Опыт применения диеногеста в комплексном лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ клинических и морфологических данных из медицинской документации Гродненского областного онкологического диспансера всех 40 случаев заболевания гранулезоклеточными опухолями яичников в Гродненской области за период с 2007 по 2012 г. Для определения наследственной предрасположенности к злокачественным новообразованиям яичников, ассоциированной с мутацией в гене БЯСА1, 11 женщинам с гранулезоклеточными опухолями проведено ДНК-тестирование методом мультиплексной полимеразной цепной реакции. Определялись три основные наследственные мутации в гене БЯСА1: 5382ШС, 4153ёв1А, СбЮ. Изоляция ДНК из лейкоцитов венозной крови выполнялась методом солевой экстракции.

Результаты

Средний возраст пациенток с гранулезокле-точными опухолями в исследуемой группе составил на момент установления диагноза 54,7 года (от 28 до 86 лет). В возрасте до 45 лет заболело 8 человек (20 %), 45-60 лет — 17 (42,5 %). Каждая третья женщина (32,5 %) заболела в возрасте 47-53 лет. Распределение больных по стадиям согласно классификации ТКМ было следующим: Т^Мо — 16 (40 %), Т2Н,М0 — 6 (15 %), Т^хМ0 — 9 (22,5 %), ТДМ — 2 (5 %). В 7 случаях стадия заболевания не установлена. В двух случаях имел место первичномножественный синхронный рак — сочетание гранулезоклеточной опухоли яичника с аденокарциномой эндометрия у пациенток 64 и 78 лет. У одной пациентки спустя два года после лечения гранулезоклеточной опухоли яичников был диагностирован рак молочной железы. Основной метод лечения гранулезокле-точных опухолей — хирургический. Выполняется экстирпация матки с придатками со срочным гистологическим исследованием и интраоперацион-ное стадирование процесса. У молодых пациенток с гранулезоклеточными опухолями нередко возникает вопрос о сохранении репродуктивной функ-

ции, в связи с чем особый интерес представляет анализ результатов лечения. Удаление матки с придатками было выполнено 31 больной (78 %), при этом в 4 случаях при повторных оперативных вмешательствах. Двухсторонняя аднексэктомия проведена 3 женщинам, частичное удаление опухоли в связи с распространенностью процесса — одной пациентке. Органосохраняющие операции выполнены двум молодым женщинам в РНПЦ ОиМР им. Н.Н. Александрова. Большинство оперативных вмешательств (65 %) было проведено в УЗ «ГОКБ», в 11 случаях оперативное лечение проводилось в гинекологических отделениях городских больниц и ЦРБ (28 %). Химиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде проводили 21 женщине. За период наблюдения умерло 6 больных (15 %). В течение года после установления диагноза умерло 3 женщины. Причиной смерти были поздняя диагностика, одна пациентка умерла от осложнений после хирургического лечения. Таким образом, клиническое течение гранулезоклеточных опухолей в большинстве случаев благоприятное.

дНК-тестирование на носительство трех наиболее распространенных в Гродненском регионе мутаций в гене BRCA1 показало отсутствие связи гранулезоклеточных опухолей с нарушениями функции данного гена. Ни одна из мутаций не обнаружена в исследуемой группе женщин с грану-лезоклеточными опухолями, тогда как связь этих мутаций с эпителиальными злокачественными опухолями имеет место в 15-20 % случаев.

Выводы

Гранулезоклеточные опухоли яичников чаще наблюдаются в пери- и постменопаузальном периоде, чем в репродуктивном. Клинические особенности течения заболевания, возможность проведения органосохраняющих операций, благоприятный прогноз течения заболевания, даже при выявлении распространенных форм и отказа от химиотерапии, диктуют необходимость индивидуального подхода к таким пациентам.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИЕНОГЕСТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗ-АССОЦИИРОВАННОГО БЕСПЛОДИЯ © В.С. Заболотнов, Д.В. Карнаухов, К.В. Шепелева

ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9», кафедра акушерства и гинекологии ЯГМУ

Актуальность

Бесплодие — одно из основных, а часто единственное клиническое проявление наружного генитального эндометриоза. По некоторым данным, до 50 % женщин с эндометриозом бесплод-

ны (О^юе L.C. et а1., 2012). Достижение беременности при данной патологии представляет собой одну из наиболее трудных задач в гинекологической практике. Несмотря на многочисленные исследования, не существует универсаль-

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016

ISSN 1684-0461

ТЕЗИСЫ

47

ного и стандартизированного подхода к лечению бесплодия, ассоцированного с эндометриозом, отсутствует единое мнение по вопросам гормонотерапии.

Цель исследования: оценка эффективности применения диеногеста в дозе 2 мг в комплексном лечении бесплодия, ассоциированного с эндоме-триозом.

Материалы и методы

Исследование выполнялось на протяжении 2013-2015 гг. В исследование вошли 90 женщин репродуктивного возраста, получивших хирургическое лечение лапароскопическим доступом по поводу бесплодия, ассоциированного с эндо-метриозом. Возраст женщин варьировал от 21 до 42 лет, средний возраст составил 31,4 ± 5,1 года. Комплексное обследование включало результаты оценки клинических и анамнестических данных; ультразвукового исследования органов малого таза; осмотра проктолога, ректороманоскопии и МРТ при тяжелых формах заболевания. Всем пациенткам проводилось хирургическое лечение лапароскопическим доступом.

Результаты

Анализ анамнестических и клинических данных у пациенток свидетельствовал о доминировании первичного бесплодия над вторичным (67,7 и 32,3 % соответственно) независимо от распространенности и тяжести эндометриоза. Общая длительность бесплодия у женщин колебалась от 1 года до 10 лет, средняя продолжительность составила 2,56 ± 2,2 года. Помимо бесплодия пациентки предъявляли жалобы на дисменорею (52,2 %), хронические тазовые боли (45,5 %), диспареунию (43,3 %), дизурию (2,2 %), дисхезию (1,1 %). По результатам УЗИ органов малого таза в 62,2 % случаев диагностированы эндометриомы яичников: из них в 39,3 % случаев были двухсторонние кисты. В 23 % случаев определялись эндометриод-ные инфильтраты ректовагинальной перегородки, подтвержденные при МрТ. Отсутствие патологии по данным клинического осмотра и УЗИ выявлено в 28,9 % случаев.

По результатам лапароскопии эндометрио-мы яичников подтверждены во всех случаях. Эндометриоз тазовой брюшины выявлен в 91,1 %, из них малые формы эндометриоза в 76,8 % случаев, в том числе поверхностный эндометриоз экстрагенитальной локализации (аппендикс, толстая кишка, дно мочевого пузыря, диафрагма) в 28,6 %; инфильтративные формы заболевания в 23,2 % случаев. Эндометриоз ректовагинальной перегородки выявлен в 25,6 %. Сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия встречались в 28,9 %. В 7,7 % выявлена миома матки

малых размеров. Всем женщинам с эндометри-омами была произведена цистэктомия методом stripping с использованием биполярной энергии (30 Вт). При инфильтративном эндометриозе тазовой брюшины у 94,7 % выполнено иссечение эндометриодных очагов. При эндометриозе ректовагинальной перегородки в 65,2 % случаев выполнено иссечение эндометриодных инфильтратов с применением метода shaving. При малых формах эндометриоза тазовой брюшины всем женщинам выполнялась абляция очагов. Согласно классификации Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM, 1996) I степень распространенности заболевания отмечена у 18 (20 %), II — у 12 (13,3 %), III — у 37 (41,1 %) и IV степень — у 23 (25,6 %). Таким образом, 66,7 % больных, включенных в исследование, страдали распространенными формами заболевания (III и IV степени по ASRM).

После проведенного хирургического лечения все женщины были разделены на три группы: 1-я группа (n = 26) пациентки с I-II степенью эндометриоза без гормональной терапии (согласно рекомендациям Глобального консенсуса по современному ведению эндометриоза, 2015), 2-я группа (n=40) пациентки с III-IV степенью эндометриоза, получавшие гормональное лечение диеногестом в дозе 2 мг по стандартной схеме в течение 6 мес.; 3-я группа (n = 24) — пациентки с III-IV степенью заболевания, по различным причинам не получавшие послеоперационную гормональную терапию. Эффективность лечения в группах оценивалась по частоте наступления беременности в течение 12 мес. после завершения комплексной терапии. Общее количество беременностей у женщин 1, 2 и 3-й групп составило 53,8, 60 и 45,8 % соответственно. Спонтанная беременность наступила у 10 (38,5 %), 23 (57,5 %) и 8 (33,3 %) пациенток; беременность после ЭКО у 4 (15,4 %), 1 (2,5 %) и 3 (8,3 %) соответственно. Срочными родами закончились 11 (78,6 %), 18 (75 %) и 8 (72,7 %) беременностей у женщин 1, 2 и 3-й групп; самопроизвольным абортом в сроке до 12 нед. у 3 (21,4 %), 4 (16,6 %) и 3 (27,3 %) пациенток соответственно; у 2 (8,3 %) женщин 1-й группы наблюдалась внематочная беременность. Неудачные попытки ЭКО были в 2 (7,7 %), 1 (2,5 %) и 2 (8,3 %) случаях соответственно.

Вывод

Таким образом, комплексная терапия с применением диеногеста в дозировке 2 мг в течение 6 мес. у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и тяжелыми формами заболевания может быть рекомендована с целью увеличения шансов наступления беременности.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016

ISSN 1684-0461 ■