CC BY
59
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.7282-089.28-06-089-08
ГАЙКО Г.В., ТОРЧИНСЬКИЙ В.П, СУЛИМА О.М., ПДГАСЦЬКИЙ В.М., ОСАДЧУК T.I., КАЛАШНИКОВ О.В..
Н1ЗАЛОВ Т.В., ГАЛУЗИНСЬКИЙ А.А., КОЗАКР.А.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив
помилки та ускладнення рев1з1йного протезування у хворих 3 асептичною
нестаб1льнютю ацетабулярного компонента
ендопротеза кульшового суглоба
Резюме. На ocHOBi комплекснихдосл^кень 188 хворих, яким виконано ревiзiйне протезування кульшового суглоба, визначен вiрoгiднi чинники раннього та niзнього виникнення нестаб^ност ацетабулярного компонента ендопротеза. Факторами, що призвели до повторноi нестабльност компонент ендопротеза, стали: використання ендoпрoтезiв без функцонального покриття та цементного типу фiкcацi¡ ревiзiйнoгo компонента; вдсутнсть кстково-пластичного замщення дефект кульшово1 западини понад 50 см3, iмплан-та^я компонента в нерекомендова^й позицИ та з незначним, до 40 %, перекриттям юсткою; помилки при технiчнoму викoнаннi юстково1' пластики дефе^в понад 150 см3, що не забезпечило контакт транспланто-вано1 кстки з материнським ложем (до 50 %) та призвело до лiзиcу трансплантовано1 кстки та вторинного змiщення компонента в першi три роки обстеження. Септична нестабльнсть ревiзiйнoгo компонента стала наслдком контамнацИ мiкрooрганiзмами кульшового суглоба та неналежно1 антиботикопрофлактики цього ускладнення. Причиною вивихв гoлiвки ревiзiйнoгo ендопротеза стали iмплантацiя ревiзiйнoгo компонента в нерекомендова^й позицИ з перекриттям юсткою менше 40 %.
Ключом слова: ревiзiйне протезування, кульшовий суглоб, асептична нестабль^сть ендопротеза, ускладнення протезування.
Вступ
Високотехнолопчний метод ендопротезування су-глобiв дозволив ортопедам у XX столгт досягти яюсно нових результат в оперативному лкуванш тяжко! патологи суглобiв. Артрологи отримали можливють вщно-вити функцш зруйнованого суглоба [1, 3, 5]. Але беручи до уваги збтьшення ктькосл операцш у мтьйошв хворих, складнють технологи, що використовуються тися-чами активних мрурпв рiзноl кватфшацй, — середня ефективнють ендопротезування зупинилась у розвитку, ускладнення цього виду лiкування не зникли [2, 4, 7]. За даними як вггчизняних, так i заруб1жних авторiв [1, 4, 6], на п'ять випадюв первинного тотального ендопротезування припадае один випадок реендопротезування, причому найбтьш частим ускладненням (до 82 % вщ загально! илькоста), що вимагае ревiзiйного втручання, е асептичне розхитування компонент ендопротеза. Результата попршуються з часом та залежать вщ бюмеха-нiчного навантаження на компонент: нестабтьнють через 10 роив тсля протезування окремо ацетабулярного компонента становить за шведським реестром 2008 р. понад 13,0 %, тсда як стегнового — тльки 4,0 % [7—9]. Тобто за прогнозами в Укрш'ш слщ очiкувати зростан-ня кiлькостi оперативних втручань iз повторного про-
тезування ацетабулярного компонента, пов'язаних iз розвитком його нестабтьносл [2, 6].
Яысть життя пацiентiв та тривалють стабтьного й безболiсного функцiонування ревiзiйного ендопротеза значною мiрою залежить вщ анатомiчноl повно-цiнностi кульшово! западини, яка е опорою, ложем для ацетабулярного компонента ендопротеза. Але слщ вщмггати, що так! явш ознаки нестабтьносп, як ви-ражений больовий синдром, порушення функци суглоба, прогресуюче рентгенологiчне просвiтлення мiж компонентами ендопротеза та ыстковим ложем, змь на позици компонентiв протеза та його руйнування з'являються лише тсля 3—5 роыв функцiонування нестабильного ендопротеза [10]. Тому на практищ в Укра-1Ш до 80 % пащенпв звертаються за допомогою несвое-часно, вже зi значними дефектами ыстково! тканини протезованого кульшового суглоба, що значно усклад-нюе ревiзiйне протезування [2, 5, 9].
© Гайко Г.В., Торчинський В.П., Сулима О.М., Щцгаецький В.М., Осадчук Т.1., Калашшков О.В., Шзалов Т.В., Галузинський А.А., Козак Р.А., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Ревiзiйнi системи, що використовуються на сучас-ному етапi розвитку протезування, теж далеы вiд до-сконалостi [9]. Остаточно не визначеш бiомеханiчнi умови iмплантацii ревiзiйного ацетабулярного компонента та перебудови трансплантовано1 истки [10]. Вiдомi дослiдники вiдмiчають невдачу використання кiсткових алотрансплантатiв майже у 100 % випадыв. Таы суперечливi данi свiдчать про вщсутшсть единого пiдходу до розв'язання проблеми ревiзiйноl артроплас-тики у хворих з асептичним розхитуванням компонента та дефектами [8].
Тому метою роботи було покращити результати лiкування хворих з асептичною нестабiльнiстю ацетабулярного компонента ендопротеза шляхом ви-значення помилок та ускладнень ревiзiйного проте-зування.
Матер1али та методи
Основу роботи становили результати дослiдження 188 хворих з асептичною нестабтьшстю ацетабулярного компонента ендопротеза, яким виконано ревiзiйне протезування кульшового суглоба. Визначенi вiрогiднi чинники раннього та пiзнього виникнення нестабшь-ностi ацетабулярного компонента ендопротеза. Результати статистично оброблеш.
Результати та Тх обговорення
Щодо загально1 характеристики хворих iз негатив-ними результатами визначено, що статистично домь нували жiнки вiком 58,0 ± 3,2 року шдвищено1 маси тiлa (ожиршня 2-го ступеня) та легко1 фiзичноl прaцi. Не виявлено залежност вщдалених результaтiв ревь зiйного протезування з первинним дiaгнозом, статтю,
вiком, тяжыстю прaцi. Загальних ускладнень у ви-глядi тромбоемболiчних ускладнень або гостро1 сер-цево1 недостaтностi не визначалось, пiсляоперaцiйнi поверхневi гематоми спостер^али у 4 % випадыв. Ускладнення у виглядi нейропати сiдничного нерва виникло теж у 4 % випадыв, стегнового нерва — у 2 % (1 випадок).
Здшснюючи анатз результат ревiзiйного протезування кульшового суглоба, автори визначили частоту основних ускладнень ревiзiйного протезування у ви-глядi повторно1 асептично1 нестaбiльностi компонента, септично1 нестaбiльностi та вивихiв голiвок ендопротеза, що значно попршували функцш суглоба та результати ревiзiйних операцш.
А саме у наших хворих асептична нестабтьшсть ре-вiзiйного компонента ендопротеза спостер^алась у 22 випадках (12 % вщ усiх ревiзовaних суглобiв) у першi 10 роыв пiсля ревiзii.
Розподiл фaкторiв, що вплинули на виникнення повторноi' aсептичноi' нестaбiльностi компонентiв ен-допротеза, наведений на рис. 1.
Тобто за власним клшчним мaтерiaлом визначено, що серед нестабтьних ревiзiйних компонентiв перева-жав цементний тип фiксaцii ендопротеза, де пластика дефекпв бiльше 50 см3 виконана ыстковим цементом (19 випадыв, або 86 % вщ загально! кiлькостi). За кон-структивними особливостями повторно став неста-бтьним протез «1НМЕД» (13 випaдкiв, або 59 %). Пд час ревiзii не вдалося досягти рекомендовано1 позици компонента в 15 (68 %) випадках, перекриття ысткою не досягало 40 % у 16 випадках (73 %). У випадку використання пластичного матер1алу об'ем дефекпв у середньому переважав 150 см3, контакт трансплантова-
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
о
0 5
А
О
0 5
о
50 см3
а
н
а
в
о
д
н
е
м
о
к
е
р
е
X
1 н а
е н
5 а
о в
к о
е д
О. Л
> 70 %
До 70 %
с
со ^
со
ш >
I
о
ф I
со
с
со ^
с
Об'ем дефекпв
Використаы компоненти
Тип фксаци
Позищя
Перекриття
Виконання пластики
Рисунок 1. Д'аграма розподлу фактор'в, що вплинули на виникнення повторно/ асептично/ нестабльност компонент!в ендопротеза
Том 15, №1 • 2014
www.mif-ua.com
75
но! кiстки з материнським ложем не досягав 50 % у bcíx 100 % випадыв.
Вiрогiдно визначеними причинами ускладнень е вiдсутнiсть кiстково-пластичного замiщення дефек-пв кульшово! западини понад 50 см3, використання ысткового цементу для пластики дефекпв та фк:-сацп компонент ревiзiйного ендопротеза, а також iмплантацiя компонента в нерекомендованiй пози-цп та з незначним, до 40 %, перекриттям ысткою. При використанш кiсткового трансплантата понад 150 см3 контакт трансплантовано! кiстки з материнським ложем не досягав 50 %, що призвело до лiзи-су трансплантовано! ыстки та вторинного змщення компонента.
Септичш ускладнення спостерiгались у 12 (6 %) випад-ках за 10 роив. Нами статистично не виявлено вiрогiдних залежностей результат ревiзiй у цих хворих iз первинним диагнозом, типом фшсаци та способом замщення дефек-тiв, об'емом трансплантовано! истки та позищею ревь з1йних. Визначена пряма кореляц1йна залежшсгь м1ж ви-никненням септичних ускладнень i частотою позитивних результатiв культурального видлення мiкроорганiзмiв пщ час ревiзiйних втручань — г = 0,58—0,77.
Наявнють контамiнацi! мiкроорганiзмами суглоба при ревiзiйному втручаннi збiльшуе кiлькiсть ускладнень, що обГрунтовуе необхiднiсть мкробюлопчного та серологiчного обстеження хворих з асептичною не-стабiльнiстю та необхщшсть антибiотикопрофiлактики ускладнень (p < 0,05).
Вивихи голiвки ревiзiйного протеза в тсляопе-рацiйному перiодi спостерiгалися у 8 (4 %) випадках переважно в ранньому пюляоперацшному перiодi, до 3 мюящв. Визначено, що наявнють хронiчних вивихiв голiвки ендопротеза вiрогiдно корелюе з нерекомендо-ваною позищею та перекриттям ысткою до 40 % ревь зшного ацетабулярного компонента ендопротеза куль-шового суглоба — г = 1,0; p < 0,05.
Висновки
1. Переважаючими ускладненнями ревiзiйного протезування стали повторна асептична нестабтьнють компонентiв ендопротеза у 12 % випадыв, септична нестабiльнiсть у 6 % випадыв, вивихи голiвки ревiзiй-ного протеза в 4 %.
2. Факторами, що призвели до повторно! нестабгль-носта компонент ендопротеза, були:
а) використання ендопротезiв без функцюнального покриття та цементного типу фшсащ! ревiзiйного компонента;
б) вiдсутнiсть ыстково-пластичного замiщення де-фектiв кульшово! западини бгльше 50 см3, iмплантацiя компонента в нерекомендованш позици та з незначним, до 40 %, перекриттям ысткою;
в) помилки при техшчному виконанш ыстково! пластики дефект понад 150 см3, що не забезпечило контакт трансплантовано! ыстки з материнським ложем (до 50 %) та призвело до лiзису трансплантовано! ыстки та вторинного змщення компонента в першi три роки обстеження.
3. Септична нестабтьнють peBÍ3rnHore компонента стала наслщком контамшащ! мшрооргашзмами куль-шового суглоба та неналежно! антибютикопрофглак-тики цього ускладнення.
4. Причиною вивих1в голiвки ревiзiйного ендопротеза стали iмплантацiя ревiзiйного компонента в нерекомен-дованiй позици з перекриттям ысткою менше 40 %.
5. Визначення факторiв, що призвели до ви-никнення ускладнень ревiзiйного ендопротезуван-ня кульшового суглоба, дозволяе розробити заходи щодо профилактики цього грiзного пiсляоперацiйного ускладнення.
Список л1тератури
1. Алок Бансал. Асептическая нестабильность эндо-протеза тазобедренного сустава / Алок Бансал // Ортопед., травматол. и протезир. — 1998. — № 3. — С. 123-125.
2. Вакуленко В.М. Диагностика миграции вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко// Ортопед., травматол. и протезир. — 2002. — № 2. — С. 78-81.
3. Волошин В.П. Костная пластика дефектов вертлуж-ной впадины при повторном эндопротезировании тазобедренного сустава / В.П. Волошин, М.В. Лекишви-ли, Г.А. Оноприенко // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2008. — № 1. — С. 71-77.
4. Корж Н.А. Проблема эндопротезирования суставов в Украине / Н.А. Корж, В.А. Филипенко, В.А. Тань-кут // Ортопед., травматол. и протезир. — 2008. — № 2. — С. 3-6.
5. Косяков А.Н. Возможности системы «ОКТОПУС» при сложном первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Н. Косяков, В.К. Бондарь, К.А. Гребенников // Эндопротезирование крупных суставов : тез. Всерос. конф. — М., 2009. — С. 66.
6. Корж Н.А. Наш опыт эндопротезирования тазобедренного сустава в Украине / Н.А. Корж, В.А. Филиппенко, А.В. Танькут//Материалы IVсъезда травматологов и ортопедов Республики Армения. — Ереван, 2006. — С. 35-36.
7. Филиппенко В.А. Клинико-морфологические аспекты нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава / В.А. Филиппенко, Н.В. Дедух, Н.Ю. Шко-довская // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2009. — № 3. — С. 65-69.
8. Three-dimensional Planning and Virtual Radiographs in Revision Total Hip Arthroplasty for Instability / Michael Seel, Mahmoud Hafez, Kort Eckman, Branislav Jaramaz, Anthony DiGioia // Clinical Orthopaedics & Related Research. — 2006. — Vol. 442. — Р. 35-38.
9. Flecher X. Management of severe bone loss in acetabular revision using a trabecular metal shell / X. Flecher, S. Sporer, W. Paprosky // J. Arthroplasty. — 2008. — Vol. 23, № 7. — P. 949-955.
10. Paprosky W.G. Addressing severe bone deficiency: what a cage will not do /W.G. Paprosky, S.S. Sporer, B.P. Murphy // J. Arthroplasty. — 2007. — Vol. 22, Suppl. 1. — P. 111-115.
Отримано 15.01.14 □
Гайко Г.В., Торчинский В.П., Сулима А.Н., Подгаецкий В.М., Осадчук Т.И., Калашников А.В., Низалов Т.В., Галузинский А.А., Козак Р.А.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ РЕВИЗИОННОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АСЕПТИЧЕСКОЙ
НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ АЦЕТАБУЛЯРНОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Резюме. На основе комплексных исследований 188 больных, которым выполнено ревизионное протезирование тазобедренного сустава, определены достоверные факторы раннего и позднего возникновения нестабильности ацетабулярного компонента эндопротеза. Факторами, которые привели к повторной нестабильности компонентов эндопротеза, стали: использование эндопротезов без функционального покрытия и цементного типа фиксации ревизионного компонента; отсутствие костно-пластического замещения дефектов вертлужной впадины более 50 см3, имплантация компонента в нерекомен-дованной позиции и с незначительным, до 40 % перекрытием костью; ошибки при техническом исполнении костной пластики дефектов более 150 см3, что не обеспечило контакт трансплантированной кости с материнским ложем (до 50 %) и привело к лизису трансплантированной кости и вторичному смещению компонента в первые три года обследования. Септическая нестабильность ревизионного компонента стала следствием контаминации микроорганизмами тазобедренного сустава и ненадлежащей антибиотикопрофилактики этого осложнения. Причиной вывихов головки ревизионного эндопротеза стали имплантация ревизионного компонента в нерекомендуемой позиции с перекрытием костью менее 40 %.
Ключевые слова: ревизионное протезирование, тазобедренный сустав, асептическая нестабильность эндопротеза, осложнение протезирования.
Gaiko G.V, Torchinsky V.P., Sulima O.M., Pidgayetsky V.M., Osadchuk T.I., KalashnikovO.V., Nizalov T.V., GaluzynskyA.A., Kozak R.A.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
MISTAKES AND COMPLICATIONS OF REVISION PROSTHETICS IN PATIENTS WITH ASEPTIC LOOSENING OF ACETABULAR COMPONENT OF FEMORAL ENDOPROSTHESIS
Summary. On the basis of comprehensive research of the 188 patients who underwent revision hip replacement we defined reliable factors of early and late onset of instability of acetabulum component of the endoprosthesis. Factors that led to the reinstability of components endoprosthesis are: use of implants without functional coating and cement type of fixation of revision component; lack of osteoplastic substitution of the acetabular defect exceeding 50 cm3; implantation of component in not recommended position and insignificant, up to 40 %, overlap with a bone; errors in the technical execution of the bone defect plasty more than 150 cm3, which did not provide contact of the transplanted bone with original bed (up to 50 %), leading to lysis of the transplanted bone and secondary displacement of component in the first three years of the survey. Septic instability of the revision component was the result of contamination by hip microorganisms and inappropriate antibiotic prophylaxis of this complication. The cause of the dislocation of revision endopros-thesis head was implantation of the revision component in a non-recommended position with bone overlapping less than 40 %.
Key words: revision prosthetics, hip joint, aseptic loosening of the endoprosthesis, prosthetic complication.
TOM 15, №1 • 2014
www.mif-ua.com
77
