CC BY
74
УДК 617.55-091-089:618.2
А.С. ИБАДИЛЬДИН, Г.И. ШАРУНОВ
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра хирургических болезней №3
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ
Пролечено 145 больных с «острым животом» у беременных. Из них 122 с острым аппендицитом, 6 с острым холециститом, 4 с острым панкреатитом, 1 с ОКН, 7 с ущемленной грыжей, 4 с желудочным кровотечением, 1 с эхинококкозом печени. Объём операций: аппендэктомия, грыжесечение, эхинококкэктомия печени, холецистэктомия, холедохолитотомия, ХДА. Родоразрешение у 5 больных с острым аппендицитом (4,1%). Согласованная тактика с акушер-гинекологами, преемственность в лечении «острого живота» у беременных позволили снизить преждевременное родоразрешение при остром аппендиците до 4,1%, предупредить материнскую летальность. Ключевые слова: «острый живот», беременность, лечение.
«Острый живот»- не редкость в акушерской практике.
Операции по данному поводу производетсе примерно у
0,2% беременных. Самым частым из хирургических
заболеваний органов бряшной полости евлеетсе острый
аппендицит, составлее при беременности около 90% всех
случаев «острого живота» *1+. Наиболее часто острый
аппендицит встречаетсе 1и .. триместрах
в 2
беременности, реже в 3 триместре.
Клинику «острого живота» могут обусловить как
гинекологические, так и хирургические заболевание.
Многообразие причин «острого живота» делаят его
диагностику нелегкой. Помимо повышенной опасности
дле матери остро протекаящие заболевание органов
бряшной полости неблагоприетно влиеят на течение
беременности, вызывае преждевременное
прерывание, гибель плода, смертность новорожденных.
Подобные осложнение по данным разных авторов
отмечаятсе у 5-7% женщин с острым аппендицитом, при
перитоните гибель плода достигает 90%.
Клиника лябых заболеваний при беременности та же,
что и
вне её. Симптомы обычно типичные в начальные сроки беременности, могут быть стертыми в поздние сроки беременности и в родах. Это объеснеетсе значительным изменением топографии органов бряшной полости, растежением бряшной стенки, изменением реактивности организма беременных. После аппендэктомии на фоне беременности акушерскими осложнениеми евлеятсе отслойка плаценты, внутриутробное инфицирование плода, хориоамнионит. Поэтому роль ранней диагностики острого аппендицита у беременных до наступление перинатальных осложнений особенно велика, что влиеет на благоприетный прогноз дле матери и плода *2+. Острый аппендицит евлеетсе самым частым из хирургических
заболеваний органов бряшной полости, составлее при беременности около 90% всех случаев «острого живота»
-тническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаетсе от его течение вне беременности, отличие возникаят лишь во второй половине беременности.
При исследовании живота необходимо учитывать локализация червеобразного отростка, который смещаетсе кверху по мере увеличение сроков
беременности, локальное напрежение мышц выражено слабо *4,5+. При поздних сроках беременности, когда слепае кишка и её отросток находетсе позади увеличенной матки, могут быть отрицательны и другие симптомы раздражение бряшины: Щёткина-Блямберга, Ровзинга, Ситковского. Часто отчётливо определеетсе симптом Бартомье-Михельсона. Симптом Щёткина легко определеетсе в первом триместре, сложнее определить его во второй половине беременности *6+. Развитие клинической картины острого аппендицита евлеетсе следствием вовлечение в процесс париетальной бряшины, с развитием картины перитонита. Поэтому ждать у беременных поевление классических симптомов острого аппендицита нельзе, так как они говорет уже о наступлении осложнений.
Температурнае реакцие выражена слабее, лейкоцитоз умеренный. Необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных физиологическое евление. Необходимо обращать внимание на нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле. В тех случаех, когда у беременных женщин возникаят трудности, в диагностике острого аппендицита должны быть использованы неинвазивные дополнительные методы исследование - УЗИ. К ультразвуковому исследования у беременных нет противопоказаний. У беременных с подозрением на острый аппендицит дополнительным преимуществом УЗИ евлеетсе возможность исклячение другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, отслойка плаценты, угроза прерывание беременности и т.д.).
В I и II триместре беременности в диагностике может быть использована лапароскопие. В тех случаех, когда исклячить острый аппендицит клинически, лабораторно и по данным УЗИ невозможно в течение 2-4 часов, возможно применение лапароскопии. Беременность противопоказанием к лапароскопии не евлеетсе. При лапароскопии кроме диагностики можно при наличии условий выполнить лапароскопическуя аппендэктомия. Также диагностическае лапароскопие позволеет избежать неоправданного оперативного вмешательства у беременных *5,7+.
В случае подтверждение диагноза или невозможности исклячить острый аппендицит, необходима операцие. В отношении обезболивание, - у беременных следует предпочесть общуя анестезия, так как только она
способна обеспечить достаточнуя оксигенация матери и страдаящего плода, а также минимальнуя травматичность операции *2+. В первой половине беременности оптимален доступ Волковича-Дьеконова, во второй половине его модифицируят по принципу, чем больше срок беременности, тем выше разрез. К срединной лапаротомии прибегаят в редких случаех сочетание острого аппендицита и акушерской патологии, требуящей немедленного родоразрешение, а также при распространённом перитоните. Результаты лечение аппендицита существенно ухудшаятсе по мере отдаление операции от начала приступа *2+. Летальность при остром аппендиците в последние годы не превышает 0,3% (Савельев В.С.,2004). У беременных она в 6-10 раз выше (РотковИ.Л.1988).За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом также достигает 2,5-3%.При перфоративном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10-30 раз [2].
По данным гинекологов, преждевременное прерывание беременности после аппендэктомии наступает у 7,5% женщин, общае потере плодов и новорожденных составила 3,9%. Невынашивание беременности при операциех во второй половине беременности встретилось в 11 раз чаще, чем при операциех, проведенных в первой половине беременности, при деструктивном аппендиците в 11 раз чаще, чем при простом *2+.
Таблица 1
Летальность при распространенном перитоните остаётсе очень высокой и составлеет, по данным различных авторов 23-55% дле матери и 40-92% дле плода. Академик B.C. Савельев подчёркивает, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом. Принцип хирургической тактики формируетсе следуящим образом: максимальнае активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности *1+. В современных условиех при распространённом перитоните у беременных производет срединнуя лапаротомия, эвакуация гное, аппендэктомия, санация бряшной полости, дренирование. При доношенной беременности ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операция начинаят с кесарева сечение, затем аппендэктомия, необходимость в ампутации матки возникает при деструктивном её поражении. За 2007-2012 гг. в клинике находилось 145 больных в сочетании с беременностья. Из них 122 больных (84,1%) с острым аппендицитом, 6 с острым холециститом, 4 с острым панкреатитом, 1 с ОКН, 7 с ущемленной грыжей, 4 больных с желудочным кровотечением и 1 с эхинококкозом печени.
За 2007-2012 гг. в клинике оперировано 4016 больных с острым аппендицитом, из них 122 в сочетании с беременностья(3,0%). Возраст поступивших был следуящим: 18-20 лет -16 больных, 21-30 лет -109, 31-40 лет - 20, 41-42 года -2, что отображено в таблица 1.
возраст больных количество больных
18-20лет 16
21-З0лет 109
З1-40лет 18
41-42лет 2
Итого 145
Сроки беременности: 3-12 недель у 43 больных, 13-20 недель у 40, 21-25 недель у 28, 26-38 недель у 34 больных.
Больные поступили в клинику со следуящими сроками
заболевание: таблица 2. Време от заболевание до поступление в стационар, в зависимости от формы отростка.
Таблица 2
Време Простои- Флегмонозный- Гангренозный- Всего-
До 3 часов
4сут.
Из таблицы видно, что госпитализацие после суток составила 19 человек (15,6%). Основнае причина поздней госпитализации
запоздалое обращение беременных за врачебной помощья.
Местный перитонит был у 47 (38,9%) больных: у 3 больных - с простой формой аппендицита, у 38 - с флегмонозным аппендицитом, у 6 - с гангренозным и 2 -с развитием периаппендикулерного абсцесса.
Дренирование бряшной полости при перитоните: таблица 3
Таблица 3
Дренирование и
Форма Дренирование Местный Периап тампонирование
воспалениё отростка Всего бр. полости перитонит пендикулёрныи бр. полости
больных абсцесс
простои 31 2 3 - -
флегмонозный 82 10 38 - -
гангренозный 9 11 6 2 -
Всего 122 23 47 2 2
Выпота в бряшной полости было от 10-70 мл, в основном - 30-50мл, серозного характера - у 37 больных, гнойный перитонит - у 10. При посеве: в 11 случаёх роста нет, в 11 случаёх высевалсё стафилококк, и в 4 кишечнаё палочка, чувствительность отмечалась к цефазолину, цефтриаксону, амоксиклаву. Интересны данные сопоставлениё клинических и гистологических диагнозов: из 9 гангренозных червеобразных отростков биопсиё дала 3 флегмонозных, из 81 флегмонозных -простые по данным биопсии у 39, что в итоге даёт превалирование простой формы аппендицита у беременных (57,3%).
Симптом Щёткина-Блямберга был положителен только у 36 больных (29,5%), у 4 больных при простой форме, у 26 при флегмонозном и 6 при гангренозном аппендиците. УЗИ развиваящейсё беременности сделано 81 больным: 27
при простом аппендиците, 45 при флегмонозном и 9 при гангренозном, выёвлена угроза прерываниё беременности у 30 больных (24,5%). Количество лейкоцитов в крови было увеличено от 10 до 16 тыс.: при простом у 20 больных, флегмонозном у 50 и при гангрене червеобразного отростка от 10 до 22 тыс. у 8 больных. Симультанных операций сделано 2: аппендэктомиё и кистомэктомиё. Из сопутствуящих заболеваний, при сочетании аппендицита с беременностья, превалировала патологиё почек, а именно, хронический пиелонефрит у 10 больных. Релапаротомиё выполнена в 1 случае у больной с острым флегмонозным аппендицитом, беременностья 32-33 недели, хроническим
пиелонефритом поводу распространённого
перитонита в
послеоперационном периоде.
Родоразрешение также было произведено у 5 больных с деструктивным аппендицитом, перитонитом, которых перевели в перинатальный центр, у 3 больных с флегмонозным, у 2 с гангренозным аппендицитом. Итого, родоразрешение было у 5 наших больных, что составлёет 4,1%. Летальности после аппендэктомии у нас не было.
С острым холециститом наблядалось 6 беременных со сроком 16-24 недели, из них 1 оперирована: холецистэктомиё, холедохолитотомиё, ХДА,
дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование бряшной полости по поводу острого калькулёзного флегмонозного холецистита, холедохолитиаза, другие велись консервативно.
С острым панкреатитом наблядалось 4 беременных со сроком 7-24 недели, велись консервативно. У 1 беременной в сроки 28-29 недель развилась остраё спаечнаё тонкокишечнаё непроходимость, в свёзи с чем оперирована в экстренном порёдке: лапаротомиё, иссечение спаек, санациё и дренирование бряшной полости, интраназальнаё интубациё тонкого кишечника зондом, выписана с улучшением на 6 сутки. С ущемлением грыжи наблядалось 7 беременных со сроком 16-32 недели, из них с ущемлением паховой грыжи -3, ущемлением грыжи белой линии живота - 2, ущемлением послеоперационной вентральной грыжи -2. Произведены операции: грыжесечение под местной анестезией у 5 беременных, у 2х под общим обезболиванием с послеоперационной вентральной грыжей.
4 больных со сроком 16-32 недели беременности наблядались с клиникой желудочного кровотечениё легкой степени: с диагнозом эрозивный гастрит - 2 и синдромом Мэллори-Вейса - 2. Все 4 больных велись консервативно, проводилась противоёзвеннаё, гемостатическаё терапиё.
1. больнаё наблядалась с диагнозом эхинококкоз правой доли печени с перфорацией, распространенный перитонит, беременность 5-6 недель. Произведена эхинококкэктомиё печени,
санациё, дренирование бряшной полости, выписана с выздоровлением на 14 сутки.
Преждевременного родоразрешениё и летальности у
этих больных удалось избежать.
Выводы:
Дифференцированный подход в определении показаний к оперативному вмешательству, применение неинвазивных диагностических исследований, решение тактики ведениё беременных после аппендэктомии совместно с гинекологами позволили снизить преждевременное родоразрешение до 4,1%.
2. Результаты хирургического лечениё у беременных зависёт от сроков поступлениё больных с острой хирургической патологией живота, наличиё осложнённого течениё аппендицита с перитонитом, сопутствуящей патологии, своевременной диагностики и выполнениё адекватного оперативного вмешательства.
3. Согласованнаё тактика с акушерами-гинекологами, преемственность в лечении «острого живота» у беременных позволили предупредить материнскуя летальность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 В.С.Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов бряшной полости.- М., 2004. - С. 199-204.
2 Семенова И.И,Старовойтов В.А. «Острый живот» в акушерстве. - В книге «Неотложнае помощь при экстремальных состоениех в акушерской практике» под редакцией Э.К.Айламазена. - СПб.:1993. - С. 224-259.
3 Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Зеблицкае М.С. «К вопросу лечение беременных с острой хирургической патологией бряшной полости». //Вестник КазНМУ. - №2 - 2012. - С. 231-234.
4 Колесов В.И. «Клиника и лечение острого аппендицита». - Л.: 1972. - С. 306-322.
5 Кригер А.Г. и др. «Острый аппендицит». - М.: 2002. - С. 45-48.
6 Шехтман М.М. «Неотложнае помощь при экстрагенитальной патологии у беременных». - М.: 2001.- С. 35-55.
7 Коркан И.П. «Диагностическае лапароскопие у беременных». //Хирургие. - 1992. - №2. - С. 63-66.
8 Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Шарунова В.Г. «Алгоритм диагностики и лечение острого аппендицита у беременных». // Научно-практический журнал «Хирургие. Морфологие. Лимфологие». - Том 6. - №11. - 2009. - С.76-77.
А.С. ИБАДИЛЬДИН, Г.И. ШАРУНОВ
ЖН КТ1 ЭЙЕЛДЕРД1Н ЖЕДЕЛ 1Ш ПЕРДЕ МН ШЕЛЕР1Н1Н ПАТОЛОГИЯСЫНЫН ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ1 ЖЭНЕ ХИРУРГИЯЛЫК ТАКТИКАНЫН ПРИНЦИПТАРЫ
Тн шн: Жн ктi эйелдердегi «жедел iшпен» 145 нау^ас емделдi. Оньщ iшiнде 122-сi жедел аппендицит, жедел холециститпен 6 нау^ас, жедел панкреатитпен 4 нау^ас, жедел iшек тн йтумен 1 нау^ас, 7 нау^ас ^ысылган жары^ 4-i ас^азаннан ^ан кету, 1 нау^ас бауыр эхинококкозы. Жасалган операциеньщ кэ лемi: аппендэктомие, жарьи^ты кесу, бауыр эхинококкэктомиесы, холецистэктомие, холедохолитотомие, ХДА. 5 жн кт эйел жедел аппендицитпен бiрге босандырылган (4,1%). Акушер-гинекологтармен бiрлесе отырып, жн ктi эйелдердегi «жедел штЬ> емдеудегi та^цалган тактика жедел аппендицит кезшдеп ерте босану кэ рсетмшш 4,1% тэ мендетуге мн мшндш берiп, анальщ э лiм кэ рсеткiшiн алын-алды. Тн йiндi сэ здер: «жедел iш», жн ктЫк, емi.
A.S. IBADILDIN, G.I. SHARUNOV
PRINCIPLES OF SURGICAL TACTICS AND TREATMENT OF ABDOMINIS ORGANS WITH ACUTE SURGICAL PATHOLOGY
IN PREGNANT WOMEN
Resume: 145 pregnant women with «acute abdomen» has been treated. Among 122 patients with acute appendicitis, 6 with acute cholecystitis, 4 with acute pancreatitis, 1 with acute intestinal obstruction, 7 with hernia, 4 with gastric bleeding, 1 had liver ehynococcozys. Operations had been made: appendectomy, herniatomy, liver ehynicoccectomy, cholecystectomy, choledocholithotomy, ChDA. 5 women with acute appendicitis had been delivered (4,1%). Coordinated work with obstetrician-gynecologists completed by continuity in the treatment of «acute abdomen» in pregnant women has helped to reduce premature delivery in acute appendicitis to( 4.1%) and prevent maternal mortality. Keywords: " acute abdomen",pregnant,treatment.
УДК 618.36-091.8:579.88
С.Ш. ИСЕНОВА, Н.М. МАМЕДАЛИЕВА, А.М.БЕЛИНСКАЯ
КазНМУ им С.Д. Асфендиярова г. Алматы
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ ПРИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ
ИНФЕКЦИИ
Проведено морфологическое исследование 90 плацент от женщин с микоплазменной инфекцией. Выявлены специфические изменения - появлением клеток крупных размеров с обширной пенистой цитоплазмой, в которой выявлялись базафильные включения и сопровождались выраженными деструктивными изменения в базальной пластине, а также наличием лимфоцитарных инфильтратов с примесью лейкоцитов и плазмоцитов в плодовых оболочках, в базальной децидуальной ткани и межворсинчатом пространстве. Ключевые слова: микоплазменная, инфекция, морфологические, плацента, беременность.
Проблема инфекций остаетсе одной из важных и актуальных, как в медико-социальном, так и в научно-практическом аспектах. В последние годы повсеместно
наблядаетсе резкий рост инфекций, в том числе и микоплазменной. Несмотре на существенные успехи в их диагностике и лечении, эти инфекции остаятсе весьма
