CC BY
20
УДК: 616.346.2-002:618.2-08
А.М. АЙТБАЕВА
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ
ЦЕНТРЕ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Магистрант кафедры интернатуры хирургического профиля и послевузовского ^ диагностической лапароскопии; обучения, е-mail: [email protected]. ^ - острые хирургические
^ заболевания рефлекторно или ^ контактным путем могут вызвать ^ возбуждение матки и наслоение симптомов угрозы прерывания беременности. ^ Указанные обстоятельства
^ чрезвычайно затрудняют раннюю диагностику острых хирургических заболеваний. Отсюда результаты лечения, как по данным статистик ^ акушеров-гинекологов, так и хирургов, пока, к сожалению, остаются ^ неудовлетворительными. Так,
^ например, при остром аппендиците
Аннотация. В статье обсуждаются вопросы организации оказания неотложной хирургической помощи беременным и родильницам: организация специализированного центра для этого контингента больных, прямая госпитализация больных с подозрением на острые хирургические заболевания в центр, минуя акушерско-гинекологические учреждения, строгое лимитирование диагностического периода (4-5 часов) с переходом в неясных случаях на оперативные методы диагностики, совместное ведение больных хирургом и врачом акушером-гинекологом весь период лечения. На примере анализа результатов лечения острого аппендицита доказана высокая эффективность разработанной системы организации службы.
Ключевые слова: хирургические заболевания, беременность, специализированный центр хирургии, лимитирование, диагностический период.
Введение. Беременность | зависят еще и от своевременности | летальность среди беременных в 2,5-
ч ^s ^ 3 раза выше, чем у обычных людей, а
сопровождается глубокой установления диагноза и выполнения
перестройкой всего организма | оперативного вмешательства. И здесь | при острой кишечной непроходимости
| в 4-5 раз [3, 4].
женщины: снижением защитно- моментов, затрудняющих диагностику
приспособительных свойств, ^ более чем достаточно: ^ Одной из причин
неблагоприятных исходов
изменениями гормонального и - изменение локализации органов
иммунного статусов, падением в брюшной полости и проекции на лечения является первоначальное
направление больных в акушерско-
сопротивляемости к вредным брюшной стенке ведущих признаков
факторам и различным | заболеваний; | гинекологические учреждения и
заболеваниям. Возникновение - экранирование увеличенной позднее поступление беременных
на этом неблагоприятном фоне маткой от брюшины передней женщин в хирургические стационары
с ч ^ с ^ в среднем через 24-48 часов от начала
острых хирургических заболеваний брюшной стенки очага воспаления,
и выполнение оперативных | отсутствие или позднее появление | заболевания [5, 6]. Однако, несмотря
на все эти особенности изменений в
вмешательств могут привести к срыву симптомов раздражения брюшины; компенсаторных возможностей - общность
двух ведущих организме, на практике беременные и родильницы лечатся так же, как все
организма, представлять серьезную симптомов - боли и рвоты,
угрозу для жизни матери и ребенка. | которые наблюдаются и при острых | больные в обычных хирургических
Острые хирургические хирургических заболеваниях, и при стационарах по месту жительства, по
заболевания органов брюшной | беременности; | тем же общепринятым стандартам, что
делает уровень и качество лечения не
полости могут возникнуть в любые - затруднение интерпретации
сроки беременности и в послеродовом результатов лабораторных адекватным к изменениям в организме
периоде. По статистическим ^ исследований из-за функциональных ^ этих больных [7].
данным 0,2% всех беременных | перегрузок печени, почек и | Цель исследования Целью
наших исследований явилась оценка
женщин подвергаются оперативным физиологического лейкоцитоза при
вмешательствам по поводу острых беременности; эффективности разработанной
хирургических патологий [1,2]. | - в III триместре беременности | новой формы организации оказания
Как известно, результаты лечения | из-за увеличенной матки снижается | неотложной хирургической помощи
беременным и родильницам, лечебно-
наряду с особенностями организма, X информативность УЗИ, исключается s
вызванными беременностью, возможность использования диагностической тактики с учетом
Медицинский журнал Западного Казахстана
1.49.2016 а.
54 I Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
особенностей изменений в организме женщин.
Материал и методы. Под
нашим наблюдением находилось 157 беременных с острым аппендицитом на базе хирургического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Актобе с 2001 по 2015 годы. Это отделение до 2009 года явилось обычным хирургическим стационаром. С 2009 года по инициативе академика Н.И. Изимбергенова на базе этого отделения был организован Областной центр по оказанию неотложной хирургической помощи беременным и родильницам, где были использованы специально разработанные новые лечебно-диагностические программы. Поэтому мы свои наблюдения за 2001-2008 годы (50 больных -беременные с острым аппендицитом) использовали в качестве контрольной группы. Результаты лечения: 107 беременных, прооперированных по поводу острого аппендицита за 20092015 годы в специализированном центре использованы нами в качестве основной группы.
Возраст женщин колебался от 18 до 37 лет. Распределение больных по срокам беременности были практически идентичными в обеих группах больных:
В основной группе: в I триместре - 30 больных (28%); во II триместре -45 больных (42%); в III триместре - 32 больных (30%).
В контрольной группе: в I триместре - 14 больных (28%); во II триместре - 22 больных (44%); в III триместре - 14 больных (28%).
Результаты исследования
и их обсуждение. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни 50 женщин в контрольной группе с острой хирургической патологией во время беременности показал, что основной причиной позднего поступления явилась сама существующая на сегодня схема оказания хирургической помощи беременным, по которой более 50%
женщин поступают в хирургический
через
стационар полного исключения акушерско-
акушерско-гинекологические учреждения после
Р гинекологической патологии (рисунок ^
При этом установлено, что ^ больных через ^
.1
1).
прохождение
акушерско-
учреждения
оформление
медицинской
гинекологические (прием пациентки,
соответствующей документации, ^ проведение минимального объема ^ диагностических мероприятий ^
на уровне приемного покоя, ^ консультация смежных специалистов ^
и, наконец, оформление и организация ^ перевода в хирургический стационар) ^ удлиняет и до этого сложный ^
диагностический период, способствует задержке необходимых операций.
Поэтому предложена новая схема госпитализации этих больных в центр, минуя акушерско-гинекологические ^ учреждения, где осуществляется
й
совместное
ведение
врачами
акушерами-гинекологами (рисунок 2). ^
По предлагаемой нами схеме Б (рисунок 2), женщины сразу поступают в хирургическую клинику, необходимость в поисках консультантов отпадает, так как в составе больницы имеется родильное отделение. Полностью исключается время, затрачиваемое на прохождение этапов и возможности диагностических ошибок. Единственной остается продолжительность диагностического этапа в хирургической клинике и вероятность ошибки в уточнении диагноза.
Организация центра и внедрение в практику новой системы госпитализации больных непосредственно в центр, минуя акушерско- гинекологические
учреждения привело к существенному сокращению сроков поступления больных.
Как показал анализ историй болезни пациенток, поступивших в клинику до и после организации центра: пациентки из контрольной группы поступали через 28,5 ± 0,5 часа
Рисунок 2. Предлагаемая схема Б
Таблица 1. Сроки госпитализации в хирургический стационар с момента
Группа больных Сроки поступления от начала заболевания
до 6 ч. до 12 ч. до 24 ч. и более
Основная группа 16 (15%) 40 (37%) 51 (48%)
Контрольная группа 5 (10%) 9 (18%) 36 (72%)
с
начала заболевания
1.49.2016 а.
Батыс Казахстан медицина журналы
Таблица 2. Морфологические формы острого аппендицита.
Группа больных Морфологические формы аппендицита Сроки выполнения операции с момента госпитализации Послеоперационные осложнения
2-4ч. 4-6ч. 6-8ч. раневое Интраабдоминальное
Основная катаральный 29 - - - -
флегмонозный 18 33 26 2 2
гангренозный 1 - - 1 -
Контрольная катаральный 1 - 3 - -
флегмонозный 20 9 16 1 -
гангренозный - - 1 1 -
от начала заболевания, в свою очередь пациентки из основной группы -через 15,7 ± 0,5ч. Удлинение времени госпитализации увеличивает риск развития осложнений до операции, что ухудшает результаты лечения.
Характеристика больных по времени поступления в обычный хирургический стационар и в специализированный центр с момента заболевания представлена в таблице 1.
Мы, учитывая сложности диагностики острых хирургических заболеваний у беременных, разработали новую диагностическую тактику [Решение рабочей
комиссии ТОО «Республиканский центр инновационных технологий медицинского образования и науки». Протокол №13 от 24 декабря 2010 г.], основанную на строгом лимитировании времени (4-5 часов) и с переходом в неясных случаях на оперативные методы диагностики (диагностическая лапароскопия
(I триместр) и диагностическая лапаротомия (II и III триместры)).
Для оценки эффективности разработанной схемы госпитализации и диагностической тактики анализировали морфологические изменения в червеобразном отростке.
Строгое лимитирование
продолжительности диагностического периода позволяет:
исключить возможные
диагностические ошибки;
оперировать беременных в более ранние сроки заболеваний. Об этом свидетельствует превалирование
в основной группе катаральных (27,1%) и флегмонозных (71,9%) форм изменений отростка. Гангренозная форма изменений в отростке наблюдалась лишь у 1 пациента из 107. В то же время в контрольной группе катаральная форма изменений отростка наблюдалась лишь у 1 из 50 больных.
Еще одним важным критерием своевременности диагностики и оперативного вмешательства является развитие осложнений заболевания, которые выявляются во время операции.
Характеристика осложнений, выявленных у больных представлена в таблице 3.
Осложнения во время операции в основной группе выявлены у 11 больных (10,2%). Это в основном -местный неограниченный перитонит. А в контрольной группе ранние осложнения развились у 29 из 50 (58%). Причем в 1 случае перитонит был распространенным.
Анализ показал, что у пациенток, получавших лечение в специализированном центре с
разработанной диагностики
использованием новой тактики развитие деструктивных форм острого аппендицита и осложнений встречалось значительно меньше.
(седативные
В послеоперационном периоде всем больным в составе комплексного лечения назначали сохраняющую терапию ^ витамины С, В, Е, ^ свечи, токолитики и др.), которая определялась совместно с врачами ^ акушерами-гинекологами. Летальных
препараты, ректальные
^ исходов не было.
Выводы.
Существующая система оказания
^ неотложной хирургической помощи
родильницам больных в
беременным
с
госпитализацией
хирургические стационары по месту
жительства единой диагностической
несовершенной
имеющимся
изменениям,
с использованием общепринятой лечебно-тактики является неадекватной в их организме связанным с
беременностью. О р г а
специализированного
н и з а ц центра
и я по
Таблица 3. Развитие осложнений, их характер
Группа больных Осложнения Сроки выполнения операции с момента госпитализации
2-4ч. 4-6ч. 6-8ч.
Основная местный перитонит - ограниченный - неограниченный 1 3 7
Распространенный перитонит - - -
Контрольная местный перитонит - ограниченный - неограниченный 14 4 10
Распространенный перитонит - 1 -
МеЗииинский журнал ЗапаЗного Казахстана
1.49.2016 а.
56
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
оказанию неотложной хирургической | перинатологии / ред. Г.М. Савельев. - | / А.Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы помощи: прямая госпитализация ^ М.: МИА, 2006. ^ акушерства и гинекологии. - 2003. -
в центр минуя акушерско- | 2. Айламазян, Э.К. Неотложная ^ №1. - С. 97-100.
гинекологические учреждения, ^ помощь при экстремальных состояниях ^ 6. Изимбергенов, Н.И.
лимитирование сроков диагностики в акушерской практике / Э . К . Внутрикишечная зондовая
с переходом в неясных случаях на ^ Айламазян, Б.Н. Новиков, Л.П. Павлова ^ озонотерапия в хирургии разлитого оперативные методы диагностики, | [и др.]. - СПб.: ООО Издательство Н-Л, ^ гнойного перитонита / Н.И. совместное ведение больных | 2002.- 432 с. | Изимбергенов, М.Н. Изимбергенов [и
хирургом и акушерами-гинекологами с| 3. Абрамченко, В.В. Гнойно- | др.]. - Актобе, 2002. - 198 с. момента госпитализации и до выписки септическая инфекция в акушерстве 7. Изимбергенов, Н.И.
и ка4еств0 ле4ения, 0беспе4ивает i| Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджиева. - СПб.: ^ острых хирургических заболеваний
Из стаци0|нара, п0вышает ур0вень и гинекологии / В.В. Абрамченко, ^ Особенности диагностики и лечения
^ П <+> L/л^.л..ш/ ^ П ГПЙ ■ ^
адекватность лечения к изменениям | СпецЛит, 2005. - 459 с. | органов брюшной полости у
в организме больных, связанных с | 4. Ротков, И.Л. Диагностические ^ беременных и родильниц / Н.И. беременностью. и тактические ошибки при остром Изимбергенов, М.Н. Изимбергенов,
Сгшс0клитературы: ^аппендиците / И.Л. Ротков. - М., 1988. ^ Б.Ж. Каримова. - Актобе, - 2012.
1. Савельев, Г.М. Справочник | 5. Стрижаков, А.Н. |
по акушерству, гинекологии и | Беременность и острый аппендицит |
TYMIH
А.М. АЙТБАЕВА
ЖУКТ! ЭЙЕЛДЕРДЕГ1 ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТТ1 МАМАНДАНДЫРЫЛГАН ХИРУРГИЯЛЫК ОРТАЛЬЩТА ЕМДЕУ ТЭЖ1РИБЕС1
Марат Оспанов атында^ Батыс К,азакстан мемлекеттiк медицина университету Актебе, К,азакстан
Макалада жYктi жэне жаца босанfан эйелдерде жедел хирургиялык ауруларды айыра б^лу жэне емдеу мэселелерi кетерiлген. Бул ауруларды емдеу Yшiн эдейi хирургиялык орталык ашылfан. Уакыты шектелген жаца диагностикалык эдiс усынылfан (4-5 саfат), суркостарды хирург жэне акушер - гинеколог мамандардын, бiрге жYPгiзуi камтамасыз еттген. Осындай шараларды жYPгiзу жYктi эйелдерде жедел аппендицит ауруын емдеу нэтижесш жаксарткан.
Нег'зг'! свздер: хирургиялык, аурулар, жYктiлiк, хирургиялык, орталык, уакыт шектелуi, диагностикалык эдс.
I
I
SUMMARY
A.M. AITBAYEVA
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS IN PREGNANT WOMEN IN A SPECIALIZED CENTER
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
The article discusses the issues of organization of emergency surgical care for pregnant women and women recently confined: the organization of a specialized center for this group of patients, direct hospitalization of patients with suspected acute surgical diseases to the center, passing the obstetric and gynecological institutions, severe limitation of the diagnostic period (4-5 hours) with transition in obscure cases to the operational methods of diagnosis, co-management of patients by surgeon and obstetrician gynecologist entire period of treatment. An analysis of results of treatment of acute appendicitis proved high efficiency of the developed service of organization system.
Key words: surgical diseases, pregnancy, specialized surgical center, limitation time, diagnostic period.
I
1.49.2016 a.
Батыс Казахстан медицина журналы
