CC BY
50
▲1
SSM
УДК: 618.14-002.2-059-092 Код специальности ВАК: 14.01.01
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА
Т.М. Мотовилова1, Х.М. Клементе Апумайта2, Н.Н. Никишов3, М.Р. Гайнуллин1, Д.А. Стрелкова4, Ю.А. Гагаева1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», 3Медицинский институт БФУ им. И. Канта, г. Калининград, 4ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29», г. Н. Новгород
Мотовилова Татьяна Михайловна - e-maii: [email protected]
Дата поступления 17.08.2017
Обследовано 80 пациенток с диагнозом хронический эндометрит. У 40 женщин в комплексное лечение включали озонотерапию в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором с последующим введением препарата комплексного пиобактериофага в полость матки и тампона, также смоченного препаратом, в задний свод влагалища, 40 больных получали обычное лечение. Выяснилось, что данный терапии эффективно санирует влагалище, слизистую матки, нормализует уровни основных субпопуляций лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов в крови и интерлейкина-6 в слизи цервикального канала, улучшает кровоток в сосудах матки.
Ключевые слова: хронический эндометрит, озоно-бактериофаготерапия,
иммунитет, кровоток.
The study involved 80 patients with a diagnosis of chronic endometritis. 40 women in the complex treatment included ozone therapy in the form of intrauterine irrigations with ozonated saline solution with subsequent introduction of the drug bacteriophage into the uterine cavity and swab also dampened with the medication in the posterior fornix of the vagina, 40 patients received conventional treatment. It turned out that this therapy effectively sanitize the vagina, the endometrium, normalizes the levels of main lymphocyte subpopulations, circulating immune complexes in blood and interleukin-6 in the mucus of the cervical canal, improves blood flow in the vessels of the uterus.
Key words: chronic endometritis, ozone-bacteriophage therapy, immunity, blood flow.
Введение
Одной из актуальных проблем современной гинекологии является хронический эндометрит, являющийся одной из причин нарушения детородной функции женщины, включая привычное невынашивание беременности, бесплодие, неудачные попытки методов вспомогательной репродукции [1-3].
Вопрос о целесообразности назначения антибактериальных химиопрепаратов при хроническом эндометрите остается дискуссионным [4-6]. При этом очевидны необходимость санации полости матки при ее микробной контаминации и персистирующем воспалительном процессе, коррекция присущих эндометриту иммунных нарушений, нормализация кровотока в эндометрии. Достижение столь разнообразных целей предполагает использование или целого набора лекарственных средств, или, как альтернативу, метода лечения с разнонаправленными терапевтическими действиями. С учетом известных позитивных лечебных эффектов медицинского озона и бактериофагов, а также полученных результатов эксперимента in vitro [7, 8], в ходе которого нами было установлено отсутствие негативного воздействия озона в терапевтических концентрациях на активность фагов, было решено оценить результаты их комбинированного применения в клинических условиях.
Цель исследования: выявить патогенетические эффекты озоно-бактериофаготерапии, применяемой у больных хроническим неспецифическим эндометритом.
Материал и методы
В исследование были включены 80 пациенток с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом в
возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 28,2±1,1 года), расстройствами детородной функции в анамнезе (бесплодие, выкидыши, неразвивающиеся беременности и неудачные попытки ЭКО и ПЭ). У 90% больных имелись перенесенные ранее инфекционно-воспалительные процессы различной локализации (кольпит, бактериальный вагиноз, пиелонефрит, цистит, колит, тонзиллит, синусит). У 90% пациенток периодически отмечались патологические выделения из половых путей.
В ходе обследования проведено микробиологическое исследование материала, полученного из влагалища, цервикального канала и полости матки. Женщины со специфическими возбудителями генитальных инфекций из исследования были исключены. При этом бактериоскопическая картина и результаты фемофлор-скрина вагинального мазка соответствовали дисбиотическим изменениям микроценоза влагалища в 80% случаев. Изучение микрофлоры полости матки показало, что у 80% пациенток с позитивными результатами посевов были обнаружены микробные ассоциации из 2-3 микроорганизмов, представленных Staphylococcus spp., Enterococcus, E. coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Clostridium. В ходе определения чувствительности флоры к антимикробным химиопрепаратам микроорганизмы были либо устойчивы, либо демонстрировали низкую чувствительность к основным группам антибиотиков в 40% случаев.
В основной группе (40 пациенток) проводилась озоно-терапия в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси -
м\
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
5000 мкг/л). В конце процедуры озонотерапии в полость матки вводили препарат комплексного пиобактериофага в объеме 4-7 мл через день № 5. После внутриматочной процедуры тампон, также смоченный препаратом, вводился в задний свод влагалища на 3-4 часа с целью предупреждения вытекания раствора и реализации антимикробного действия на слизистую оболочку влагалища. Данный биопрепарат активен в отношении восьми возможных, потенциально патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные процессы различных локализаций.
Контрольная группа (40 пациенток) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.
До лечения и через 1 месяц после его окончания в обеих группах определяли ряд микробиологических и иммунологических показателей. Оценку клеточного звена иммунитета проводили по следующим параметрам: CD3+, CD4+, CD8+лимфоциты в крови, которые оценивали с помощью непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (ЗАО «Вектор-Бест»), иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был рассчитан как отношение CD4+/CD8+. Циркулирующие иммунные ком-
плексы (ЦИК) определяли с помощью нефелометриче-ского метода с полиэтиленгликолем (ед/мл). Для оценки состояния местного иммунитета определяли уровень ИЛ-6 в цервикальной слизи с помощью твердофазного ИФА с использованием реагентов ProCon IL-6.
Через два месяца всем пациенткам на 19-24-й день цикла, что соответствовало 6-7-му дню после овуляции («окно имплантации»), проводилось УЗИ органов малого таза и допплерометрическое исследование гемодинамики сосудов матки на аппарате MyLab 70 XVision. С помощью цветового доплеровского картирования исследовали кровоток в бассейне аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий матки. Оценивались следующие уголнезависимые показатели: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI), систолодиастолическое соотношение (S/D).
Результаты и их обсуждение
Процедуры озоно-бактериофаготерапии пациентками переносились хорошо - каких-либо побочных эффектов или осложнений отмечено не было. Через месяц после окончания комбинированного лечения были получены следующие результаты: патологические выделения из влагалища исчезли, микробиоценоз влагалища нормализовался, посевы из полости матки стали стерильными -данный эффект был стойким и сохранялся по прошествии полугода наблюдения.
Исследование CD3+лимфоцитов в крови пациентов показали, что их начальный средний уровень не имел существенных различий как в основной (50,2±0,6%), так и в контрольной группе (52,2±0,7%), что в целом ниже принятой нормы (р<0,05).
Анализ индивидуальных показателей показал, что уровень CD3+ клеток был нормальным только у 50% женщин основной группы. Лечение в основной группе привело к увеличению содержания CD3+ лимфоцитов на 20% (р<0,05), они в результате достигли 59,9±2,0% (рис. 1). Нормализация данного показателя была достигнута у 80% женщин, получавших озоно-бактериофаготерапию, в то время как в контрольной группе он не изменился.
Изучение показателей CD4+ до лечения показало следующие результаты: 39,8±2,2% в основной группе и 38,7±1,4% в контроле, что не имеет существенной разницы (р>0,05) и ниже, чем у здоровых женщин. Снижение CD4+ до лечения наблюдалось у 60% и 50% пациенток основной и контрольной групп, соответственно.
По окончании озоно-бактериофаготерапии уровень CD4+ в основной группе увеличился на 15% (р<0,05), по сравнению с исходным, достиг 45,9±1,2%, что соответствовало норме у 70% больных. В контрольной группе показатель существенно не отличался от исходного уровня.
Начальные уровни CD8+клеток превышали нормальные общепринятые пределы в обеих группах и составляли в основной группе 25,2±0,8%, в контрольной 24,9±1,0%. После завершения озоно-бактериофаготера-пии нами было отмечено снижение CD8+ лимфоцитов до 20,3±1,2%, то есть на 20% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, в результате показатель соответствовал нормальному у всех пациенток.
В контрольной группе содержание CD8+клеток в крови не изменилось.
РИС. 1.
Влияние озоно-бактериофаготерапии (основная группа) и традиционного лечения (контрольная группа) на уровень CD3+ лимфоцитов в крови больных хроническим эндометритом.
РИС. 2.
Влияние озоно-бактериофаготерапии (основная группа) и традиционной терапии (контрольная группа) на уровни циркулирующих иммунных комплексов в крови больных хроническим эндометритом.
▲1
SSM
При исследовании иммунорегуляторного индекса мы обнаружили, что начальные его значения в обеих группах достоверно не отличались (р>0,05) и были на уровне 1,74±0,05 в основной группе и 1,69±0,06 - в контрольной группе. Озоно-бактериофаготерапия привела к его увеличению на 30% до 2,26±0,04 (р<0,05), традиционная же терапия не оказала существенного влияния.
Уровни ЦИК у больных с ХЭ в основной и контрольной группах изначально не имели существенных различий в нашем исследовании и у большинства пациенток были повышены, составляя в основной группе 255,2±9,7 Ед/мл, в контрольной - 263,4±8,5 Ед/мл (рис. 2).
Озоно-бактериофаготерапия способствовала снижению ЦИК до 137,1±10,5 Ед/мл (р<0,05), т. е. на 86%. В контрольной группе этот показатель снизился незначительно и остался выше, чем в основной.
Изучение локальных параметров иммунитета показало следующее. ИЛ-6 в основной группе исходно составлял 234,6±7,2 пг/мл, в контрольной 224,3±8,8 пг/мл. По завершении лечения в основной группе данный параметр снизился до 106,4±9,3 пг/мл, что на 54,8% (р<0,05) ниже исходного уровня. По нашим наблюдениям, традиционное лечение не оказало существенного влияния на данный показатель местного иммунитета.
Изучение кровотока в маточных артериях у пациенток с хроническим эндометритом значительных отклонений не выявило. При этом в аркуатных, радиальных и базальных артериях исследуемые параметры кровотока соответствовали нормативам лишь в 10% наблюдений. У 90% пациенток обеих групп нарушения кровотока присутствовали, показатели были следующими: в аркуатных артериях Р1 -1,32±0,07, RI - 0,85±0,03, S/D - 3,3±0,2; в радиальных артериях Р1 - 1,18±0,14, RI - 0,73±0,05, S/D - 2,4±0,3; в базальных артериях Р1 - 1,18±0,11, RI - 0,68±0,04, S/D - 2,88±0,12. Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского сигнала 0,13 визуализировался лишь в 10% случаев.
Повторное исследование показало, что озоно-бактериофаготерапия оказывает существенное влияние на изучаемые параметры: на уровне аркуатных артерий Р1
снизился на 35% - с 1,42±0,05 до 0,92±0,04 (р<0,05), RI на 25% - с 0,83+0,04 до 0,62+0,03 (р<0,05), S/D на 39% -с 3,5+0,2 до 2,5+0,01 (р<0,05).
На уровне радиальных артерий в основной группе (рис. 3) PI снизился на 34,2% - с 1,2+0,02 до 0,79 + 0,03 (р<0,05), RI на 37,4% - с 0,78 + 0,04 до 0,48 + 0,02 (р<0,05), S/D на 28,5% - с 2,7+0,3 до 1,9+0,3 (р<0,05).
Изменения на уровне базальных артерий в основной группе были следующими: PI снизился на 27,2% - с 1,2+0,1 до 0,87+0,02 (р<0,05), RI на 27,1% - с 0,65+0,02 до 0,47+0,05 (р<0,05), S/D на 26,5% - с 2,79+0,03 до 2,05+0,05 (р<0,05).
В результате после завершения курса лечения нормальными показатели кровотока стали у 70% пациенток основной группы.
В контрольной группе изменения в артериях всех калибров были гораздо более слабыми, по окончании терапии отличия от нормативов сохранялись у 60% больных.
Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского сигнала 0,13 визуализировался после лечения у 36 (90%) пациенток основной и только у 10 (25%) пациенток контрольной группы, что достоверно реже (р<0,05).
Выводы
Таким образом, на примере пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом нами было показано выраженное позитивное, не конкурентное, а взаимодополняющее действие двух лечебных факторов - внутрима-точной озонотерапии и бактериофаготерапии. Клинико-лабораторный эффект, проявившийся как на местном, так и на системном уровне (санация слизистой оболочки матки, нормализация микрофлоры влагалища, показателей общего и местного иммунитета, коррекция кровотока в сосудах матки), имеет важное патогенетическое значение для успеха терапии. Предложенный нами метод является простым, доступным, хорошо переносится пациентами, в связи с чем считаем его перспективным в отношении лечения хронического неспецифического эндометрита. Исследования продолжаются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лызикова Ю.А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин. Проблемы здоровья и экологии. 2015. № 3 (45). С. 9-16.
Lyzikova Y. A. Hronicheskiy endometrit kak prichina narusheniy re-produktivnoy funktcii u zhenshin. Problemy zdorov'ya i ekologii. 2015. № 3 (45). S. 9-16.
2. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 5. С. 21-27.
Zarochenceva N.V., Arshakjan A.K., Men'shikova N.S., Titchenko Ju.P. Hronicheskij jendometrit: jetiologija, klinika, diagnostika, lechenie. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2013. № 5. S. 21-27.
3. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014. № 1. С. 104-109.
Tapil'skaja N.I., Karpeev S.A., Kuznecova I.V. Hronicheskij jendometrit - sub-klinicheskoe vospalitel'noe zabolevanie organov malogo taza. Ginekologija. 2014. № 1. S. 104-109.
4. Bartlett E.C., Levison W.B., Munday P.E. Pelvic inflammatory disease. BMJ. 2013. 346 р.
РИС. 3.
Влияние озоно-бактериофаготерапии (основная группа) и традиционного лечения (контрольная группа) на индекс резистентности в радиальных артериях у пациенток с хроническим эндометритом.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
5. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Meyn L.A., Amortegui A.J., Sweet R.L. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet. Gynecol. 2012. № 120. Р. 37-43.
6. Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О., Качалина Т.С., Купцова Е.С., Андосова Л.Д. и др. Лечение гипопластического варианта хронического эндометрита: аргументация отказа от антибактериальной терапии. Современные технологии в медицине. 2016. Т. 8. № 4. С. 99-103.
Katkova N.Ju., Grechkanev G.O., Kachalina T.S., Kupcova E.S., Andosova L.D. i dr. Lechenie gipoplasticheskogo varianta hronicheskogo jendometrita: argu-mentacija otkaza ot antibakterial'noj terapii. Sovremennye tehnologii v medicine. 2016. T. 8. № 4. S. 99-103.
7. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии. Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2016. 384 с.
Grechkanev G.O. Tehnologii ozonoterapii v akusherstve i ginekologii. N. Novgorod: Izd-vo NizGMA, 2016.384 s.
8. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г., Пономарева И.В., Никишов Н.Н. и др. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий (экспериментальное обоснование). Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 1. С. 17-20.
Grechkanev G.O., Motovilova T.M., Gorshunova L.G., Ponomareva I.V., Nikishov N.N. i dr. Sochetannoe mestnoe primenenie medicinskogo ozona i bakteriofagov v lechenii zhenshhin s vospalitel'nymi zabolevanijami geni-talij (jeksperimental'noe obosnovanie). Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2016. № 1. S. 17-20. пп
УДК: Б18.19-0Б-00Б.Б-03Б.22 Код специальности ВАК: 14.01.01
ХАРАКТЕРИСТИКА ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Сухарева Евгения Аркадьевна - e-mail: [email protected]
Различия в заболеваемости и распространенности болезней молочных желез (МЖ) связаны как с генетическими различиями и старением населения, так и с влиянием коррегируемых факторов риска. Повышение качества предупредительных мероприятий первичной профилактики связаны с эффективным проведением онкологического компонента диспансеризации, предусматривающего сбор факторов риска, раннее выявление предраковых заболеваний и формирование групп риска. Женщинам, вошедшим в группы риска, проводят патогенетическое лечение с целью профилактики возникновения рака молочной железы (РМЖ) и осуществляют активное динамическое наблюдение для раннего выявления рака. Только тесное взаимодействие мероприятий первичной и вторичной профилактики приведет к повышению выявляемости раннего рМж и снижению смертности от данной патологии.
Ключевые слова: рак молочной железы, нераковые заболевания молочных желез, факторы риска.
The differences in the morbidity and the prevalence of mammary glands diseases are connected: with differences in the genetic, with the increase the number of older persons, and with the influense of modifable risk factors. Improving of the quality of the preventive measures primary prevention related to effective conduct of the cancer component of the clinical examination that involves the collection of risk factors, early detection of precancerous diseases and risk group formation. There are he pathogenetic treatment and dynamic examinations to the prevention and early identification of early mummary gland cancer. It is necessary to women at risk. The increase of the diagnosed of early mummary gland cancer and the mortality rates are redusing of this disease occurred through close cooperation with the measures the primary and the secondary prevention
Key words: breast cancer, non cancer diseases of mammary glands, risk factors.
Е.А. Сухарева1, А.Г. Егорова2, А.Н. Сомов2,
1ГБУЗ СО «Сызранская городская поликлиника»,
2ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
Дата поступления 1Б.08.2017
Современная онкоэпидемиологическая ситуация в России характеризуется ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО). Увеличение онко-эпидемиологической нагрузки на современное общество прослеживается и в отношении ЗНО органов женской репродуктивной системы: численность больных раком тела матки увеличилась в 2,1 раза, раком яичников - на 82,5%, раком молочной железы (РМЖ) - на 16,8% [1].
Тяжесть онкоэпидемиологической нагрузки на женскую репродуктивную систему связана не только с возрастающим воздействием онкологических факторов риска, но и с ухудшением качества жизни и постарением населения, что поддерживает в современном женском обществе эколого-репродуктивный диссонанс [2, 3, 4].
Для выявления причин роста заболеваемости ЗНО онко-эпидемиология изучает такие показатели, как кумулятивный риск заболеть, медиану возрастного распределения больных и коэффициент достоверности учета. Увеличение кумулятивного риска заболеть связано с постоянно возрастающим воздействием факторов онкологического риска. Рост медианы возрастного распределения зависит от постарения населения. Прирост коэффициента достоверности учета характеризует улучшение качества диагностики и учета ЗНО [5].
РМЖ относится к болезням, при которых рост заболеваемости происходит за счет всех трех вышеперечисленных факторов: усиливающегося влияния факторов риска -прирост кумулятивного риска заболеть составляет 37,1%,
