CC BY
65
Лкарю
To
General Practitioner
, що практикуе
Травма
УДК 616.728.2-007.17-089.844
КАНЗЮБА А.1., КЛИМОВИЦЬКИЙ В.Г., КАНЗЮБА М.А.
НД1 травматологи та ортопеда Донецького нац/онального медичного ун/верситету iM. М. Горького
Резюме. Диспластичний коксартроз належить до найб/льш тяжких уражень опорно-руховоi системи. На вдмну вд дюпатичного та п/слятравматичного артрозо-артриту це зумовлене насамперед не проявами де-структивно-дистрофiчного процесу в кульшовому суглоб.i, а рiзноманiттям i складнстю прогресуючих анатомо-фЬЬлопчних змн опорно-рухового апарату. Бльшсть пац/ент/в—молодi люди працездатного в/ку, яю через функ-цональн обмеження стають нваядами. На ц/й стадазахворювання тотальна артропластика кульшового суглоба визнаеться безальтернативним ирурпчним утручанням, що дозволяе в/дновити опорно-рухову функцю. У науковому й практичному аспектах головним завданням численних досл/джень е максимальне вднов-лення опорно-руховоi функцП або компенса^я бомехан/чних порушень, а також забезпечення умов для тривалого збереження стабльност iмплантату (компонент ендопротеза) у тазовй юстц/ й проксимальному в/ддл стегновоi юстки.
Мета роботи — аналiз факторiв, що визначають виб/р х/рург/чноiтактики й особливост первинноiтотальноi артропластики при диспластичному коксартрозi.
До ретроспективного анал/зу включено 157 патент серед яких було 148 жнок i 9 чоловМв в/ком вд 19 до 56 рок/в (середнiй в/к 37,4 ± 3,2 року). За даними рентгенографИ 93 (59,2 %) па^енти мали ураження обохкульшових суглоб/в. Загальна юльюсть опера^й первинноi артропластики — 193 (100 %), у тому числi 36 (18,7 %) на обох кульшових суглобах. Планування лкувальноi тактики проводили на пДставi результат рент-генографiчного дослдкення i сп/рально!' комп'ютерноi томографа. Отриманi результати були систематизо-ван/ за ступенем проксимальноi дислокацИ стегна (Crowe et al., 1979), а також за проявами патолопчних змн вертлюжноiзападини вдповдно до класифкаци Hartofilakidis et al. (1996).
Визначено головн моменти, якi впливають на виб/р х/рург/чноi тактики, визначають особливост юрурпчних утручань: недорозвиненсть i навть вдсутнсть склепння, недорозвиненсть задньоi i, особливо, передньоi стнки, зменшення глибини западини з потоншенням медiальноi стнки, порушене с^ввдношення дисплас-тичноiвертлюжноi западини й головки стегновоiюстки, деформация проксимального в/ддлу стегна, наявнсть двоб/чного ураження кульшових суглоб/в, деформа^я тазового юльця, сколотична деформа^я хребта, дисбаланс i слабксть м'яз/в тазового поясу, а також супутн деформацПюнц/вки диспластичного генезу. Розташування чашки ендопротеза вдповдно до ф/зЬлопчних параметр/в мае забезпечити вдновлення природного центру обертання кульшового суглоба, офсету й балансу м'яз/в. У випадках занадто малоi й тонкоi передньоi стнки необхдно зберегти ii субхондральну кортикальну пластинку. Ксткове ложе для чашки рекомендуемо формувати римерами, переважно за рахунок бльш м/цноi й масивноi задньоi колони. При центральних дефектах мед/альноi стнки западини виконували юсткову пластику. При дефект/ покриття ацетабулярного компонента бльше нж 30 % застосовували юсткову пластику склепння кортикально-губчастим трансплантатом. Для мобл/зацИ' стегна ми застосовували ремз адничних м'яз/в, висi-чення суглобовоiкапсули, мотомю аддуктор/в, вдтинання вд малого вертлюга сухожилка m. iliopsoas, остеото-мю великого вертлюга з м'язами, що до нього прикрплюються, iз подальшим його зведенням i фксац/ею, а також flapping trochanter osteotomy. У10 пац/ент/в виконано вкорочуючi та корегуючi остеотомП стегновоiюстки. В/ддален/ результати за шкалою Harris Hip Score були досл/дкенi в 124 (78,98 %) оперованих пац/ент/в у терм/ни вд 3 до 14 роюв псля артропластики. 36 пац/ент/в перенесли артропластику обох кульшових сугло@в. Середнй термн спостереження—7,8 ± 1,1 року. Узагальненрезультати визнано вдмнними (середнй бал 93,67 ± 0,35) у47 (37,9 %), добрi (середнй бал 85,69 ± 0,52) — у48 (38,7 %), задов/льнi (середнй бал 75,56 ± 0,58) — у 22 (17,7 %) ос/б. Поганi результати (середнй бал 46,96 ± 3,05) у 7 (5,7 %) пац/ент/в були зумовлен розвитком нестаб/льнст компонент/в. Асептична нестаб/льн/сть у 5 пац/ент/в виникла через 3-5,7 i 11 рок/в пюля артропластики. Септична неста-вльйсть у 2 пац/ент/в виникла через 6 i 7 роюв. У 5 пац/ент/в у подальшому виконано рев/зйне ендопротезування. При ендопротезуваннi кульшового суглоба з приводу диспластичного коксартрозу у складних ситуац/ях необхдно передбачати р/зн прояви анатом/чних i бомехамчних порушень опорно-руховоi системи, р/зн/ вар/анти ф/ксацИ' вертлюжного та стегнового компонент/в, можливост застосування к/стковоi пластики й реконструкц/й, а також не вдкидати нтраоперац/йне р/шення про змни ходу оперативного втручання. Ключов слова: кульшовий суглоб, дисплаз/я, артропластика.
ОСОБЛИВОСТ ТОТАЛЬНО! АРТРОПЛАСТИКИ ПРИ ДИСПЛАСТИЧНОМУ КОКСАРТРО31
© Канзюба А.1., Климовицький В.Г., Канзюба М.А. 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Вступ
Диспластичний коксартроз належить до найбiльш тяжких уражень опорно-рухово! системи. На вщмшу вiд щопатичного та пiслятравматичного артрозо-ар-триту, це зумовлено насамперед не проявами деструк-тивно-дистрофiчного процесу в кульшовому суглоб^ а рiзноманiттям i складнiстю прогресуючих анатомо^зь ологiчних змiн опорно-рухового апарату. Саме прогре-сування цих змш диспластичного генезу мае наслiдком виникнення й прогресування деструктивно-дистрофiч-ного ураження кульшового суглоба, яке в англомовнш лiтературi iдентифiкуеться як developmental dysplasia of the hip (DDH) [6, 8]. Етюлопя захворювання е мульти-факторною й включае генетичнi порушення, а також ендогеннi та екзогенш фактори, що впливають на пере-бiг внутрiшньоутробного розвитку плода [6, 8, 9].
Шсля застосування неоперативних i оперативних методiв лiкування дисплазй кульшового суглоба кль нiчнi прояви прогресування коксартрозу свщчать про декомпенсацш патологiчного процесу. Бiльшiсть па-щенпв — молодi люди працездатного вшу, яи через функцiональнi обмеження стають iнвалiдами. На цiй стадй захворювання тотальна артропластика кульшового суглоба визнаеться безальтернативним х1рурпч-ним утручанням, що дозволяе вiдновити опорно-рухо-ву функцш [2, 4, 5, 10].
За даними нацюнальних реестрiв Швецй, Фшлян-дй, Норвегй, Данй та Австралй (1990—2004 рр.), серед загально! кшькосл операцiй артропластики кульшового суглоба з приводу р!зних захворювань операцй при DDH становлять 2 %. Серед пащенпв в1ком до 50—60 роив кшьисть цих операцiй збтьшуеться до 14—29 %. Абсолютна бтьшють пацiентiв — жшки (56—62 %) [8, 9, 10].
Численш анатом!чш й ф1з1олог1чн1 порушення, що спостерйаються в пацiентiв, зумовлюють складнощ! планування операцй' та необхiднiсть оптим!зацй х1рур-пчно! тактики з урахуванням особливостей ортопедич-ного й загальносоматичного стану пацiентiв.
У науковому й практичному аспектах головним за-вданням численних дослщжень е максимальне вщнов-лення опорно-рухово! функцй або компенсащя бю-механiчних порушень, а також забезпечення умов для тривалого збереження стабтьносп iмплантату (компо-нентiв ендопротеза) у тазовш истщ й проксимальному вщдш стегново! к1стки [5, 10].
Мета роботи — аналiз фактор!в, що визначають ви-61р мрурпчно! тактики й осо6ливост1 первинно! тотально! артропластики при диспластичному коксартрозг
Матер1ал i методи
До ретроспективного анал!зу включено 157 пащен-т1в, серед яких було 148 жшок i 9 чолов1к1в в1ком в1д 19 до 56 рок1в (середнш в1к 37,4 ± 3,2 року). За даними рентгенографй 93 (59,2 %) пащенти мали ураження обох кульшових сугло61в. Загальна кшьысть операцiй первинно! артропластики — 193 (100 %), у тому числ1 36 (18,7 %) — на обох кульшових суглобах.
Планування лшувально! тактики проводили на шдстав! даних рентгенограф!чного дослщження й сш-
рально! комп'ютерно! томографй (СКТ). Прояви де-генеративно-дистрофiчного процесу вiдповiдали 3-й стада артрозу. Отриманi результати були системати-зоваш за ступенем проксимально! дислокацй стегна (Crowe et al., 1979), а також за проявами патолопчних змш вертлюжно! западини вщповщно до класифшацй Hartofilakidis et al. (1996) [6, 7] (табл. 1).
У 4 пащенпв iз диспластичним коксартрозом через попередне невдале артродезування на момент вико-нання артропластики виявлено додаткове руйнування дшянки вертлюжно! западини.
Унаслщок перенесених у минулому остеотомш Шанца та Шанца — Ызарова 16 пaцiентiв (26 суглобiв, 13,5 %) мали значну деформацш проксимального вщ-дiлу та дiaфiзa стегново! истки iз суттевим ротaцiйним компонентом. Три пащенти з високою дислокащею стегна (III тип за Hartofilakidis et al.) перенесли подо-вження стегново! ыстки за методом Ызарова.
Статичну деформaцiю тазового ильця спостерйали в 19 пaцiентiв. У 6 вона поеднувалась iз ыфосколютич-ною деформaцiею хребта III та IV ступеня.
У бтьшосп випадив (133 суглоби, 68,91 %), засто-совано безцементну версш iмплaнтaтiв iз фшсащею press fit. Систему ендопротеза як для безцементно!, так i цементно! фiксaцiï обирали залежно вiд конфйурацй «шжки», яка б максимально вщповщала у першу чергу особливостям проксимального вщщлу стегново! кустки.
Стaтико-динaмiчну функцш пащенпв перед ар-тропластикою й у рiзнi термiни пiсля операцй ощню-вали за шкалою Harris Hip Score.
Результати досл^ження i ïx обговорення
Анaлiз результaтiв передоперaцiйного обстеження пaцiентiв дозволив видiлити склaдовi патологй опо-рно-рухового апарату, яы впливають на вибiр х^рурпч-но! тактики, визначають особливостi хiрургiчних утру-чань i результати ендопротезування.
1. Прояви деструктивно-дистрофiчного ураження суглоба. Характеризуются поширеним асептичним некрозом головки й шийки при !х малих розмiрaх, що обмежуе можливостi використання видалених фраг-ментiв як пластичного мaтерiaлу.
Таблиця 1. Характер патолопчних зм!н в оперованих кульшових суглобах згдно з класиф!кац!ями Crowe et al. (1979) та Hartofilakidis et al. (1996), n — кшьюсть суглоб'т
Crowe et al., 1979 (n = 193) (%) Hartofilakidis et (n = 193) al., 1996 [%)
ГрупаI 63 (32,64) I тип — дисплазiя 73 (37,82)
Група II 97 (50,25) II тип — низь-ка диопокащя стегна 88 (45,59)
Група III 20 (10,36) III тип — висо-ка диопокащя стегна 32 (16,58)
Група IV 13 (6,73)
2. Власне прояви дисплазх! вертлюжно! западини. Недорозвиненiсть i навпъ в1дсутн1сть склепiння, не-дорозвиненiсть задньо! i, особливо, передньо! ст1нки, зменшення глибини западини з потоншенням медь ально! ст1нки зумовлюють загальний дефщит к1стково! тканини в ц1й дхлянщ.
3. Порушене спiввiдношення диспластично! вертлюжно! западини й головки стегново! истки (II—IV типи за Crowe) визначае р1зн1, школи контраверсiйнi пхдходи до зведення стегна й розташування штучно! западини: атипове, бхльш проксимальне розмiщення чашки, застосування великих доз мюрелаксанпв п1д час операцх! для зведення стегна [3], р1зних варiантiв укорочуючо! остеотомх! [2, 11], закрите зведення стегна 1з застосуванням дистракцшних апаратiв перед вико-нанням артропластики [1].
4. Деформацiя проксимального вхддту стегна: ва-русна чи вальгусна деформацiя шийки; вкорочення шийки й надмiрна антеверс1я; вузький i деформований истково-мозковий канал; багатоплощиннi деформацх! нижче вхд малого вертлюга п1сля попередшх рекон-структивних утручань, 1нколи невидалеш конструкцх!.
5. Наявнiсть дво61чного ураження кульшових сугло-61в, деформацiя тазового ильця, сколiотична деформа-ц1я хребта — це фактори, що визначають вхдновлення довжини обох нижн1х инщвок i загсом адаптацiю па-щента до нових бiомеханiчних умов.
6. Дисбаланс i слабкiсть м'яз1в тазового поясу, а та-кож супутш деформацх! к1нц1вки диспластичного гене-зу, шсляоперацшш деформацх! дiафiза стегново! истки й вторинш деформацх! кол1нних сугло61в необххдно враховувати при плануваннi шсляоперацшно! реабш-тацх!, насамперед як фактори ризику вивиххв у штучному сугло61 [8].
7. Локальний (або системний) остеопороз — фактор, що визначае штраоперацшш ризики додаткових пошкоджень, виб1р технолог!! ендопротезування й строки виживання 1мплантат1в.
У зв'язку з тим, що артропластика з приводу DDH виконуеться у пащенпв молодого в1ку, а нестандартн1 й складш умови для Хмплантацх! ендопротез1в не до-зволяють напевно прогнозувати тривал1 результати, п1д час первинно! операцх! необххдно збер1гати й навпъ створювати «анатом1чн1 резерви» кхстково! тканини для подальших рев1з1йних утручань.
Найчаст1ше труднощ1 Хмплантацх! ацетабулярного компонента пов'язаш Хз дефектом к1стково! маси в д1-лянц1 вертлюжно! западини. Головш моменти — мала глибина западини, недостатнють, а часто в1дсутн1сть верхньо! ст1нки або склеп1ння.
Розташування чашки ендопротеза вхдповхдно до ф1з1олог1чних параметр1в мае забезпечити в1дновлення природного центру обертання кульшового суглоба, офсету й балансу м'яз1в. Ор1ентиром для визначення м1с-ця формування исткового ложа обирали нижн1й край ютинно! вертлюжно! западини. У багатьох випадках його доводилося зв1льняти в1д остеофтв. При змен-шених поперечних розм1рах западини в1дзначаеться стоншення задньо! i, особливо, передньо! та мед1ально!
стшок. Головним правилом при цьому вважаемо мак-симальне збереження кхстково! маси.
У випадках занадто мало! i тонко! передньо! стшки необх1дно зберегти !"! субхондральну кортикальну пластинку. Кхсткове ложе для чашки рекомендуемо форму-вати римерами, переважно за рахунок б1льш м1цно! й масивно! задньо! колони.
Вхдповхдальний етап — поглиблення вертлюжно! западини. В окремих випадках при видаленш корти-кально! пластинки утворюеться кхстковий дефект дна сформовано! западини. При достатньому контакт! ацетабулярного компонента з1 стшками це не впливае на р1вень первинно! i розвиток вторинно! стабшзацх! Хмплантату. Але, враховуючи ймов1рн1сть рев1з1йних операц1й у майбутньому, доцхльно забезпечити вхд-творення к1стково! тканини в м1сцях дефект1в. У таких випадках перед 1мплантац1ею чашки виконуемо автопластику дефекту истковими чипсами, як1 через невеликий отв1р розм1щуемо п1д мед1альною ст1нкою (дном) вертлюжно! западини. Протягом 3 мюящв на контрольних рентгенограмах у д1лянц1 колишнього дефекту спостер1гали кхстковий регенерат, товщина яко-го Хнколи перевищувала 1 см.
При дефект1 покриття ацетабулярного компонента б1льше н1ж 30 % застосовували кхсткову пластику склешння кортикально-губчастим трансплантатом, сформованим Хз видалено! головки та шийки стегново! кхстки. В окремих випадках, коли через деструк-ц1ю, наявнють кхст, значний остеосклероз об'ем такого трансплантату видавався недостатшм, додатково вико-ристовували трансплантати Хз гребеня клубово! к1стки. М1н1мальне можливе видалення кхстково! тканини при пхдготовщ западини й застосування истково! пластики забезпечують надшну ф1ксац1ю й необх1дну просторову ор1ентац1ю Хмплантату. У б1льшост1 пац1ент1в д1аметр ацетабулярних 1мплантат1в коливався в1д 42 до 48 мм.
Складнощ1 Хмплантацх! стегнового компонента — шжки ендопротеза — пов'язаш з малим поперечним розм1ром i деформац1ею к1стково-мозкового каналу проксимального вхддту стегново! кхстки, особливо шсля перенесених реконструктивних операц1й. У наших спостереженнях вхдзначено деформацш на р1вн1 малого вертлюга та дистальшше в1д нього. У 6 пащен-т1в вальгусна деформац1я дор1внювала 25—30°.
Через занадто вузький канал, навпъ у пащенпв Хз надм1рною масою т1ла, в окремих випадках вимуше-но Хмплантували н1жку мИмального розм1ру. Дизайн (конф1гурац1ю) н1жки обирали при плануванш оперативного втручання на п1дстав1 багатоплощинного до-слхдження, використовуючи дан1 СКТ. Через деформацш Хнколи не досягаеться щхльний контакт истки з ус1ею поверхнею шжки протеза, необххдний для забез-печення пресово! посадки Хмплантату (фшсащя press fit). Це зумовило застосування цементно! фшсацх! при протезуванн1 11 суглоб1в. Однак необххдно зазначи-ти, що цементна манпя нер1вном1рна i мае недостат-ню товщину. З цим фактором ми пов'язуемо розвиток ранньо! нестабтьносп й м1грац1ю шжки ендопротеза в истковому канал1 у 2 пащенпв Хз надм1рною масою
тта. В iнших випадках шсля застосування цементно! версй' в термши вiд 6 до 14 роыв не вiдзначено ознак нестабильность Разом i3 цим значне руйнування проксимального вщдту стегново! истки при видаленш цементно! мантй' за таких умов залишае мало шаншв для наступного ревiзiйного протезування.
У переважно! бiльшостi пацiентiв застосоване без-цементне ендопротезування. При значнiй деформаци проксимального вiддiлу пiсля попереднiх реконструк-тивних утручань у 5 пащенпв для iмплантацi!' стегно-вого компонента виконано корегуючу остеотомiю на рiвнi деформацй' (нижче вiд малого вертлюга) iз на-кiстковою фiксацiею фрагменпв пластинкою (рис. 1). Особливостi виконання цього етапу визначали при дооперацшному плануваннi, а остаточно — шд час операцй'.
У 2 пащенпв iз значною вальгусною деформацiею й антекурващею в пiдвертлюговiй дiлянцi шсля операцй' Шанца — Ызарова шжка ендопротезу iмплантована в канал стегново! истки шсля остеотоми на рiвнi деформацй (рис. 2).
Оптимальш бiомеханiчнi умови для подальшого функцюнування опорно-рухово! системи забезпечуе розташування ацетабулярного компонента ендопро-теза вщповщно до фiзiологiчних параметрiв щодо та-зово! кiстки.
Рисунок 2. Фотографа рентгенограм пац!ентки О., 36роюв: а) дисплаз!я кульшового суглоба, високий вивих стегна, вальгусна деформац!я стегновоI юстки шсля остеотоми Шанца — Л'зарова; б) iмплантац'/я шжки ендопротеза з пластикою медiальноí стнки стегновоi юстки
При значнш проксимальнш дислокаци стегна пере-мщення його до рiвня iмплантовано! чашки ендопротеза пов'язане з подоланням рипдносл м'яких тканин i ретракц!! м'язiв. 1снуе ризик тракцшного пошкодження сщничного нерва. Це найскладшший для оперативного
W
1
/
Рисунок 1. Фотографа рентгенограм па^ентки М., 38 роюв: а, б) правоб'чний диспластичний коксартроз, деформа^я проксимального в'1дд'шу стегново1 юстки, III стутнь дислокацИ стегна за Сгоюе; в) шсля безцементноI артропластики iз застосуванням корегуючоI остеотомИ' й остеосинтезу стегново1 юстки
л1кування вар1ант дисплаз!!, при якому застосовуються р1зн1 тактичн1 п1дходи: намагання усунути високий ви-вих стегна п1д час операц1!, використовуючи великх дози м1орелаксант1в, зведення стегна перед артропластикою за допомогою дистракцшних апарат1в i застосування вкорочуючих остеотомш стегново! истки [1—3, 11].
У наших спостереженнях для мобшзац!! стегна ми застосовували декхлька прийом1в: рел1з с1дничних м'яз1в, вис1чення суглобово! капсули, мютомш ад-дуктор1в, в1дтинання в!д малого вертлюга сухожилка m. iliopsoas. Найбхльш часто застосовували остеотом1ю великого вертлюга з м'язами, що до нього прикршлю-ються, Хз подальшим його зведенням i ф1ксац1ею, а та-кожflapping trochanter osteotomy.
У 3 випадках, коли було необххдне зведення стегна до 6 см, застосовано укорочуючу остеотомш на р1вн1 малого вертлюга Хз видаленням сегмента к1стки зав-вишки 3,5—4 см. В 1 випадку водночас усунено значну кутову деформацш щдвертлюжно! д1лянки. П1сля Хмп-лантац1! шжки протеза виконано нак1стковий остео-синтез пластинкою (рис. 3).
При ураженш обох кульшових суглоб1в (36 пац1-ент1в), що потребували артропластики, особливост1 планування операц1! були пов'язаш насамперед Хз р1зним ступенем укорочення обох нижшх к1нц1вок унасл1док проксимально! дислокац!! стегна, ана-том1чного вкорочення (прояви дисплаз!! або на-сл!дки попередн1х операц1й) i порочно! установки кшщвок. Чотирнадцять пац1ент1в мали деформацш таза й пфосколютичну деформац1ю хребта. П1сля операц!! на одному суглоб1 р1зниця в довжин1 кш-ц1вок тимчасово зб1льшуеться. За таких умов стояло завдання не тшьки в!дновити довжину обох кшщ-вок, адекватну конкретнш ситуац!!. Було важливим визначити посл!довшсть оперативних утручань на
Рисунок 3. Фотографа рентгенограм пациентки Р., 38роюв: а) дисплаз!ял!вого кульшового суглоба, високий вивих стегна (IV стутнь за Crowe); б) iмплантаця шжки тсля вкорочуючоi остеотоми стегновоi юстки
обох кульшових суглобах задля забезпечення опти-мальних бюмехашчних умов шсляоперацшно! реа-бштаци пац1ент1в.
Нестандартн1 умови ендопротезування потребували нестандартного i навпъ 1ндив1дуального п!дхо-ду до шсляоперацшного ведення пац1ент1в. У першу чергу це стосувалося складних прояв1в анатом1чних порушень.
Через значний м'язово-тон1чний синдром на фош залишкового дисбалансу опорно-рухово! сис-теми б1льш1сть пац1ент1в шсля артропластики потре-бували б1льш тривалого перебування в л1жку (в1д 5 до 12 д1б) п1сля операц!!, в1дновлення в першу чергу пасивних рух1в в оперованому суглоб1, укршлення м'яз1в. 1з початком ход1ння доцшьно тимчасово за допомогою взуття компенсувати р1зницю в довжин1 нижн1х кшщвок.
Вщдалеш результати за шкалою Harris Hip Score були досл1джеш в 124 (78,98 %) оперованих пащенпв у тер-м1ни вхд 3 до 14 рокхв п1сля артропластики. Тридцять два пащенти перенесли артропластику обох кульшових суглоб1в. Середн1й термш спостереження — 7,8 ±1,1 року. Узагальнеш результати визнано в1дм1нними (се-редн1й бал 93,67 ± 0,35) у 47 (37,9 %), добр1 (середнш бал 85,69 ± 0,52) — у 48 (38,7 %), задовхльш (середнш бал 75,56 ± 0,58) — у 22 (17,7 %) ос1б. Погаш результати (середнш бал 46,96 ± 3,05) у 7 (5,7 %) пащешпв були зумовлеш розвитком нестабхльностХ компонент1в. Асеп-тична нестаб1льн1сть у 5 пащент1в виникла через 3—5, 7 i 11 рок1в п1сля артропластики. Септична нестабтьнють у 2 пащент1в виникла через 6 i 7 рок1в. У 5 пац1ент1в у по-дальшому виконано рев1з1йне ендопротезування.
Стушнь в1дновлення статико-динам1чно! функ-ц!! з^ежав в1д прояв1в локальних патолопчних зм1н у кульшових суглобах до операц!!, а також в!д шших складових патолог!! опорно-рухово! системи. Ми спо-стер1г^и позитивну динам1ку в!дновлення статико-динам1чно! функц!! в ус!х прооперованих пац1ент1в. Це в1дбув^ося завдяки актив1зац!! багатьох компенсатор-них механ1зм1в п1сля артропластики, насамперед через покращання бюмехашчного стану й усунення больо-вого синдрому. Однак процес в!дновлення був достат-ньо тривалим — в!д 1 до 3 рок1в п1сля операц!!.
Висновки
1. При значних деструктивно-дистроф1чних зм1-нах у кульшовому суглоб1, зумовлених дисплаз1ею, тотальна артропластика визнаеться безальтернативним х1рурпчним утручанням, що дозволяе в1дновити опо-рно-рухову функц1ю.
2. При ендопротезуванш кульшового суглоба з приводу диспластичного коксартрозу у складних си-туащях необх1дно передбачати р1зн1 прояви анатом1ч-них i б1омехан1чних порушень опорно-рухово! системи, р!зш вар1анти фшсац!! вертлюжного та стегнового компонент1в, можливост1 застосування к1стково! пластики й реконструкцш, а також не в1дкидати ш-траоперац1йне р1шення про зм1ни ходу оперативного втручання.
3. Пд час первинно! артропластики необхщно збе-
рiгати i навггь створювати анатсмчш резерви ыстково!
тканини для можливого виконання в майбутньому ре-
вiзiйних утручань.
Список л1тератури
1. Полулях М.В., Герасименко С.Ш., Костюк А.Н. та iH. Особливостi ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах дисплазН // Травма. — 2014. — Т. 15, № 5. — С. 33-36.
2. Тихилов Р.М., Мазуренко А.В., Шубняков И.И. и др. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией по методике T. Paavilainen при полном вывихе бедра // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1 (71). — С. 5-15.
3. Fei Yan, Guangxing Chen, Liu Yang et al. A Reduction Technique of Arthroplasty Without Subtrochanteric Femoral Shortening Osteotomy for the Treatment of Developmental High Dislocation of Hip: A Case Series of 28 Hips // The Journal of Arthroplasty. — 2014. — Vol. 29, Issue 12. — P. 2289-2293.
4. Huiwu Li, Liao Wang, Kerong Dai, Zhenan Zhu. Autogenous Impaction Grafting in Total Hip Arthroplasty with Developmental Dysplasia of the Hip // The Journal of Arthroplasty. — 2013. — Vol. 28, Issue 4. — P. 637-643.
5. Frampton C.M.A., Crawford H.A., Boyle M.J. Early Results of Total Hip Arthroplasty in Patients With Developmental Dysplasia of the Hip Compared With Patients With Osteoarthritis // The Journal of Arthroplasty. — 2012. — Vol. 27, Issue 3. — P. 386-390.
6. Hartofilakidis G., Stamos K, Karachallos T. et al. Congenital hip disease in adults. Classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthroplasty // Journal Bone Joint Surg. Am. - 1996. - Vol. 78. - S. 683-692.
7. Crowe J.F. Manl V.J., Ranawat C.S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip// Journal Bone Joint Surg. Am. - 1979. - Vol. 61. - S. 15-23.
8. Eskelinen A. Total Hip Arthroplasty in Young Patients — with special references to patients under 55 years of age and patients with developmental dysplasia of hip. — Helsinki, 2006. - 128p.
9. Engesater L.B., Ove Furnes, Havelin L.I. Developmental Dysplasia of the Hip — Good Results of Later Total Hip Arthroplasty: 7135 Primary Total Hip Arthroplasties after Developmental Dysplasia of the Hip Compared With 59 774 Total Hip Arthroplasties in Idiopathic Coxarthrosis Followed for 0 to 15 Years in the Norwegian Arthroplasty Register // The Journal of Arthroplasty. — 2008. — Vol. 23, Issue 2. - P. 235-240.
10. Biant L.C., Warwick J.M. Bruce, Assini J.B. et al. Primary Total Hip Arthroplasty in Severe Developmental Dysplasia of the Hip. Ten-Year Results Using a Cementless Modular Stem // The Journal of Arthroplasty. — 2009. — Vol. 24, Issue 1. - P. 27-32.
11. Bernasek T.L., Haidukewych G.J., Gustke K.A. et al. Total Hip Arthroplasty Requiring Subtrochanteric Osteotomy for Developmental Hip Dysplasia: 5- to 14-Year Results // The Journal of Arthroplasty. — 2007. — Vol. 22, Issue 6, Suppl. - P. 145-150.
OmpuMaHO 05.01.15 ■
Канзюба А.И., Климовицкий В.Г., КанзюбаМ.А.
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
ОСОБЕННОСТИ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ПРИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ
Резюме. Диспластический коксартроз принадлежит к наиболее тяжелым поражениям опорно-двигательной системы. В отличие от идиопатического и посттравматичного артрозо-ар-трита это вызвано в первую очередь не проявлениями деструктивно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе, а многообразием и сложностью прогрессирующих анатомо-физиологических изменений опорно-двигательного аппарата. Большинство пациентов — молодые люди работоспособного возраста, которые из-за функциональных ограничений становятся инвалидами. На этой стадии заболевания тотальная артропластика тазобедренного сустава признается безальтернативным хирургическим вмешательством, которое позволяет возобновить опорно-двигательную функцию.
В научном и практическом аспектах главной задачей многочисленных исследований является максимальное восстановление опорно-двигательной функции или компенсация биомеханических нарушений, а также обеспечение условий для длительного сохранения стабильности имплантата (компонентов эндопротеза) в тазовой кости и проксимальном отделе бедренной кости.
Цель работы — анализ факторов, которые определяют выбор хирургической тактики и особенности первичной тотальной артропластики при диспластическом коксартрозе.
В ретроспективный анализ включено 157 пациентов, среди которых было 148 женщин и 9 мужчин в возрасте от 19 до 56 лет (средний возраст 37,4 ± 3,2 года). По данным рентгенографии 93 (59,2 %) пациента имели поражение обоих тазобедренных суставов. Общее количество операций первичной артропластики — 193 (100 %), в том числе 36 (18,7 %) на обоих тазобедренных суставах. Планирование лечебной тактики проводили на основании результатов рентгенографического исследования и спиральной компьютерной томографии. Полученные результаты были систематизированы по степени проксимальной дислокации бедра (Crowe et al., 1979), а также по проявлениям патологических изменений вертлюжной впадины в соответствии с классификацией Hartofilakidis et al. (1996).
Определены главные моменты, которые влияют на выбор хирургической тактики, определяют особенности хирургических вмешательств: недоразвитость и даже отсутствие свода, недоразвитость задней и, особенно, передней стенки, уменьшение глубины впадины с истончением медиальной стенки, нарушенное соотношение диспластической вертлужной впадины и головки бедренной кости, деформация проксимального отдела бедра, наличие двустороннего поражения тазобедренных суставов, деформация тазового кольца, сколиотиче-ская деформация позвоночника, дисбаланс и слабость мышц
тазового пояса, а также сопутствующие деформации конечности диспластического генеза.
Расположение чашки эндопротеза в соответствии с физиологическими параметрами должно обеспечить возобновление естественного центра вращения тазобедренного сустава, офсета и баланса мышц. В случаях слишком маленькой и тонкой передней стенки необходимо сохранить ее субхондральную кортикальную пластинку. Костное ложе для чашки рекомендуем формировать риммерами, преимущественно за счет более крепкой и массивной задней колонны. При центральных дефектах медиальной стенки впадины выполняли костную пластику.
При дефекте покрытия ацетабулярного компонента более 30 % применяли костную пластику свода кортикально-губчатым трансплантатом. Для мобилизации бедра мы применяли релиз ягодичных мышц, иссечение суставной капсулы, миотомию аддукторов, отрезание от малого вертлюга сухожилия m. iliopsoas, остеотомию большого вертлюга с прикрепленными в нему мышцами с дальнейшим его низведением и фиксацией, а также flapping trochanter osteotomy. У 10 пациентов выполнены укорачивающие и корректирующие остеотомии бедренной кости.
Отдаленные результаты по шкале Harris Hip Score были исследованы у 124 (78,98 %) оперируемых пациентов в сроки от 3
до 14 лет после артропластики. Тридцать шесть пациентов перенесло артропластику обоих тазобедренных суставов. Средний срок наблюдения — 7,8 ± 1,1 года. Обобщенные результаты признаны отличными (средний балл 93,67 ± 0,35) у 47 (37,9 %), хорошими (средний балл 85,69 ± 0,52) — у 48 (38,7 %), удовлетворительные (средний балл 75,56 ± 0,58) — у 22 (17,7 %) лиц. Плохие результаты (средний балл 46,96 ± 3,05) у 7 (5,7 %) пациентов были вызваны развитием нестабильности компонентов. Асептическая нестабильность у 5 пациентов возникла через 3—5, 7 и 11 лет после артропластики. Септическая нестабильность у 2 пациентов возникла через 6 и 7 лет. У 5 пациентов в дальнейшем выполнено ревизионное эндопротезирование.
При эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза в сложных ситуациях необходимо предусматривать разные проявления анатомических и биомеханических нарушений опорно-двигательной системы, разные варианты фиксации вертлюжного и бедренного компонентов, возможности применения костной пластики и реконструкций, а также не исключать интраоперационное решение об изменениях хода оперативного вмешательства.
Ключевые слова: тазобедренный сустав, дисплазия, артро-пластика.
KanziubaA.I., Klymovytskyi V.G., KanziubaM.A.
RDI of Traumatology and Orthopaedy of Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Donetsk, Ukraine FEATURES OF TOTAL ARTHROPLASTY IN DYSPLASTIC COXARTHROSIS
Summary. Dysplastic coxarthrosis is one of the most severe lesions of the locomotor system. Unlike idiopathic and post-traumatic arthritis it is due to rather the diversity and complexity of progressive anatomical and physiological changes in the musculoskeletal system than to manifestation of degenerative and dystrophic process in the hip joint. Most patients are young people of working age who become disabled because of functional restrictions. On this stage of the disease total hip arthroplasty is considered as no alternative surgery that allows restore locomotor functioning.
In the scientific and practical aspects, the main objective of the numerous studies is to fully restore or compensate biomechanical disorders of the locomotor function, and provide the conditions for long-term preservation of implant stability (prosthetic components) in the pelvic bone and in the proximal femur.
The aim of the study is to analyze determining the choice of surgical tactics and characteristics of primary total arthroplasty in dysplastic coxarthrosis.
The retrospective study included 157 patients, 148 of whom were women and 9 men aged 19 to 56 years old (mean age 37.4 ± 3.2 years old). According to X-rays 93 (59.2 %) patients had lesions in both hip joints. Total number of primary arthroplasty operations was 193 (100 %), including 36 (18.7 %) ones of both hip joints. The treatment strategy was determines on the basis of the results of radiographic studies and spiral computed tomography. The results were systematized by the degree of dislocation of the proximal femur (Crowe et al., 1979), as well as signs of pathological changes in the acetabulum (Hartofilakidis et al., 1996).
There were noted the key points that determine the choice of surgical treatment, surgery features: malformations and even lack of vaults, malformations of back and especially anterior walls, reduced depth of the cavity with the medial wall thinning, abnormal ratio of dysplastic acetabulum and femoral head, deformity of the proximal femur, bilateral lesions of the hip joints, deformity of the pelvic ring, spine scoliotic deformity, imbalance and weakness of the pelvic girdle muscles and concurrent limb deformity of dysplastic genesis.
Location of prosthetic cup according to physiological parameters might ensure restoration of the natural center of hip joint rotation, offset and muscles balance. In cases of too small and thin anterior wall there should be kept its sub-chondral cortical plate. Bone bed for the prosthetic cup is recommended to be shaped by rimmers, mainly due to a strong and massive posterior column. In central defects of the cavity medial wall bone graft plastic was performed.
In defect of atsetabular component coverage more than 30 % there was used osteoplasty with cortical spongy graft. The hip was mobilized by the gluteal muscles release, excision of the joint capsule, adduktor miotomy, cutting off of m. iliopsoas tendon from small trochanter, and large trochanter osteotomy with adjoining muscles following by its further fixation and flapping trochanter osteotomy. In 10 patients were undergone shortening and corrective osteotomy of the femur.
Long-term results were investigated in 124 (78.98 %) patients using a scale Harris Hip Score were operated on during 3—14 years after arthroplasty. Thirty six patients were undergone arthroplasty of both hip joints. The average duration of observation was 7.8 ± 1.1 years. General results were excellent (average score 93.67 ± 0.35) in 47 (37.9 %), good ones (average score 85.69 ± 0.52) in 48 (38.7 %), satisfactory ones (average score 75.56 ± 0.58) in 22 (17.7 %) persons. Bad results (average score 46.96 ± 3.05) in 7 (5.7 %) patients were due to components instability development. Aseptic instability occurred in 5 patients, in 3—5, 7 and 11 years after arthroplasty. Septic instability occurred in 2 patients in 6 and 7 years. Five patients had executed revision arthroplasty.
Various manifestations of anatomic and biomechanical impairments of locomotor system, various forms of acetabulat and femur components, possible use of bone grafting and restorations should be regarded in difficult situations while hip arthroplastic because of dysplastic coxarthrosis. There also could be intraoperative changes in surgery.
Key words: hip joint, dysplasia, arthroplasty.
