CC BY
39
Г.О. Гречканев, Т.М. Мотовилова, Т.С. Качалина, И.В. Пономарева, Н.Н. Никишов, Т.В. Котова, А.В. Сошников, Г.Е. Аникина
ОПЫТ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОЗОНО- И БАКТЕРИОФАГОТЕРАПИИ
Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия
Обследовано 60 пациенток с диагнозом хронический эндометрит. 40 женщин в комплексное лечение включали озонотерапию в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором с последующим введением препарата комплексного пиобактериофага в полость матки и тампона, также смоченного препаратом, в задний свод влагалища, 20 больных получали обычное лечение. Выяснилось, что данный терапии эффективно санирует слизистую матки, нормализует уровни основных субпопуляций лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов в крови и интерлейкина-6 в слизи цервикального канала.
Ключевые слова: хронический эндометрит, озонотерапия, поливалентный пиобактериофаг
60 patients with a diagnosis of chronic endometritis were assessed. The complex treatment in 40 women included instillations of ozonized normal saline into the uterine cavity that was then followed by intrauterine application of the complex pyobacteriophage and insertion of a tampon, filled with the same preparation, into the posterior vaginal vault. 20 women received conventional treatment. It was found that this type of treatment is highly efficient in sanitation of the uterine mucous layer and in normalizing of the levels of the principal lymphocyte subpopulations, circulating immune complexes in blood serum and of the concentration of the IL-6 in the cervical mucus.
Key words: chronic endometritis, ozone therapy, bacteriophage
Введение. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте может стать результатом генитальных инфекций, инвазивных процедур, использования внутриматочных контрацептивов, лучевой терапии [2, 3, 12]. Развитие хронического эндометрита обусловлено длительной персистенцией инфекционных агентов, что влечет за собой морфологические и функциональные нарушения эндометрия. В связи с этим хроническое воспаление слизистой оболочки полости матки может стать причиной репродуктивных расстройств, включая привычное невынашивание беременности, бесплодие, неудачные попытки методов вспомогательной репродукции, при этом в основе данных проблем лежат нарушение рецепторной чувствительности эндометрия и дефект имплантации [4, 7, 13].
Вопрос о целесообразности назначения антибактериальных химиопрепаратов при хроническом эндометрите остается дискуссионным [4, 8]. При этом очевидна необходимость санации полости матки при ее микробной контаминации и персистирующем воспалительном процессе. Принимая во внимание отчетливо формирующуюся резистентность микрофлоры к антимикробным химиопрепаратам проблема разработки эффективных и безопасных методов лечения хронического эндометрита у женщин, заинтересованных в деторождении, стоит достаточно остро [1, 9 - 11, 14].
С учетом известных позитивных терапевтических эффектов медицинского озона и бактериофагов, а также полученных результатов эксперимента in vitro [5, 6], в ходе которого нами было установлено отсутствие негативного воздействия озона в терапевтических концентрациях на активность фагов, было решено оценить эффективность их комбинированного применения в клинических условиях.
Материалы и методы. В нашем исследовании приняли участие 60 пациенток с расстройствами детородной функции в анамнезе и гистологически подтвержденным хроническим эндометритом. Это были женщины в репродуктивном периоде от 22 до 42 года (средний возраст 28,2+1,1 лет). Нарушения репродуктивной функции, а именно бесплодие, выкидыши, неразвивающиеся беременности и неудачные попытки ЭКО и ПЭ были отмечены в анамнезе у всех пациенток. Кроме того, 90% больных имели перенесенные инфекционно-воспалительные процессы различной локализации (кольпит, бактериальный вагиноз, пиелонефрит, цистит, колит, тонзиллит, синусит).
В ходе обследования проведено микробиологическое исследование материала, полученного из влагалища, цервикального канала и полости матки. Женщины со специфическими возбудителями генитальных инфекций из исследования были исключены. Изучение микрофлоры эндометрия показало, что у 80% из числа пациентов с позитивными посевами были обнаружены микробные ассоциации из 2-3-х микроорганизмов, которые были представлены: Staphylococcus spp., Enterococcus, E.coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Clostridium. В ходе определения чувствительности флоры к антимикробным химиопрепаратам микроорганизмы были либо устойчивы, либо демонстрировали низкую чувствительность к основным группам антибиотиков в 36% случаев.
В основной группе (40 пациенток) проводилась озонотерапия в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси - 5000 мкг/л). В конце процедуры озонотерапии в полость матки вводили препарат комплексного пиобактериофага в объеме 4-7 мл через день №5. После внутриматочной процедуры тампон, также смоченный препаратом, вводился в задний свод влагалища на 3-4 часа с целью предупреждения вытекания раствора и реализации антимикробного действия на слизистую оболочку влагалища. Данный биопрепарат активен в отношении восьми возможных, потенциально патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные процессы различных локализаций. Контрольная группа (20 пациенток) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.
До и после лечения в обеих группах определяли ряд микробиологических и иммунологических показателей. Оценку клеточного иммунитета проводили по следующим параметрам: CD3+, CD4+, CD8+-лимфоциты, которые оценивали с помощью непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был рассчитан как отношение CD4+/CD8+. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью нефелометрического метода с полиэтиленгликолем (ед/мл). Для оценки состояния местного иммунитета определяли уровень ИЛ-6 в цервикальной слизи с помощью твердофазного ИФА с использованием реагентов ProCon IL-6 (пг/мл).
Результаты и обсуждение. Побочных эффектов или осложнений во время или после процедур отмечено не было. Через месяц после окончания комбинированного лечения были получены следующие результаты: патологические выделения из влагалища исчезли, микробиоценоз влагалища нормализовался, посевы из полости матки стали стерильными.
Исследование CD3+ лимфоцитов в крови пациентов показали, что их начальный средний уровень не имел существенных различий как в основной (50,2 ± 0,6%) , так и в контрольной группе (52,2 ± 0,7%), что в целом ниже принятой нормы (р<0,05). Анализ индивидуальных показателей показал, что CD3+ клетки были нормальными только у 50% женщин основной группы. Лечение в основной группе привело к увеличению на 20% содержания CD3 +, которые достигли 59,9 ± 2,0% (рис. 1) (р<0,05). Нормализация данного показателя была достигнута у 80% женщин, получивших озоно-бактериофаготерапию, в то время как в контрольной группе он пришел к норме только у 40% пациенток.
Изучение показателей CD4+ до лечения показало следующие результаты: 39,8±2,2% в основной группе и 38,7±1,4% в контроле, что не имеет существенной разницы (р>0,05), и ниже, чем у здоровых женщин. Начальные уровни CD8+ превышали нормальные общепринятые пределы в обеих группах. После завершения озоно-бактериофаготерапии
отмечено снижение CD8+ до 20,3±1,2%, то есть в 20% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, в результате показатель соответствовал нормальному у всех пациенток.
Снижение CD4+ наблюдалось у 60% и 50% пациенток основной и контрольной групп, соответственно. По окончании озоно-бактериофаготерапии уровень CD4+ в основной группе увеличился на 15% по сравнению с исходным и достиг 45,9±1,2%, и соответствовал норме у 70% больных. В контрольной группе показатель существенно не отличался от исходного уровня.
% 65 60 55 50 45 40
До После
лечения лечения
| —•—Основная группа —■—Контрольная группа]
Рис. 1. Влияние озоно-бактериофаготерапии (основная группа) и традиционного лечения (контрольная группа) на уровень СБ3+ лимфоцитов
В контрольной группе указанные параметры не изменялись.
В исследовании иммунорегуляторного индекса мы обнаружили, что начальные его значения в обеих группах достоверно не отличались (р>0,05) и были на уровне 1,74±0,05 в основной группе и 1,69±0,06 - в контрольной группе. Озоно-бактериофаготерапия привела к его увеличению на 30% до 2,26±0,04 (р<0,05), традиционная же терапия не оказала существенного влияния.
Уровни ЦИК у больных с ХЭ в основной и контрольной группе изначально не имели существенных различий в нашем исследовании и в целом были повышены (рис. 2).
ед./мл 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100
До лечения После
лечения
| —»— Основная группа —■— Ко нтр о льна я гр у п п а
Рис.2. Влияние озоно-бактериофаготерапии (основная группа) и традиционной терапии (контрольная группа) на уровни циркулирующих иммунных комплексов в крови
Озоно-бактериофаготерапия способствовала снижению ЦИК до 137,1±10,5 Ед/мл (р<0,05), т. е. в 1,33 раза. В контрольной группе этот показатель снизился, но остался выше, чем в основной.
Изучение локальных параметров иммунитета по завершении курсов сравниваемых методов лечения показало следующее. ИЛ-6 в основной группе составил 106,4±9,3 пг/мл, что на 54,8% (р<0,05) ниже исходного уровня. По нашим наблюдениям, традиционное лечение не оказало существенного влияния на параметры местного иммунитета.
Выводы. Сочетание процедур озонотерапии в виде инстилляций озонированного физиологического раствора и поливалентных пиобактериофагов в полость матки в комплексной противовоспалительной терапии имеет выраженный клинический эффект как на местном, так и на системном уровне (санация слизистой оболочки матки, нормализация микрофлоры влагалища, показателей общего и местного иммунитета). Предложенный нами метод является простым, доступным, хорошо переносится пациентами, в связи с чем считаем его перспективным в отношении лечения хронического неспецифического эндометрита.
Список литературы:
1. Алеев И.А. Бактерии, резистентные к антибиотикам, как реальная угроза человечеству // Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2012. - № 2 [8]. -С.13-15.
2. Гомболевская Н.А., Марченко Л.А., Муравьева В.В. Состав микрофлоры эндометрия у женщин с хроническим эндометритом /Матер. XXV междунар. конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 5-8 июня 2012 г. - С.80.
3. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение // Российский Вестник акушера-гинеколога №5. -2013.- С. 21-27.
4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Учебное пособие, СПб. - 2014, - 31 с.
5. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Аникина Т.А. Оценка роли бактериофагов в этиотропной терапии инфекционно-воспалительных процессов на примере лечения хронического неспецифического эндометрита. Взгляд клинициста // Трудный пациент. - №8-9.
- 2013. - С. 20-26.
6. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин (экспериментальное обоснование) / Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г. и др. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - Т.16. - №1. - С.17-20.
7. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология.. - 2014. - №1
- С.104-109.
8. Bartlett E.C. Pelvic inflammatory disease / E.C.Bartlett, W.B.Levison, P.E.Munday et al // BMJ. - 2013. - 346р.
9. Graesslin O., Sales K. J., Catalano R.D. Pelvic_ inflammatory, diseases: guidelines, for clinical_practice - method and organization // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2012, Dec. -Vol. 41(8). - P.833-834.
10. Jabbour N.H. Inflammatory pathways in female reproductive health and disease // Reproduction. - 2009. -Vol. 138, №6. - P. 903-919.
11. Sharma Н., Tal R., Clark N.A., Segars J.H. Microbiota and pelvic inflammatory disease/ Semin. Reprod. Med. - 2014. - Vol..32(1). - P.43-49.
12. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility /Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Meyn L A. et al. //Obstet. Gynecol. - 2012. - №120. - P.37-43.
13. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. / Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C. et al. //Fertil Steril. - 2011. - №96. - P.1451-1456.
14. Tacconelli E. Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings //Curr Opin Infect Dis. - 2009. - № 22. - P.352-58.
