Оказание медико-психологической помощи женщинам, подвергшимся воздействию длительного стресса (террористический акт в г. Беслане) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

ПСИХИАТРИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

© И.А. Бедина, 2008 УДК 616-082:616.8-008.64

Для корреспонденции

Бедина Инесса Александровна - младший научный сотрудник Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., 23 Телефон: (495) 637-55-95

И.А. Бедина

Оказание медико-психологической помощи женщинам, подвергшимся воздействию длительного стресса

(террористический акт в г. Беслане)

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Governing the delivery of medical and psychological services to women who experienced prolonged exposure to stress

(the terrorist attack on the school in Beslan)

I.A. Bedina

The paper sets out the principles underlying the establishment and delivery of medical and psychological services to women who have been exposed to prolonged stress. A detailed description is given of the measures taken to provide specialized medical aid immediately during an emergency event and when the emergency was close to being resolved. A differentiated approach to the treatment of psychiatric disorders in women is suggested based on their temporary dynamics (acute reaction to stress and posttraumatic stress disorder). A therapeutic treatment approach is outlined using uniform regimens of combined psycho- and pharmacotherapy.

В статье изложены принципы организации и оказания медико-психологической помощи женщинам, подвергшимся воздействию длительного стресса. Дано подробное описание мероприятий по организации специализированной помощи как непосредственно в период ЧС, так и на этапе ее разрешения. Предложен дифференцированный подход к терапии психических расстройств у женщин с учетом их временной динамики (острой реакции на стресс и посттравматического стрессового расстройства). Описано лечение с применением унифицированных схем комбинаций психо- и фармакотерапии.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост антропогенных чрезвычайных ситуаций (ЧС), среди которых особое место занимают террористические акты, связанные с массовым захватом заложников.

По мнению ряда ученых, именно террористические акты оказывают на индивида сильнейшее эмоциональное воздействие, вызывают разрушительный эффект на физиологическом, личностном, социальном уровнях и способствуют возникновению среди населения затяжных состояний тревоги, страха, напряжения [2, 6, 7]. Помимо этого, как указывают N. Breslau и соавт. (1998), жертвы насильственных нападений чаще, чем пострадавшие при других ЧС, обнаруживают признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Кроме того, ПТСР у женщин чаще, чем у мужчин, обнаруживает затяжное течение [9].

В связи с вышеизложенным своевременная диагностика острой реакции на стресс (ОРС) и ПТСР у женщин, подвергшихся воздействию длительного стресса, организация оказания помощи и оптимальная терапия имеющихся расстройств приобретают особое значение.

Эффективность терапии пострадавших при ЧС в значительной степени зависит от уровня организации медико-психологической помощи не только в период ОРС, но и на этапе формирования ПТСР. Следует также отметить, что при оказании специализированной медицинской помощи необходимо учитывать условия, в которых нахо-

59

дились пострадавшие в фазе «изоляции», а также характер и объем медико-психологической помощи, оказанной им в этот период [3].

Женщины, которые были захвачены вместе со своими детьми в заложники, в фазе «изоляции» (равно как и другие заложники) были лишены воды, пищи, элементарных санитарно-гигиенических условий и медицинской помощи. Напротив, женщинам, которые не были захвачены боевиками, но чьи дети находились в заложниках, медико-психологическую помощь оказывали с момента развертывания ЧС.

Как только стало известно о том, что боевики захватили заложников и удерживают их в здании школы № 1 г. Беслана, к зданию Дворца культуры, который находился поблизости школы № 1, начали стекаться их родственники и близкие. В общей сложности в здании Дворца культуры в течение 2,5 сут, пока заложники не были освобождены, одновременно находились от 2500 до 5000 человек.

В фойе Дворца культуры в течение нескольких часов был развернут пункт медико-психологической помощи. Круглосуточно с родственниками и близкими заложников одновременно работали 22 человека (врачи общего профиля, врачи-психиатры (психотерапевты), психологи. Родственники и близкие заложников были обеспечены горячим питанием. В здании Дворца культуры местными жителями-добровольцами поддерживался порядок. При большом количестве пострадавших, когда не было возможности осуществлять индивидуальный амбулаторный прием, специалисты, оказывающие медико-психологическую помощь, придерживались принципа «секторальности». В частности, Дворец культуры и прилегающая к нему территория условно были поделены на секторы, в каждом из которых находились 1 психиатр и 2 психолога, отслеживающие состояние пострадавших. Особое внимание уделялось людям пожилого возраста и лицам, страдающим хроническими соматическими заболеваниями. В целях предупреждения возможной дезорганизации психической деятельности, а также снижения состояния напряженности среди родственников пострадавших, их взаимной индукции, в связи с которыми существовали опасения возникновения реакции толпы, врачами периодически повторялись фразы (посылы) типа: «Национальность боевиков неизвестна», «Жизни детей в настоящий момент ничего не угрожает», «Ситуация находится под контролем властей, ведутся переговоры», «Самостоятельные действия родственников по освобождению заложников могут привести к трагедии»1.

Следует отметить, что часть женщин, чьи дети были в заложниках, в знак солидарности со своими детьми отказывались от приема пищи. В указанных случаях с ними проводилась психотерапевтическая беседа, которая сводилась к тому, что после освобождения заложников матери отводится основная роль в реабилитации детей, в связи с чем она должна сохранять хорошую физическую форму. Как показала практика оказания медико-психологической помощи, в дальнейшем, даже в случае отказа от приема пищи, женщины соглашались пить воду и, в частности, чай, состоящий из седативных и витаминных сборов, глюкозы, который готовили врачи-психиатры.

Одновременно с этим была организована круглосуточная анонимная безвозмездная «горячая линия», которая в последующем функционировала в течение нескольких лет2. Кроме того, к моменту освобождения заложников на базе городской больницы был развернут круглосуточный прием врачей психиатров (психотерапевтов) и психологов. Была также создана круглосуточная выездная психолого-психиатрическая бригада. Несколько позднее (через неделю) на базе больницы было развернуто психосоматическое отделение на 30 коек.

Как показывает опыт работы в Беслане в условиях ЧС, медико-психологическую помощь женщинам, подвергшимся воздействию длительного стресса, следует оказывать на основе следующих принципов.

1. Доступность. Медико-психологическая помощь должна оказываться безвозмездно. На этапе ОРС пункт оказания специализированной помощи находится в непосредственной близости от места пребывания основного количества пострадавших (в данном случае - Дворец культуры), а в дальнейшем, на этапе формирования ПТСР - в медицинских и социальных учреждениях (поликлиника, центры социальной помощи, центры распределения денежных компенсаций), которые должны посетить все пострадавшие женщины для выполнения необходимых формальностей (различные справки о состоянии здоровья, справки о составе семьи и т.п.). Медико-психологическая помощь оказывается круглосуточно - в ночное время врачи-психиатры и психологи осуществляют амбулаторный прием, оказывают помощь по телефону «горячая линия», а в составе выездной бригады - специализированную помощь на дому.

2. Анонимность. Как показывает практика, в течение первой недели после разрешения ЧС некоторые пострадавшие женщины предпочитали обращаться за психолого-психиатрической помощью ночью. С одной стороны, это было обусловлено

1 Матери захваченных в заложники детей требовали, чтобы мужчины г. Беслана направились в ближайшую ингушскую деревню (первоначально считая, что боевики по национальности ингуши), захватили в заложники ее жителей или расправились бы с ними. Также высказывались угрозы в адрес представителей власти, которых считали виновными в трагедии.

2 В последующем «горячая линия» г. Беслана была объединена с «горячей линией» г. Владикавказа.

60

И.А. Бедина

ухудшением психического состояния пострадавших женщин в вечерние и ночные часы (усиление тревоги, страх повторения событий, ночные кошмары, соответствующие тематике психотравмы, различные нарушения сна и т.д.). С другой стороны, пострадавшие старались остаться не замеченными окружающими, что, вероятно, было обусловлено культуральными особенностями жителей Северного Кавказа, которые считают, что обращаться к психиатру «стыдно» и с внутренними переживаниями нужно справляться самостоятельно. Следует отметить, что по мере того как в положительную сторону менялось отношение общественности к психиатрам, визит пострадавших к психиатру вызывал одобрение микросоциальной среды, тогда как лица, имеющие клинические признаки ОРС, а позже ПТСР, и не желающие обращаться за психолого-психиатрической помощью, признавались окружением «отсталыми». В связи с этим в дальнейшем большинство пострадавших свободно посещали психиатра в дневное время.

3. Соответствие видов предоставляемой помощи этапам проявлений клинических расстройств, обусловленных ЧС. Как показывает практика, на этапе клинических проявлений ОРС помощь женщинам, подвергшимся воздействию длительного стресса, оказывается в основном амбулаторно. Сила стрессора настолько велика, что лица, не имеющие тяжелых физических поражений, отказываются от госпитализации, с одной стороны, недостаточно критично оценивая свое психическое состояние и отрицая наличие каких-либо психических нарушений, с другой - полагая, что только дома они смогут чувствовать себя в безопасности. Кроме того, женщины не дают разрешение на госпитализацию в стационар своих детей (находившихся ранее в числе заложников), которым необходима медико-психологическая помощь, считая, что смогут самостоятельно помочь детям бороться с последствиями воздействия стрессора3. Следует помнить, что на этапе формирования клинических проявлений ПТСР увеличивается вероятность появления у пострадавших женщин психосоматических расстройств, в связи с чем именно в этот период целесообразно открывать психосоматическое отделение, в то время как в период клинических проявлений ОРС в нем необходимости нет.

4. При выборе тактики ведения пациентов в первую очередь следует учитывать:

• характер и степень выраженности имеющихся психопатологических расстройств;

• общее состояние организма пострадавших;

• объем помощи, который был оказан постра-

давшим во время фазы «изоляции» и фазы «спасения».

5. Выбор подходов к лечению женщин осуществляется после:

• тщательного выяснения гинекологического анамнеза с обязательным учетом биологического периода, в котором находится женщина (беременность, очередная/внеочередная менструация, предклимактерический, климактерический, инволюционный периоды);

• консультации эндокринолога.

Важным представляется знание биологического периода, в котором находится женщина (как известно, для психогенных расстройств у женщин в климактерически-инволюционном периоде характерно затяжное, неблагоприятное течение) [4]. Последнее ставит перед необходимостью более раннего назначения антидепрессантов таким пациенткам и их динамического наблюдения психиатром. Для исключения возможности проявления предменструального синдрома (ПМС) и осуществления дифференцированного подхода к имеющимся психопатологическим симптомам необходима также осведомленность о фазе менструального цикла.

Необходима также осведомленность о состоянии эндокринной системы пострадавших женщин, подвергшихся воздействию длительного стресса, так как, с одной стороны, при ПТСР наблюдается повышение уровня тиреоидной активации [5], с другой - эндокринная патология может «утяжелять» клиническую картину основного расстройства или «симулировать» ее, что может привести к переоценке тяжести имеющихся расстройств и, следовательно, к назначению неадекватной схемы лечения (выбор препарата, его дозы).

Медицинская помощь всем пострадавшим женщинам носит комплексный характер и включает психофармакотерапию и психотерапию. Следует отметить, что психолого-психиатрическая помощь женщинам в стадии развития ОРС и на стадии сформировавшегося ПТСР различна.

Принципы терапии острой реакции на стресс женщин, подвергшихся воздействию длительного стресса

Ведущей психотерапевтической техникой ОРС являлся дебрифинг (МКеИе! J.T., 1983). Дебрифинг - это методика, которая содержит три основных лечебных элемента: вентиляцию эмоций в контексте групповой поддержки, нормализацию реакций и информацию о психологическом

3 Приблизительно через неделю, по мере осознания наличия у себя психических расстройств, связанных с перенесенной стрессовой ситуацией и невозможностью самостоятельно справляться с последствиями перенесенного стресса у ребенка, женщины обращались за помощью к врачам-психиатрам, а детей приводили на консультацию к детским психологам.

реагировании после перенесенного психотрав-мирующего события.

Дебрифинг снижал аффективное напряжение, способствовал структурированию связанных с травмой переживаний и позитивированию установок, тем самым позволяя уменьшить дозы психотропных средств. В случаях когда острая реакция на стресс проявлялась в виде аффективно-шокового субступора, психотерапевтическое воздействие заключалось в стимуляции пострадавших к проявлению эмоций («вызвать слезы») и частичному «отреагированию» аффекта.

Выбор психотропного препарата осуществлялся с учетом влияния на основные поведенческие симптомы, такие, как возбуждение, заторможенность, инсомния. Предпочтение отдавалось лекарственным средствам с быстрым фармакологическим действием, длительным периодом полувыведения (обеспечивающим однократность их применения), а также преобладанием в спектре психофарма-кологичекой активности транквило-седативного действия, с отсутствием или незначительной выраженностью побочных расстройств (особенно холи-нолитических). В связи с этим главным образом использовались транквилизаторы (анксиолитики) и гипнотики. Из группы транквилизаторов препаратом выбора являлся диазепам (седуксен) - 5 мг, оказывающий выраженное успокаивающее и мио-релаксирующее действие в сочетании с умеренным активирующим эффектом. Следует также отметить возможность приема таблетированной формы этого препарата под язык, что, с одной стороны, облегчает его использование, а с другой - ускоряет всасывание препарата и, следовательно, наступление ожидаемого терапевтического эффекта. При развитии депрессивного субступора или умеренно выраженного психомоторного возбуждения использовался диазепам в инъекциях (2 мл 0,5% раствора). Транквилизаторы с выраженным снотворным эффектом (феназепам) практически не использовались, так как при приеме малых доз препарата (0,5 мг) отмечалось ухудшение самочувствия, наблюдались нежелательные побочные явления в виде мышечной слабости, головокружения, нарушения координации, выраженной сонливости.

Для коррекции нарушений сна назначались гипнотики: зопиклон (3,75-7,5 мг), золпидем (5-10 мг). Активно использовались экстракты лекарственных растений, обладающие седатив-ным действием (экстракт валерианы, настойка пиона, настойка пустырника), а также глицин (0,1 г) в суточной дозе 0,6-0,7 г. Необходимо подчеркнуть, что препараты назначались в малых дозах, так как учитывалось ухудшение соматического состояния пострадавших.

Медико-психологическая помощь включала также применение различных общемедицинских средств для коррекции общесоматического состояния орга-

низма (кардиотоников - кордиамин, коргликон; гипотензивных - адельфан, капотен, энап; антиаритмических - анаприлин, хинидин; антигистаминных препаратов - димедрол, супрастин, зиртек).

При оказании помощи пострадавшим женщинам в стадии ОРС на стресс учитывалась их склонность к гипотензивным «обморочным» состояниям, которые в ряде случаев носили конверсионные черты, что требовало от специалистов навыков их быстрого распознавания и купирования в целях обрыва эффекта «подражания» и предотвращения их распространения.

Принципы терапии посттравматического стрессового расстройства у женщин, подвергшихся воздействию длительного стресса

При оказании медико-психологической помощи пострадавшим женщинам на этапе формирования ПТСР терапия должна:

• иметь раннее начало в целях предупреждения развития хронической формы ПТСР;

• быть комплексной, т.е. включать как фармакотерапию, так и психотерапию;

• учитывать при назначении препарата его эффективность не только в отношении специфических симптомов ПТСР, но и возможного коморбидного расстройства;

• проводиться под контролем местного психиатра, обладающего знаниями социокультураль-ных особенностей населения и пользующегося доверием пострадавших женщин (это также необходимо для осуществления преемственности в терапии, так как лечение ПТСР является длительным и составляет не менее 8-12 нед);

• проводиться не только пострадавшим женщинам, но и членам их семей (особенно детям, которые были в числе заложников).

При выборе лекарственного препарата собирались анамнестические сведения о наличии сопутствующей патологии (ЧМТ, хронические соматические заболевания и т.д.) и предыдущем опыте применения психотропных препаратов (если он имел место), их переносимости и эффективности.

При начале терапии ПТСР мы придерживались принципа необходимости выделения «целевых» симптомов [1], возможно, связанных с определенными нейробиологическими механизмами, что подразумевает их различную фармакотерапию.

Следует отметить, что на сегодняшний день препаратами первого ряда в лечении ПТСР считаются селективные ингибиторы обратного захвата серо-тонина (СИОЗС) [10-12]. Вероятно, это объясняется тем, что серотонин непосредственно или опосредованно связан с возникновением следующих симптомов ПТСР: блокировкой эмоциональных

62

реакций, повторным переживанием травматического события, гипервозбуждением (критерии В, С, D по DSM-IV) [5]. Кроме того, они эффективны в отношении коморбидных расстройств [8], которые чаще возникают у женщин: депрессии, панического и обсессивно-компульсивного расстройств; купируют суицидальные и навязчивые мысли, гнев, импульсивность. Из группы СИОЗС мы использовали сертралин (золофт) - 50-100 мг/сут, парок-сетин (паксил) - 20-30 мг/сут, флуоксетин (про-зак) - 20-60 мг/сут.

При появлении симптомов адренергической гиперактивности, которая связана с высоким уровнем возбуждения, повторным переживанием травматических событий, тревоги, агрессией, а также диссоциацией [5], предпочтение отдавали трицикличес-ким антидепрессантам (ТЦА). Из них чаще входил в схему лечения амитриптилин - 25-50 мг/сут. При превалировании в клинической картине депрессии с преобладанием тоски, апатии, заторможенности назначали имипрамин - 25-50 мг/сут.

Применение бензодиазепинов (альпразолам -0,5-1 мг/сут, клоназепам - 1-4 мг/сут) было оправдано для подавления беспокойства, раздражительности, бессонницы. Вместе с тем они не были эффективны в отношении симптомов вторжения и избегания. При назначении бензодиазепинов учитывалась вероятность развития абстинентного синдрома при отмене препарата.

При резистентности некоторых пострадавших женщин к лечению вышеуказанными препаратами для купирования симптомов повышенной возбудимости (критерий D по DSM-IV) применяли «малые» нейролептики с седативным компонентом в невысоких дозах: сонапакс - 10 мг/сут, хлорпротиксен -7,5 мг/сут, которые были эффективны и в отношении симптомов вторжения.

В схему лечения пострадавших женщин иногда включали антиконвульсанты (карбамазепин -0,6 г/сут, вальпроат - 0,75 г/сут). Эти препараты эффективны при импульсивности, возбудимости. В то же время зарубежными исследователями отмечено снижение выраженности симптомов

И.А. Бедина

вторжения в результате применения карбама-зепина и симптомов избегания - при приеме вальпроата [5].

При преобладании астенических проявлений применялись ноотропы (ноотропил -2,4-3,2 г/сут, фенибут - 0,5-1 г/сут, пиридитол 0,2-0,6 г/сут).

Психотерапию проводили с учетом выраженности тенденций избегания и вторжения у пострадавших женщин. Она была направлена на мобилизацию ресурсов, проработку и отреагирование психотрав-мирующего материала, десенситизацию к нему и его интеграцию личностью.

В работе с пострадавшими применяли психотерапевтический метод десенсибилизации и переработки травмы движениями глаз (ДПДГ). Данные литературы [13] подтверждают эффективность этого метода у женщин с ПТСР.

Техники когнитивной психотерапии использовали для купирования тревожного напряжения и страха, а также приспособления женщин к жизни и деятельности, однако они не всегда были эффективными.

При эмоциональном и мышечном напряжении активно применяли методику нервно-мышечной релаксации. Лучший результат удавалось получить с помощью наведения и использования гипнотического транса (эриксоновский гипноз). После сеанса снижались значимость стрессовых переживаний, тревога, астенодепрессивные, психовегетативные и инсомнические расстройства.

Следует отметить, что психотерапевтическая работа с пострадавшими женщинами носила индивидуальный характер. Групповая психотерапия не проводилась, так как, ссылаясь на родственные связи или знакомство с другими пострадавшими, женщины отказывались обсуждать свои переживания в группе.

Таким образом, медико-психологическая помощь женщинам, находившимся под воздействием длительного стресса на различных этапах ЧС, имеет свои особенности, знание которых может способствовать назначению пострадавшим адекватной фармакотерапии и профилактике у них психических расстройств.

Литература

1. Аведисова А.С. Психофармакотерапия психогений в результате действия экстремальных факторов // Психиатрия чрезвычайных ситуаций: Руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М., 2004. - Т. 2. - С. 303-315.

2. Дмитриева Т.Б. Угроза терроризма - актуальная стрес-согенная ситуация: новые задачи науки и практики // Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессорным нагрузкам / Под ред. В.И. Покровского. -М.: Медицина, 2004. - С. 12-20.

3. Кекелидзе З.И. Принципы оказания психолого-психиатри-

5.

6.

ческой помощи при чрезвычайных ситуациях // Психиатрия и психофармакотер. - 2001. - Т. 3, № 4. - С. 123-125. Печерникова Т.П., Иммерман К.Л, Очнева Г.Л. Особенности реактивной депрессии у женщин в инволюционном возрасте // Вопросы психоневрологии. Вып. 7. - Баку, 1977. -С. 228-231.

Фоа Э.Б., Кин Т.М.,ФридманМ.Д. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства: Пер. с англ. Н.В. Тарабриной. - М.: Когито-центр, 2005. - С. 30-32. Ястребов В.С., Боев Б.В. Прогнозирование вспышек

9.

посттравматических стрессовых расстройств после масштабных актов терроризма // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 2. - С. 35-42. Ястребов В.С. Терроризм и психическое здоровье (масштаб проблемы, толерантность населения, организация помощи) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2004. - Т. 104, № 6. - С. 4-8.

BradyK.T, Sonne S.C., Roberts J.M. // J. Clin. Psychol. - 1995. -Vol. 56. - P. 502-505.

Breslau N, Kessler R, Chilcoat H. et al. // Arch. Gen. Psy-

chiatry. - 1998. - Vol. 55. - P. 626-632.

10. Davidson J.R., Landburg P.D., Pearlstein T. et al. Abstracts of the American College of Neuropsychopharmacology: 36th Annual Meeting. - San Juan, Puerto Rico, 1997.

11. Marmar C.R., Schoenfeld F., Weiss D.S. et al. // J. Clin. Psychol. - 1996. - Vol. 57, suppl. 8. - P. 66-72.

12. Marshall R.D., Schneier F.R., Fallon B.A. et al. // J. Clin. Psychol. - 1998. - Vol. 18. - P. 10-18.

13. Rothbaum B.O. // Bull. Menninger Clin. - 1997. - Vol. 61. -P. 317-334.

Ф

64