лiкування ВВПТК.
М.В. Dobbs уперше запропоновано малошвазив-ний метод лкування ВВПТК у вiцi вiд 1 до 12 мю. [6]. Суть методу в щотижневих етапних гшсових пов'язках у положеннi сушнаци та плантарного згинання. За-гальна рекомендована автором ыльысть пов'язок — вщ 5 до 8 залежно вщ строку отримання редукци чов-ноподiбно! кiстки. Оперативне втручання виконують при залишковому еквiнусi стопи перед останшм етап-ним гiпсуванням пiд мюцевою анестезiею (пiдшкiрна ахiлотомiя за I. Рошей) [14]. Якщо пiсля отримання редукци човноподiбно! кiстки вiдмiчаеться залиш-кова пронацiйна установка стопи, виконують оперативне втручання шд загальним знеболенням. Для забезпечення репозици та ретенцп корекци через мь шмальний медiальний доступ одномоментно виконують черезысткову фiксацiю таранно-човноподiбного суглоба спицею Юршнера та пiдшкiрну ахiлотомiю за методом I. Рошей. Лише шсля цього стопу поверта-ють з положення еквшуса та сушнаци в фiзiологiчне положення, у якому й виконують останнш етап гш-сово! iммобiлiзацi!. Строк фшшно! iммобiлiзацiйно! пов'язки становить 3 тижш. У реабшггацшному перю-дi застосування додаткових методiв корекци склетн-ня стопи (ортопедичш устiлки, ортези, взуття тощо) автором не рекомендуеться.
Мета — обГрунтувати ефективнють лiкування ВВПТК методом Dobbs.
© Герцен 1.Г., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Том 15, №2 • 2014 www.mif-ua.com 69
Матер1али i методи
Ми ретроспективно вивчали випадки 15 хворих (25 стоп) i3 ВВПТК, що перебували на лкуванш в клшь цi захворювань суглобiв у дiтей та шдлггюв i3 2007 по 2013 р. BiK хворих становив 1—12 Mic. Дiагноз ВВПТК пiдтверджували рентгенологiчно — боковими рентге-нограмами стопи у нейтральному положенш та в максимально пiдошовнiй флекси. На стандартнш боковiй рентгенограмi вiдмiчали паралельне положення довго! оci таранно! кустки в!дносно гомiлки, на фуикцюналь-нiй боковш — розрив м1ж довгими осями тарана та першо! плесново! истки (рис. 1). У вшх випадках нами застосовано комплексне лiкування за методом Dobbs. Контрольну групу досл!джень становили 15 хворих (25 стоп) i3 ВВПТК, яким у вщ 1—12 мic. проводили лку-вання етапними корекцшними гiпcовими пов'язками з подальшим ортезуванням та призначенням ортопедич-ного взуття. Результати лiкування оцшювали за кдшко-рентгенологiчними показниками до операци, вiдразу пicля не!, та через 3, 6, 12 i 24 мic. пicля оперативного втручання. Отриманi показники порiвнювали з вшовою нормою. У динамiцi встановлювали значення таранно-п'яткового кута на стандартних рентгенограмах у двох проекцiях, таранно-1-плеснового кута на стандартних та функцюнальних рентгенограмах у положеннi максимального плантарного згинання стопи, а також великогомтково-п'яткового кута в боковiй проекци. Тип жорсткост деформаци визначали рентгенологiчно за Coleman [5]. Деформацш I типу формуе винятково таранно-човноподабне змiщення, тод! як II тип включае тдвивих у п'ятково-кубопод!бному суглобг Основним критер!ем оцшки ефективност л!кування стали пока-зання до ортопедично! рекорекци деформаци протягом 1 року диспансерного спостереження тсля застосова-
Рисунок 1: а) схема функцюнальних рентгенограм хворого з ВВПТК: в!сь великогомшково! паралельна в!с! тарана; б) на бокових рентгенограмах в нейтральному положеннI та при тильному згинанн! в!сь таранноI кстки не продовжуеться на першу плеснову юстку
ного методу л!кування. КлЫчно визначали амплпуду пасивних руив стопи на згинання/розгинання в гомт-ковостопному суглоб^ пронацш/сушнацш в таранно-човнопод!бному суглоб!, а також положення п'ятки в!д-носно гомтки в навантажент.
У вшх групах досл!дження пор!внювали середш рентгенолопчш показники кулв до початку лшування, шсля фшшно! гшсово! пов'язки, а в груш залишко-вою пронацшною деформашею стопи — в!дразу тсля видалення спиц!. Для оцшки вщдалених результапв ль кування застосували клшко-рентгенолопчну 10-баль-ну оцшку за Adelaar et al. [4]. За шею шкалою клМчш показники становили максимально 6 бал!в, а рентгенолопчш — 4 бали. Сумарну клшко-рентгенолопчну оцшку в 10 бал!в в!дм!чали як вщмшний результат ль кування, 7—9 — хороший, 4—6 — задовтьний, 0—3 — незадовтьний. Бюмехатчну оцшку ходьби проводили за Hoffer et al. [9].
Результати
Середнш вш хворих становив шють мюящв (ль кування розпочинали в!д 1 до 11 мюящв). Для в!д-новлення анатом!чних в!дношень у таранно-човно-под!бному суглоб! в середньому було необхщно п'ять етапних корекцшних гшсових пов'язок (в!д чотирьох до восьми). У п'яти хворих референтно! групи (шм стоп) було досягнуто повне в!дновлення анатом!ч-них в!дношень у таранно-човнопод!бному суглоб! шляхом консервативних еташв корекцшних гшсо-вих пов'язок. Залишкова еквшусна установка стопи у цих хворих була усунута птшырною ахтотом!ею на фшшному гшсуванш. У десяти хворих референтно! групи (тринадцять стоп) в!дм!чали залишкову пронацшну деформацш стопи. Цим хворим нами було виконано капсулотомш таранно-чов-нопод!бного та передньо! частини капсули п!дтаранного суглоб!в. Шсля чого таранно-човнопод!бний суглоб перкутанно фшсува-ли спицею й виконували шдшырну ахтото-мш. За перюд динам!чного спостереження (24 мюяш шсля завершення лшування) в!д-м!чали рецидив деформаци у двох хворих (три стопи). В уах випадках рецидив!в нами встановлено II тип деформаци за Coleman. У контрольнш груш з 15 хворих (25 стоп) тсля проведеного консервативного лшування лише у 3 хворих (5 стоп) визначали в!днов-лення анатом!чних в!дношень у таранно-човнопод!бному та пдтаранному суглобах, що становило 80 % незадовшьних результа-пв. За шкалою оцшки в!ддалених результапв серед референтно! групи вщмшний результат був у чотирьох хворих, у дев'яти — хороший; у двох хворих — задовтьний. Шсля завер-шеного лшування в!дм!чали нормал!зацш значень таранно-п'яткового, таранно-I-плеснового та великогомтково-п'яткового купв (табл. 1), що в!рог!дно не в!др!знялися в!д нормальних вшових показниыв (р > 0,05).
70
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №2 • 2014
Таблиця 1. Рентгенологiчнi показники тсля ф1н!шно/ корекцИ пор1вняно з в1ковою нормою
Показники Дослщжена ви^рка (n = 25) Нормальш BiKOBi показники Р
Таранно-п'ятковий кут у прямш проекци 32,0 ± 3,0 35,0 ± 4,0 0,17
Таранно-1-плесновий кут у прямш проекци 8,0 ± 4,3 10,0 ± 8,0 0,36
Таранно-п'ятковий кут у боковм проекци 40,0 ± 2,3 44,0 ± 7,5 0,18
Таранно-1-плесновий кут у боковм проекци 8,0 ± 1,8 10,0 ± 3,5 0,12
Великогомтково-п'ятковий кут у боковш проекци 65,0 ± 3,8 66,0 ± 5,5 0,57
Прим1тки: показники наведен в градусах. Значення р були отриман'1 з непарним t-тестом Стьюдента.
Рисунок 2. Фотографа стоп дитини в1ком 3 мсяц з двоб1чним ВВПТК: а) до л '1кування; б) тсля ф1н!шно1 ппсово/ пов'язки в!дм!чаеться нормал!зац1я склетння обох стоп
На шсляоперацшних рентгенограмах вiдмiчали порiвняну корекцш еквшусу заднього вщщлу стопи. Таранно-1-плесновий кут на рентгенограмах в прямш проекци, що характеризуе ступiнь абдукцй переднього вщдшу стопи, також зменшувався i вiрогiдно вiдповiдав нормальним вiковим показникам (р > 0,05). Показники рентгенолопчного дослщження, отриманi на остан-ньому контрольному спостереженш (24 мiсяцi тсля за-вершення лiкування) свщчать про збереження корекцй склепiння стопи. Отже, отримаш клшко-рентгеноло-гiчнi результати дослщжень доводить ефективнiсть лку-вання ВВПТК методом Dobbs (рис. 2).
Висновки
1. Уроджене вертикальне положення таранно! кiст-ки призводить до виникнення жорстко! плоско-валь-гусно! деформаци стопи, що не корегуеться мануально тсля 1 року життя.
2. У диференщальнш дiагностицi вродженого вертикального положення таранно! истки з гнучкими деформащями вирiшальну роль вiдiграють данi функ-цiональних клiнiчних (ходьба навшпиньки) та рент-генологiчних (функцiональнi рентгенограми у максимальному згинанш стоп) методiв дослiдження.
3. Упровадження комплексного лшування вродженого вертикального положення таранно! ыстки за ме-
тодикою Dobbs дозволить покращити функцiональний
стан нижшх кшщвок у хворих i3 жорсткою плоско-
вальгусною деформацieю стоп.
Список л1тератури
1. ГафаровХ.З. Лечение деформации стоп у детей. — Казань, 1981. — 129 с.
2. Гошко В.Ю., Герцен I.T. Особливостi дiагностики та лтування вродженого вертикального положення таранноi шстки // Травма. — 2012. — Т. 13, № 3. — С. 105-108.
3. Лябах А.П. Клшчна дiагностика деформацш стопи. — К., 2003. — 75с.
4. Adelar R.., Williams R., Gould J. Congenital convex pes valgus: results of an early comprehensive release and a review of congenital vertical talus at Richmond Crippled Children's Hospital and the University of Alabama in Birmingham // Foot Ankle. — 1980. — 1. — 62-73.
5. Coleman S, Stelling F., Jarrett J. Pathomechanics and treatment of congenital vertical talus //Clin. Orthop. Relat. Res. — 1970. — 70. — 62-72.
6. Dobbs M., Derek B., Purcell D, Nunley R., Morcuende J. Early Results of a New Method of Treatment for Idiopathic Congenital Vertical Talus // J. Bone Joint Surg. Am. — 2006. — 88. — 1192-1200.
7. Dodge L, Ashley R., Gilbert R. Treatment of the congenital vertical talus: a retrospective review of 36 feet
TOM 15, №2 • 2014
www.mif-ua.com
71
j OpèrïHaAbHi AocëiAœeHHg / Original Researches
with long-term follow-up // Foot Ankle. — 1987. — 7. — 326-32.
8. Fitton J., Nevelos A. The treatment of congenital vertical talus // J. Bone Joint Surg. Br. — 2009. — 61. — 481-3.
9. Hoffer M, Feiwell E, Perry J., Bonnett C. Functional ambulation in patients wieth myelomeningocele // J. Bone Joint Surg. Am. — 1973. — 55. — 137-148.
10. Jacobsen S, Crawford A. Congenital vertical talus // J. Pediatric. Orthopedics. — 1983. — 3. — 306-10.
11. Lamy L, Weissman L. Congenital convex pes valgus // J. Bone Joint Surg. Am. — 1939. — 21. — 79-91.
12. Merrill L, Gurnett C., Connolly A, Pestronk A., Dobbs M. Skeletal muscle abnormalities and genetic factors related
to vertical talus // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2011. — 469. — 1167-74.
13. Ogata K., Schoenecker P., Sheridan G. Congenital vertical talus and its familial occurrence: an analysis of36 patients// Clin. Orthop. Relat. Res. — 2009. — 139. — 128-32.
14. Richards B., Faulks S., Rathjen K., Karol L., Johnston C., Jones S. A comparison of two nonoperative methods of idiopathic clubfoot correction: the Ponseti method and the French functional (physiotherapy) method // J. Bone Joint Surg. Am. — 2008 Nov. — 90(11). — 2313-21.
15. Stricker S., Rosen E. Early one-stage reconstruction of congenital vertical talus // Foot Ankle Int. — 2010. — 18. — 535-43.
OmpuMaHO 02.04.14 ■
Герцен И.Г.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
НАШ ОПЫТ МАЛОИНВАЗИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТАРАННОЙ КОСТИ
Резюме. В статье выполнен анализ результатов клинико-рентгенологической диагностики врожденного вертикального положения таранной кости, проведена оценка качества лечения ригидной «стопы-качалки» по методике БоЬЬв в возрасте от 0 мес. до 1 года. Доказана эффективность малоинвазивного комплексного метода лечения врожденного вертикального положения таранной кости у детей от 0 мес. до 1 года.
Ключевые слова: вертикальный таран, лечение до 1 года.
Gertsen I.G.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
OUR EXPERIENCE OF MINIMALLY INVASIVE METHOD OF TREATMENT FOR CONGENITAL VERTICAL TALUS
Summary. This article gives an analysis ofresults ofthe clinical and radiological diagnosis of congenital vertical talus, assesses the quality of treatment for rigid «rocker bottom foot» by Dobbs technique in the age from 0 months p to 1 year. The efficacy of minimally invasive complex treatment regimen for congenital vertical talus in children from 0 months to 1 year is proved.
Key words: vertical talus, treatment up to 1 year.
72
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 15, №2 • 2014
