CC BY
47
операции. Как правило, почасовый положительный баланс составлял 4-12 мл/кг, что обусловлено значительными перспирационными потерями при большой площади раневой поверхности. Качественный состав переливаемых растворов определялся величиной кровопотери, но соотношение объема кристаллоидов (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) и коллоидов (альбумин, гидроэтилкрахмалы, декстраны) составлял 2:1.
Свежезамороженную плазму переливали только при нарушении показателей коагулограммы.
Средний объем инфузионно-трансфузионной терапии в среднем соствил 4693,26 ± 55 мл. Из них кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза, аминокапроновая кислота и др.) - 1352,78 ± 60 мл, коллоиды (стабизол, рефортан, полиглюкин, альбумин и др.) - 2563,16 ± 75 мл, эритроцитратная масса - 1163,68 ± 55 мл, свежезамороженная плазма - 1608,69 ± 40 мл. Аппарат для реинфузии крови Cel Sever «Sequestra 1000» (Medtronic, США) был применен у 8 пациентов. В интраоперационном периоде у больных возникли следующие осложнения: гипотензия - у 10, острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 3, остановка сердца - у 1. У этих больных на этапе резекции печени при пережатии сосудов гепатодуоденальной связки и возникновении гипоксии печеночных клеток с последующим восстановлением печеночного кровотока отмечалось ухудшение показателей системной гемодинамики, что требовало введение допамина в дозе 5-7 мкг/кг/мин, и адреналина в дозе 50-100 нг/кг/мин. В ближайшем послеоперационном периоде у больных возникли следуюшие осложнения: пневмоторакс - у 4, ателектаз легкого -у 1, дыхательная недостаточность - у 4, повторный перевод на ИВЛ - у 3, кровотечение - у 3 (средняя кровопотеря составила 1750,56 ± 55 мл), острая печеночная недостаточность - у 5, острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 3, аритмии - у 1, ишемия миокарда - у 9, остановка сердца - у 1, энцефалопатия - у 7, парез кишечника - у 3, желудочно-кишечное кровотечение - у 2, острая почечная недостаточность - у 2, ДВС - синдром - у 2, пневмония - у 1, полиорганная недостаточность - у 3, сепсис - у 2. Умерли 5 больных. В среднем койко-день больных в ОИТ составил 3,98 ± 2,4 дней.
Литература.
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных протоков. Томск, 1997. - С.319-323
2. Буров H.E., Потапов B.H., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальное исследование. -M., 2000. - С. 129-154, 186-235, 250-261.
3. Лихванцев В.В., СмирноваВ.И., ВшиневскийВ.А и др. Анестезиологическое обеспечение операций на печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3. - С.117-126.
4. Delva E, Barberousse J.P., Nordlinger В., Ollivier J.M., Vac- her В., Guilmet C., Huguet C. Hemodynamic and biochemical monitoring during major liver resection with use of hepatic vascular exclusion. Surgery. 1984; 95: 309-318.
5. Lee N.W., Wong J., Ong G.B. The surgical management of primary carcinoma of the liver. World.J.Surg. 1982; 6: 66-75.
6. Nagao Т., Inoue S., Mizuta T. et al. One Hundred Hepatic resection. Ann.Surg. 1985; 202: 42-49.
7. Asianbola В., Chang D., Gleisner A.L. et al. Operative mortality after hepatic resection: are literature - based rates broadly applicable ? J. Gastrointest. Surg. 2008; 12(5): 842-851.
8. Belghiti J., Regimbeau J.M., Durand F. et al. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases. Hepato-Gastroenterology. 2002; 49: 41 - 46.
9. Menon K.V., Prasad K.R., Toogood G.J., Lodge J.P.A. Extending Right Sided Liver Resection - how far can we go? J.Hep.Bil.Pancr.Surg.2002; 9: 184.
10. Poon R.T., Fan ST., Lo CM. et al. Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a prospective database. Ann. Surg. 2004; 240(4): 698-708.
11. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. М.: Миклош, 2003; 156 с.
12. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005; 312с.
К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХС ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Ибадильдин А.С.,Шарунов Г.И., Зяблицкая М.С. Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра хирургических болезней №3
Пролечено 89 больных с «острым животом» у беременных. Из них 77 с острым аппендицитом, 7 с ущемленной грыжей, 4 с желудочным кровотечением, 1 с эхинококкозом печени. Объём операций: аппендэктомия, грыжесечение, эхинококкэктомия печени. Родоразрешение у 4 больных с острым аппендицитом (5,2%). Согласованная тактика с акушер-гинекологами, преемственность в лечении «острого живота» у беременных позволили снизить преждевременное родоразрешение при остром аппендиците до 5,2%, предупредить материнскую летальность.
ТУБЕРКУЛЕЗДЩ ДЭР1ГЕ ТЭЗ1МД1 ТТРЛЕРШЕ
шалдыщк;аннаук;асгарды емдеудщ тшмдтш
ЖYктi эйелдердеп «жедел шпен» 89 нау^ас емделдк Оныц штде 77-с жедел аппендицит, 7 нау^ас ^ысылган жарьщ, 4-
ас^азаннан вдн кету, 1 нау^ас бауыр эхинококкозы. Жасалган операцияныц келемг аппендэктомия, жарьщты кесу, бауыр эхинококкэктомиясы. 4 жYктi эйел жедел аппендицитпен бiрге босандырылган (5,2%). Акушер-гинекологтармен бiрлесе отырып, жYктi эйелдердеп «жедел штЬ> емдеудеп тацдалган тактика жедел аппендицит кезшдеп ерте босану керсеткшт 5,2% темендетуге MYMкiндiк берт, аналыщ елiм керсеткшт алын-алды.
ABOUT THE TREATMENT OF PREGNANT WOMEN WITH ACUTE SURGICAL ABDOMINAL PATHOLOGY
89 pregnant women with «acute abdomen» has been treated. Among 77 patients there were: 7 with hernia, 4 with gastric bleeding, 1 had liver ehynococcozys. Operations had been made:
appendectomy, herniatomy, liver ehynicoccectomy. 4 women with acute appendicitis had been delivered (5,2%). Coordinated work with obstetrician-gynecologists completed by continuity in the treatment of «acute abdomen» in pregnant women has helped to reduce premature delivery in acute appendicitis to 5.2% and prevent maternal mortality.
«Острый живот»- не редкость в акушерской практике. Операции по данному поводу производятся примерно у 0,2% беременных. Клинику «острого живота» могут обусловить как гинекологические, так и хирургические заболевания. Многообразие причин «острого живота» делают его диагностику достаточно сложной. Помимо повышенной опасности для матери остро протекающие заболевания брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное её прерывание, гибель плода, смертность новорожденных. Подобные осложнения по данным разных авторов отмечаются у 5-7% женщин с острым аппендицитом, при распространённом перитоните гибель плода достигает 90%(4,5).
Клиника любых заболеваний при беременности та же, что и без наличия беременности. Симптомы обычно типичные в начальные сроки беременности, но могут быть стертыми в поздние сроки беременности и в родах. Это объясняется значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением мышц передней брюшной стенки, изменением реактивности организма беременных.
Острый аппендицит (ОА) является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90% всех случаев «острого живота» (3). Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности, отличия возникают лишь во второй пол ови н е б еремен н ости .
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности, локальное напряжение мышц выражено слабо (1,2). При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щётки н а - Бл ю мб е р га, Ровзинга,
Ситковского. Часто отчётливо определяется симптом Бартомье-Михельсона. Симптом Щёткина легко определяется в первом триместре, сложнее определить его во второй половине беременности (5).
Температурная реакция выражена слабее, лейкоцитоз умеренный. В тех случаях, когда у беременных женщин возникают трудности, в диагностике острого аппендицита должны быть использованы неинвазивные дополнительные методы исследования - УЗИ. В I и II триместре беременности в диагностике может быть использована лапароскопия, В случае
подтверждения диагноза или невозможности Та б л и ц а 1
исключить острый аппендицит, необходима операция. В отношении обезболивания, - у беременных следует предпочесть общую анестезию. В первой половине беременности оптимален доступ Вол ковича-Дьяконова, во второй половине его модифицируют по принципу, чем больше срок беременности, тем выше разрез. К срединной лапаротомии прибегают в редких случаях сочетания острого аппендицита и акушерской патологии, требующей немедленного родоразрешени я, а также при распространённом перитоните. Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере позднего обращения, диагностики и отдаления операции от начала приступа (4). Летальность при остром аппендиците в последние годы не превышает 0,3% (Савельев B.C., 1986). У беременных она в 6-10 раз выше (Ротков И. Л. 1988) .За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом также достигает 2,5-3%.При перфоративном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10-30 раз (4). По данным гинекологов, преждевременное прерывание
беременности после аппендэктомии наступило у 7,5% женщин, общая потеря плодов и новорожденных составила 3,9%. Невынашивание беременности при операциях во второй половине беременности встретилось в 11 раз чаще, чем при операциях, проведенных в первой половине беременности, при деструктивном аппендиците в 11 раз чаще, чем при простом (4). Летальность при распространенном перитоните остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов 23-55% для матери и 40-92% для плода. Академик B.C. Савельев подчёркивает, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков
беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом. Принцип хирургической тактики формируется следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности (3). В современных условиях при распространённом перитоните у беременных производят срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости, дренирование. При доношенной беременности ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем аппендэктомию, небходимость в ампутации матки возникает при деструктивном её поражении.
За 2007-2010 гг. в клинике находилось 89 больных с «острым животом» в сочетании с беременностью. Из них 77 больных (87,5%) с острым аппендицитом, 7 с ущемленной грыжей, 4 больных с желудочным кровотечением и 1 с эхинококкозом печени.
Возраст поступивших был следующим: 18-20 лет -10 больных, 21-30 лет -70, 31-40 лет - 7, 41-42 года -2, что отображено в табл. 1.
Возраст Количество
больных больных
18-20л ет 10
21-З0л ет 70
31-40л ет 7
41-42л ет 2
Итого |89 |
Сроки беременности: 3-12 недель у 21 больных, 13-20 недель у 24, 21-25 недель у 20, 26-35 недель у 24 больных.
За 2007-2010 гг. в клинике оперировано 2676 больных с острым аппендицитом, из них 77 в сочетании с беременностью(2,9%).
Таблица 2
Больные поступили в клинику в следующие сроки заболевания: табл 2. Время от заболевания до поступления в стационар, в зависимости от формы отростка.
Время Простой Флегмонозный Гангренозный Всего
До З часов 1 3 - 4 45
4-6 часов 5 8 - 13
7-12 ч 3 24 1 18
13-24 ч 3 10 2 15 32
1-2 суток 3 4 - 7
> 2 сут, до 4сут. 3 2 5 10
Всего 18 51 8 77
Из таблицы видно, что госпитализация после суток составила 17 человек (22,1%). Основная причина поздней госпитализации
позднее обращение беременных за врачебной помощью.
Местный перитонит был у 29 (37,6%) больных: у одной больной - с простой формой аппендицита, у Таблица 3
23 - с флегмонозным аппендицитом, у 5 - с гангренозным и 2 - с развитием периаппендикулярного абсцесса.
Дренирование брюшной полости при перитоните: табл. 3
Форма воспаления отростка Всего больных Дренирование бр. полости Местный перитони т Периап пендикулярный абсцесс Дренирование и тампонирование бр. полост и
простой 18 2 1 - -
флегмонозный 51 8 23 - -
гангренозный 8 10 5 2 -
Всего 77 20 29 2 2
Выпота в брюшной полости было от 10-70 мл, в основном - 30-50мл, серозного характера - у 22 больных,местный гнойный перитонит - у 7. При посеве: в 11 случаях роста нет, в 7 случаях высеялся стафилококк, и в 2 кишечная палочка, чувствительность к цефазолину, цефтриаксону, амоксиклаву. Интересны данные сопоставления клинических и гистологических диагнозов: из 8 гангренозных червеобразных отростков биопсия дала 3 флегмонозных, из 51 флегмонозных -простые по данным биопсии у 28, что в итоге даёт превалирование простой формы аппендицита у беременных (59,7%).
Симптом Щётки н а - Бл ю мб е рга был положителен только у 21 больных (27,3%), у 2 больных при простой форме, у 14 при флегмонозном и 5 при гангренозном аппендиците.
УЗИ брюшной полости у больных с ОА и беременностью выполнено 50 больным: 13 при простом аппендиците, 29 при флегмонозном и 8 при гангренозном, выявлена угроза прерывания беременности у 19 больных (24,7%). Количество лейкоцитов в крови было увеличено от 10х109/л до 15х10/л.: при простом у 11 больных, флегмонозном
у 34 и при гангрене червеобразного отростка от 10 х10 /л до 20х10 /л. у 7 больных.
Симультанных операций сделана 1:
аппендэктомия и
ки сто мэ кто ми я. Из сопутствующих заболеваний, при сочетании аппендицита с беременностью, превалировала патология почек, а именно, хронический пиелонефрит у 6 больных. Релапаротомия выполнена в 1 случае у больной с
острым флегмонозным аппендицитом,
беременностью 32-33 недели, хроническим пиелонефритом по поводу распространённого послеоперационного перитонита с благоприятным и с х о до м .
Родоразрешение также было произведено у 4 больных с
деструктивным аппендицитом, перитонитом, которых перевели в перинатальный центр, у 2 больных с флегмонозным, у 2 с гангренозным аппендицитом. Итого, родоразрешение было
у 4 наших больных, что составляет 5,2%. Летальности после аппендэктомии у нас не было. С ущемлением грыжи передней стенки живота наблюдалось 7 беременных со сроком 16-32 недели, из них с ущемлением паховой грыжи -3, ущемлением грыжи белой линии живота - 2, ущемлением послеоперационной вентральной грыжи - 2. Произведены операции: грыжесечение под местной анестезией у 5 беременных, у 2х под общим обезболиванием с послеоперационной вентральной грыжей.
4 больных со сроком 16-32 недели беременности наблюдались с клиникой желудочного
кровотечения легкой степени: с диагнозом эрозивный гастрит - 2 и синдромом Мэллори-Вей са - 2 . Все 4 б ол ьн ы х вел и сь кон серва ти вн о, проводилась противоязвенная, гемостатическая те р а п и я .
1 больная наблюдалась с диагнозом: эхинококкоз правой доли печени, осложненный перфорацией в брюшную полость и распространенным перитонитом. Беременность 5-6 недель. Произведена эхинококкэктомия , санация, дренирование брюшной полости, выписана с
выздоровлением на 14 сутки. Преждевременного родоразрешени я и летальности у этих больных удалось избежать. Вы воды:
Дифференцированный подход в определении показан ий к оперативн ому вмешательству, при мен ение н еинва зивных диа гности чески х исследований, решение тактики ведения беременных посл е аппен дэктоми и совместн о с гинекологами позволили снизить
преждевременное родора зрешен ие до 5,2%. Результаты хирургического лечения у беременных зависят от сроков поступления больных с острой хирурги ческой патол оги ей живота , нали чия осложнённого течения аппендицита -
перитонитом, сопутствующей патол оги и,
своевременн ой диа гн ости ки и выполнения адекватного оперативного вмешательства . Согласованная тактика с а куш ера ми-ги н екол ога ми, преемственность в лечении « острого живота» у беременных позвол или предупредить
материнскую летальность.
4. Семенова И.И ,Ста ровойтов В.А. «Острый живот» в акушерстве. В книге «Неотложная помощь при экстремальных состояния х в акушерской практике» под редакцией Э.К.Айламазяна. СПб.1993.- С. 224-259.
5. Шехтман М.М. «Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных» М., 2001.- С. 35-55.
6. Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Шарунова В.Г. «Ал горитм диа гн ости ки и лечения острого аппен дицита у беременных». Научн о-пра кти ческий журнал «Хирургия. Морфология. Лимфология» Том 6 №11 2009г. С.76-77 г. Бишкек.
Литература
1. Колесов В.И. «Клиника и лечение острого аппендицита» Л., 1972.- С. 306-322.
2. Кригер А.Г. и др. «Острый аппендицит» М., 2002.- С. 45-48.
3. Руководство по н еотложной хи рургии орган ов брюшн ой пол ости под реда кци ей В.С.Савельева М., 2004.- С. 199-204.
ОСТРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ
профессор А. Ж.Нурмаков
Куйште болатын жедел хирургиялык аурулар
Нурмафв А.Ж.
^йшке шалдыкан пациенттерде жедел хирургиялык аурулар жи кездеспегенмен оларды аныктау, олардыц алдын алу шаралары Элi толык аныкталмаган. Макалада калалык ^йш орталыгына тYскен сыркаттарда бакыланган жедел хирургиялык ауруларды аныктау жЭне емдеу тЭжiрибесi баяндалган.
Acute surgical illness in burned
Nurmakov A. J.
Article presents the results of the diagnosis and treatment of acute surgical diseases of 14 patients who had been treated at a dedicated Burn Center at GKB No. 4 with burns of varying degrees. Diagnosis of acute surgical diseases in patients with burns, as you know, is very difficult. It is from this circumstance, as well as operations that are performed under conditions of extreme risk, due to the high mortality rate among these patients.
Введение. До 60-70 годов ХХ в. в литературе редко встречались данные об острых хирургических заболеваниях, возникающие у больных с ожогами различной степени тяжести (ожоговой болезнью). В то же время, следует отметить, что первые публикации о возможности развития «острого живота» у обоженных больных появились ещё в ХУШ в. (Swan J.,1823, Dujpetren A., 1832, Curling T.,1842). В современном мире, в условиях невиданного темпа развития общества во всем мире наблюдается рост различных видов травм, в т.ч. термические повреждения. В связи с этим ученые стали всесторонне изучать эту проблему. По данным исследователей наиболее часто наблюдаются острые язвы и эрозии желудка и
двенадцатиперстной кишки, осложняющиеся перфорацией и кровотечением раной степени тяжести. В настоящее время достаточно полно изучен патогенез острых язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у ожоговых больных (Поташов Л.В., Седов В.М., 1984, Хохоля В.П., 1986, и др.). Частота острых язв, осложнившихся кровотечением по нашим данным составила 22,3% (Поташов Л.В., Алиев М.А., Седов В.М., Нурмаков А.Ж., 1982). Из них у18,7% причиной острой язвы были термические поражения различной степени. Имеются данные о развитии острого холецистита у обожженных (Точилин В.И. и соавт., 1976, Howad К., 1981).
Диагностика острых хирургических заболеваний у ожоговых больных, как известно, представляет большие трудности. Именно с этим обстоятельством, а также операциями, выполняемыми в условиях чрезвычайного риска, объясняется высокая летальность среди этих больных. Мы хотели поделиться небольшим опытом диагностики и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями у больных с термическим поражением.
Материалы и методы. В ожоговом отделении ГКБ №4, где с недавних пор базируется наша кафедра (2007-11 годы) под нашим наблюдением находились 14 больных с острыми хирургическими заболеваниями (ОХЗ) или острыми хирургическими состояниями (ОХС). Мужчин было-9, женщин-5 в возрасте 48-64 года.
Результаты времени и места распознавания ОХЗ представлены в таблице 1. Данные таблицы отчетливо свидетельствуют трудность диагностики острых хирургических заболеваний у ожоговых больных. Она главным образом была обусловлена следующими обстоятельствами: крайне тяжелое состояние
