CC BY
11Summary
Study Objectives: To provide a review of actual feeding methods in infants with congenital heart defects (CHD) used in the preoperative period, based on data obtained from questionnaires completed by babies' mothers. Study Design: This was a clinical study.
Materials and Methods: The study was conducted between 2010 and 2011. Over this period, we obtained actual information on feeding 198 full-term infants (87 boys and 111 girls) with CHD during the first year of life. As part of this study, we compared data on the duration of breastfeeding in infants with CHD with data obtained in our study, which included 199 healthy infants (2011—2012).
Results: In infants with CHD, the breastfeeding period was significantly shorter than in healthy babies (p = 0.001). By the age of 6 months, 73.2% of babies were fed with breast-milk substitutes. In total, 96% of mothers reported that their babies had developed signs of indigestion, such as colic, regurgitation, etc. The signs of microbial imbalance were observed in 86% of babies. The type of the first supplemental food did not depend on the form of the heart defect or the grade of cardiac insufficiency; however, grain-based foods (cereal) were given three times as often as in healthy babies. At the age of 8 months, adapted acidified milk formulas and kefir were given to 21.5% and 65% of babies, respectively. The other infants did not receive acidified dairy products: 10% were fed with cow milk, and 4.5% were given goat milk.
Conclusion: Guidelines on feeding pediatric patients with CHD should be developed and included in training programs and continuing education courses for pediatricians who take care of this patient population both in inpatient and outpatient settings. In their practices, these specialists should also use such guidelines.
Keywords: congenital heart defects (CHD), feeding, physical development, supplemental foods.
Литература
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.
2. Изучение питания и здоровья детей раннего возраста (0-5 лет). М, 2002. 56 с.
3. Лечебное питание детей первого года жизни / Под общ. ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. М.: Союз педиатров России, 2010. 160 с.
4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2009. 68 с.
5. Оценка физического развития детей и подростков Нижнего Новгорода: методические указания / Е. С. Богомолова [и др.]. Нижний Новгород: НижГМА, 2011. 80 с.
6. Практическое руководство по детским болезням: в 15 т. Т. 14. Современные рекомендации по питанию детей/ Под ред. Ю. Г. Мухиной, И. Я. Коня. М.: Медпрактика-М, 2010. 568 с.
7. Туманян М. Р. Первичная диагностика врожденных пороков сердца и тактика ведения новорожденных и детей перво-
го года жизни с патологией сердечно-сосудистой системы: методические рекомендации / М. Р. Туманян, Е. Д. Беспалова. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004. 24 с.
8. Фокина В. В. Мониторинг ВПС у детей и пути его оптимизации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2004. 20 с.
9. Growth in children with congenital heart disease / L. M. Linde [et al.] // J. Pediatr. 1967. Vol. 70. N 3. P. 413-419.
10. Pediatric nutrition in practice/ Ed. B. Koletzko. Basel: Karger, 2008. P. 229-233.
11. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized trial/ F. Pillo-Blocka [et al.] // J. Pediatr. 2004. Vol. 145. N 6. P. 761-766.
12. Rozenthal A. Nutritional considerations in the prognosis and treatment of children with congenital heart disease // Textbook of pediatric nutrition. New York: Raven Press, 1993. P. 383391. ■
Комбинированный препарат будесонид/формотерол
> w > w w
в контроле обострений бронхиальной астмы у детей
Н. А. Геппе, С. И. Шаталина, Н. Г. Колосова, Н. Г. Машукова, В. С. Малышев
Control of Asthma Exacerbations in Children: Role of Combination Formulation of Budesonide and Formoterol
N. A. Geppe, S. I. Shatalina, N. G. Kolosova, N. G. Mashukova, V. S. Malyshev
По данным современных эпидемиологических исследований, распространенность бронхиальной астмы (БА) среди взрослого населения в разных странах колеблется от 1 до 18%, среди детей эта цифра составляет 5-10% [4, 6, 15].
В настоящее время существует большое количество высокоэффективных препаратов для лечения БА. Для купирования приступов чаще всего используются Р2-агонисты короткого действия (Р2-АГКД). На сегодняшний день доминирующей является концепция базисной терапии, которая подразумевает назначение ингаляционных ГКС (иГКС) при среднетяжелой и тяжелой БА или применение комбини-
рованных препаратов, содержащих иГКС и Р2-агонисты длительного действия (Р2-АГДД), с целью предупреждения обострений [4, 15, 18].
Существует несколько комбинаций препаратов — это будесонид/формотерол, флутиказон/сальметерол, бекло-метазон/формотерол, мометазон/формотерол. Однако даже при применении хорошо подобранной поддерживающей дозы этих лекарственных средств у детей с БА в результате воздействия триггеров могут возникать обострения заболевания. В большинстве случаев чем раньше начато лечение данной патологии и чем более эффективные методы при этом используются, тем вероятность раз-
вития тяжелых, затяжных обострений БА меньше. В GINA предложена концепция применения комбинированных препаратов, основанная на возможности использования сочетания формотерола и будесонида в одном ингаляторе как в качестве средства базисной терапии, так и для купирования симптомов БА по требованию у людей старше 18 лет (SMART — Symbicort Maintenance and ReLiever Therapy) [15]. Основанием для подобной тактики является состав препарата. Формотерол — Р2-АГДД, который начинает действовать так же быстро и обладает тем же бронхорас-ширяющим эффектом, что и сальбутамол — Р2-АГКД, и его действие продолжается в течение 12 часов. Будесонид — это негалогенизированный ГКС, оказывающий выраженное местное действие и обладающий хорошей переносимостью. Он представляет собой смесь эпимеров 22S и 22 R со сходными фармакологическими свойствами и имеет несколько меньшую липофильность в сравнении с другими современными иГКС, такими как флутиказон и мометазон, что позволяет ему быстро и эффективно проникать через слой слизи, покрывающий слизистую оболочку [8, 19]. Это во многом определяет его клиническую эффективность. Также установлено, что будесонид обладает выраженной селективностью в отношении ткани легких [8, 19]. Его уникальной особенностью является конъюгация с длин-ноцепочечными жирными кислотами (эстерификация), благодаря чему создается внутриклеточное депо препарата и обеспечивается его продолжительное действие (до 24 часов). Данное свойство позволяет использовать это лекарственное средство один раз в сутки без снижения эффективности [8, 19]. При уменьшении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы и высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с ГКС-рецептором.
Еще одним важным его преимуществом является быстрое начало действия. В исследованиях P. Gibson и J. Barnes было показано, что через 5-6 часов после ингаляции будесонида у пациентов значительно улучшались функциональные показатели легких и уменьшалось количество маркеров воспаления в мокроте, особенно эозинофилов (25%), по сравнению с плацебо (37%, p < 0,05) [13, 14]. Исследование, проведенное в Университетской детской клинической больнице Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, показало бронхорасширяющий эффект данного препарата через 20-30 минут после ингаляции у детей первых пяти лет жизни [3].
Механизм действия ГКС разносторонний, его основным звеном является влияние на функциональную активность генетического аппарата человеческой клетки. Пассивно проникнув в клетку, гормон связывается с ГКС-рецептором, находящимся в цитоплазме. Активированный гормоно-рецептор-ный комплекс перемещается в ядро клетки и связывается в нем со специальным участком ДНК. «Передвигаясь» по ДНК, он индуцирует и угнетает работу различных генов. Таким образом осуществляется так называемый геномный эффект ГКС — способность индуцировать синтез одних и угнетать синтез других белков в клетке. ГКС чаще всего индуцируют синтез липомодулина, который блокирует активность фосфо-липазы А2, влияющей на высвобождение арахидоновой кислоты из клеточных мембран. Тем самым уменьшается образование метаболитов арахидоновой кислоты — лейкотриенов
и провоспалительных простагландинов. Существует также негеномный эффект ГКС, который реализуется путем связывания в цитоплазме активированного гормоно-рецепторного комплекса с NF-кВ и другими подобными транскрипционными факторами. Следствием указанного эффекта является угнетение различных аспектов воспаления — образования цитокинов и хемотаксических факторов, выброса воспалительных ферментов. Также негеномный эффект будесонида включает в себя сосудосуживающее действие, уменьшение экссудации плазмы, продукции мокроты в дыхательных путях [17, 23].
В многочисленных исследованиях показана эффективность данного препарата при лечении обострений БА [5, 11, 16].
Сравнение действия комбинации будесонид/формоте-рол, будесонида и формотерола по отдельности на поздний ответ дыхательных путей, их гиперреактивность, воспалительные маркеры в мокроте и оксид азота в выдыхаемом воздухе после воздействия аллергенов показало, что при использовании указанного сочетания препаратов отмечается значительно меньшее падение ОФВ1 и снижение гиперреактивности бронхов, чем при ингаляции монокомпонентов [10, 22].
В большом 6-месячном двойном слепом, рандомизированном исследовании, проведенном Kuna и соавт. с участием 3335 взрослых и подростков, сравнивались три режима терапии: первая группа получала будесонид/формотерол в соотношении 160/4,5 мкг/сут плюс ингаляции будесонида/ формотерола по потребности, вторая группа — будесонид/ формотерол в сочетании 320/9 мкг/сут и тербуталин по потребности и третья группа — флутиказон/сальметерол в дозе 250/50 мкг/сут плюс тербуталин по потребности. По окончании исследования количество ингаляций по потребности оказалось одинаковым во всех трех группах (в среднем 1,01 раз в сутки). Было показано, что применение сочетания будесонид/формотерол в качестве поддерживающей терапии и по потребности значительно снижает количество обострений и поддерживает такой же высокий контроль БА, как и при фиксированных режимах терапии. При этом стероидная нагрузка была меньше: в первой группе — 483/13,6 мкг/сут, во второй — 640/18 мкг/сут, в третьей — 500/100 мкг/сут [12].
AaLbers с соавт. в исследовании среди взрослых и подростков старше 12 лет также показали высокую эффективность комбинации будесонид/формотерол для купирования бронхообструктивного синдрома. Они сравнили действие будесонида/формотерола в пропорции 160/4,5 мкг, 4,5 мкг формотерола, 200 мкг сальбутамола и плацебо после ингаляции аденозин-5-монофосфата, обладающего бронхоконстрикторным действием. Сочетание будесонид/ формотерол оказывало выраженный защитный эффект через 3 и даже через 7 часов по сравнению с другими брон-холитиками. При всех вариантах терапии ОФВ1 повышался в одинаковой степени [20]. Таким образом, доказано, что комбинация будесонид/формотерол обладает высокой эффективностью против различных воздействий, приводящих к бронхоспазму.
В исследовании STAY (Bisgaard с соавт.) у 341 ребенка в возрасте от 4 до 11 лет с БА, не контролируемой иГКС, пациенты были разделены на три группы: в первой дети получали
будесонид/формотерол в дозе 80/4,5 мкг/сут профилактически и при обострениях, в двух других — 80/4,5 мкг/сут будесонида/формотерола или 320 мкг/сут будесонида, при необходимости использовался тербуталин [7, 9]. Показано, что использование сочетания будесонид/формотерол с увеличением дозы в период обострений удлиняет период до первого обострения БА и снижает их общее число.
Вопрос о безопасности длительного применения комбинированных препаратов для базисной терапии обсуждается довольно давно. Группой ученых из Канады был проведен анализ безопасности препарата, содержащего будесонид/ формотерол, в режиме поддерживающей терапии и по требованию в шести клинических исследованиях с участием более 14 тысяч человек старше 12 лет [21]. Оценивали все тяжелые побочные эффекты, общие и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, летальность, а также все случаи преждевременного окончания участия в исследовании в связи с возникновением побочных эффектов. Было показано, что терапия данным препаратом в таком режиме не только не увеличивает смертность и сердечно-сосудистые риски, но и значительно снижает количество тяжелых побочных эффектов.
Цель настоящего исследования — сопоставить влияние различных препаратов у детей с неконтролируемой или недостаточно контролируемой среднетяжелой и тяжелой БА на клинические проявления и параметры ФВД.
Материал и методы
Исследование проведено на базе Университетской детской клинической больницы Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Обследовано 40 детей в возрасте от 6 до 16 лет со средне-тяжелой (67,7%) и тяжелой (32,3%) БА. Все дети получали базисную терапию иГКС (фликсотид — 56,7%) или комбинированными препаратами (будесонид/формотерол или флути-казон/сальметерол — 43,3% детей). Под наблюдение были взяты пациенты с проявлениями бронхиальной обструкции в виде сухого кашля, в том числе ночного, требующие дополнительного приема Р2-АГКД 1-2 раза в неделю. У 32% больных в легких выслушивались непостоянные сухие хрипы, у 10-12% при активных физических нагрузках отмечались эпизоды одышки, кашля. Также за последние 4-6 месяцев 2/3 детей болели ОРВИ с ухудшением респираторных симптомов более чем в 50% случаев. За 12-14 часов до исследования ФВД все препараты отменяли.
Исследование ФВД осуществляли двумя методами — компьютерной спирометрией и компьютерной бронхофоногра-фией (КБФГ).
Для спирометрии использовали аппарат 5р1гоу^ SP-1 ^сЫИег, Германия). Оценку результатов проводили согласно границам норм и градации патологических отклонений показателей кривой «поток — объем»: ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25 и МОС50.
Метод КБФГ был разработан в 80-х гг. ХХ в. группой отечественных ученых под руководством профессоров В. С. Малышева и С. Ю. Каганова. В его основу был положен анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих в процессе дыхания в норме, а также дополнительных легочных звуков, появляющихся при патологических изменениях в бронхолегочной системе. Метод
имеет ряд преимуществ, относительно прост в исполнении и неинвазивен. Диагностический комплекс для КБФГ, разработанный В. С. Малышевым и соавт. (регистрационный номер ФСР 2009/04789 от 22.04.2009), состоит из аппаратной части и пакета прикладных компьютерных программ для визуализации и обработки результатов исследования (РайегпМАК). Паттерн дыхания отображает акт дыхания в виде временной кривой, обработанной с дискретным преобразованием Фурье. Акустические характеристики показываются в режиме трехмерной графики — учитываются амплитуда (мВт/Гц), частотный диапазон колебаний (кГц) и время (с) [1, 2]. Регистрацию специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании, — дыхательных шумов — осуществляют с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая те, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Данный процесс выполняют в положении пациента сидя, при спокойном дыхании. Исследование проводят в течение 10 секунд. В зависимости от возраста в этот период записывают от 4 до 10 респираторных циклов и выбирают интервал в 4 секунды. После этого оценивают показатели общей акустической работы дыхания, или суммарного паттерна дыхания, а также акустической работы дыхания в низкочастотном (0,2-1,2 кГц), среднечастотном (> 1,2-5,0 кГц) и высокочастотном (> 5,0-12,6 кГц) диапазонах (рис. 1). При анализе КБФГ акцент делается на высокочастотной части спектра, которая характеризует бронхообструкцию.
Всем пациентам сначала проводили КБФГ, так как она записывается при спокойном дыхании, затем — спирографию.
Дети были разделены (методом простой случайной выборки) на 2 группы по 20 человек. Исследование осуществляли в течение трех дней. У пациентов первой группы бронхоли-тический тест в первый день проводили с Р2-АГКД (сальбу-тамол 200 мкг), во второй день — с Р2-АГДД (формотерол 9 мкг) и на третий день — с комбинированным препаратом иГКС/Р2-АГДД (детям < 10 лет — будесонид/формотерол в дозе 80/4,5 мкг; > 10 лет — 160/4,5 мкг). Во второй группе бронхолитический тест проводили в обратном порядке: первый день — комбинированный препарат иГКС/ Р2-АГДД, второй — Р2-АГДД, третий — Р2-АГКД. Через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика КБФГ и спирография повторялись (рис. 2).
При статистической обработке результатов исследования использовали пакет статистических программ Statistica V. 6 и BioStat V. 4.03. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В начале исследования пациентам обеих групп провели оценку ФВД с помощью КБФГ и спирометрии с брон-холитическим тестом с 200 мкг сальбутамола. Исходные показатели спирограммы у 76,3% детей были в пределах нормы, несмотря на наличие симптомов бронхообструкции, нарушающих дневное и ночное состояния ребенка. У 23,7% обследованных ОФВ1 был < 80%. В среднем ФЖЕЛ составляла 95,9 ± 2,4%, ОФВ1 — 77,9 ± 2,9%, МОС25 — 47,7 ± 3,4%, МОС50 — 54,9 ± 4,5% от нормы. У детей в бронхолитическом тесте обратимость ОФВ1 составила в среднем 7,10 ± 1,14%. КБФГ выявила наличие осцилляций в высокочастотной
БЫТЬ ПЕРВЫМ —
БОЛЬШАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
I ■" fr. 5 х 2 мл Ii
Пульмикорт FFEM Однодоэовыа ион геймеры Суспензия для ингаляций
• w ' »кино 25i*, здпхг доцпрмя, ыирип »лормд,ftbmccfjthtT№ дозирова>иая Стерильно AstraZeneca*?
£
Более быстрый противовоспалительный эффект по сравнению с системными ГКС1
Единственный в России небулайзерный ИГКС для лечения стенозирующего ларин готрахе ита2
Единственный небулайзерный ИГКС для детей от 6 месяцев2
Безопасность, изученная в более.чем в 600 исследованиях с участием 60000 пациентов
Практическое удобство для пациента4
Неинвазивный путь введения с возможностью применения один раз в сутки2,4
1. Volovitz В. Respir Med. 2007; 101 (4): 685-695.2. Инструкция по медицинскому применению препарата Пульмикорт® суспензия, П N 013826/01. 3. Dr William Jackson, et al. International Product Monograph. Clinical Vision Ltd 2008:408 p. 4. Muers MF. Thorax 1997; 52 (Suppl.2): 25-30.
PUL 544-04-12
Для получения дополнительной информации о препарате обращайтесь в представительство компании ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз» по адресу: 125284, Москва, ул. Беговая, д. 3, стр. 1 Тел: +7 (495) 799 56 99. Факс:+7 (495) 799 56 98
www. astrazeneca. ru
АстраЗенека 2
КБФГ (мкДж)
40
30
20
10 0
Время, с
000 4000 6000
8000
10 000
Низкие частоты > 0,2-1,2 кГц
Средние частоты > 1,2-5,0 кГц
Высокие частоты > 5,0-12,6 кГц
Рис. 1. Распределение акустической работы дыхания по частотным диапазонам. Примечание. КБФГ — компьютерная бронхофонография
I
КБФГ спирометрия
Вводный период 3 дня
Р2-АГКД Р2-АГДД иГКС/^-АГДД
I I I
1день 2 день 3 день
КБФГ спирометрия
1 1 Г"
иГКС/р2-АГДД в2-АГДД в2-АГКД
1-я группа (п = 20)
2-я группа (п = 20)
Рис. 2. Дизайн оценки бронхолитической эффективности препаратов у детей с бронхиальной астмой. Примечание. КБФГ — компьютерная бронхофонография; Р2-АГКД — Р2-агонист короткого действия; Р2-АГДД -длительного действия; иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид
■ Р2-агонист
Динамика ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 15 минут после ингаляции бронхолитика, % Таблица 1 от нормы
Препарат ФЖЕЛ ОФВ1
до ингаляции после ингаляции до ингаляции после ингаляции
Сальбутамол 95,9 ± 2,4 98,1 ± 2,3 (р = 0,021) 72,5 ± 3,7 82,8 ± 4,6 (р = 0,004)
Формотерол 101,0 ± 2,1 102,7 ± 1,9 (р = 0,078) 79,1 ± 2,3 87,9 ± 3,4 (р = 0,013)
Будесонид/формотерол 97,9 ± 2,1 102,5 ± 2,1 (р = 0,004) 82,1 ± 2,1 92,0 ± 2,2 (р = 0,002)
части спектра у 78,6% пациентов, что принималось нами за проявление бронхиальной обструкции. При оценке различных препаратов независимо от очередности проведения бронхолитического теста по дням (первая или вторая группа) отметили возрастание ОФВ1 (табл. 1). Сходная динамика отмечалась в показателе МОС50: в первом случае прирост составил 25 ± 8,06% (р < 0,009), во втором — 22,8 ± 7,5% (р < 0,01), в третьем — 23,8 ± 5,03% (р < 0,001). По-видимому, несмотря на отсутствие выраженной обструкции к моменту начала исследования, бронхолитики позволили выявить скрытые явления бронхоспазма, которые определяют нестабильное состояние детей и повышенную чувствительность к триггерам.
По данным КБФГ у 75% пациентов диагностировали повышение акустического компонента работы дыхания (АКРД) в высокочастотном спектре, что свидетельствует о наличии обструкции (0,2-0,3 мкДж — 25%; > 0,3 мкДж — 50%). После проведения пробы (независимо от вида брон-холитика) у 77% детей по данным КБФГ отмечена нормализация данного показателя. Лучший эффект наблюдался после ингаляции Р2-АГКД и комбинированного препарата (табл. 2, рис. 3). Следует отметить положительную динамику также в среднечастотном и низкочастотном диапазонах, которая отражает улучшение паттерна дыхания в целом и возможно свидетельствует об улучшении дренажа мокроты.
Заключение
При длительном лечении, несмотря на высокую эффективность препаратов, у части пациентов, особенно со сред-нетяжелым течением бронхиальной астмы, не достигается полного контроля заболевания, т.е. сохраняются эпизодические симптомы болезни. Все это диктует необходимость длительного наблюдения, контроля симптомов и нередко проведения базисной терапии. Кроме того, наличие полностью некупированной бронхообструкции предрасполагает к риску возникновения обострений. Поэтому очень важно регулярно проводить оценку ФВД для выявления обратимой бронхиальной обструкции.
В нашей работе показано, что комбинация будесонид/ формотерол в связи с ее сочетанным бронхолитическим и противовоспалительным эффектом не только оказывает профилактическое действие как препарат базисной терапии,
Рис. 3. Показатели акустического компонента работы дыхания в высокочастотном диапазоне до и после брохолитиче-ской пробы.
Примечание. Р2-АГКД — Р2-агонист короткого действия; Р2-АГДД — Р2-агонист длительного действия; иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид
но и может быть использована для купирования обострений бронхиальной астмы. Наличие бронхообструкции у многих детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания доказывает необходимость длительного применения сочетания ингаляционного ГКС и Р2-агониста длительного действия с подбором индивидуальной дозы. У пациентов, получающих ингаляционную базисную терапию продолжительное время, использование будесонида/формотерола позволяет минимизировать дополнительное применение Р2-агониста короткого действия, уменьшает повседневную вариабельность симптомов. Наиболее полное восстановление бронхиальной проходимости имеет профилактический эффект, предупреждая развитие последующих обострений.
Таблица 2 Динамика акустического компонента работы дыхания (АКРД) в низкочастотном, среднечастотном и высокочастотном диапазонах до и после бронхолитической пробы, мкДж
Препарат АКРД в низкочастотном диапазоне АКРД в среднечастотном диапазоне АКРД в высокочастотном диапазоне
до ингаляции после ингаляции до ингаляции после ингаляции до ингаляции после ингаляции
Сальбутамол 188,4 ± 26,8 94,5 ± 11,2 (р = 0,005) 7,7 ± 1,9 2,8 ± 1,1 (р = 0,002) 0,33 ± 0,04 0,15 ± 0,04 (р = 0,001)
Формотерол 179,6 ± 22,9 69,4 ± 8,9 (р = 0,001) 7,5 ± 2,1 2,6 ± 0,7 (р = 0,008) 0,33 ± 0,05 0,18 ± 0,03 (р = 0,005)
Будесонид/ формотерол 202,7 ± 33,1 88,7 ± 11,9 (р = 0,005) 6,0 ± 1,2 2,2 ± 0,7 (р = 0,002) 0,35 ± 0,04 0,15 ± 0,02 (р = 0,001)
Резюме
Цель исследования — сопоставить влияние различных препаратов у детей с неконтролируемой или недостаточно контролируемой средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмой (БА) на клинические проявления и параметры ФВД. Дизайн исследования — сравнительное исследование.
Материал и методы. Обследовано 40 детей с БА (6-16 лет) в двух группах. Компьютерную бронхофонографию и спирографию проводили до и через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика. В первой группе для бронхолитического теста в первый день использовали Р2-агонист короткого действия (Р2-АГКД) сальбутамол, во второй день — Р2-агонист длительного действия (Р2-АГДД) формотерол, на третий — комбинированный препарат ингаляционный ГКС (иГКС)/Р2-АГДД будесонид/формотерол. Во второй группе тест проводили в обратном порядке. Результаты. После ингаляции р2-АГКД у детей обеих групп ОФВ1 вырос с 72,5 ± 3,7 до 82,8 ± 4,6%, после р2-АГДД — c 79,1 ± 2,3 до 87,9 ± 3,4%, после иГКС/Р2-АГДД — с 82,1 ± 2,1 до 92 ± 2,2%. В первом случае акустический компонент работы дыхания в высокочастотном диапазоне снизился с 0,33 ± 0,04 до 0,15 ± 0,04 мкДж, во втором — с 0,33 ± 0,05 до 0,18 ± 0,03 мкДж, в третьем — с 0,35 ± 0,04 до 0,15 ± 0,02 мкДж. Заключение. Комбинация иГКС/Р2-АГДД обладает бронхолитическим и противовоспалительным эффектами. Наличие бронхообструкции у многих детей со среднетяжелой и тяжелой БА доказывает необходимость длительного применения сочетания иГКС и р2-АГДД с подбором индивидуальной дозы.
Ключевые слова: бронхиальная астма (БА), ингаляционный глюкокортикостероид (иГКС), Р2-агонист длительного действия (Р2-АГДД), будесонид/формотерол, дети.
Summary
Study Objective: To compare the effects of different drugs on the clinical manifestations and ventilatory function in children with uncontrolled or inadequately controlled moderate-to-severe or severe asthma. Study Design: This was a comparative study.
Materials and Methods: A total of 40 children with asthma, aged 6 to 16, were examined in two groups. Computer digitized airway phonography and spirography were performed before and 15-20 minutes after inhalation of a bronchodilator. In group I, a short-acting Р2-agonist (SABA) salbutamol, a long-acting Р2-agonist (LABA) formoterol, and a combination of an inhaled corticosteroid (ICS) and LABA (ICS/LABA), which was a combination formulation of budesonide and formoterol, were used for the bronchodilator test on Days 1, 2, and 3, respectively. In group II, the drugs were administered in the reverse order.
Results: In both groups, FEVj increased from 72.5 ± 3.7% to 82.8 ± 4.6% after inhalation of SABA; from 79.1 ± 2.3% to 87.9 ± 3.4% after inhalation of LABA; and from 82.1 ± 2.1% to 92 ± 2.2% after inhalation of ICS/LABA. A decrease in the area under the high-frequency component was seen after inhalation of all three drugs: from 0.33 ± 0.04 pJ to 0.15 ± 0.04 pJ after inhalation of SABA; from 0.33 ± 0.05 pJ to 0.18 ± 0.03 pJ after inhalation of LABA; and from 0.35 ± 0.04 pJ to 0.15 ± 0.02 pJ after inhalation of ICS/LABA.
Conclusion: The combination of ICS and LABA causes bronchodilation and reduces inflammation. Bronchoconstriction is seen in many children with moderate-to-severe or severe asthma. This provides the rationale for long-term combination therapy with ICS and LABA, given at individually-adjusted doses.
Keywords: asthma, inhaled corticosteroid (ICS), long-acting Р2-agonist ^2-LABA), budesonide/formoterol, children.
Литература
1. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста / Н. А. Геппе [и др.] // Пульмонология. 2008. № 3. С. 38-41.
2. Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой / Н. А. Геппе [и др.] // Трудный пациент. 2010. № 1-2. С. 27-31.
3. Геппе Н. А. Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы у детей/ Н. А. Геппе, Т. Т. Бераиа// Cons. Med. Педиатрия. 2008. № 1. С. 50-53.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». М., 2012.
5. Применение ингаляционного будесонида при обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста / Н. А. Геппе [и др.] // Доктор.Ру. Педиатрия Гастроэнтерология. 2012. № 3 (71). С. 14-18.
6. Beasley R. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunct'vit's, and atopic eczema: ISAAC // Lancet. 1998. Vol. 351. N 9111. P. 1225-1232.
7. Bisgaard H. Budesonide/formoterolfor maintenance and as needed— a new approach to asthma management in children / H. Bisgaard, C. Hultquist // Eur. Respir. J. 2005. Vol. 26. Suppl. 49. Abstract 1060.
8. Brattsand R. The role of intracellular esterificat'on in budesonide once-daily dosing and airway selectivity / R. Brattsand, A. Miller-Larsson // Clin. Ther. 2003. Vol. 25. Suppl. C. P. S28-41.
9. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma / H. Bisgaard [et al.] // Chest. 2006. Vol. 130. N 6. P. 1733-1743.
10. Cates C. J. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for
chronic asthma in adults and children / C. J. Cates, T. J. Lasserson // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. N 2. CD007313.
11. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations / J. M. FitzGerald [et al.] // Thorax. 2004. Vol. 59. N 7. P. 550-556.
12. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations / P. Kuna [et al.] // Int. J. Clin. Pract. 2007. Vol. 61. N 5. P. 725-736.
13. Effect of differing doses of inhaled budesonide on markers of airway inflammation in patients with mild asthma/ A. Jatakanon [et al.]// Thorax. 1999. Vol. 54. N 2. P. 108-114.
14. Gibson P. G. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled trial / P. G. Gibson, N. Saltos, K. Fakes / Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163. N 1. P. 32-36.
15. Global Initiative for Asthma (GINA). URL: http://www.ginasthma. org (дата обращения — 25.01.2013).
16. Gulliver T. Inhaled corticosteroids in children with asthma: pharmacologic determinants of safety and efficacy and other clinical considerations / T. Gulliver, R. Morton, N. Eid // Paediatr. Drugs. 2007. Vol. 9. N 3. P. 185-194.
17. Horvath G. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma/ G. Horvath, A. Wanner // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 27. N 1. P. 172-187.
18. International consensus on (ICON) pediatric asthma / N. G. Papa-dopoulos [et al.] // Allergy. 2012. Vol. 67. N 8. P. 976-997.
19. Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterificat'on / A. Miller-Larsson [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 162. N 4. P. 1455-1461.
20. Protective effect of budesonide/formoterol compared with formoterol, salbutamol and placebo on repeated provocations with
^/fifflÜlL
Clinical Experience Д Technical Competence
EVE - Концепция единого аппарата на всех этапах реанимационной помощи: от скорой помощи до интенсивной терапии
Немедленная готовность к применению
На месте происшествия дорого каждое мгновение. Аппарат EVE приводится в рабочее состояние за считанные секунды. Первоначальную настройку аппарата (для взрослого, ребенка или младенца) можно выбрать только одним нажатием кнопки без входа в меню настроек и затем легко отрегулировать аппарат под конкретного больного. Небольшой вес - 5 кг, встроенная мощная турбина и аккумулятор на 4 часа работы позволяют длительное время использовать аппарат EVE автономно в любых условиях независимо от подачи газа и электропитания.
Режимы вентиляции
Аппарат EVE можно применять как для инвазивной, так и неинвазивной вентиляции, используя самые современные режимы. При транспортировке и в условиях стационарной реанимации доступны все реализованные в аппарате возможности.
Детальный мониторинг
Детальный мониторинг обеспечивает полный и эффективный контроль состояния больного. Одновременно может отображаться до трех кривых.
Транспортировка внутри больницы
Аппарат EVE также имеет свои преимущества при использовании в стационаре. С помощью специального кронштейна его очень просто прикрепить к кровати больного во время транспортировки или проведения диагностических процедур.
Полноценный аппарат ИВЛ для интенсивной терапии
Дополнительный монитор высокого разрешения, устанавливаемый на цилиндрической стойке над основным блоком превращает аппарат EVE в полноценный аппарат ИВЛ для интенсивной терапии у взрослых и детей.
группа ком п_а_н ий Дистрибьютор в России
ООО «ТРИММ МЕДИЦИНА»: г. Москва, ул. Лобачика, д. 15. Тел.: (495) 228-77-99, 661-41-41
тримм-медицина www.trimm.ru
группа компаний
Ои
inhaled AMP in patients with asthma: a randomised, double-blind, cross-over study / R. Aalbers [et al.] // Respir. Res. 2010. Vol. 11. N1. P. 66.
21. Sears M. R. Safety of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in asthma trials / M. R. Sears, F. Radner// Respir. Med. 2009. Vol. 103. N 12. P. 1960-1968.
22. The effects of inhaled budesonide and formoterol in combination and alone when given directly after allergen challenge / M. Duong [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol. 119. N 2. P. 322-327.
23. Transient effect of inhaled fluticasone on airway mucosal blood flow in subjects with and without asthma / S. D. Kumar [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 161. N 3. Pt. 1. P. 918-921. ■
Состояние плазменного звена гемостаза
до и после пульс-терапии метилпреднизолоном
при системной форме ювенильного ревматоидного артрита
О. Г. Суховьёва, Е. С. Жолобова, М. Н. Николаева
Plasma Hemostatic Parameters Before and After Methylprednisolone Pulse Treatment in Patients with Systemic-Onset Juvenile Rheumatoid Arthritis
O. G. Sukhoviyova, E. S. Zholobova, M. N. Nikolaeva
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — тяжелое инвалидизирующее заболевание, характеризующееся как деструктивным поражением суставов, так и наличием внесуставных проявлений, в число которых входят нарушения гемостаза (тромбозы, синдром диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания) [3, 4, 9], формированием полиорганной недостаточности [1, 11]. Обострения данной болезни требуют проведения интенсивного лечения, включающего пульс-терапию метилпреднизолоном (МП). Несвоевременное и неадекватное назначение лечения может привести к летальному исходу [10]. Однако наряду с положительным влиянием на течение заболевания пульс-терапия вызывает и негативные последствия, к которым принадлежат тромбоз и геморрагические осложнения [8, 13, 17, 18]. Влияние ГКС на систему гемостаза определяется, по мнению некоторых авторов, способностью вызывать высвобождение тромбоцитарного ростового фактора, повышение количества тромбоцитов, их активацию, образование тромбоцитар-ных депозитов, вазоконстрикцию, а также снижение уровня таких антиагрегантов, как простациклин и оксид азота, и подавление фибринолиза [12-15]. Наряду с этим описана и способность ГКС подавлять прокоагулянтную активность лейкоцитарного тканевого фактора [16]. Работ, посвященных изучению влияния ГКС на состояние гемостаза, крайне мало, и в современной литературе данные вопросы не освещаются.
Влияние пульс-терапии МП на состояние как тромбоци-тарного, так и плазменного звеньев гемостаза остается на сегодняшний день практически неизученным. Исследования, проведенные у больных ЮРА, единичны и выполнены на отдельных небольших выборках пациентов [6, 7]. Кроме того, в данных работах отражена динамика только значений показателей гемостаза, однако не указана частота выявления отклонений до и после пульс-терапии МП, а также не проведен комплексный анализ отклонений показателей коагу-лограммы.
Цель исследования — оценить влияние пульс-терапии МП на показатели системы плазменного звена гемостаза
(оценка отклонений которого проводилась в совокупности с показателями тромбоцитарного звена) у больных системной формой ЮРА.
Материал и методы
В исследование были включены 27 больных системной формой ЮРА с высокой клинико-лабораторной активностью, среди которых было 18 (66,7%) девочек и 9 (33,3%) мальчиков в возрасте от 1,25 года до 17,25 года (средний возраст составил 9,33 ± 4,50 года). Для проведения пульс-терапии использовали МП. Средняя длительность курса парентеральной гормональной терапии на момент проведения исследования составила 4,2 ± 2,9 дня. Средняя доза ГКС за курс — 62,9 ± 173,9 мг/кг.
Все пациенты получали базисную противоревматическую терапию, включавшую такие препараты, как мето-трексат, циклоспорин, лефлуномид, сульфасалазин, нестероидные противовоспалительные препараты. 81,5% пациентов получали per os ГКС (в 48,2% случаев — преднизолон в средней суточной дозе 6,9 ± 0,03 мг (0,23 ± 0,1 мг/кг); в 33,3% — МП, средняя суточная доза которого составила 4,3 ± 2 мг (0,2 ± 0,1 мг/кг). Забор крови для исследования осуществляли до начала пульс-терапии МП и на следующие сутки после ее окончания (в течение 24 часов). Критерии исключения: лечение гепарином, у девочек — наличие mensis на момент исследования.
Коагулологическое исследование проводили на автоматизированном селективном анализаторе STA-Compact (Rosh, Швейцария) с применением реактивов компаний Rosh (Швейцария) и Dade Berhing Inc. (Германия). Оценивали следующие показатели (по техническим причинам по каждому из них проведено разное количество исследований): активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ) — у 26 детей, протромбиновый индекс (ПИ) — у 22 пациентов, тромбиновое время (ТВ) — у 25 больных, активность антитромбина III (АТ III) — у 9 детей, уровни фибриногена — у 27 пациентов, растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) — у 21 больного, Д-димера — у 12 пациентов, время лизиса
