CC BY
47
в 3-х вышеуказанных группах заготовленных донорских почек и соответственно в 3-х группах реципиентов получивших эти почки от органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании не более 5 или более 10 мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке при консервации только раствором О^оСю! или в случаях вытиснения и отмывки донорской почки физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором О^оСю! выявлены различные результаты.
Полученные донорские почки от группы органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании не более 5 мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке только раствором О^оСю! и полученные почки от органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина более 10 мкг/кг/мин и однако с применением вытиснения и отмывки сосудистого русла донорской почки вначале физиологическим раствором имеющего в составе Гепарин разведенный в соотношении 1:100 и после этого раствором О^оСю! аналогичны то есть просветы сосудов в сосудистых клубочках имеют более меньшую заполненность форменными элементами крови и выраженность вакуольной дистрофии нефроцитов извитых канальцев незначительна или слабовы-раженна. При комплексном морфологическом исследовании случаи получения донорских почек от группы органных доноров с затраченной дозировкой Дофамина при кондиционировании до 10мкг/кг/мин и в случаях вытиснения и отмывки сосудистого русла в донорской почке только раствором О^оСю! показали, что дистрофические изменения нефроцитов извитых канальцев значительно выражены, отмечен отек и разволокнение базаль-ных мембран большинства кровеносных сосудов с участками "гофрирования" интимы склеенными эритроцитами в просветах сосудов и в петлях сосудистых клубочков.
Таким образом несмотря на общепринятые концепции по поддержанию гемодинамических параметров посредством кардиотонической поддержки препаратом Дофамин при кондиционировании органных доноров и применения различной последовательности разных по составу растворов при консервации донорских органов функциональная полноценность получаемых органов не всегда одинаковы, что связано с рядом факторов. При проведении мероприятий направленных на защиту от действия повреждающих факторов действительно необходимо наибольшее сокращение уровня дозировки кар-диотонических препаратов, разная степень вазоконстрикции почечных сосудов влечет изменения, развивающиеся в системе их микроциркуляции. В случае различной степени выраженности вазоконстрикции претерпеваемых донорскими почками с целью их протекции на этапе кондиционирования необходимо
производить подбор состава и последовательности растворов на этапах консервации с целью компенсации отмывки и вытеснения содержимого из просвета сосудистого русла.
Литература
1. Н.А. Онищенко, М.Ю. Шагидулин. Консервация органов и тканей //Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 65-67.
2. И.М. Ильинский, Е.И. Рябоштанова, Л.В. Белецкая, А.Г. Куприянова, В.В. Северин, В.В. Тырин. Патоморфология трансплантированных органов //Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА, Москва., 2006. С. 505-506.
3. Д.В. Цветков, А.В. Шаршаткин, И.А. Милосердов, Я.Г. Мойсюк. Некоторые факторы, влияющих на выживаемость почечных трансплантатов.
4. В.И. Шумаков, Е.Ш. Штейнгольд, Н.А. Онищенко. Консервация органов. М. Москва., 1975, 252 с.
5. Н.А. Онищенко. Термические методы консервации органов. Факторы, ограничивающие допустимые сроки их применения. //Трансплантология и искусственные органы. - 1995, 3-4. С. 71-74.
6. Н.А. Онищенко, А.А. Лубяко. Противоишемическая защита миокарда кардиоплегическими растворами //Вестник АМН СССР. 1985, 4. С. 40-47.
7. В.А. Зайденов. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование аллотрансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Автореф. Дис. ... канд. мед. Наук. - М. 1997. - 28 с.
8. A. Bodenham, G.R. Park. Care of multiple organ donor. Intensive Care Med., 1989, vol.15, p.340-348.
9. C.E. Nygaard, R.N. ^wnsend, D.L. Diamond, Organ donor. management and organ outcome: A 6 year review from a level I trauma center. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 728 - 735.
10. G. Benoit, J. Hammondi, J. Bellang, et al., Surgery ex situ in kidney transplantation. Ann. Urol., 1998, vol.22. №6, p. 452-454.
11. G.E. Brannen, W.H.. Bush, R.J. Correa, et.al. Microvaskular management of multiple renal arteries in transplantation. J. Urol., 1982, vol 128, №1, p.112-115.
12. H.O. Andersen, P. Holm, B.F. Hansen et al. Relative importance, of ischemic injury on the development of transplant arteriosclerosis in rabbit aortic allografts // Transplantation. - 1995. - 60. - № 7. P. 631 - 638.
13. K. Sibley. Histopatology of chronic rejection // Late graft loss/ ed. Touraine J.L., Traeger J., Betuel H. et al.- Dordrecht/Boston/London. 1997. p. 13-23.
14. R.A. Fisher, J.W. Alexander, Management of the multiple organ donor. Clinic. Transplant., 1992, vol.6, 328-335.
15. R.C. Mackersie, O.L. Bronsther, S.R. Shackford, Organ procurement in patients wiyh fatal head injuries. The fate of the potential donor. Ann. Surg., 1991, vol.213,suppl. 2,p. 143-150.
16. W.A. Baumgartner, Evaluation and management of the heart donor. In: Heart and Heart - Lung Transplantation. Ed.: W.A. Baumgartner,B.A. Reitz, S.C.Achuff. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990, p. 86102.
Трансплантация донорской почки в Республике Казахстан
Ерманов Е. Ж.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Трансплантология как наука в современной истории описывается в источниках литературы с начала прошлого столетия. Первым органом, который был трансплантирован в эксперименте, а затем и в клинике стала почка, так впервые пересадка почки была выполнена на собаках E. Ulmann в 1902 г Последующие попытки аллогенных и ксеногенных трансплантаций описаны M.Jaboulay и A. Carel, но даже будучи безуспешными, эти операции, во-первых знаменовали собой эпохальное открытие в хирургии и, во-вторых, привели к выводу о существовании биологического барьера, препятствующего успеху трансплантации. Важнейшим событием этого периода стала первая в мире аллотранспланта-ция трупной почки человеку, выполненная в 1933 году в Украине советским хирургом Ю.Ю. Вороным больному с ОПН, однако взятый через 6 часов после смерти пациента, трансплантат не функционировал. В 1947 г. американские хирурги D. Hume и
В этой публикации описаны распространенность заболевания и данные о пациентах с терминальной хронической почечной недостаточностью в республике Казахстан нуждающихся в лечении трансплантацией почки. Описаны принципы, накопленный опыт и результаты 560 трансплантаций органов за период с 1978 года и по настоящее время которыми руководствуется служба трансплантологии в республике Казахстан.
This publication describes the prevalence of the disease and data on patients with terminal chronic renal failure in the Republic of Kazakhstan in need of treatment of kidney transplantation. We describe the principles, lessons learned and results of 560 organ transplants since 1978 and currently guiding the office of Transplantation in the Republic of Kazakhstan.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
55
Ch. Hufnagel в Бостоне предприняли новую попытку пересадки трупной почки на сосуды руки больной с ОПН, тогда функция пересаженной почки хотя и кратковременная, способствовала выздоровлению пациентки. Это событие стимулировало в начале 50-х г.г XX в. интерес к трансплантации и диализу.
Пионерами клинической нефротрансплантации второй половины прошлого столетия были ученые под руководством J. Hamburger в Париже и D. Hume и J. Merril в Бостоне, однако и тогда эти операции в отсутствие иммуносупрессии давали непостоянный, кратковременный эффект, несмотря на текущие неудачи 23 декабря 1954 г в Бостоне будущий лауреат Нобелевской премии J. Murray выполнил первую трансплантацию почки (ТП) от однояйцевого близнеца, успех той операции послужил новым толчком в развитии клинической трансплантологии. Этому немало способствовали достигнутый к тому времени прогресс в изучении иммунобиологии и разработка подходов к иммуносупрессии. Первые попытки подавления иммунитета при трансплантации относятся к началу 60-х годов прошлого столетия, для этой цели использовались тотальное облучение реципиента, что позволило J. Murray в 1959 г получить удовлетворительный результат после ТП от неидентичного близнеца. С 1961 г для иммуносупрессии стали использовать Азатиоприн, а с 1963 г его комбинацию с кортикостеройдом и этот режим применялся до 80-х годов. Такая схема с подбором пар донор-реципиент по системе HLA привела к значительному улучшению результатов операций. Дальнейший период при ТП знаменован совершенствованием иммуносупрессии, выявлением влияния антилимфоцитарных поли- и моноклональных антител и риск, связанный с операцией, и летальность реципиентов существенно снизились, но сроки выживания трансплантатов оставались невысокими, 40-50% из них сохраняли функцию через 1 год после операции. Современная эра клинической трансплантологии связана с использованием К.Са1пе в конце 70-х годов Циклоспорина, что принципиально изменило результаты ТП, повысив годичную выживаемость трансплантатов на 25-30%. Дальнейший прогресс и улучшение как ближайших, так и отдаленных результатов в значительной мере связаны с созданием и внедрением в клинику антилимфоцитарных, поликлональных и моноклональных антител животного происхождения, новых им-муносупрессантов: такролимус, програф, гуманизированных моноклональных антител блокаторов рецепторов к интерлейкину-2 базиликсимаб (симулект), даклизумаб (зенапакс), селективных ингибиторов пролиферации лимфоцитов, препаратов мофетила микофенолат (селлсепт, майфортик), сиролимуса (рапамун), эверолимуса (сертикан).
В современной хирургии общепризнанно, что успешная трансплантация донорской почки восстанавливает качество жизни значительной части пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию. В то же время все нуждающиеся пациенты не могут быть обеспечены трансплантацией в силу ряда ограничений, одним из основных сдерживающих факторов является дефицит донорских органов.
Первая успешная пересадка донорской почки от асистоличе-ского донора в Казахстане была произведена 17 апреля 1979г Всего за этот период выполнено более 590 трансплантаций донорских почек, из них осуществлено 31 пересадок почки от родственного донора, 7 аутотрансплантаций почек и более 40 трансплантаций почек детям в возрасте от 6 до 18 лет. Выживаемость почечного трансплантата в течение первого года в настоящее время составляет 89%, а количество острых, некупируемых кризов отторжения имеет тенденцию к снижению и составляет до 7,8%. Кроме клинической трансплантации почки, ННЦХ им. А.Н. Сызганова осваивает направление трансплантаций печени и сердца в эксперименте и в клинике. Число пациентов с ТХПН в республике имеет тенденцию к постоянному росту, так согласно статистическим данным на 2010 год за 1 год на заместительной почечной терапии находится более 1700 пациентов - 65 на 1 млн населения, летальность в листе ожидания на трансплантацию - 35,4 %.
С распадом СССР и обретением Казахстаном суверенитета возник законодательный вакуум, в том числе и по проблеме трансплантации органов и тканей в связи с чем, наряду с решением сугубо медицинских вопросов, возникла острая необходимость в скорейшем создании законодательной основы для создания условий работы в органном донорстве. В результате глубокого анализа существующих в мировой практике прецедентов основываясь на положении о трансплантации органов Всемирной организации здравоохранения, был разработан проект закона и подзаконных актов, регламентирующих трансплантацию органов и тканей в республике. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» в главе 27 трансплантация тканей и (или) органов (части органов) внесена статья 169 «Трансплантация тканей и (или) органов (части органов) и условия их изъятия», в которую включены следующие пункты: 1. Донором по трансплантации органов и тканей может быть человек, труп человека, а также животное. 2. Принудительное изъятие органов и тканей и их пересадка не допускаются. 3. Порядок проведения трансплантации органов и тканей от человека к человеку, от трупа к человеку и от животных к человеку устанавливается Министерством здравоохранения РК. Приказом Министерства Здравоохранения Республики утверждены общие положения о порядке проведения трансплантации органов и тканей, инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов и инструкция по констатации смерти в результате необратимого прекращения функции головного мозга, с приложением соответствующих актов.
В настоящее время в Республике Казахстан трансплантация может быть выполнена и больным группы так называемого высокого риска - больные старше 60 лет, больные сахарным диабетом, гиперсенсибилизированные больные, маленькие дети, однако, несмотря на этот вероятный контингент реципиентов существуют следующие абсолютные противопоказания к ТП: опухолевые заболевания; хроническая сердечная недостаточность стадии II Б, III; хроническая дыхательная недостаточность; активный гепатит, цирроз печени; распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга, сосудов нижних конечностей; хроническая инфекция не поддающаяся лечению; психические расстройства.
Источником донорского органа для целей гетеротопической аллотрансплантации в республике Казахстан может являться живой или трупный донор, при этом законодательством в случае использования живого донора допускается трансплантация органов только от родственного донора и только в государственных учреждениях здравоохранения. Основным критерием при родственном донорстве является гарантия его безопасности и получение оптимального почечного трансплантата.
В течение последних десятелетий в Республике ощущается дефицит донорских органов и всегда присутствует интерес к асистолическим донорам с необратимой остановкой сердечной деятельности, так в случае трупной трансплантации ожидание совместимого органа длится месяцы и годы.
При распределении доноров, в зависимости от причин вызвавших смерть отечественная служба трансплантации руководствуется принципами: острая черепно-мозговая травма, внутричерепное кровоизлияние, доброкачественные опухоли головного мозга, политравма без повреждения почек. Существуют также общепризнанные критерии для определения показаний к эксплантации донорского органа: возраст до 60 лет; отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис, сепсис); отсутствие сопутствующих соматических заболеваний (злокачественные опухоли, сахарный диабет, аутоиммунные васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия); отсутствие повреждений и гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве; уровень креатинина плазмы не выше 0,12 ммоль/л; уровень мочевины плазмы не выше 10 ммоль/л; отсутствие в анализах мочи протеинурии, пиурии, макрогематурии, бактерий и спор грибов.
При получении органа от асистолического донора присутствует не одно звено медицинских работников и основной
задачей является обеспечение защиты донорского органа от воздействия ряда факторов влияющих на них на этапах получения и непосредственно трансплантации. Получение сохранного донорского органа зависит от особенностей ведения асистоли-ческого донора в клинике, для чего требуется опыт врача, из числа анестезиологов-реаниматологов стационара - донорской базы. Несмотря на факторы, зависящие от совместной работы реаниматологов и трансплантационного центра решение организационных вопросов остается в компетенции администраций клиник и судебно-медицинской службы.
Стандартная техника трансплантации донорской почки реципиенту заключается в формировании соустий между артериальным и венозным сосудами почки и одноименными подвздошными сосудами реципиента и в формировании соустья между мочеточником и мочевым пузырем реципиента.
Удовлетворительным результатом трансплантации донорской почки принято считать нормализацию уровня мочевины, креатинина и адекватный диурез у реципиента в течение 7 - 14 суток после пересадки, в случае достижения диуреза и в последующем нормализация шлакового и электролитного состава за период от 14 до 20 суток после пересадки функцию трансплантата принято считать отсроченной, полное отсутствие его функции в течение более чем 20 суток является показанием к трансплантатэктомии.
Иммуносупрессия у пациентов после трансплантации донорской почки достигается путем применения ингибиторов кальци-неврина ( циклоспорин, такролимус), подавления пролиферации лимфоцитов (майфортик, селлсепт) ингибиторов моноклональных антител и ингибиторов пролиферативного сигнала ( эвероли-мус или сертикан), специфического воздействия на макрофаги и Т-клетки ( кортикостеройды). Несмотря на значительные успехи в иммуносупрессивной терапии, основной проблемой в Республике Казахстан все еще остается криз отторжения трансплантата в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде. Для отслеживания состояния пересаженной почки у реципиентов выполняются обще-клинические и иммунологические исследования, важное значение имеет морфологическое исследование биопсионного материала из трансплантата.
При развитии острого или хронического криза отторжения производятся мероприятия направленные на подавление иммунного ответа реципиента на трансплантат коррекцией схемы иммуносупрессии, мероприятия для улучшения тканевого кровотока в пересаженном органе. Действительно основной задачей
при лечении реципиента с почечным аллотрансплантатом и развившимся кризом отторжения является сохранение его функции, однако вопрос целесообразности сохранения трансплантата, и, вариант трансплантатэктомии пересматривается тщательно, так как развившаяся нефропатия может явиться необратимой с угрозой для жизни пациента.
Несмотря на опыт службы трансплантации Республики остается много организационных вопросов. Важным вопросом для службы трансплантации остается укрепление правовой базы донорства. Одними из важных условий для работы службы является солидарная осознанность и единение медицинских работников стоящих на этапах органного донорства и трансплантации, не менее важным условием является устранение социально-напряженного отношения широких слоев населения к службе. Важная задача самой службы трансплантации Республики - разработка и внедрение концепции единой системы интегрированной с системами трансплантации других государств, главной целью которой является переход от частных случаев к широкому использованию в практике операций по трансплантации органов и тканей.
Литература
1. Багненко С.Ф., Логинов И.В., Скворцов А.Е., Ульянкина И.В., Ананьев А.Н., Мойсюк Я.Г., Резник О.Н. //IV всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова. - 9-10 ноября 2008г.
- г. Москва - С. 326-327.
2. Причины дефицита донорских органов и возможные пути их устранения // Материалы городской научно-практической конференции «Органное донорство», Москва 2006 год, стр. 8 - 10 (соавт. В.А. Гуляев, И.В. Погребниченко).
3. Ильинский И.М., Белецкая Л.В., Балакирев Э.М. и др. Гломеруло-нефрит и другие болезни клубочков аллотрансплантата в позднем послеоперационном периоде. // Вестник трансплантации и искусственных органов. - 2001 - 1. - С. 35-39.
4. Influence of up - down inversion of the blood flow in the kidney allograft //ESOT, 2007 Prague, сборник абстрактов, стр. 178 (соавт. M Kaabak, A Zokoev, N Babenko, E Platova, R Ahmetshin).
5. Perfusion preservation maintains myocardial ATP levels and reduces apoptosis in an ex vivo rat heart transplantation model // Surgery. — 2005.
— 138. — № 4. — P. 795-805. Peltz M., He T.T., Adams GA. 4th. et al.
6. Kung P.C., Goldstein G., Reinherz E.L., et al. //Science. - 1979. - Vol. 206. - Р. 347.
7. Mihatsch M.J., Ryffel B., Gudat F. //Kidney Int. - 1995. - No 48. -Suppl. 52. - P. S63-S69.
Биодоступность Циклоспорина А в альтернативной схеме иммуносупрессии при лечении пациентов трансплантацией донорским органом после заместительной терапии экстракорпоральной детоксикацией
Жамбулова А. С.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова Алматы, Республика Казахстан
С начала 80-х годов прошлого столетия в клиническую трансплантацию внедрен препарат Циклоспорин А (CyA), и результаты применения этого препарата признаны основой иммуносупрессии при трансплантации солидных органов. Циклоспорин представляет собой небольшой циклический полипептид грибкового происхождения, состоит из 11 аминокислот, имеет невысокий молекулярный вес и основное действие иммуносупрессивной активности зависит от циклической структуры СуА, механизм действия в свою очередь связан с ингибиринованием кальциневрина и селективнным блоком компетентных клеток иммунного ответа. Сам СуА нейтрален и нерастворим в воде, но растворим в органических растворителях и жирах, что диктует
В этой публикации отражены результаты применения иммуносупрессии у 19 пациентов получавших заместительную почечную терапию гемодиализом и получивших лечение аллотрансплантации донорской почки. На основе применения трехкомпонентной иммуносупрессии - Мофетил Микофе-нолат, стеройд и препарат имеющего в своем составе Циклоспорин А предприняты попытка установления отличий между ранее применявшимся базовым иммуносупрессором Циклоспорина в составе препарата Сандиммун Неорал и Циклоспорина в составе Панимун Биорал.
создания определенной лекарственной формы для его всасывания при приеме внутрь и создания условий для проникновения
