CC BY
105
Нейрометаболическая терапия пароксизмальных состояний в неврологии
А.А. Кабанов
Эпилепсия - потенциально излечимое заболевание. В случае правильно установленного диагноза и адекватного лечения у 70% пациентов удается добиться прекращения приступов. Диагностика эпилепсии достаточно сложна и основывается на правильном и точном сборе анамнеза (беседа с пациентом и его родственниками), данных исследования структуры мозга (КТ или МРТ), которые помогают раскрыть причину заболевания, и анализе ЭЭГ. Точный диагноз важен не сам по себе, он преследует реальную цель - излечение больного от эпилепсии. Наиболее важно определить наличие у пациента эпилепсии или другого состояния, проявляющегося потерей сознания или судорогами. В настоящее время основным методом в диагностике эпилепсии является ЭЭГ Запись обычной (рутинной) ЭЭГ, как правило, проводится в межприступ-ный период, в связи с чем не всегда удается обнаружить изменения на ЭЭГ и установить форму эпилепсии. Наиболее качественным и информативным функциональным методом диагностики является видео-ЭЭГ-мони-торинг, позволяющий регистрировать видеоизображение приступа и характер изменений на ЭЭГ во время приступа, а также исключить диагноз эпилепсии. Пациентам с дневными приступами возможно проведение дневного мониторирования (запись ЭЭГ в течение нескольких часов). При преобладании ночных приступов проводится регистрация ЭЭГ во сне, так как
Алексей Алексеевич Кабанов -
канд. мед. наук, доцент кафедры
неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, Москва.
сон значительно повышает вероятность обнаружения патологических изменений на ЭЭГ
По Р. Фернандесу и М. Самуэльсу, к пароксизмальным состояниям, сходным с эпилепсией, относятся: 1) нарколепсия; 2) мигрень; 3) детские паро-ксизмальные боли в животе; 4) детские аффективно-респираторные судороги; 5) цианотические кризы; 6) импульсивные припадки (вздрагивания); 7) обмороки; 8) истерия; 9) симуляция; 10) невралгия тройничного нерва (болевой тик); 11) синдромы с пароксиз-мальным головокружением.
Нарколепсией называют группу заболеваний, характеризующихся следующими проявлениями (или частью из них): 1) приступы засыпания (непреодолимой сонливости); 2) ката-плексия (приступы внезапной утраты постурального тонуса на фоне ясного сознания, часто провоцирующиеся эмоциональными реакциями - смехом, волнением, страхом и др.); 3) сонный паралич (обездвиженность, продолжающаяся несколько минут и возникающая при пробуждении, реже при засыпании); 4) гипнагогические галлюцинации (яркие зрительные или слуховые галлюцинации при засыпании); 5) появление ЭЭГ-признаков быстрого сна сразу после засыпания.
Больные нарколепсией обычно засыпают в ситуациях, вызывающих дремоту и у здорового человека (например, после еды или во время скучного мероприятия). Однако в отличие от здоровых они не способны поддерживать состояние бодрствования в стрессовых ситуациях. В тяжелых случаях больные засыпают в самые неподходящие моменты, например за рулем. Диагностика основывается на
данных анамнеза и типичных изменениях ЭЭГ, которые, однако, не обязательно регистрируются во время каждого эпизода сна. Поэтому нормальная ЭЭГ во сне не исключает диагноз нарколепсии. С другой стороны, быстрый сон иногда появляется сразу после засыпания у здоровых. Характерные изменения ЭЭГ приобретают диагностическую значимость при гипер-сомнии вне зависимости от наличия других проявлений нарколепсии. Хотя выявление на ЭЭГ быстрого сна в начале сна имеет важное значение, диагноз может быть поставлен и в отсутствие этого признака - по характерной клинической картине. Нарколепсию иногда ошибочно принимают за эпилепсию, особенно при наличии внезапных приступов засыпания. Однако анамнестические данные о непреодолимой сонливости и сопутствующих проявлениях способствуют правильной диагностике. Несмотря на возможные осложнения, требующие особой осторожности, амфетамины остаются лучшим средством лечения нарколепсии. Начинают с небольшой дозы, затем ее постепенно повышают до достижения эффекта. Чаще всего применяют: 1) метилфенидат, 20-200 мг/сут внутрь в 2-3 приема; 2) метамфета-мин, 20-200 мг/сут внутрь в 2-3 приема; 3) дексамфетамин, 20-200 мг/сут внутрь в 2-3 приема. Ингибиторы МАО также эффективны во многих случаях нарколепсии.
Обмороком называется потеря сознания вследствие внезапного снижения мозгового кровотока. Продолжительная ишемия мозга может привести к судорогам, особенно при наличии у больного эпилепсии. Причины обмороков весьма разнообразны, и все их
необходимо исключить при повторяющихся приступах потери сознания независимо от того, сопровождаются эти приступы судорогами или нет. Обмороки можно также разделить на три основные группы: нейрогенные, орто-статические и кардиальные. Дифференциальная диагностика обмороков и эпилепсии крайне важна, поскольку их лечение различно. Диагностика основывается на данных осмотра, если приступ произошел в присутствии врача: диагноз обычно не вызывает затруднений, поскольку обморок в отличие от эпилепсии сопровождается артериальной гипотонией; пульс может быть резко замедлен (при нарушениях проводимости сердца, синдроме каротидного синуса или вазова-гальных обмороках) либо ускорен и ослаблен вплоть до полного отсутствия (при тахиаритмиях). Если же врач сам не наблюдал приступ, то отличить обморок от эпилепсии бывает непросто. Поэтому в сомнительных случаях, особенно у пожилых, необходимо в первую очередь исключить обмороки. Показан холтеровский мониторинг ЭКГ в течение нескольких суток. Это наиболее надежный метод диагностики нарушений ритма, но и он не позволяет полностью исключить редкие приступы аритмий или блокад. Чтобы выявить синдром каротидного синуса, производят его осторожный массаж, контролируя при этом ЧСС и АД. Для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии проводят ЭхоКГ.
Вегетативные кризы - пароксиз-мальные состояния неэпилептической природы, которые проявляются полиморфными вегетативными расстройствами, связанными с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур. В небольшой части случаев кризы можно связать с органическим поражением гипоталамуса или структур лимбико-гипоталамо-ре-тикулярного комплекса (в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических или нейроэндокринных нарушений). Вегетативные кризы обычно возникают в возрасте 20-40 лет (у женщин в
2 раза чаще). При психогенных паро-ксизмальных состояниях на первый план могут выходить фобические приступы с конкретной фабулой страха; когнитивные расстройства ("дурнота в голове", "ощущение дереализации", "предобморочное состояние" и т.д.); конверсионные кризы с функционально-неврологическими симптомами ("амавроз", "мутизм", "чувство онемения либо слабости в конечностях", "чувство кома в горле"; могут возникать отдельные гиперкинезы, судорожные и мышечно-тонические феномены и т.д.); гипервентиляционные приступы со специфической триадой - усиленное дыхание, парестезии и тетания. Продолжительность криза обычно не превышает 20-40 мин. Кризы часто имеют тенденцию к повторению, при этом их частота варьирует от нескольких раз в год до нескольких раз в день. По мере повторения кризов у многих больных возникает навязчивая тревога ожидания новых кризов. Больные начинают избегать тех мест, где, по их мнению, они не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них возникнет криз, - прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию. Диагноз вегетативных кризов в первую очередь требует исключения серьезных соматических, эндокринных, неврологических и психических заболеваний: эпилепсии, ише-мической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, бронхиальной астмы, обмороков, мигрени, вестибуло-патий, инсулиномы, феохромоцитомы.
Известно, что в патогенезе психогенных пароксизмальных расстройств принимают участие как генетические и средовые факторы, так и дисфункциональные церебральные, которые обусловливают запуск целого комплекса разнообразных патологических механизмов. Получено множество фактов, говорящих о нарушениях функционирования неспецифических интегративных систем мозга. Выявлена повышенная активация мозга, являющаяся свидетельством заинтересованности восходящих ретикулярных
систем мозга, а также гипоталамо-лимбической активационной системы. Основным патофизиологическим механизмом является наличие дезинтеграции между синхронизирующими и активирующими системами, корковыми, подкорковыми и стволовыми системами, левым и правым полушариями. Между электроэнцефалографическими характеристиками и особенностями клиники пароксизмальных расстройств были найдены соответствия и выделены три группы больных: 1) средне- или высокоамплитудный а-ритм, гиперсинхронный, характерный для астенических состояний; 2) пароксизмальные феномены на фоне среднеамплитудного а-ритма, характерные для неврозов на фоне минимальной микроорганической симптоматики; 3) низкоамплитудные ритмы, характерные для "чистых" неврозов [16]. Также ЭЭГ-картирование позволяет дифференцировать невротические пароксизмальные состояния и эпилептиформные вегетативные пароксизмы, которые имеют сходную клинико-психопатологическую картину, но принципиально разные подходы к терапии.
Существуют две группы препаратов, способных предупредить появление кризов: антидепрессанты (ами-триптилин, кломипрамин, доксепин, мелипрамин, флувоксамин, сертра-лин, тианептин) и бензодиазепины (альпразолам, клоназепам, лоразе-пам). Антидепрессанты действуют медленно (их эффект проявляется через 2-3 нед после достижения эффективной дозы), иногда через преходящее ухудшение состояния. Бензо-диазепины начинают действовать быстрее - уже через несколько дней, но при их применении существует опасность развития толерантности и лекарственной зависимости, что вынуждает ограничивать длительность их приема. Лечение часто начинают с комбинации антидепрессанта и бен-зодиазепина, затем бензодиазепин постепенно отменяют и проводят лечение антидепрессантом. Часто необходима длительная поддерживающая терапия. Вегетотропные препа-
раты используют как дополнительные средства. Чаще применяют р-адре-ноблокаторы - пропранолол(анапри-лин) по 20-40 мг 3 раза в день, надо-лол (коргард) по 40-80 мг 1 раз в день, окспренолол (тразикор) по 20 мг 3 раза в сутки; они позволяют уменьшить тахикардию, вызванную трициклическими антидепрессантами. Применяют также а-адреноблока-торы (пирроксан по 15 мг, фентола-мин по 20 мг 3 раза в день). В качестве дополнительных средств иногда используют бутироксан по 10 мг или беллоид (беллатаминал) по 1 драже 3 раза, а при выраженной вестибулярной симптоматике (вращательном головокружении, сопровождающемся тошнотой или рвотой) - циннаризин, торекан. Для купирования криза обычно достаточно принять под язык или разжевать 1-2 таблетки диазепама (реланиума) и 1 таблетку (40 мг) про-пранолола (анаприлина), иногда в сочетании с 20 каплями валокардина или корвалола. Купированию криза способствует медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом. У больного, научившегося самостоятельно купировать криз, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом. Следует избегать формирования у больного "зависимости от укола", укрепляющего у него веру в наличие тяжелого заболевания.
Особое место среди церебровас-кулярных пароксизмов занимают преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся обратимостью очаговых неврологических симптомов в течение суток [5, 8, 9]. Основными критериями транзиторных ишемических атак (ТИА) являются следующие:
• неврологическая симптоматика должна соответствовать пораженному сосудистому бассейну;
• длительность нарушения мозгового кровообращения обычно не превышает 15 мин и должна быть менее 24 ч;
• в промежутке времени между эпизодами нарушения мозгового кровообращения неврологическая симптоматика отсутствует, если ранее больной не перенес инфаркт мозга.
Изучение эпидемиологии ТИА показало клиническую значимость данной патологии. В США частота инсультов среди представителей европеоидной расы в возрасте от 65 до 74 лет составляет примерно 1% в год, в том же возрасте у больных с ТИА частота инсультов возрастает до 5-8% в год. Длительное наблюдение за больными ТИА показало, что 60% из них умирают в течение 5 лет от сердечно-сосудистых заболеваний. ТИА отмечаются в анамнезе у 30% больных с атеротром-ботическим инфарктом мозга, у 15-25% с лакунарным инфарктом мозга и у 10% пациентов с кардиоген-ной эмболией мозговых артерий. Клинические проявления ТИА в каротид-ной системе, как правило, включают: слабость или чувство онемения на контрлатеральной стороне у 50% пациентов; дисфазию, апраксию и/или спутанность сознания при поражении доминантного полушария; преходящее снижение остроты зрения или слепоту на ипсилатеральный глаз (amaurosis fugax) у 40% больных; ип-силатеральные головные боли сосудистого типа; патологическую пульсацию ветвей наружной или общей сонной артерии; сосудистый шум над бифуркацией сонной артерии и/или в области глазницы на контрлатеральной стороне; микроэмболию сосудов сетчатки на ипсилатеральной стороне; снижение давления в глазной артерии на ипсилатеральной стороне; снижение температуры кожи в медиальной части ипсилатеральной половины лба; эхографические признаки атероскле-ротического стеноза или "нестабильной" бляшки в одноименной сонной артерии.
Клинические проявления ТИА в вертебрально-базилярной системе характеризуются выраженным полиморфизмом в зависимости от зоны поражения [7]:
1) поражение верхнего отдела спинного мозга и нижней части ствола
мозга (передняя спинномозговая и позвоночные артерии): а) падение постурального тонуса в конечностях (drop attacks) при сохраненном сознании; б) слабость и головокружение, усугубляющееся при повороте головы или разгибании шеи; в) атаксия; г) дизартрия; д) одно- или двустороннее чувство онемения; е) боль в затылочной области;
2) поражение лабиринта и улитки (лабиринтная артерия): а) головокружение, тошнота, рвота; б) шум в ушах; в) острая потеря слуха;
3) мост и средний мозг (базиляр-ная артерия): а) боль в затылочной области; б) дурнота и/или обморок;
в) спутанность сознания или кома;
г) диплопия; д) одно- или двустороннее чувство онемения или парез;
4) полушария мозга, затылочные доли и височно-теменная область (задние мозговые артерии): а) гомо-нимные дефекты полей зрения; б) корковая слепота; в) амнезия (при двустороннем нарушении кровообращения).
При объективном обследовании пациентов с недостаточностью кровоснабжения в вертебрально-базиляр-ном бассейне часто выявляют: сосудистый шум над местом отхождения позвоночной артерии от подключичной и над позвоночной артерией до сосцевидного отростка, неодинаковое АД на обеих руках при синдроме подключичного "обкрадывания", при ультразвуковой допплерографии признаки стенозирования позвоночных и/или основной артерии.
Выделяют показатели высокого риска мозгового инсульта у больных с ТИА: нарастание ТИА по частоте (5 в течение более 90 дней), первые 30 дней после ТИА, гемодинамичес-кая ТИА, выраженный стеноз, изъязвление атеросклеротической бляшки по данным дуплексного сканирования, малые инсульты в анамнезе, венозные тромбозы в анамнезе.
Принципы лечения ТИА включают назначение антиагрегантов, реже (при наличии показаний) - антикоагулянтов, применение вазоактивных средств и метаболических препаратов [4]. Существенный вклад в профилактику моз-
гового инсульта вносит длительная терапия для коррекции факторов риска цереброваскулярных заболеваний (таблица) [20, 25, 26, 28-31].
Необходимость проведения ней-рометаболической терапии неврологическим больным с пароксизмами не вызывает сомнения. Появление паро-ксизмальных состояний у неврологических больных связано с формированием детерминант в структурах и с изменением медиаторных систем ЦНС. Ознакомление с особенностями взаимодействия нейромедиаторов и специфических рецепторов в нормальных условиях и при различных заболеваниях ЦНС позволяет обосновывать патогенетическое применение различных препаратов.
К нейромедиаторам, осуществляющим "быструю сигнализацию", относятся аминокислоты (на рисунке слева), а также ацетилхолин, действующий на Н-холинорецепторы хо-линергических синапсов. Основным
возбуждающим медиатором ЦНС является глу-таминовая кислота. Она вызывает деполяризацию мембран нервных клеток, увеличивая их проницаемость для Ыа+. у-аминомасляная кислота (ГАМК) - основной тормозной медиатор ЦНС, выделяющийся в 1/3 всех центральных синапсов. ГАМК вызывает гиперполяризацию мембран нейронов, увеличивая их проницаемость для ионов С1-. Глицин также является тормозным медиатором, но преимущественно для спинного мозга. Кроме системы "быстрой сигнализации" в головном мозге функционирует также более диффузная система "медленной сигнализации", основными медиаторами которой являются моноамины (показаны в нижней части рисунка). Тела нейронов через свои ветвящиеся аксоны проецируются на различные
Воздействие на факторы риска уменьшает угрозу раз-
вития инфаркта мозга у больных с ТИА
Факторы риска, на которые Снижение риска
осуществляют воздействие инфаркта мозга, %
Артериальная гипертензия 19,7
Сахарный диабет 4,5
Гиперхолестеринемия 4,4
Курение 9,1
Воздействие 37,7
на несколько факторов риска
участки мозга. Медиаторы освобождаются посредством диффузии из многочисленных участков сети варикозных расширений окончаний моноаминер-гических нейронов, воздействуя на большое количество клеток-мишеней.
ГАМК присутствует во всех образованиях ЦНС, в основном в тормозных промежуточных нейронах. ГАМК вызывает быстрое торможение центральных нейронов, воздействуя на постсинаптические ГАМКа-рецепто-ры, которые блокируются бикуллином (судорожным ядом). Другие ГАМК-ре-
Нейромедиаторы ЦНС. (Из: Нил М. Наглядная фармакология. М., 1999 [19].)
цепторы (ГАМКЬ) не блокируются би-куллином, но избирательно активируются баклофеном (парахлорфенил-ГАМК). Многие ГАМКЬ расположены на пресинаптических мембранах нервных окончаний, их активизация приводит к уменьшению выделения медиаторов (например, глутамата или самой ГАМК) [26]. По мнению М. Нил [19], к ГАМК-ергическим средствам относятся бензодиазепины [33], барбитураты, противосудорожные препараты - вигабатрин и, возможно, вальпроаты.
Постоянный поиск современных препаратов, обладающих нейромета-болическим эффектом и антипаро-ксизмальной активностью, заставил обратить внимание на гопантеновую кислоту, которая относится к ноотроп-ным средствам смешанного типа с широким спектром показаний к клиническому применению. Пантогам (гопантеновая кислота) - оригинальный отечественный препарат, разработанный в НПО "Витамины" (Москва), появился на нашем фармацевтическом рынке за несколько лет до пира-цетама (протокол Фармкомитета Минздрава СССР № 24 от 11.11.77). В настоящее время Пантогам в форме таблеток и сиропа производит компания "ПИК-ФАРМА" (Россия).
По современным представлениям, Пантогам относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким спектром показаний к клиническому применению. По химической структуре Пантогам представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-Y-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотено-вой кислоты (витамина В5), в которой Р-аланин замещен на ГАМК. Этот гомолог, названный затем гопантеновой кислотой, впервые синтезирован японскими исследователями в начале 1950-х годов. Дальнейшее его изучение в Японии, а затем и в СССР было обусловлено присутствием в его молекуле ГАМК - одного из главных медиаторов торможения ЦНС. Гопанте-новая кислота является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, но в отличие от ГАМК благодаря нали-
чию в молекуле пантоильного радикала обладает способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать выраженное воздействие на функциональную активность мозга.
Нейрометаболическое действие гопантеновой кислоты проявляется нормализацией метаболизма у-ами-номасляной кислоты, энергетических процессов в ЦНС и улучшением кровоснабжения мозга. Нейротрофическая активность является результатом улучшения утилизации глюкозы, стимуляции синтеза белка и РНК в нейронах. Нейропротекция достигается за счет повышения устойчивости нервных клеток к гипоксии и ишемии.
Пантогам действует на следующих уровнях:
• ГАМКь-рецептор-канальный комплекс;
• нейромедиаторные системы (дофаминовая, норадреналиновая, серо-тониновая, глутаматная, ацетилхо-линовая);
• метаболические и биоэнергетические процессы в нервной системе (активация синтеза РНК и белка, повышение утилизации глюкозы, усиление синтеза АТФ);
• снижение уровня холестерина и Р-липопротеидов в крови.
Спектр действия Пантогама связан с наличием в его структуре ГАМК. Механизм действия препарата обусловлен прямым влиянием Пантогама на ГАМКь-рецептор-канальный комплекс. Гопантеновая кислота оказывает влияние на дофаминергическую систему: стимулирует биосинтез дофамина в стриатуме (активация тиро-зингидроксилазы), при этом выраженность положительного эффекта не снижается с возрастом [32]. Препарат также влияет на ацетилхолинерги-ческую систему: увеличивает синтез ацетилхолина в холинергических тер-миналях в коре головного мозга и гип-покампе, повышает транспорт холина в синаптосомы в коре головного мозга и гиппокампе, повышает активность ацетилхолинтрансферазы и увеличивает концентрацию ацетилхо-лина в коре головного мозга и гиппо-кампе [33].
Пантогам обладает ноотропным и противосудорожным действием, повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность.
Пантогам улучшает метаболизм ГАМК при хронической алкогольной интоксикации и после отмены этанола. Препарат способен ингибировать реакции ацетилирования, участвующие в механизмах инактивации новокаина и сульфаниламидов, благодаря чему достигается пролонгирование действия последних. Вызывает торможение патологически повышенного пузырного рефлекса и тонуса детру-зора [1, 10, 11, 16]. Пантогам быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает через гема-тоэнцефалический барьер, не метабо-лизируется и выводится в неизмененном виде в течение 48 ч: почками экс-кретируется 67,5% принятой дозы, через кишечник - 28,5% [12-14].
Таким образом, фармакокинетика Пантогама характеризуется следующими особенностями: быстро всасывается из ЖКТ, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, максимальная концентрация в мозге через 1 ч после приема (хвостатое ядро, кора головного мозга, мозжечок), не накапливается в организме, полностью выводится с мочой в течение суток в неизмененном виде.
В настоящее время показания к применению Пантогама - это широкий спектр неврологических заболеваний как с перманентными, так и с пароксиз-мальными проявлениями [1, 2, 21-23]:
• снижение мнестико-интеллектуаль-ной продуктивности при цереброва-скулярной патологии, начальных формах сенильной деменции, поражениях головного мозга травматического, токсического, нейроинфек-ционного генеза;
• шизофрения с церебральной органической недостаточностью (в ком-
плексе с психотропными препаратами);
• экстрапирамидные нарушения при органических заболеваниях мозга (миоклонус-эпилепсия, хорея Ген-тингтона, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Паркинсона и др.), а также экстрапирамидный синдром, вызванный приемом нейролептиков [15];
• эпилепсия с замедленностью психических процессов и снижением когнитивной продуктивности (совместно с антиконвульсантами);
• психоэмоциональные перегрузки, снижение умственной и физической работоспособности, для улучшения концентрации внимания и запоминания;
• нейрогенные расстройства мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи);
• перинатальная энцефалопатия (с первых дней жизни);
• различные формы детского церебрального паралича;
• умственная отсталость различной степени выраженности, в том числе с поведенческими нарушениями;
• нарушения психологического статуса у детей в виде общей задержки психического развития, специфических расстройств речи, развития двигательных функций и их сочетания, необходимого для формирования школьных навыков (чтения, письма, счета и др.);
• гиперкинетические расстройства, в том числе синдром гиперактивности с дефицитом внимания;
• неврозоподобные состояния (при заикании, преимущественно клони-ческой форме, тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе).
Анализ имеющихся клинических данных показывает, что Пантогам сироп является эффективным и безопасным препаратом для лечения органических и функциональных расстройств нервной системы у детей дошкольного возраста. Лечение Пантогамом обеспечило уменьшение выраженности или полностью исчезновение тиков, улучшение механической и динамиче-
ской памяти и внимания, снижение степени тревожности и повышение уровня компенсации, о чем свидетельствует приближение цветовой гаммы к аутогенной норме по данным теста Люшера, улучшение структуры фонового ритма, нормализация его частоты и амплитуды и фоновых зональных различий. Полученные результаты позволяют рекомендовать Пантогам сироп для применения в комплексной терапии у детей с эпилепсией, сочетающейся с когнитивными разрушениями и проявлениями гиперактивности [17, 18].
На сегодняшний день накоплен достаточный опыт клинического применения Пантогама. При наблюдении за группой детей 6-8 лет с доброкачественной височной эпилепсией с цен-тро-височными спайками (роландиче-ская эпилепсия) в сочетании с когнитивным снижением было установлено, что применение Пантогама по 30 мг/сут на протяжении 2 мес сопровождалось достоверным улучшением темпа двигательных реакций и точности зрительно-моторной координации, повышением уровня внимания и объема кратковременной зрительной памяти [3]. Близкие результаты были получены при наблюдении за группой детей 3-4 лет с эпилепсией в сочетании с когнитивными нарушениями и синдромом гиперактивности-дефицита внимания [6]. В результате лечения больных авторы отметили купирование или значительное уменьшение выраженности тиков, улучшение показателей механической и динамической памяти, внимания, снижение уровня тревожности. В обоих исследованиях улучшение состояния когнитивных функций детей наблюдалось на фоне продолжающегося приема антиконвульсантов.
Положительный эффект также наблюдался при приеме несколько более высоких доз Пантогама (30-50 мг/кг в сутки) детьми 7-8 лет с когнитивными нарушениями и синдромом гиперактивности-дефицита внимания (39,9%) [14]. Достоверное улучшение наблюдалось в отношении темпа и качества сенсомоторных реакций, зрительно-
моторной координации, кратковременной зрительной памяти. Накоплен достаточно большой положительный опыт применения Пантогама в качестве корректора настроения у больных с широким спектром пограничных психических заболеваний, как с когнитивными нарушениями, обусловленными органическим поражением головного мозга, так и без таковых [6, 10, 17, 18]. Имеется большой опыт применения препарата у больных с цереброваску-лярными расстройствами [2, 10, 11].
Пантогам выпускается в форме таблеток по 0,25 г и в виде 10% сиропа. Препарат принимают внутрь через 15-30 мин после еды, предпочтительно в утренние и дневные часы с учетом его ноотропного действия.
Тактика применения Пантогама может меняться в зависимости от терапевтических задач. Для стимуляции психического развития или восстановления утраченных вследствие органического поражения ЦНС функций необходимо наращивание дозы в течение 7-12 дней, прием в максимальной дозе на протяжении 1-2 мес с постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 7-8 дней. При этом разовая доза для взрослых составляет 0,25-1 г, максимальная суточная доза - 3 г. С целью поддерживающей терапии используют небольшие средние дозы. Курс лечения - от 1 до 4 мес, в отдельных случаях - до 6 мес. Перерыв между курсовыми приемами составляет от 1 до 3-6 мес.
В настоящее время "ПИК-ФАРМА" (Россия) начала выпуск нового препарата Пантогам актив, который представляет собой комплекс (рацемат) лево- и правовращающих изомеров гопантеновой кислоты. По своим фармакологическим свойствам новый препарат улучшает взаимодействие с ГАМКь-рецепторно-канальным комплексом, активизирует транспорт и взаимодействие с рецептором за счет изомера. Таким образом, при применении препарата Пантогам актив достигаются более выраженные ноот-ропный, противосудорожный и антиастенический эффекты, уменьшение моторной возбудимости и упорядочи-
вание поведения. Выпускается новый препарат в виде капсул 300 мг в блистерах по 50 таблеток. Разовая доза составляет 1-2 капсулы (0,3-0,6 г) на прием, суточная дозировка - 3-6 капсул (0,9-1,8 г), максимальная суточная доза составляет 8 капсул (2,4 г).
Список литературы
1. Авруцкая И.Г. // Новые лекарственные препараты. 1982. № 3. С. 14.
2. Бадалян О.Л. и др. // Фарматека. 2006. Спецвыпуск. Психиатрия, неврология. С. 52.
3. Балканская С.В. и др. // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. № 2. С. 92.
4. Бойко А.Н. и др. Применение сосудорасширяющих препаратов для лечения больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения: Методические рекомендации. М., 2005.
5. Верещагин Н. В. и др. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
6. Гузева В.И. и др. // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. № 1. С. 101.
7. Гусев Е.И. и др. Основные неврологические синдромы и симптомы. М., 2001.
8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001.
9. Гусев Е.И. и др. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. Прилож. Инсульт. 2003. Т. 8. С. 4.
10. Камчатнов П.Р. // Рус. мед. журн. 2008. № 5. С. 15.
11. Катунина Е.А. // Мед. вестник. 2008. № 12-13. С. 439.
12. Канунникова Н.П. и др. // Ноотропные препараты. Пантогам. Двадцатилетний опыт изучения в неврологии / Под ред. Краснова В.Н. и др. М., 1998. С. 98-102.
13. Ковалев Г.В., Копелевич В.М. // Фарма-кол. и токсикол. 1986. Т. 4. С. 19.
14. Копелевич В.М. и др. // Ноотропные препараты. Пантогам. Двадцатилетний опыт изучения в неврологии / Под ред. Краснова В.Н. и др. М., 1998. С. 7-13.
15. Маркова Е.Д. и др. // Новые отечественные препараты, применяемые в психиатрии и наркологии: Матер. Все-союз. симпозиума. Краснодар, 1981. С. 60-62.
16. Мороз С.М. и др. // Мед. исследования. 2001. Т. 1. Вып. 1. С. 61.
17. Маслова О.И. и др. // Вопросы современной педиатрии. 2004. Т. 3. № 4. С. 2.
18. Маслова О.И. и др. Применение препарата ПАНТОГАМ сироп для улучшения когнитивных функций у детей: Методическое пособие для врачей. М., 2006.
19. Нил М. Наглядная фармакология: Пер. с англ. М., 1999.
20. Скворцова В.И. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. Прилож. Инсульт. 2007. Спецвыпуск. С. 25.
21. Сухотина Н.К. // Мед. вестник. 2006. № 14.С. 1.
22. Сухотина Н.К. и др. // Журн. им. П.Б. Ганнушкина. 2006. № 12. С. 3.
23. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. // Новые лекарственные препараты. 1982. № 3. С. 9.
24. Antithrombotic Trialists' Collaboration // Br. Med. J. 2002. V. 324. P. 71.
25. Back T., Hemmen T. // J. Neurol. 2004. V. 251. P. 388.
26. Backus L. et al. // Pharmacol. Biochem. Behav. 1988. V. 30. P. 657.
27. Barberger-Gateau P. et al. // Br. Med. J. 2002. V. 325. P. 932.
28. Bernick C. et al. // Neurology. 2001. V. 57. P. 1222.
29. Di Bari M. et al. // Amer. J. Epidemiol. 2001. V. 153. P. 72.
30. Diener H.-C. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2004. V. 77. P. 253.
31. Nakahiro M. et al. // Jpn. J. Pharmacol. 1989. V. 49. P. 407.
32. Toide K. // Arch. Int. Pharmacodyn. Ther. 1989. V. 299. P. 7.
33. Ogawa N. et al. // Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1984. V. 43. P. 355. Л
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166.
j 4*2008
www.atmosphere-ph.ru
