CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | Ки$$1АтОША[ОРНЕМАТОЮСУАМОТкАМ$Ри$ЮЮСУ(СЕМАТОЮС1УА 1ТкАМ5Ри$10ЮС1УА) | 2024; ТОМ69; №2 |
мкг/кг, заготовлено 14,4х106/кг Склеток. В августе 2023 года, через 2 недели после завершения 2-го курса 1хаКО, поступила для выполнения трансплантации аутологичных ГСК. В гемограмме анемия средней степени — гемоглобин 92 г/л, лейкопения 3,76х109/л, тромбоцитопения 80х109/л. В течение одной недели пребывания в стационаре отмечено дальнейшееусугубление лейкопении вплоть до развития агранулоцитоза (0,21х109/л), глубокой тромбоцитопе-нии и анемии, развилась трансфузионная зависимость. По данным миелограммы и трепанобиоптата морфологическая картина тотальной аплазии кроветворения. Исключены рецидив ММ, ЖДС, острый лейкоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемофа-гоцитарный синдром, вирусные инфекции (ЦЖВ, ВЧГ-6, парвови-рус В19, гепатиты В и С, ВИЧ). Введение Г-КСФ 5 мкг/кг в течение 7 дней без эффекта. Состояние пациентки осложнилось двусторонней пневмонией, проводилась массивная антимикробная терапия. Учитывая глубокую и длительную (10 дней) панцитопению, выполнена трансфузия ауто-ГСК в дозе 7,2х10б/кг СИ34+ клеток. Общий период агранулоцитоза составил 22 дня, гранулоцитарный росток
восстановился на 12 день после трансфузии, тромбоцитарный росток — на 18 день.
Результаты и обсуждение. У нашей пациентки период индукционного этапа не сопровождался гематологической токсичностью, а пик аплазии констатирован через три недели после завершения терапии. С наибольшей долей вероятности, глубокая и продолжительная аплазия кроветворения была обусловлена применением схем лечения, включающих сочетание ингибиторов протеосом и иммуно-модуляторов, высокодозного циклофосфамида и Г-КСФ. С. А. Оаэапи е1 а1. [2009] описали развитие панцитопении на фоне приема лена-лидомида, которая регрессировала при отмене препарата. Авторы расценили данное состояние как апластическую анемию, связав это с иммуноопосредованным действием леналидомида.
Заключение. Клинический ответ в виде восстановления трех ростков кроветворения был получен после введения заготовленных ранее ауто-ГСК без предшествующей химиотерапии. Проводится динамический мониторинг за пациенткой, сохраняется полная ремиссия ЖЖ, противоопухолевая терапия не проводится.
Афанасов А. О., Чавынчак Р. Б. Пономарев Р. В., Лукина Е. А.
ложный диагноз мдс у больной с в12-дефицитной анемией
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. В12-дефицитная анемия является одним из наиболее распространенных вариантов анемий. Тяжелые случаи В12-дефицитной анемии протекают с глубокой панцитопенией вследствие развития обратимой костномозговой недостаточности и выраженной дисплазии кроветворения, что, при отсутствии настороженности в отношении дефицитного состояния, может быть ложно интерпретировано как проявление апластической анемии, миелодиспластиче-ского синдрома и даже острого лейкоза.
Цель работы. Продемонстрировать необходимость обследования на предмет В12-дефицитного состояния у пациентов с панцитопенией и миелодисплазией.
Материалы и методы. Пациентка 63 лет с панцитопенией в гемограмме.
Результаты и обсуждение. Больная Ж, 63 лет, направлена в НЖИЦ гематологии с подозрением на миелодиспластический синдром (ЖДС). Из анамнеза известно, что легкая анемия отмечалась с детства; с возраста 20 лет — углубление анемии и развитие аллергических реакций на продукты питания и лекарственные препараты, в том числе пероральные препараты железа. В возрасте 50 лет выполнена гистерэктомия по поводу миомы матки. С этого времени больная получала заместительные трансфузии эритроцитной взвеси с частотой 2—3 раза в год на протяжении 13 лет; показатели гемоглобина варьируют в пределах 70—75 г/л, в течение последнего года к анемии присоединились глубокая лейко- и тромбоцитопения. По результатам обследования в НЖИЦ гематологии: анемия тяжелой степени (гемоглобин 57 г/л) носит гиперхромный макро-цитарный характер и сочетается с глубокой тромбоцитопенией (31х109/л) и гранулоцитопенией (лейкоциты 1,75х109/л); индекс продукции ретикулоцитов 0,52; в миелограмме — мегалобластоидный
тип кроветворения; сывороточная концентрация кобаламина резко снижена (11 пг/мл при норме 180,0—914,0 пг/мл); антитела против внутреннего фактора Касла не выявлены; данных за неопластический процесс не выявлено. Установлен предварительный диагноз В12-дефицитной анемии, начато лечение цианокобаламином 200 мкг/сутки внутривенно. Через 7 дней лечения зарегистрированы ретикулоцитарный криз (количество ретикулоцитов повысилось с 40 тыс. до 205 тыс/мкл), повышение гемоглобина до 75 г/л и тенденция к нормализации показателей лейкоцитов и тромбоцитов. Контроль состояния метаболизма железа выявил снижение концентрации сывороточного ферритина с 66 до 11 нг/л и повышение исходно нормального показателя ОЖ.СС, что свидетельствовало о развитии дефицита железа на фоне восстановления нормального эритропоэза и потребовало коррекции внутривенным препаратом железа, инфузия которого прошла без побочных реакций. Через 15 дней пациентка была выписана с показателями гемоглобина 88 г/л, тромбоцитов 287х109/л, лейкоцитов 5,8х109/л и рекомендацией продолжить амбулаторное лечение цианокобаламином (1000 мкг/день внутрь) по месту жительства.
Заключение. Приведенный клинический случай демонстрирует недостаточную осведомленность врачей о возможных гематологических масках дефицита витамина В12, а именно: возможности развития глубокой 3-ростковой цитопении, симулирующей ЖДС. Вероятной причиной которого явилась строгая диета, которой больная придерживалась из-за аллергических реакций на многие продукты питания. В свете данного клинического наблюдения уместно вспомнить известную философскую мудрость, которая гласит: «Более простые объяснения с большей вероятностью будут правильными; избегайте ненужных или неправдоподобных предположений».
Ахмерзаева 3. X., Васильева А. Н., Лучкина В. К., Абдулпатахов А. Ш., Овсянникова Л. С., Братухина М. М., Юрьев И. С., Шухов О. А., Петрова А. Н., Алешина О. А., Кузьмина Л. А., Туркина А. Г., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н.
опыт терапии ранних властных кризов при хроническом миелоидном лейкозе
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Использование ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) в корне изменило выживаемость больных с хроническим миелоид-ным лейкозом (ХМЛ). Продолжительность жизни больного с ХМЛ можно сопоставить с общепопуляционной выживаемостью при оптимальном ответе на ИТК. Однако, остается проблемой прогрессирова-ние болезни до фазы бластного криза (БК) на ранних этапах лечения (3—5%), что в свою очередь требует смены ИТК, проведение химиотерапии и выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (ТГСК).
Цель работы. Представить опыт терапии серии случаев больных с бластным кризом ХМЛ.
Материалы и методы. В анализ включено 10 пациентов ХМЛ: трое больных с дебютом в БК, один в фазе акселерации (ФА), 6-в хронической фазе (ХФ) в группе низкого риска по критериям ЕЬТЭ. Прогрессирование до БК произошло в первые 14 месяцев терапии, медиана составила 7 мес. Все пациенты наблюдаются в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 2019 г. по настоящее время. БК диагностировался при наличии бластов в костном мозге
При л о ж ен и е 1
более 30%. У 6 пациентов был установлен миелоидный БК, у 3 — лимфоидный, у 1БК со смешанным иммунофенотипом. .Медиана возраста 31 г (22—46), м/ж: 8/2. Медиана лейкоцитов в дебюте БК 32х109/л (4,4-165), тромбоцитов - 52х109/л (22252), НЪ - 96 г/л (68—129). Предшествующей терапией до развития БК у 5 пациентов был иматиниб, у 1 — иматиниб/нилотиниб, у 1 в ФА — дазати-ниб, 3 больных потенциально ИТК не получали. При лимфоидном/ смешанноклеточном БК проводилась ПХТ по протоколу «ОЛЛ-2012т», при миелоидном-курс «7+3» на фоне последовательной смены ИТК (от 0 до 3 линии). Мутации гена bcr/abt были выявлены у 40% (0252Н, делеция 7 экзона ABL; Q252H, F359V, M244V; T315I). Дополнительные хромосомные аномалии в РЬ+ клетках (ДХА) обна-ружены в 50% (der 22 хр, +Y, трисомия 4,6,8,10,12,13,14,15,19, тетра-сомия 21; субклон с del(3)(pl0); трисомия 9, 22 или дупликация ло-кусов ABL/9q34 и BCR/22qll; увеличенные спутники на коротком плече хромосомы 15; +3, +8, +13, +14, +19, +der (22)). Все пациенты без экстрамедуллярных поражений. У всех больных определялся химерный транскрипт bcr/abt тип р210.
Таблица. Характеристика пациентов
Результаты и обсуждение. У всех пациентов после проведения курсов ПХТ в сочетании с ИТК 2—3 поколения достигнута ремиссия ХМЛ с оптимальным ответом. Медиана поиска донора составила 6 мес. Выполнить ТГСК удалось 9 пациентам, из которых 6 родственные, 3 неродственные. У 1 больного в процессе поиска донора отмечено повторное развитие БК. После проведения ТГСК у 7 пациентов достигнут глубокий молекулярный ответ (ГМО), два пациента в раннем посттрансплантационном периоде (ГМО не оценен). У 4 пациентов после ТГСК прием ИТК возобновлен через 2 мес, у одного больного с связи с потерей большого молекулярного ответа (БМО) через 1 мес., у 1 пациента в связи с панцитопенией и ГМО прием ИТК не проводится, 2 больных в раннем периоде после ТГСК. Троим пациентам понадобилось выполнение повторных ТГСК. Выживаемость без прогрессии при медиане наблюдения 11 мес составила 90%.
Заключение. Всем молодым сохранным пациентам с БК ХМЛ после достижения второй ХФ показано выполнение аллогенной ТГСК. Некоторые пациенты требуют проведения повторных аллогенных ТГСК. Все 10 пациентов на сегодняшний день живы, наблюдение продолжается.
Характеристики пациентов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Фаза в дебюте ХФ ХФ ХФ ХФ ХФ ХФ ФА БК БК БК
Лучший ответ на ИТК до прогрессии ПГО МЦО ПГО ПГО ПГО ПГО БМО - - -
Время до прогрессии в БК, мес. 7 5 7 14 13 4 15 - - -
Прогрессия в БК, вариант МБК МБК МБК ЛБК ЛБК МБК МБК ЛБК Смешанный БК МБК
Курс ПХТ+ИТК «7+3»+ Дазатиниб НИЛОТИНИ6 Понатиниб «7+3»+ Дазатиниб Малыедозы цитарабина Понатиниб+вене-токлакс, 7+3+Асциминиб № 2, Понатиниб «ОЛЛ-2012т»+ Дазатиниб Бозутиниб «ОЛЛ-2012»+ Дазатиниб НИЛОТИНИб Дазатиниб Бозутиниб «7+3»+Понатиниб Понатиниб «ОЛЛ 2012»+Иматини6 Дазатиниб НИЛОТИНИб Понатиниб+венетоклакс «ОЛЛ-2012т»+ Иматиниб Дазатиниб «7+3»+ Иматиниб НИЛОТИНИб
Ответ на ПХТ+ИТК БМО БМО БМО БМО ГМО ПЦО ПГО БМО БМО ПЦО
Длительность наблюде-ниявмес.отБКдо ТКМ 3 8 7 4 6 (10 мес наблюдения) 2 8 6 9
ТКМ+ИТК алло-ТГСК НИЛОТИНИб алло-ТГСК №2 Дазатиниб алло-ТГСК алло-ТГСК алло-ТГСК НИЛОТИНИб Был инициирован поиск донора Понатиниб алло-ТГСК Понатиниб алло-ТГСК алло-ТГСК № 2 Бозутиниб алло-ТГСК №3
Длительность наблюде-ниявмес после ТКМ 10 6,5 6,5 менее 1 мес 35 - 19 менее 1 мес 4 23
Текущий статус заболевания гмо ГМО ГМО БМО ГМО БК (ПХТ) ГМО БМО ГМО ГМО
Статус жизни ЖИВ ЖИВ ЖИВ жива жива ЖИВ ЖИВ ЖИВ ЖИВ ЖИВ
МБК — миелоидный бластный криз, ЛБК — лимфоидный бластный криз, ПГО — полный гематологический ответ, МЦО — малый цитогенетический ответ, ПЦО — полный цитогенетический ответ.
Ахметзянов Ф. Ш.1, Караманян А. В.1, Хусаинова Г. Н.2 клиническая характеристика и результаты лечения неходжкинской лимфомы
'ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ, 2ГАУЗ РКОД МЗ РТ им М.З. Сигала, г. Казань
Введение. В данной работе проведен анализ клинико-гистоло-гических особенностей неходжкинской лимфомы (НХЛ) и зависимость результатов лечения НХЛ от постановки диагноза и времени начала лечения.
Цель работы. Оценить взаимосвязь результатов лечения с момента постановки диагноза и началом лечения.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ выживаемости пациентов разного возраста с различными типами и подтипами неходжкинских лимфом, пролеченных в отделении химиотерапии, в зависимости от момента установления диагноза до начала лечения. До проведения лечения все пациенты прошли обследование ПЭТКТ. Пациенты были разделены на две формы: фолликулярные, агрессивные.
Результаты и обсуждение. В нашем исследовании время от постановки диагноза до начала лечения является важным
фактором риска, независимый от других клинических характеристик. Пациенты с агрессивной лимфомой, начавших лечение в течение первого месяца после установления диагноза, наблюдались более высокие показатели одногодичной выживаемости, по сравнению с больными, получавшими лечение через два месяца и через три месяца послеустановления диагноза, 74,5, 61,9 и 41,3% соответственно. Пациенты с фолликулярной лимфомой, поступивших на лечение в течение одного, двух, трех и свыше трех месяцев соответствующие показатели были 89,0; 71,4; 70,3; 63,6%.
Заключение. Таким образом, время до начала лечения может служить хорошим показателем при учете и определении начала лечения в зависимости агрессивности лимфом, которая до сих пор остается неучтенной в ЖПН несмотря на то, что индекс включает в себя общее состояние, клиническую стадию заболевания, общий и биохимический анализы крови.
Ачилова О. У.1, Каюмов А. А.2, Дроков М. Ю.3, Махамадалиева Г. З.2 опыт проведения родственной трансплантации стволовых клеток костного мозга в узбекистане
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр гематологии, 2РСНПМЦГ, 3ФГБУ«НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Трансплантация стволовых клеток от донора являет- с болезнью. К настоящему времени в мире производится более 50 тысяч ся для многих пациентов с лейкозами хорошим решением в борьбе трансплантаций костного мозга в год, а в Узбекистане значимой датой
