CC BY
45
И.Б.СОРОКИНА, к.м.н., с.н.с., РГМУ, Москва
Основные направления
НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Применение нейропротекторов, с помощью которых можно предотвратить ишемию головного мозга на клеточном и молекулярном уровнях, является одним из основных направлений патогенетического лечения заболеваний нервной системы.
ция и снижению пресинаптического высвобождения возбуждающих аминокислот.
Ключевые слова: тревожные расстройства, фобии, диагностика, лечение, антидепрессанты
Существует два вида нейропротекции: первичная и вторичная. Первичная направлена на прерывание быстрых реакций глутаматно-кальциевого каскада и блокирование высвобождения свободных радикалов. Применение первичных нейропротекторов эффективно с первых минут ишемии мозга и в течение первых 3 дней острого нарушения мозгового кровообращения. Вторичная нейропротекция уменьшает выраженность отдаленных последствий ишемии, иммуновоспалительного ответа и апоптоза. Ее можно начинать через 3—6 ч после развития инсульта и проводить в течение нескольких недель.
При ишемии мозга одним из главных внутриклеточных событий является образование свободных радикалов. Появление этих субстанций приводит к гибели клеток, опосредованной пероксидным окислением липидов, окислением тиоловых групп и т.п. В связи с этим целями нейропротекции также являются повышение утилизации глюкозы, ослабление свободно-радикального и пероксидного окисления липидов.
Н ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Несмотря на то что получен большой отрицательный клинический опыт применения многих нейропротекторов, проводятся новые экспериментальные и клинические испытания. Основными направлениями исследований является изучение действия естественного неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов агонистов ГАМК-рецепто-ров подтипа А и агонистов крупных калиевых каналов.
Эти препараты, влияя на размеры очагов ишемии, способны увеличивать потенциал покоя мембран и угнетать периинфарктную деполяризацию. Активация крупных калиевых каналов способствует уменьшению внутриклеточной концентрации каль-
ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОПРОТЕКТОРОВ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Фармакологическое действие зарегистрированных в настоящее время нейропротекторов направлено на прерывание основных этапов ишемическо-го каскада, что повышает выживаемость клеток головного мозга. Раннее назначение нейропротекто-ров при инсульте позволяет уменьшить размеры очага инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна», защитить мозговую ткань от ре-перфузионного повреждения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).
Установлено, что при ишемии мозга происходит снижение содержания фосфолипидов вследствие ослабления их биосинтеза и усиления деградации фосфатидилхолина за счет активации фосфолипа-зы А2. В настоящее время усиленный катаболизм фосфолипидов считается одним из ведущих нейрохимических механизмов при цереброваску-лярной патологии. Но, к сожалению, непосредственно влиять на этот процесс не способно ни одно из лекарственных средств. Действие многих нейропротек-торов опосредованно связано с ингибированием фосфолипазы А2, что оправдывает их назначение при острых и хронических формах нарушений мозгового кровообращения.
Еще одной актуальной проблемой в неврологии является лечение когнитивных нарушений, как умеренных, так и достигших степени деменции (болезни Альцгеймера, сосудистой деменции др.)
Патоморфологические изменения при нейроде-генеративных заболеваниях и цереброваскулярной патологии в большинстве случаев имеют смешанный сосудисто-дегенеративный характер. Даже при
■ Раннее назначение нейропротекторов при инсульте позволяет уменьшить размеры очага инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна», защитить мозговую ткань от реперфузи-онного повреждения.
болезни Альцгеймера болезни диффузных телец Леви, первичные клеточные изменения индуцируют развитие сосудистых изменений вещества головного мозга и представляют собой два взаимосвязанных между собой патогенетических процесса. Поэтому при деменциях, наряду с препаратами ней-ромедиаторного ряда, оправданно назначение ней-ропротекторов в качестве дополнительной терапии, защищающей нервные клетки от ишемических последствий.
Снижение интенсивности синтеза, высвобождения и связывания ацетилхолина с холинергическими рецепторами принято считать ведущим механизмом возрастных нарушений когнитивных функций. При физиологическом старении мозга также снижается уровень фосфолипидов, что приводит к ухудшению функции мембран нервных клеток. От нейрональ-ной передачи импульсов, которая ухудшается при повреждении мембран, напрямую зависят память и реализация высших психических функций. В связи с этим, для коррекции когнитивных расстройств у пожилых людей при цереброваскулярной патологии наиболее оправданно назначение препаратов нейропротективного ряда с дополнительным ней-ромедиаторным и мембраностабилизирующим действием.
Распространенным заболеванием нервной системы является травматическое повреждение головного мозга, причинами которого является гибель клеток вследствие отека, нарушения целостности ГЭБ, ишемии, сотря-
ШДля коррекции когнитивных расстройств у пожилых людей при цереброваскулярной патологии наиболее оправданно назначение препаратов нейро-протективного ряда с дополнительным нейромедиаторным и мембраностабилизирующим действием.
сения и ослабления холинергической передачи мозга. Только дополнительное назначение нейропро-текторов позволяет прервать основные этапы ишемических реакций, улучшить нейрональную проводимость и нейро-медиаторный баланс.
В ходе изучения патогенеза ведущих по частоте развития заболеваний нервной системы (инсульта, дисциркуля-торной энцефало-
Рисунок. Применение пантогама актив в неврологической и психиатрической практике
патии, деменции, черепно-мозговой травмы) были выявлены общие звенья возникающих патологических реакций. В связи с этим обоснованно применение комбинации лекарственных средств, воздействующих на основные этапы ишемичес-кого каскада и обладающих нейромедиаторным и мембраностабилизирую-щим действием.
Однако не следует оценивать эффективность ней-ропротекторов изолированно от других методов лечения заболеваний нервной системы. Только комплексный медикаментозный подход, включающий ограничение повреждающих факторов головного мозга (лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемий, сахарного диабета и др.) и коррекцию сопутствующих заболеваний позволяет достичь наибольшей эффективности терапии.
Н ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ПАНТОГАМ АКТИВ В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА
Избежать негативных последствий полипрагма-зии, особенно у пожилых пациентов, позволяет назначение препаратов с разносторонними фармакологическими эффектами, хорошим профилем безопасности и лекарственного взаимодействия.
Таким лекарственным средством является оригинальный отечественный препарат пантогам актив (рац-гопантеновая кислота). По химической структуре пантогам актив представляет собой рацемат
(смесь равных частей право- и лево-
ЭПИЛЕПСИЯ
ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ ГИПЕРКИНЕЗЫ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ШИЗОФРЕНИЯ
вращающих изомеров) гопантеновой кислоты, имеющей в своей структуре ГАМК — один из главных медиаторов торможения ЦНС.
Препарат является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, но, в отличие от самой ГАМК, благодаря наличию в молекуле пантоильного радикала обладает способностью проникать через гемато-
энцефалический барьер и оказывать выраженное воздействие на функциональную активность мозга.
Пантогам актив относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким спектром показаний к клиническому применению. Механизм действия препарата обусловлен прямым влиянием пантогама на ГАМК(подтип Б)-рецептор-канальный комплекс, что позволяет модулировать активность различных ней-ротрансмиттерных систем, в частности ГАМКергичес-ких, ацетилхолинергических, глутаматергических, локализованных как в коре больших полушарий, так и в подкорковых образованиях.
В настоящее время накоплен достаточный опыт клинического применения пантогама актив. Применение препарата способствует улучшению зрительно-моторной координации, повышению уровня внимания и объема кратковременной зрительной памяти.
Пантогам актив применяется при цереброваскуляр-ной патологии, травматических повреждениях головного мозга и др. заболеваниях нервной системы, хотя дополнительные эффекты препарата (снижение судорожной готовности, уменьшение возбудимости и улучшение нейромедиаторного баланса), обусловленные его ГАМКергической и ацетилхолинергической активностью, открывают многочисленные возможности для коррекции многих неврологических симптомов.
Назначение пантогама актив обоснованно при сосудистых умеренных когнитивных расстройствах
и деменциях вследствие нарушений мозгового кровообращения. Показанием для дополнительного назначения препарата являются черепно-мозговая травма с поражением передних отделов и снижением порога судорожной готовности, сосудистые формы эпилепсии, различные формы гиперкинезов у взрослых.
Формула препарата оказывает выраженное ноот-ропное, нейропротективное, противосудорожное действие и обладает умеренным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Учитывая отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, пантогам актив можно безопасно комбинировать с другими лекарственными препаратами (антиагрегантами, антигипертен-зивными, гипогликемическими средствами и др.).
Тактика применения пантогама актив может меняться в зависимости от поставленных врачом задач. При этом разовая доза составляет 0,3—0,6 г, максимальная суточная доза — 2,4 г. Для поддерживающей терапии используют средние дозы препарата (1,2— 1,8 г/сут). Курс лечения составляет 1—4 месяца, в отдельных случаях — до 6 месяцев.
Таким образом, основные фармакологические эффекты пантогама актив открывают широкие возможности для его применения в неврологической и психиатрической практике.
