CC BY
26
I. ХИРУРГИЯ
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИЕМА И ПОДХОДА КОНСЕРВАЦИИ ДОНОРСКИХ ПОЧЕК ДЛЯ ИХТРАНСПЛАНТАЦИИ
Тен Н.С., Жумадилов Р.Ю., Нургалиулы К.Н., Ли Д.П., Балабеков А.Г.
Национальный научный центрхирургии им. А.Н. Сызганова, г.Алматы, Казахстан Отделение трансплантации почек, урогинекологии и экстракорпоральной детоксикации
Аннотация
В этой публикации отражены результаты исследований отражающих оптимальность способа консервации донорских почек с применением стандартного консервирующего раствора и с комбинированным применением раствора низкой вязкости и стандартного раствора. Исследование проведено после кондиционирования и защиты донорских органов у 74 потенциальных органных доноров почек. Определена значимость морфологического исследования для оценки развивающихся изменений в донорской почке после воздействия различной по продолжительности тепловой ишемии на этапе их забора и применения различной последовательности и различных по составу растворов предназначенных для консервации донорских органов.
Донарлыкбуйректерд1 трансплантантациялауушш консервация амалдары мен тэсшдерш оцтайландыру
Тен Н.С., Жумадилов Р.Ю., Нургалиулы К.Н., ЛиД.П., БалабековА.£
А.Н. Сыз?анов атында?ы Улттык^ылымихирургия орталь™, Алматы к,., К,азак,стан Буйрекл тасымалдау, урогинекология жэне экстракорпоралды детоксикация департамент!
Ацдатпа
Бул жарлаланып отыртаннан коретдерщ1з донор буйрепнщ ецжаксы консервация эд/с/. Бул эд/сге цалыпты консервациялык, ертнд1н1 жэне коюлыгы темен ертнд1шц цалыпты ертнд1мен араласкдн турт колдана отырып жасалынды. Тэж1рбиеде журпзшген 74 патенциалды донор буйреп кондиционирлеу кеШн донор мушелер1н1н цоргалгандыгы кер1ндер1. Мушен1 алу кез1нде жылылык, ишемияга жалгастыруда эр турл1 эрекеттерде донор буйрепнщ взггер1стер1Н1ц дамуын багалау ушм морфологиялык, тексеруд1ц мацыздыльнын кврсетт1 жэне донор мушелер/н консервациялау кез1нде курамы эр турл1 ертндшерд1 колдана отырып жасалынды.
УДК 616-089.843
ОБ АВТОРАХ
Тен Николай Сергеевич - главный врач ННЦХ им. Сызганова, хирург, врач 1 категории, e-mail: [email protected]. Балабеков Алимбек Габасбекович - врач-хирург Отделения трансплантации почек, урогинекологии и экстракорпоральной детоксикации ННЦХ им. Сызганова, к.м.н., врач высшей категории, e-mail: alimbek.balabekov. [email protected].
Ключевые слова
консервация донорских органов, внутрисосудистые реакции, иммунологический показатель, изъятие почек, тепловая ишемия.
АВТОРЛАРТУРАЛЫ
Тен Николай Сергеевич - Сызганов атын. YFXO бас Mepirepi, хирург, 6ipinwi санатты Mepirep, e-mail: [email protected]. Балабеков Алимбек Габасбекулы - Сызганов атын. YFXO Буйрект1 тасымалдау, урогинекология жене экстракорпоралды детоксикация департаменту дэр1гер-хирурп, м.г.к., жогаргы санатты flopirep, e-mail: alimbek.balabekov. [email protected].
TyéiH сездер
донорлык органдарды сакгау, тамыр1шш1креакция, иммунологиялык KopceTKiuirepi, буйрек жою, жылы ишемиясы.
Optimization of admission and conservation approach of donor kidney for their transplantation
Ten N.S., Zhumadilov R.Yu., Nurgaliuly K.N., Li D.P., BalabekovA.G.
National scientific center of surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan Department of kidneytransplantation, urogynecology and extracorporeal detoxication
Abstract
In this publication results of researches reflecting an optimality of a way of preservation of donor kidneys with application of a standard preserving solution and with the combined application of a solution of low viscosity and a standard solution are reflected. Research was carried out after air-conditioning and protection of donor bodies at 74 potential donors of kidneys. The importance of morphological research for an estimation of developing changes in a donor kidney after influence of various on duration of a thermal ischemia at a stage of their fence and application of various sequence and various solutions on structure of the donor bodies intended for preservation is defined.
ABOUT THE AUTHORS
Nikolay S. Ten - head doctor of the NSCS n/a Syzganov, surgeon, first level certificate physician, e-mail: [email protected]. Alimbek G. Balabekov - surgeon of the Department of kidney transplantation, urogynecology and extracorporeal detoxication of NSCS n/a Syzganov, can. med., a high level certificate physician,
e-mail: alimbek.balabekov. [email protected].
Keywords
preservation of donor organs, intravascular reaction, immunological parameter, removal of kidneys, warm ischemia.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 4-2015
33
Гетеротопическая аллотрансплантация донорской почки является оптимальным методом лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью требующих такого лечения, оптимальный результат от лечения трансплантацией напрямую зависит от качества получения и самого качества полученной донорской почки. Источником донорских почек подлежащих трансплантации реципиентам могут являться живые и трупные доноры. В случае органного донорства от живого донора качество получаемых донорских почек и соответственно результат трансплантации являются более оптимальным по сравнению с трансплантацией при получении донорской почки от маргинального донора, такое отличие результатов объясняется различной длительностью и интенсивностью воздействия повреждающих факторов сопровождающихся на всем протяжении времени как при их получении, консервации, так и при их трансплантации. Этиология и патогенез ишемического повреждения паренхимы донорских почек на разных этапах когда на них происходит это воздействие различен, соответственно на разных этапах когда происходит воздействие повреждающего фактора на донорский орган необходимо использовать мероприятия и приемы сокращающих время и интенсивность ишемического повреждения. Одной из важных задач предупреждающих утрату функциональной полноценности получаемого донорского органа при консервации это устранение внутрисосудистых реакций таких как стаз итромбоз.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности мероприятий направленных на защиту донорских почек от воздействия ишемии и внутрисосудистых реакций развивающуюся в них при консервации.
Материал и методы: Проведена оценка про-тивоишемической защиты и качества перфузии 148 донорских почек полученных при кондиционированиях 74 асистолических органных доноров находящихся в различных лечебно профилактических учреждениях за период с 2000 года по настоящее время. Из 148 донорских почек были трансплантированы реципиентам 86 почек, остальные почки не трансплантировались в связи с различными факторами явившимися противопоказанием к трансплантации, такими как множественные сосуды, несовпадение по иммунологическим показателям или невозможности их отмывки. Возраст донора колебался в пределах от 17 до 57 лет. Для оценки качества противоишемической защиты и перфузии донорских почек сравнивали данные полученные
при различных мероприятиях позволявших сокращать время тепловой ишемии и различных комбинациях и последовательностях применения растворов предназначенных для отмывки донорских почек.
Все потенциальные доноры почек были аси-столическими, кондиционирование всех доноров предусматривало фармакологическую защиту эксплантируемого органа соответственно общим требованиям ведения потенциального донора. Потенциальные органные доноры условно были разделены на группы в зависимости от затраченного времени воздействия тепловой ишемии при изъятии донорских почек: не более 10 минут и более 25 минут. Соответственно по затраченному времени тепловой ишемии 1 группа - 32 (43,2%) донора, у которых время воздействия ишемии при изъятии донорских почек продолжалось не более 10 минут. 2 группа - 42 (56,8%) донора время тепловой ишемии при изъятии донорских почек более 25 минут.
Приемы изъятия донорских почек занимавших различную продолжительность времени были следующими: 1) изъятие почек у потенциальных доноров с использованием местной гипотермии и раствора для их перфузии после катетеризации аорты при этом время тепловой ишемии длится до 10 минут; 2) изъятие почек после лапаротомии и после их мобилизации - стандартная методика Асегтапп время тепловой ишемии до 20-25 мин (рисунок 1). Вышеизложенные приемы объединяет стандартная лапаротомия и изъятие донорских почек, однако в первом случае перфузия изымаемых почек консервирующим раствором выполняется изолированно до изъятия, во втором случае перфузия почек производится после их изъятия.
При непосредственном изъятии или после изъятия органов из организма донора предстоит следующий этап - отмывка органов или отмывка донорских почек. Кровеносные сосуды почек начиная от их основных ветвей проникая в почечное вещество имеют множественное разделение на мельчайшие порядки. При использовании донора с небьющимся сердцем, даже при соблюдении общих условий его кондиционирования предусматривавшего мероприятия направленные на сохранение жизнеспособности его почек, вероятность качественного получения донорских почек не всегда может приравниваться к требованиям приближенным к удовлетворительным. При получении таких донорских почек с присутствием в их микроциркуляторном русле коркового вещества стаза и полнокровия высока вероятность образования фибриновых тромбов,
все это приводит к развитию дистрофических изменений преимущественно в эпителии извитых канальцев или некротических процессов структур почки. [1,2]
Гипотермическая фармакохолодовая консервация донорской почки после ее получения от потенциального органного донора, предусматривает первоначальную ее отмывку от крови консервирующими растворами близких по ионному составу к внутриклеточной жидкости - растворы Колинза, Сакс, НИИТиИО-2, Росса и Маршалла, Бредшнайдера. Несмотря на вышеперечисленные мероприятия, меры направленные на консервацию донорского органа имеют свои специфические особенности, так как задача по отмывке органа от крови ложится на консервирующие растворы имеющие избыточную вязкость [1,2]. В результате такой последовательности отмывки и состава растворов качество отмывки сосудистого русла донорского органа может явиться не вполне эффективной. Отмыванию сосудов мельчайшего порядка от крови и кровяных сгустков в донорской почке способствуют растворы с наименьшей вязкостью, для чего был применен Гепарин разведенный в физиологическом растворе в соотношении 1:100 то есть 1,0 мл Раствора Гепарина на 100,0 мл №С1 0,9%, температура раствора 14 - 16°С.
Основными клиническими критериями качества консервации донорских почек были скорость постренальной перфузии - наименьшее снижение градиента сосудистого сопротивления при их перфузии, одновременное и равномерное отмывание донорских почек и их эластичная консистенция после примененных способов. Основными морфологическими данными качества
консервации донорских почек были состояние нефроцита извитых канальцев, сосудистого клубочка, степень дистрофии и состояние канальцев почки, наличие содержимого и заполненность сосудистых клубочков почки, эти данные расценивались при 400 и 1000 кратном увеличении при окраске гематоксилином и эозином и основным фуксином азура 2 метиленовым синим.
Результаты исследования согласно клинических данных в группе органных доноров с затраченным временем тепловой ишемии до 10 минут и получивших в качестве вытеснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке раствор Кустодиол (32 донора 43,2%) доноров - 64 почек - скорость постренальной перфузии - наименьшее снижение градиента сосудистого сопротивления при их перфузии были 20 - 25 капель/мин, также замечено одновременное и равномерное отмывание донорских почек и их эластичная консистенция.
В группе органных доноров с затраченным временем тепловой ишемии до 25 минут и получивших в качестве вытеснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке раствор Кустодиол (33 доноров - 44,6% - 66 почек) - скорость постренальной перфузии - наименьшее снижение градиента сосудистого сопротивления при их перфузии были 5-15 капель/мин, при этом замечена разница в 5 - 10 капель при отмывании донорских почек и их плотно-эластичная консистенция.
В группе органных доноров с затраченным временем тепловой ишемии до 25 минут и получивших в качестве отмывки сосудистого русла в донорской почке физиологический раствор с разведением Гепарина 1/100 с последующим заполнением сосудистого русла Кустодиолом
Рисунок 1.
а.Изъятие почек у потенци-альныхдоноров с использованием местной гипотермии и раствора для их перфузии после катетеризации аорты, долапаротомии;
б. Изъятые и консервированные почки после их мобилизации и лапаротомии
- при стандартной методике Асегтапп.
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 4-2015
35
Рисунок 2.
а) Участки паренхиматозной дистрофии отдельных не-фроцитов извитых канальцев. Клубочки сосудистых петель не содержат эриторо-цитов и других форменных элементов крови, окраска гематоксилином и эозином увеличение 400 кратное, б) Петли сосудистого клубочка несколько разволокнены, между ними отмечается слабовыраженный отек и дистрофические изменения мезангиоцитов. В просветах сосудов элементов крови не замечено, окраска гематоксилином и эозином увеличение 1000 кратное.
в) Петли сосудистого клубочка пустые, нет в них форменных элементов крови,в просвете сосудов и петель
клубочки неправильной формы и пустые, окраска азур 2 основной фуксин, метилено-вым синим увеличение 1000 кратное.
г) вакуольная дистрофия
нефроцитов извитых канальцев, окраска азур 2 основной фуксин, метиле-новым синим увеличение 1000 кратное.
«"'тал
л
•ь
I
, V
А
(9 доноров - 12,1% - 18 почек) - скорость по-стренальной перфузии - наименьшее снижение градиента сосудистого сопротивления при их перфузии были 20 и более капель/мин, при этом разницы при отмывке донорских почек не замечено, их консистенция эластичная.
Результаты исследования согласно морфологических данных в группе органных доноров с затраченным временем тепловой ишемии до 10 минут и получивших в качестве вытеснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке раствор Кустодиол были такими: при 400 кратном увеличении и окраске гематоксилином и эозином отдельные нефроциты извитых канальцев с участками паренхиматозной дистрофии, в клубочках сосудистых петель эритроцитов и других форменных элементов крови не замечено. При 1000 кратном увеличении и аналогично вышеуказанной окраске замечено некоторое разволокнение петель сосудистого клубочка, слабовыраженный отек и дистрофические изменения мезангиоцитов. В просветах сосудов элементов крови не обнаружено. При 1000 кратном увеличении и окраске азур 2 основной фуксин, метиленовым синим петли сосудистого клубочка пустые, форменных элементов крови в них нет, просветы сосудов и петель клубочков неправильной формы и пустые (рисунок 2).
В группе органных доноров с затраченным временем тепловой ишемии до 25 минут и по-
лучивших в качестве вытеснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке раствор Кустодиол при 400 кратном увеличении и окраске гематоксилином и эозином морфологические исследования выявили деформированные сосудистые клубочки за счет компактного сближения сосудистых петель заполненных склеенными эритроцитами. При 1000 кратном увеличении и аналогичной окраске выявлена тяжелая дистрофия нефротелия извитых канальцев почки, большая часть сосудистого клубочка заполнена эритроцитами. При 1000 кратном увеличении и окраске азур 2, основной фуксин, метиленовым синим просвет сосуда и его эндотелий гофрированный, в просвете склеенные "монетные столбики" из эритроцитов (рисунок 3).
В группе органных доноров с затраченным временем тепловой ишемии до 25 минут и получивших в качестве отмывки сосудистого русла в донорской почке физиологический раствор с разведением Гепарина 1/100 с последующим заполнением сосудистого русла Кустодиолом морфологические данные выявили при 400 кратном увеличении и окраске гематоксилином и эозином отдельные нефроциты извитых канальцев с участками паренхиматозной дистрофии, в клубочках сосудистых петель эритроцитов и других форменных элементов крови не замечено. При 1000 кратном увеличении и аналогично вышеуказанной окраске замечено
■ш-.Л*-. «г
некоторое разволокнение петель сосудистого клубочка, слабовыраженный отек и дистрофические изменения мезангиоцитов. В просветах сосудов элементов крови не обнаружено. При 1000 кратном увеличении и окраске азур 2 основной фуксин, метиленовым синим петли сосудистого клубочка пустые, форменных элементов крови в них нет, просветы сосудов и петель клубочков неправильной формы и пустые (рисунок 2).
Заключая результаты морфологических данных в 3-х вышеуказанных группах органных доноров с разным диапазоном затраченного времени тепловой ишемии а именно 10 и 25 минут, и разным алгоритмом при консервации получаемых донорских почек выявлены различные результаты. Воздействие тепловой ишемии на донорские почки при изъятии их у органного донора продолжительностью не более 10 минут и консервации их только раствором Кустодиол аналогичны данным в случае воздействия тепловой ишемии продолжительностью 25 минут и консервацией физиологическим раствором с разведением Гепарина 1/100 и после такого раствора раствором Кустодиол, а именно выявлены такие данные - просветы сосудов в сосудистых клубочках различной формы и пустые, в сосудах стромы почки элементы крови отсутствуют, а также наблюдается слабовыражен-ная вакуольная дистрофия отдельных нефроцитов извитых канальцев. При комплексном морфологи-
ческом исследовании в случаях воздействия тепловой ишемии на донорские почки при изъятии их у органного донора продолжительностью более 25 минут и консервации их только раствором Кустодиол показали, что дистрофические изменения нефроцитов извитых канальцев значительно выражены, отмечается отек и разволокнение ба-зальных мембран большинства кровеносных сосудов с участками "гофрирования" интимы склеенными эритроцитами в просветах сосудов и в петлях сосудистых клубочков.
Таким образом несмотря на общепринятые концепции по изъятию донорских органов и применения разных по составу растворов для отмывки и консервации донорских органов качество отмывки консервируемых органов не всегда одинаковы, что связано с рядом факторов. При проведении мероприятий направленных на защиту от действия тепловой ишемии действительно необходимо наибольшее сокращение времени тепловой ишемии, так как продление времени тепловой ишемии влечет изменения, развивающиеся в системе их микроциркуляции. В случае продленного времени тепловой ишемии претерпевшихдонорскими почками с целью предупреждения тромбообразования и тромбоэмболии в их сосудистом русле необходимо в качестве отмывки и вытеснения содержимого из просвета сосудистого русла применить низкомолекулярные растворы с наименьшей вязкостью.
Рисунок 3.
а) Деформированный сосудистый клубочек за счет компактного сближения сосудистых петель заполненных склеенными эритроцитами,окраска гематоксилином и эозином увеличение 400 кратное.
б) Тяжелая дистрофия нефротелия извитых канальцев почки, окраска гематоксилином и эозином увеличение 1000 кратное.
в) Большая часть сосудистого клубочка заполнена эритроцитами, окраска гематоксилином и эозином увеличение 1000 кратное.
г) Просвет сосуда и его эндотелий гофрированный, в просвете склеенные "монетные столбики" из эритроцитов, окраска азур 2, основной фуксин, метиленовым синим, увеличение 1000 кратное.
ВУИЕТШ ОР Э^ЕРУ Ш КДЗДКИЗТДМ № 4-2015
37
Литература
1. Онищенко Н.А., Шагидулин М.Ю. Консервация органов и тканей //Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 65-67.
2. Ильинский И.М., Рябоштанова Е.И., Белецкая Л.В., Куприянова А.Г., Северин В.В., Тырин В.В. Патоморфология трансплантированных органов // Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 505-506.
3. Цветков Д.В., Шаршаткин А.В., Милосердое И.А., Мойсюк Я.Г. Некоторые факторы, влияющих на выживаемость почечных трансплантатов.
4. Шумаков В.И., Штейнгольд Е.Ш., Онищенко Н.А. Консервация органов. М. Москва., 1975, 252 с.
5. Онищенко Н.А. Термические методы консервации органов. Факторы, ограничивающие допустимые сроки их применения. //Трансплантология и искусственные органы. - 1995, 3-4. С. 71-74.
6. Онищенко Н.А., Лубяко А.А. Противоишемическая защита миокарда кардиоплегическими растворами //ВестникАМН СССР. 1985, 4. С. 40-47.
7. Зайденов В.А. Гистологическое и иммуноморфоло-гическое исследование аллотрансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Ав-тореф. Дис.... канд. мед. Наук. - М. 1997. - 28 с.
8. Bodenham A., Park G.R. Care of multiple organ donor. Intensive Care Med., 1989, vol.15, p.340-348.
9. Nygaard C.E., Townsend R.N., Diamond D.L. Organ donor management and organ outcome: A 6 year review from a level I trauma center. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 728 - 735.
10. Benoit G., Hammondi J., Bellang J., et al., Surgery ex situ in kidney transplantation. Ann. Urol., 1998, vol.22. №6, p. 452-454.
11. Brannen G.E., Bush W.H., Correa R.J., et.al. Microvascular management of multiple renal arteries in transplantation. J. Urol., 1982, vol 128, №1, p.112-115.
12. Andersen H.O., Holm P., Hansen B.F., et al. Relative importance, of ischemic injury on the development of transplant arteriosclerosis in rabbit aortic allografts // Transplantation. - 1995. - 60. - № 7. P. 631 -638.
13. Sibley K. Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.- Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23.
14. Fisher R.A., Alexander J.W. Management of the multiple organ donor. Clinic. Transplant., 1992, vol.6, 328-335.
15. Mackersie R.C., Bronsther O.L., Shackford S.R. Organ procurement in patients with fatal head injuries. The fate of the potential donor. Ann. Surg., 1991, vol.213,suppl. 2,p. 143-150.
16. Baumgartner W.A. Evaluation and management of the heart donor. In: Heart and Heart - Lung Transplantation. Ed.: W.A. Baumgartner, B.A. Reitz, S.C. Achuff. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, p. 86-102.
References
1. Onishchenko N.A., Shagidulin M.Yu. Preservation of Organs and Tissues Transplantation // Edited by V.I. Shumakov. MIA, Moscow., 2006, pp 65-67. (in Russ.).
2. Ilyinsky I.M., Ryaboshtanova E.I., Beletskaya L.V., Kupriyanova A.G., Severin V.V., Tyrin V.V. Pathology of transplanted organs Transplantation // Edited by V.I. Shumakov. MIA, Moscow., 2006, pp 505-506. (in Russ.).
3. Tsvetkov D.V., Sharshatkin A.V., Meloserdov I.A., Moysyuk Ya.G. Some factors affecting the survival of kidneytransplants. (in Russ.).
4. Shumakov V.I., Shteingold E.Sh., Onishchenko N.A. Conservation authorities. M. Moscow., 1975, 252 p. (in Russ.).
5. Onishchenko N.A. Thermal methods of preservation. Factors limiting the permissible terms of their application. // Transplantology and artificial bodies. - 1995, 3-4. p. 71-74. (in Russ.).
6. Onishchenko N.A., LubyakoA.A. Anti-ischemic myocardial protection cardioplegic solutions // Bulletin of Medical Sciences of the USSR. 1985,4, pp 40-47. (in Russ.).
7. Zaydenov V.A. Histological study and Immunomor-phological allotransplantted kidneys in the early postoperative period. Author. Dis. ... Cand. med. -M., 1997. - 28 p. (in Russ.).
8. Bodenham A., Park G.R. Care of multiple organ donor. Intensive Care Med., 1989, vol.15, p.340-348.
9. Nygaard C.E., Townsend R.N., Diamond D.L. Organ donor management and organ outcome: A 6 year review from a level I trauma center. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 728 - 735.
10. Benoit G., Hammondi J., Bellang J., et al., Surgery ex situ in kidney transplantation. Ann. Urol., 1998, vol.22. №6, p. 452-454.
11. Brannen G.E., Bush W.H., Correa R.J., et.al. Microvascular management of multiple renal arteries in transplantation. J. Urol., 1982, vol 128, №1, p.112-115.
12. Andersen H.O., Holm P., Hansen B.F., et al. Relative importance, of ischemic injury on the development of transplant arteriosclerosis in rabbit aortic allografts // Transplantation. - 1995. - 60. - № 7. P. 631 - 638.
13. Sibley K. Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.- Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23.
14. Fisher R.A., Alexander J.W. Management of the multiple organ donor. Clinic. Transplant., 1992, vol.6, 328-335.
15. Mackersie R.C., Bronsther O.L., Shackford S.R. Organ procurement in patients with fatal head injuries. The fate of the potential donor. Ann. Surg., 1991, vol.213,suppl. 2,p. 143-150.
16. Baumgartner W.A. Evaluation and management of the heart donor. In: Heart and Heart - Lung Transplantation. Ed.: W.A. Baumgartner, B.A. Reitz, S.C. Achuff. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, p. 86-102.
