CC BY
5infarction / S. Koide [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. № 4. P. 539-545.
9. Cunningham L. A. Multiple roles for MMPs and TIMPs in cerebral ischemia / L. A. Cunningham, M. Wetzel, G. A. Rosenberg // Glia. 2005. Vol. 50. № 4. P. 329-339.
10. Data mining and multiparameter analysis of lung surfactant protein genes in bronchopulmonary dysplasia / M. Rova [et al.] // Hum. Mol. Genet. 2004. Vol. 13. № 11. P. 1095-1104.
11. Galis Z. S. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis: the good, the bad, and the ugly / Z. S. Galis, J. J. Khatri// Circ. Res. 2002. Vol. 90. P. 251-262.
12. Genotype-activity relationship for Mn-superoxide dismutase, glutathione peroxidase 1 and catalase in humans / M. Bastaki [et al.] // Pharmacogenet. Genomics. 2006. Vol. 16. № 4. P. 279-286.
13. Glutathione synthesis rates in early postnatal life // D. Rook [et al.] // Pediatr. Res. 2010. Vol. 67. № 4. P. 407-411.
14. Greenlee K. J. Matrix metalloproteinases in lung: multiple, multifarious, and multifaceted / K. J. Greenlee, Z. Werb, F. Kherad-mand// Physiol. Rev. 2007. Vol. 87. № 1. P. 69-98.
15. Impaired glutathione synthesis in schizophrenia: convergent genetic and functional evidence / R. Gysin [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2007. Vol. 104. № 42. P. 16621-16626.
16. Initial characterization of the glutamate-cysteine ligase modifier subunit gclm (-/-) knockout mouse. Novel model
system for a severely compromised oxidative stress response / Y. Yang [et al.]// J. Biol. Chem. 2002. Vol. 277. № 51. P. 4944649452.
17. Lung function loss, smoking, vitamin C intake, and polymorphisms of the glutamate-cysteine ligase genes / M. Siedlinski [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 178. № 1. P. 13-19.
18. Matrix metalloproteinase gene polymorphisms and bronchopulmo-nary dysplasia: identification of MMP16 as a new player in lung development/ A. Hadchouel [et al.] // PloS one. 2008. Vol. 3. № 9. P. 3188.
19. Miao L. Regulation of superoxide dismutase genes: implications in diseases / L. Miao, D. K. St. Clair // Free Radic. Biol. Med. 2009. Vol. 47. № 4. P. 344-356.
20. Nelson K. K. Mitochondrial redox control of matrix metalloproteina-ses / K. K. Nelson, J. A. Melendez // Free Radic. Biol. Med. 2004. Vol. 37. № 6. P. 768-784.
21. Polymorphism in glutamate-cysteine ligase modifier subunit gene is associated with impairment of nitric oxide-mediated coronary vasomotor function / S. Nakamura [et al.] // Circulation. 2003. Vol. 108. № 12. P. 1425-1427.
22. Total antioxidant capacity and total oxidant status after surfactant treatment in preterm infants with respiratory distress syndrome / E. A. Dizdar [et al.] // Ann. Clin. Biochem. 2011. Vol. 48. № 5. P. 462-467. ■
Оптимизация комбинированной базисной терапии у детей
W > V V
со среднетяжелой бронхиальной астмой на санаторном этапе
Н. А. Мокина, И. В. Семёнова
How to Optimize Combination Controller Therapy in Children with Moderate to Severe Asthma in Sanatorium Settings
N. A. Mokina, I. V. Semyonova
В большинстве стран мира распространенность бронхиальной астмы (БА) неуклонно растет, особенно среди детей. Данное заболевание наносит значительный социально-экономический ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в социальной и семейной жизни. По оценкам международных экспертов, в мире не менее 300 млн больных БА. При этом ее распространенность в разных странах колеблется от 1 до 18%. По результатам эпидемиологических исследований, в России встречаемость БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%. Среднетяжелая и тяжелая формы данной патологии составляют до 80% в общей структуре заболевания и потребляют наибольший объем ресурсов здравоохранения [1, 3].
В сложившейся структуре организации медицинской помощи в РФ лечебно-профилактическими учреждениями, в которых возможно комплексное использование современных методов базисной терапии и медицинской реабилитации детей с БА, являются детские специализированные санатории. При этом ключевым остается вопрос оптимальной базисной терапии в комплексной программе медицинской
реабилитации с учетом наиболее длительного сохранения максимально полной ремиссии заболевания, поскольку полученные результаты напрямую влияют на здоровье будущего трудоспособного поколения [2].
Фиксированная, так же как и свободная, комбинация ингаляционных ГКС (иГКС) и Р2-агонистов длительного действия (Р2-АГДД) обладает способностью обеспечивать более адекватный (в сравнении с монотерапией иГКС) контроль БА у взрослых [7]. Применение средних и высоких доз иГКС совместно с Р2-АГДД приводит к аддитивному эффекту, т. е. позволяет достичь лучшего контроля БА у большего числа пациентов без повышения дозы иГКС. Показатели ФВД, контроль БА (дни без симптомов заболевания, частота применения препарата неотложной помощи — Р2-агониста короткого действия (Р2-АГКД), число обострений БА) оказываются статистически значимо лучше при применении комбинированной терапии иГКС и Р2-АГДД (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол), чем при монотерапии иГКС [6-9, 11-13].
В то же время вопрос о сравнительной оценке эффективности комбинированной терапии иГКС и Р2-АГДД, назнача-
емых в свободной или фиксированной комбинации, у детей является не столь хорошо изученным, хотя руководствами по ведению больных БА, а также отечественными и зарубежными авторами рекомендуется применять лечение, позволяющее достичь наилучшего контроля заболевания [2-5].
Цель исследования — установить оптимальный режим комбинированной базисной терапии у детей со средне-тяжелой БА на санаторном этапе и в условиях 6-месячного проспективного наблюдения после выписки с позиций доказательной оценки клинико-функционального контроля и качества жизни.
Материал и методы
В данном проспективном клиническом наблюдении, проведенном на базе Центра профилактики и реабилитации для детей с бронхолегочной патологией при ГБУЗ «Самарский областной детский санаторий «Юность», принимали участие 62 ребенка в возрасте от 5 до 11 лет (средний возраст составил 9,6 ± 1,7 года), из них 38 мальчиков (9,7 ± 1,7 года) и 24 девочки (9,6 ± 1,8 года). Все дети на момент включения в исследование имели диагноз «среднетяжелая БА вне обострения» и получали базисную терапию третьей ступени по GINA: комбинацию иГКС и Р2-АГДД в фиксированной (два препарата в одном ингаляционном устройстве) или свободной (два препарата в двух разных ингаляционных устройствах) форме назначения.
Перед включением ребенка в исследование заполнялось письменное информированное согласие родителей. После этого пациент продолжал следовать своему индивидуальному плану лечения, назначенному врачом не менее чем за 1 месяц до начала наблюдения (согласно данным амбулаторной карты).
В зависимости от получаемой базисной терапии, больные были разделены на две группы. В группе А (31 человек — 20 мальчиков и 11 девочек, средний возраст 9,8 ± 1,6 года) пациенты имели среднюю продолжительность анамнеза БА 54,9 ± 12,9 месяца и получали свободную комбинацию иГКС и Р2-АГДД. Из них 23 человека применяли флутиказон и формотерол в среднесуточных дозах 250 и 12 мкг соответственно, 8 человек — бекламетазон и формотерол в среднесуточных дозах 275 и 12 мкг соответственно. В группе Б (31 человек — 19 мальчиков и 12 девочек, средний возраст 9,8 ± 1,6 года) продолжительность анамнеза БА составляла 56,4 ± 14,6 месяца, больные получали фиксированную комбинацию иГКС и Р2-АГДД. Из них 23 человека использовали Серетид (флутиказон/сальметерол) в среднесуточной дозе 250/50 мкг, 8 человек — Симбикорт (будесонид/формоте-рол) в среднесуточной дозе 320/9 мкг. В обеих группах в качестве препарата неотложной помощи для купирования
приступов затрудненного дыхания или их эквивалентов применялся Р2-АГКД (сальбутамол) в разовой дозе 100200 мкг.
В течение 21 дня в ходе пребывания в санатории дети получали единообразный (независимо от базисной терапии) комплекс лечения согласно стандартам санаторной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 212 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания»).
Каждый ребенок в ходе данного исследования совершал четыре плановых визита: визит 1 — на 1-2-й день, включение при поступлении в санаторий; визит 2 — по окончании санаторного лечения; а также два визита наблюдения (визит 3 — на третий месяц после выписки, визит 4 — на шестой месяц после выписки). Во время всех визитов применялся тест по контролю над БА у детей (Asthma Control Test, AC Test), анализировались показатели спирометрии, выполнялся тест с бронходилататором — сальбутамолом. На визитах 1, 3 и 4 оценивалось качество жизни (вопросник PAQLQ (S) [10, 14]. На визитах 3 и 4 регистрировались случаи обострений БА, госпитализаций, per os назначения ГКС в амбулаторных условиях, средняя потребность в использовании Р2-АГКД в течение недели, число внеплановых визитов к врачу либо педиатра на дом, количество обращений за скорой медицинской помощью (СМП).
Для статистической обработки данных применялись методы дескриптивной статистики. Сравнение средних величин в соответствии с распределением данных осуществлялось приемами непараметрической статистики с использованием критерия Манна — Уитни. Для подтверждения информативности и диагностической значимости параметров проводился дискриминантный анализ с определением стандартизированного канонического коэффициента дискриминантной функции. Чувствительность/специфичность параметра определяли путем построения ROC-кривой и расчета площади AUROC. Математическая обработка данных осуществлялась на основе пакета статистических программ SPSS 19.0 (допустимая ошибка Е = 5%).
Результаты и обсуждение
При сравнении средних значений показателей спирометрии по Манну — Уитни у пациентов группы А (свободная комбинация иГКС и Р2-АГДД) в динамике через 3 месяца после выписки из санатория выявлены лучшие значения МОС75 и МОС50 по сравнению с представителями группы Б (фиксированная комбинация) (табл. 1).
При проведении сравнительной оценки клинических параметров мониторинга и контроля БА нами были установлены статистически значимые (p < 0,05) различия между груп-
Сравнительная оценка средних значений показателей функции внешнего дыхания по Манну — Уитни у пациентов обеих групп через 3 месяца после выписки Таблица 1
Показатель Группа А Группа Б Критерий Асимпто-
среднее значение (M) стандартное отклонение (m) среднее значение (M) стандартное отклонение (m) Манна — Уитни тическая сигма
мос75, % 116,370 14,993 103,170 18,004 103,500 0,040*
МОС50, л/с 2,935 1,070 2,346 0,889 113,000 0,049*
* Различия статистически значимы: p < 0,05.
пами по незапланированным визитам пациента к врачу через 3 месяца после выписки, которые в группе А были в 3,8 раза ниже. Данные больные не испытывали потребности в препарате неотложной помощи перед выпиской из санатория, в отличие от детей из группы Б (p < 0,05) (табл. 2). Перед выпиской из санатория (вопрос 5 «Как часто из-за астмы ты себя чувствовал(а) расстроенным(ой), огорченным(ой) за последние 7 дней из-за того, что не мог(ла) делать то, что хотелось?») и через 3 месяца после нее в группе А также были более высокие показатели AC Test вследствие большей частоты дневных симптомов (кашля, свистящего дыхания) и ночных пробуждений из-за БА (вопрос 3 «Как сильно астма беспокоила тебя, когда ты общался(лась) с друзьями и семьей (например, играл(а) на переменах, чем-то занимался(ась) с друзьями или семьей), за последние 7 дней?»; вопрос 6 «Как часто из-за астмы ты себя чувствовал(а) усталым(ой) за последние 7 дней?»; вопрос 7 «Как часто из-за астмы ты себя чувствовал(а) беспокойным(ой) или встревоженным(ой) за последние
7 дней?», AC Test суммарно) у пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов.
Кроме того, при сравнении показателей обеих групп по окончании санаторного лечения были выявлены статистически значимые различия по интегральному показателю качества жизни (ИПКЖ), свидетельствующие о преимуществе свободной комбинации препаратов. Как видно из таблицы 2, данный показатель составлял 153,52 ± 4,209 балла для свободной и 97,220 ± 9,668 балла для фиксированной комбинации. Получению таких различий способствовали меньшие ограничения в жизненной активности и эмоциональной сфере, меньшая частота симптомов БА у пациентов группы А (рис. 1).
По результатам дискриминантного анализа статистически значимые различия между группами обследованных определялись по следующим показателям: ПСВ, ПСВ — сальбутамол (%), ОФВ1 (%), ФЖЕЛ, AC Test и ИПКЖ перед выпиской; ФЖЕЛ (л), МОС50 (л/с) и AC Test через 3 месяца после выписки; ОФВ1 — сальбутамол (%) и AC Test через
Сравнительная оценка средних значений клинических показателей мониторинга, Asthma Control Test и качества жизни по Манну — Уитни у пациентов обеих групп Таблица 2
Показатель Группа А Группа Б Критерий Манна — Уитни Асимптотическая сигма
среднее значение (M) стандартное отклонение (m) среднее значение (M) стандартное отклонение (m)
Незапланированные визиты к врачу через 3 месяца после выписки, абс. число визитов 0,26 0,447 1,00 0,339 232,500 0,002*
Применение препарата неотложной помощи перед выпиской, частота применения в неделю 0 0 0,670 0,455 138,000 0,003*
AC Test перед выпиской (вопрос 5), баллы 4,650 0,714 4,330 0,594 137,500 0,035*
AC Test через 3 месяца после выписки, в целом, баллы 22,57 3,024 21,030 3,306 259,500 0,011*
AC Test через 3 месяца после выписки (вопрос 3), баллы 2,44 0,577 2,100 0,481 276,000 0,015*
AC Test через 3 месяца после выписки (вопрос 6), баллы 4,57 0,836 4,200 0,714 270,000 0,009*
AC Test через 3 месяца после выписки (вопрос 7), баллы 4,68 0,548 4,370 0,669 306,000 0,041*
ИПКЖ при поступлении, баллы 132,55 10,778 123,35 20,502 183,000 0,252
ИПКЖ перед выпиской, баллы 153,52 4,209 97,220 9,668 0,001 0,001*
ИПКЖ через 3 месяца после выписки, баллы 139,84 17,998 133,13 20,912 165,500 0,180
ИПКЖ через 6 месяцев после выписки, баллы 144,000 11,358 143,690 13,381 84,000 0,980
* Различия статистически значимы: p < 0,05.
Примечание. ИПКЖ — интегральный показатель качества жизни; AC Test — Asthma Control Test.
6 месяцев после выписки, число пропущенных дней, частота применения препарата неотложной помощи в неделю, количество внеплановых визитов врача на дом по поводу БА, вызовов СМП за 6 месяцев после выписки (табл. 3). Заслуживает внимания тот факт, что информативность большинства показателей была установлена именно с использованием дискриминантного анализа и не выявлялась при общепринятом статистическом подходе — сравнительной оценке средних величин.
150 £ 100 I 50 0
АБАБАБАБ АБАБАБАБ АБАБАБАБ группы
Перед выпиской из санатория Через 3 месяца после выписки Через 6 месяцев после выписки
□ Ограничения жизненной активности □ Симптомы
□ Эмоциональная сфера □ Качество жизни в целом
Рис. 1. Сравнительная оценка показателей качества жизни у пациентов обеих групп, баллы
Таблица 3 Значения стандартизованного канонического коэффициента дискриминантных функций для показателей контроля бронхиальной астмы и качества жизни (в порядке убывания информативности теста)
Принцип дискриминации Показатель Значение СККДФ
Свободная ПСВ перед выпиской, л/с 15,653*
или фиксированная комбинация препаратов ПСВ перед выпиской, % 10,445*
ОФВ1 перед выпиской, % 9,944*
AC Test через 3 месяца после выписки, баллы 6,424*
ИПКЖ перед выпиской, баллы 5,813*
AC Test через 6 месяцев после выписки, баллы 4,330*
ОФВ1 — сальбутамол через 6 месяцев после выписки, % 3,964*
ФЖЕЛ перед выпиской, л 3,070*
ФЖЕЛ перед выпиской, % 2,968*
AC Test перед выпиской, баллы 2,348*
МОС50 через 3 месяца после выписки, л/с 1,683*
ПСВ — сальбутамол перед выпиской, % 1,665*
ФЖЕЛ через 3 месяца после выписки, л 1,653*
ИПКЖ при поступлении, баллы 1,292*
Пропущенные дни лечения за 6 месяцев после выписки, число дней 1,160*
Применение препарата неотложной помощи за 6 месяцев после выписки, частота применения в неделю 0,986*
Внеплановые визиты врача на дом по поводу БА за 6 месяцев после выписки, частота визитов 0,634*
Вызовы СМП за 6 месяцев после выписки, частота вызовов 0,634*
* Информативность статистически значима.
Примечание. БА — бронхиальная астма; ИПКЖ — интегральный показатель качества жизни; МОС50 — мгновенная объемная скорость (50% ФЖЕЛ); ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; СККДФ — стандартизованный канонический коэффициент дискриминантных функций; СМП — скорая медицинская помощь; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; AC Test — Asthma Control Test.
Применение ROC-анализа позволило оценить диагностическую точность, чувствительность и специфичность использованных параметров. Установлено, что ИПКЖ перед выпиской имел чувствительность и специфичность 100% (табл. 4). Показатели ПСВ (л/с), ПСВ (%), ОФВ1 (%), ОФВ1 — сальбутамол (%), ИПКЖ и ограничения жизненной активности, симптомы БА и AC Test перед выпиской; ОФВ1 (%), ОФВ1 (л), МОС50 (л/с), ПСВ (л/с), ФЖЕЛ (л), AC Test, ограничения в эмоциональной сфере и жизненной активности через 3 месяца после выписки;
153,5
139,8
144144
33 7 31 652,950,4 63,9 65,6
гг
97,2
31 2 48,5 46,1 60,3 58,1
29,04
ЖТ
32,1 31,7
49,9 49,6 49,9
62,7
а также AC Test и ОФВ1 — сальбутамол (%), ограничения в эмоциональной сфере и жизненной активности через 6 месяцев после выписки из санатория имеют не только статистически значимую диагностическую информативность, но и чувствительность/специфичность при AUROC > 0,5. В соответствии со значениями AUROC > 0,7, ИПКЖ, ПСВ (%) и ОФВ1 — сальбутамол (%), ограничения жизненной активности и AC Test перед выпиской можно отнести к разряду хороших и отличных тестов мониторинга БА у детей (табл. 4).
Полученные результаты позволили разработать алгоритм оптимального подхода к ведению пациента с БА на санатор-
ном этапе и в течение 6 месяцев после выписки из санатория (рис. 2).
Заключение
По результатам проведенного мониторинга, применение свободной комбинации ингаляционных ГКС и Р2-агонистов длительного действия является оптимальным вариантом базисной терапии на санаторном этапе лечения бронхиальной астмы и после выписки из санатория. Полученные данные позволяют рекомендовать именно такое сочетание препаратов для наилучшего контроля среднетяжелой формы заболевания у детей как на санаторном этапе
Чувствительность/специфичность клинических параметров контроля бронхиальной астмы и качества жизни по площади под кривой AUROC (в порядке убывания) Таблица 4
Показатель Площадь под кривой AUROC Стандартная ошибка Асимптотическая сигма 95% доверительный интервал
нижняя граница верхняя граница
ИПКЖ перед выпиской, баллы 1,000* 0,000 0,000 1,000 1,000
ПСВ перед выпиской, % 0,750* 0,125 0,104 0,505 0,995
ОФВ1 — сальбутамол перед выпиской, % 0,750* 0,126 0,104 0,504 0,996
Ограничения жизненной активности перед выпиской в целом, баллы 0,719* 0,086 0,017 0,550 0,888
AC Test перед выпиской, баллы 0,700* 0,087 0,068 0,498 0,838
Ограничения жизненной активности через 3 месяца после выписки в целом, баллы 0,627* 0,112 0,270 0,408 0,847
AC Test через 6 месяцев после выписки, баллы 0,615* 0,092 0,225 0,436 0,795
МОС50 через 3 месяца после выписки, л/с 0,670* 0,092 0,086 0,490 0,850
ПСВ через 3 месяца после выписки, л/с 0,619* 0,093 0,209 0,438 0,801
ФЖЕЛ через 3 месяца после выписки, л 0,601* 00,094 0,286 0,417 0,786
ПСВ через 3 месяца после выписки, % 0,588* 0,096 0,357 0,400 0,775
ОФВ1 перед выпиской, % 0,583* 0,148 0,588 0,293 0,874
ПСВ перед выпиской, л/с 0,567* 0,149 0,664 0,274 0,859
ОФВ1 — сальбутамол через 6 месяцев после выписки, % 0,564* 0,095 0,501 0,377 0,750
AC Test через 3 месяца после выписки, баллы 0,563* 0,096 0,511 0,374 0,751
Эмоциональная сфера через 3 месяца после выписки в целом, баллы 0,550* 0,123 0,663 0,309 0,791
ОФВ1 через 3 месяца после выписки, % 0,549* 0,096 0,609 0,361 0,737
Симптомы перед выпиской в целом, баллы 0,545* 0,092 0,627 0,365 0,724
ОФВ1 через 3 месяца после выписки, л 0,533* 0,096 0,726 0,345 0,721
Эмоциональная сфера через 6 месяцев после выписки в целом, баллы 0,533* 0,120 0,778 0,298 0,767
Ограничения жизненной активности через 6 месяцев после выписки в целом, баллы 0,527* 0,116 0,817 0,300 0,754
Пропущенные дни лечения через 6 месяцев после выписки, число дней 0,524* 0,095 0,804 0,338 0,709
* Чувствительность/специфичность выше нулевой гипотезы, т. е. AUROC > 0,5.
Примечание. ИПКЖ — интегральный показатель качества жизни; МОС50 — мгновенная объемная скорость (50% ФЖЕЛ); ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; AC Test — Asthma Control Test.
Пациент со среднетяжелой БА на этапе специализированного санатория
Свободная комбинация иГКС + Р2-АГДД
AC Test
Результат > 19 баллов
Результат < 19 баллов
АЛ
Продолжение прежней базисной терапии
Фиксированная комбинация иГКС + ß2-AI~flfl
Спирометрия
Показатели ФВД снижены
Показатели ФВД в норме
АЛ
Оценка качества жизни по вопроснику PAQLQ
АЛ
Продолжение прежней базисной терапии
Интегральный показатель качества жизни
Перевод пациента на свободную комбинацию иГКС + /32-АГДД
Пациент со среднетяжелой БА через 3 и 6 месяцев после выписки из санатория
Свободная комбинация иГКС+ ß -АГДД
Фиксированная комбинация иГКС + ß -АГДД
Переоценка показателей ФВД, AC Test, качества жизни, а также оценка использования ресурсов здравоохранения: количество обострений БА, число пропущенных дней лечения, частота применения препарата неотложной помощи в неделю, частота незапланированных визитов врача, частота вызовов СМП
Продолжение прежней базисной терапии при оптимальных показателях
Перевод пациента на свободную комбинацию при ухудшении показателей и продолжение динамического наблюдения
Рис. 2. Алгоритм оптимального подхода к ведению и мониторингу бронхиальной астмы на этапе детского специализированного санатория и после выписки.
Примечание. БА — бронхиальная астма; иГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды;
СМП — скорая медицинская помощь; ФВД — функция внешнего дыхания; AC Test — Asthma Control Test; PAQLQ — Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire; Р2-АГДД — Р2-агонисты длительного действия
комплексной реабилитации, так и на амбулаторном этапе ведения данных пациентов. Применение разработанного алгоритма целесообразно и для оптимизации подхода к
ведению больного с бронхиальной астмой в течение 6 месяцев после выписки из специализированного детского санатория.
Резюме
Цель исследования — установить оптимальный режим комбинированной базисной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой (БА) на санаторном этапе и в процессе 6-месячного наблюдения после него. Дизайн исследования — проспективное клиническое исследование.
Материал и методы. Было обследовано 62 пациента в возрасте от 5 до 11 лет с диагнозом «среднетяжелая БА вне обострения». Дети получали либо свободную (группа А, 31 человек), либо фиксированную (группа Б, 31 человек) комбинацию ингаляционного ГКС (иГКС) и Р2-агониста длительного действия (Р2-АГДД). Применялись Asthma Control Test (AC Test), спирометрия, вопросник по качеству жизни, мониторировались признаки обострений БА.
Результаты. В группе А были установлены лучшие значения показателей ФВД перед выпиской и в течение 3 месяцев после этого; потребность в препарате неотложной помощи перед выпиской и незапланированные визиты к врачу через 3 месяца после нее здесь были статистически значимо ниже, а результаты AC Test и параметры качества жизни — статистически значимо лучше вплоть до 6 месяцев после выписки. Заключение. Применение свободной комбинации иГКС и р2-АГДД — оптимальный вариант базисной терапии на санаторном этапе и после него. На основе этого разработан алгоритм оптимального подхода к ведению и мониторингу БА на данном этапе. Его применение рекомендовано и для оптимизации подхода к ведению пациента с БА в течение 6 месяцев после выписки из санатория.
Ключевые слова: бронхиальная астма (БА), ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), Р2-агонисты длительного действия (Р2-АГДД).
Summary
Study Objective: To identify an optimal combination controller therapy in children with moderate-to-severe asthma in sanatorium settings and during a subsequent 6-month follow-up period. Study Design: This was a prospective clinical study.
Materials and Methods: A total of 62 patients aged from 5 to 11 with non-acute moderate-to-severe asthma were examined. The children received either free (Group A, n = 31) or fixed-dose (Group B, n = 31) combinations of an inhaled corticosteroid (ICS) and a long-acting P2-agonist (LABA). The study methods included ACT, spirometry, a quality-of-life questionnaire, and monitoring for signs of an asthma exacerbation. Results: In Group A, patients had better pulmonary-function parameters prior to discharge and during the following 3 months. In this group, the need for rescue medications, assessed prior to discharge, and the frequency of unscheduled clinical visits during the 3-month follow-up period were significantly lower. Moreover, patients receiving free combinations had significantly better ACT scores and quality-of-life measurements for up to 6 months after discharge.
Conclusion: Free combinations of ICS and LABA are a more optimal regimen for controller therapy in sanatorium settings and after discharge. This conclusion helped the authors to define an optimal management and follow-up strategy for asthma patients receiving sanatorium treatment. This approach is also recommended as the approach of choice to optimize the management strategy for asthma patients following their discharge from a sanatorium facility and during a subsequent 6-month follow-up period. Keywords: asthma, inhaled corticosteroids (ICS), long-acting P2-agonists (LABA).
Литература
1. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003. 319 с.
2. Геппе Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой / Н. А. Геппе, Н. А. Мокина. М.: Фармарус Принт. 2007. 230 с.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). М.: Атмосфера, 2008. 108 с.
4. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кор-тикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей / Н. А. Геппе [и др.] // Пульмонология. 1999. № 4. С. 71-76.
5. Малахов А. Б. Оценка эффективности и стоимости лечения обострений бронхиальной астмы или обструктивного бронхита у детей на догоспитальном этапе / А. Б. Малахов, Н. А. Геппе, А. В. Карпушкина// Пульмонология. 2002. № 5. С. 92-95.
6. Asthma severity in patients initiating controller monotherapy versus combination therapy / G. B. Diette [et al.] // J. Asthma. 2011. Vol. 48. № 3. P. 304-310.
7. Fixed and adjustable dose asthma action plans based on combination therapy: a pilot study / S. Holt [et al.] // Respirology. 2005. Vol. 10. № 4. P. 497-503.
8. Gibson P. G. Long-acting beta2-agonists as an inhaled corticosteroid-sparing agent for chronic asthma in adults and children / P. G. Gibson,
H. Powell, F. Ducharme// Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 19. № 4. CD005076.
9. Inhaled corticosteroids or long-acting beta-agonists alone or in fixed-dose combinations in asthma treatment: a systematic review of fluticasone/budesonide and formoterol/salmeterol / C. Frois [et al.] // Clin. Ther. 2009. Vol. 31. № 12. P. 2779-2780.
10. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire / E. F. Juniper [et al.] // Respir. Med. 2005. Vol. 99. № 5. P. 553-558.
11. Pauwels R. A. Safety and efficacy of fluticasone and beclomethasone in moderate to severe asthma. Belgian Multicenter Study Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 157. № 3. P. 827-832.
12. Pharmacokinetic differences between chlorofluoro-cardon and chlo-rofluorocardon-free metered dose inhalers of be-clomethasone dipro-pionate in adult asthmatics / L. I. Harrison [et al.] // J. Pharm. Pharmacol. 1999. Vol. 51. № 11. P. 1235-1240.
13. Postma D. S. Comparison of the effect of low-dose ciclesonide and fixed-dose fluticasone propionate and salmeterol combination on long-term asthma control/ D. S. Postma, P. M. O'Byrne, S. Pedersen // Chest. 2011. Vol. 139. № 2. P. 311-318.
14. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire/ E. F. Juniper [et al.] // Chest. 1999. Vol. 115. № 5. P. 1265-1270. ■
Роль местных антимикробных средств в терапии тонзиллофарингита у детей
Н. А. Геппе, И. А. Дронов
Role of Topical Antimicrobial Therapy in Treating Tonsillopharyngitis in Children
N. A. Geppe, I. A. Dronov
Среди причин обращения за медицинской помощью боль в горле занимает второе место по частоте (после кашля). Данный симптом может иметь разное происхождение, но в подавляющем большинстве случаев оказывается проявлением тонзиллофарингита — воспаления глотки и/или нёбных миндалин. При этом чаще всего острый тонзиллофарингит является синдромом ОРВИ [9, 12, 17, 24, 34].
Современные принципы лечения данного заболевания включают два основных направления — этиотропную и симптоматическую терапию. Однако среди микробных агентов, играющих важную роль в этиологической структуре острого тонзиллофарингита, единственным, при выявлении которого требуется обязательное назначение системной антибактериальной терапии, является р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Это связано с высокой частотой развития
