CC BY
12
Раздел - хирургия
Одномоментные и этапные хирургические операции больных с синхронными
первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка
12 1 Поликарпов С.А., Благовестнов Д.А., Муталов Х.И.
1ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», 105005, г. Москва, ул. Бауманская, д. 17/1
2 ^
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр.1 Информация об авторах
Поликарпов Сергей Аркадьевич - доктор медицинских наук, заведующий онкологическим отделением № 2 ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ»
Благовестнов Дмитрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, декан хирургического факультета ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; заведующий кафедрой неотложной общей хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Муталов Хусанбой Икрамович - аспирант кафедры неотложной и общей хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Контактное лицо
Муталов Хусанбой Икрамович, e-mail: [email protected] Резюме
Работа основана на изучении результатов лечения 62 больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка с 2004 по 2013 гг. в ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», а также на данных канцер-регистра г. Москвы. У 57 пациентов
по поводу обеих злокачественных опухолей предприняты различные хирургические вмешательства: симультанные операции (25 пациентов), двухэтапные операции (22 пациента), хирургическое вмешательство по поводу рака желудка (10 пациентов). При симультанной операции средний возраст пациентов составил 63,2 года, при двухэтапных оперативных вмешательствах - 64,1 года. Симультанное радикальное хирургическое лечение по поводу обеих опухолей проводилось у 22 (88%) пациентов, двухэтапное радикальное хирургическое вмешательство по поводу рака желудка и иных опухолей - у 18 (81,8%) больных. Частота послеоперационных осложнений после симультанной операции составила 8% (3/25), после двухэтапной операции - 13,6% (3/22). Послеоперационная летальность равнялась 4% и 4,5%, соответственно. После одномоментной операции общая выживаемость пациентов до 5 лет составила 45,8%, а при этапной операции - 36,4%. Ключевые слова: первично-множественные злокачественные опухоли, рак желудка, одномоментные и этапные хирургические операции
Simultaneous and staged surgical operations in patients with synchronous primary-multiple malignant gastric tumors
19 1
Tolikarpov S.A., 2Blagovestnov D.A., 1Mutalov Kh.I.
1 State Budgetary Healthcare Institution (SBHI) «City Clinical Oncological Hospital №1 Moscow City Health Department», 105005, Moscow, Baumanskaya str., 17/1
Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation 123836, Moscow city, Barrikadnaya street, 2/1, b.1 Authors
Polikarpov S.A. - MD, head manager of oncological department №2 SBHI «CCOH №1 Moscow city Health Department»
Blagovestnov D.A. - MD, professor, dean of the Faculty of surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; head of Department of emergency general surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Mutalov H.I. - post-graduate of department of emergency and general surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Contact person
Mutalov Husbanoi Ikramovich, e-mail: [email protected] Summary
The work is based on the study of the results of treatment of 62 patients with synchronous multiple primary malignant gastric tumors (2004 - 2013) in the City Clinical Oncological Hospital №1 of Moscow City Health Department, as well as on the data of the cancer register of Moscow. In 57 patients with both malignant tumors, various surgical interventions were performed: simultaneous operations (25 patients), two-stage operations (22 patients), and surgical intervention for gastric cancer (10 patients). In simultaneous surgery, the average age of patients was 63.2 years, while in two-stage surgical interventions the average age was 64.1 years. Simultaneous radical surgery for both tumors was performed in 22 (88%) patients, two-stage radical surgery for stomach cancer and other tumors in - 18 (81.8%) patients. The rate of postoperative complications was 8% (3/25) after simultaneous surgery; after two-stage surgery postoperative complications developed in 13.6% of patients (3/22). Postoperative mortality was 4% and 4.5%, respectively. 5-year survival rate was as follows: after a one-stage operation 45.8%, after two-stage operations 36.4%.
Key words: primary multiple malignant tumors, stomach cancer, simultaneous and staged operations
Введение
Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) или полинеоплазии являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной онкологии и хирургии. В индустриальных и промышленно-развитых странах мира отмечается увеличение показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, одновременно возрастает и частота полинеоплазией. В настоящее время число больных с ПМЗО достигает 14 - 31% от всех злокачественных опухолей [2, 4, 10].
В структуре ПМЗО злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта занимают первое место. По наблюдениям Z. Liu [12] полинеоплазии желудочно-кишечного тракта составляют до 36,8% от всех случаев ПМЗО, в то же время 37% ПМЗО выявляются синхронно, при этом у 40,2% из общего числа лиц с ПМЗО имеются опухоли желудка [4, 10].
Наиболее частыми локализациями ПМЗО при раке желудка являются: у мужчин -пищевод, толстая кишка, лёгкие и органы мочевыделительной системы, у женщин -молочная железа, матка, яичники, толстая кишка [3, 5].
Лечение больных синхронными ПМЗО при раке желудка является сложной задачей. В частности, решение вопроса о последовательности проведения лечебных мероприятий при синхронных ПМЗО определяется следующими факторами: время и последовательность выявления, локализация каждой из опухолей, стадия заболевания, выбираемый метод лечения (хирургический, лучевой, комбинированный или комплексный), общее состояние больного [7, 8, 9]. При лечении авторы предпочитают симультанное хирургическое лечение [1, 6]; если такое невозможно, то следующий этап лечения, по возможности, необходимо
начинать в максимально короткие сроки [8, 11]. На сегодняшний день до конца не решены вопросы об оптимальной этапности выполнения оперативных вмешательств при лечении синхронных полинеоплазий с поражением желудка, требующих хирургического лечения.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе мы не смогли найти сравнение одномоментных и этапных хирургических вмешательств по поводу синхронных первично-множественных злокачественных опухолей при раке желудка. Цель исследования. Сравнить одномоментные и этапные варианты хирургического лечения у больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка. Материалы и методы
Работа основана на изучении результатов лечения 62 больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка с 2004 по 2013 гг. в ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», а также на данных канцер-регистра г. Москвы. Большинство пациентов составили мужчины - 50 человек (80,6%), женщины - 12 человек (19,4%). Средний возраст больных был 64,3 года (44 - 77 лет). Из 62 пациентов показания и возможности для хирургического вмешательства были только у 57 больных (91,9%). У 5 (8,1%) пациентов, вследствие поздней стадии заболевания, оперативное лечение было нецелесообразно. В связи с этим, данные пациенты получили симптоматическую терапию. У 57 пациентов по поводу обеих злокачественных опухолей было предпринято различное хирургическое вмешательство: у 25 больных проведены симультанные операции, у 22 пациентов - двухэтапные операции, и только у 10 больных хирургическое вмешательство было по поводу рака желудка. При синхронных опухолях хирургическое вмешательство не выполнялось в связи с противопоказаниями или запущенностью процесса. При симультанной операции средний возраст пациентов составил 63,2 года; при двухэтапных оперативных вмешательствах средний возраст пациентов был 64,1 года.
Статистическая обработка полученных данных была выполнена с помощью программы STATISTICA 6.1. for Windows (компанией StatSoft Inc., 2007, USA). Результаты исследования
При симультанных оперативных вмешательствах у 50% мужчин синхронные злокачественные новообразования локализовались в ободочной кишке, на коже - у 25% и в почках - у 10%; у женщин чаще в ободочной кишке - у 60%, с одинаковой частотой (по 20%) - в молочной железе и в матке (Рис. 1). При двухэтапном оперативном лечении синхронные злокачественные новообразования у мужчин чаще локализовались в легких -37,5%, в гортани - 31,3%, в предстательной железе - 12,5%, у женщин - на коже и в прямой кишке - по 33,3% (Рис. 2). Сочетание стадий первично-множественных злокачественных опухолей у пациентов с синхронными полинеоплазиями с поражением желудка при симультанных и двухэтапных оперативных вмешательствах было примерно одинаковым (Рис.3). При симультанных вмешательствах у 52% пациентов опухоли были в I и II стадиях (начальные опухолевые поражения), у 36% больных одна из опухолей была в III стадии (распространенные поражения). У 8% пациентов синхронный рак был в запущенной стадии, а у 4% пациентов опухолевые поражения по поводу обеих опухолей были уже в последней стадии (запущенные поражения).
Женщины ■ Мужчины ■ Всего
Всего Другие Почка Кожа
Ободочная кишка
Рисунок 1. Поорганное распределение вторых злокачественных новообразований у пациентов с первично-множественным синхронным раком желудка при симультанных операциях
Рисунок 2. Локализация вторых злокачественных новообразований у пациентов с первично-множественным синхронным раком желудка при двухэтапных операциях
13
% I.
п=25 п-22
(им\лы »иные Двухэтапвые
Начальная Распространенная ■ ïaпушенная
Рисунок 3. Сочетание стадий ПМЗО при симультанных и двухэтапных оперативных вмешательствах
Симультанное радикальное хирургическое лечение по поводу обеих опухолей проводилось у 22 (88%) пациентов, двухэтапное радикальное хирургическое вмешательство выполнялось по поводу рака желудка и иных опухолей у 18 (81,8%) больных.
Объемы симультанных хирургических вмешательств были следующие: радикальные операции: гастрэктомия R0 + резекция толстой кишки R0 (7 операций), гастрэктомия R0 + широкое иссечение опухоли кожи R0 (5 операций), гастрэктомия R0 + резекция почки R0 (2 операции), по одной операции - гастрэктомия R0 + мастэктомия по Маддену R0, гастрэктомия R0 + панкреатодуоденальная резекция R0, гастрэктомия R0 + трансуретральная
резекция мочевого пузыря R0; субтотальные операции: субтотальная дистальная резекция желудка R0 + резекция толстой кишки R0 (3 операции), по одной операции - субтотальная дистальная резекция желудка R0 + надвлагалищная ампутация матки с придатками R0, субтотальная дистальная резекция желудка R0 + широкое иссечение опухоли кожи R0. Паллиативные вмешательства были следующими: радикальная гастрэктомия R0 + паллиативная правосторонняя гемиколэктомия R1, радикальная субтотальная дистальная резекция желудка R0 + паллиативная правосторонняя гемиколэктомия R1. Симптоматическое хирургическое лечение выполнялось по поводу обеих опухолей: гастроэнтеростомия + наложение обходного толстокишечного анастомоза. Пример 1
Больной К., 68 лет, ист. бол. №5067/8, госпитализирован в ОКД №1 ДЗ г. Москвы с жалобами на дискомфорт в желудке. При обследовании выявлен рак верхней трети желудка. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии выявлено, что в верхней трети желудка по малой кривизне имеется маленькая округлая опухоль, не прорастающая серозу. В головке поджелудочной железы также определяется округлый узел до 1,5 см в диаметре. Другой патологии нет. Узел поджелудочной железы пунктирован, при цитологическом исследовании получен рак. Решено выполнить одномоментную комбинированную операцию. Рассечена левая треугольная связка печени, абдоминальный сегмент пищевода выделен и взят на резиновую держалку.
Выполнена сагиттальная диафрагмо-круротомия по Савиных, пищевод мобилизован выше. Желудок мобилизован единым блоком с сальниками, удалены лимфоузлы ветвей чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки, произведена типичная холецистэктомия. Селезенка сохранена. Двенадцатиперстная кишка пересечена на 1 см ниже привратника, прошита У0-40, культя погружена в полукисеты. Пищевод пересечен на 1 см выше кардии, препарат из желудка удален.
Мобилизована правая половина ободочной кишки. Панкреатодуоденальный комплекс мобилизован по Кохеру. Пересечены и лигированы правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Выделены верхние брыжеечные вены ниже перешейка и воротная вена выше него, перешеек мобилизован и взят на турникет. Мобилизован дуодено-еюнальный переход и тощая кишка на протяжении примерно на 20 см ниже него, здесь она пересечена, дистальный конец прошит У0-40 и погружен в полукисеты. Отсечен перешеек железы, кровотечение из культи остановлено коагуляцией и прижатием. С лигированием мелкими порциями собственной связки резецирован весь крючковидный отросток. Закончена диссекция, холедох отсечен ниже впадения пузырного протока, второй препарат удален (Рис. 4, 5).
Рисунок 4. Схема операции гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция
Рисунок 5. Первый этап операции гастрэктомия, панкреодуоденальная резекция Примечания: 1 - культя пищевода, 2 - селезеночная артерия, 3 - культя поджелудочной железы, 4 - общая печеночная артерия, 5 - воротная вена, 6 - культя желудочно-двенадцатиперстной артерии, 7 - культя правой желудочной артерии, 8 - культя общего желчного протока, 9 - культя пузырного протока
Длинная петля тонкой кишки проведена через окно мезоколон, последовательно наложены соустья: панкреато-еюноанастомоз конец в бок однорядным узловым швом проленом 4/0 (Рис.6), инвагинационный холедохо-еюноанастомоз двумя рядами отдельными узловыми швамы проленом 4/0, затем ПКА анастомоз конец в бок двумя рядами отдельными узловыми швами по Гиляровичу.
Рисунок 6. Второй этап операции - формирование панкреато-еюноанастомоза конец в бок Примечания: 1 - культя пищевода, 2 - селезеночная артерия, 4 - общая печеночная артерия, 6 - культя желудочно-двенадцатиперстной артерии, 7 - культя правой желудочной артерии, 9 -культя пузырного протока, 10 - панкреато-еюноанастомоз конец в бок
Ниже него на 30 см сформирован межкишечный анастомоз по Брауну (Рис. 7, 8). Брыжейки кишок и окно мезоколон ушиты. Проведен назоинтестинальный зонд. Брюшная полость дренирована и ушита. Гистологическое исследование №2358-90: в вехней трети желудка по малой кривизне с дефектом слизистой размером 1,5 х 1 см -разрастание аденокарциномы низкой степени дифференцировки с врастанием в подслизистый слой. В головке поджелудочной железы узел размером 2 х1,5 х1 смпредставлен эндокринным раком. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 20 сутки после операции больной выписан под наблюдение районного онколога.
Рисунок 7. Общий вид после завершения реконструкции
Примечания: 11 - пищеводно-кишечный анастомоз конец в бок, 12 - холедохо-еюноанастомоз
Рисунок 8. Схема реконструкции гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции
Этапность операций в зависимости от вида лечения у пациентов с синхронными первично-множественными опухолями с поражением желудка представлена в Табл. 1.
Таблица 1 . Этапность операций в зависимости от вида лечения у пациентов с синхронными первично-множественными опухолями с поражением желудка
Вид лечения (рак желудка-синхронные опухоли) Симультанные операции (п=25) Двухэтапные операции (п=22)
Радикальное - Радикальное 22 (88%) 18 (81,8%)
Радикальное - Паллиативное 2 (8%) -
Радикальное - Симптоматическое - 1 (4,5%)
Симптоматическое -Радикальное - 2 (9,1%)
Симптоматическое -Симптоматическое 1 (4%) -
Эксплоративная лапаротомия -Радикальное - 1 (4,5%)
У пациентов, оперированных двухэтапно, в 3 (13,6%) случаях вторая опухоль была выявлена после лечения первой опухоли, поэтому лечение носило двухэтапный характер. При двухэтапных оперативных вмешательствах максимальный срок между этапами составил 159 дней, минимум через 3 дня после первой операции, средний срок был 50 ± 2,6 дней. Длительность симультанной операции по поводу рака желудка и второй опухоли составила в среднем 232,2 ± 12,3 мин. При этапном хирургическом лечении длительность операции на желудке была в среднем 158,3 ± 17,9 мин. При симультанной операции количество койко-дней в отделении анестезиологии-реанимации составило в среднем 3,2 ± 0,6 дней, в случае этапной -2,2 ± 0,4 дней. Ближайшие послеоперационные осложнения развились у 5 (10,6%) из 47 больных после симультанных и двухэтапных операций (Табл. 2).
Отдаленные результаты прослежены у 24 пациентов после симультанной операции и у 22 больных после этапной операции. Из 24 пациентов после симультанной операции на конец мая 2015 года были живы 13 (54,2%) больных, после этапной операции были живы 9
(22%) пациентов.
Таблица 2. Хирургические осложнения у пациентов после симультанной и этапной операций
Осложнения С имультанные операции (п=25) Этапные операции (п=22)
Пневмония - 1 (4,5%)
Послеоперационный панкреатит 1 (4%) -
Тонкокишечная непроходимость - 1 (4,5%)
Кровотечения 1* (4%) -
Панкреонекроз - 1* (4,5%)
Всего 2 (8%) 3 (13,6%)
* послеоперационная летальность
Медиана выживаемости больных после симультанной операции равнялась 1,8 году. Выживаемость пациентов до 1 года - 75%, до 3-х лет - 58,3%,5-ти летняя - 45,8%. После этапной операции медиана выживаемости составила 1,6 года. Выживаемость пациентов до 1 года - 68,2%, до 3-х лет - 54,4%, 5-ти летняя - 36,4% (Рис. 9).
П родольжител ычость жизни, мес
12 24 36 48 60
Рисунок 9. Выживаемость пациентов с раком желудка после симультанных и этапных
77
операций
Следует отметить, что выживаемость пациентов с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка была лучше при симультанных операциях, чем при двухэтапных операциях.
Выводы
1. Частота развития послеоперационных осложнений после одномоментных оперативных вмешательств у больных синхронными первично-множественными злокачественными опухолями при раке желудка в 1,7 раза ниже, чем после этапных хирургических операций (8% против 13,6%); уровни летальности после симультанной и двухэтапной операций у больных синхронными полинеоплазиями при раке желудка одинаковы (4% и 4,5%).
2. 5-летняя выживаемость после симультанных вмешательств лучше, чем после этапной хирургической операции (45,8% против 36,4%).
3. Наличие двух злокачественных опухолей не должно быть препятствием к адекватному радикальному хирургическому лечению.
4. При отсутствии общих противопоказаний оптимальным является проведение одномоментного хирургического лечения рака желудка и синхронных опухолей органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Хирургическое вмешательство следует начинать с наиболее технически сложной и распространенной опухоли. При сочетании рака желудка и опухоли кожи операцию надо начать с лапаротомии.
5. Этапные операции следует проводить при сочетании рака желудка с опухолями предстательной железы, легкого, головы и шеи, молочной железы. В этих случаях на первом этапе лечение следует начинать с хирургического вмешательства по поводу рака желудка.
Список литературы
1. Давыдов М.М., Туркин И.Н. Синхронный рак пищевода и желудка. Эпидемиология, клинико-анатомическая характеристика, выбор метода лечения. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22. № 3. С. 55-63.
2. Курдина М.И., Виноградова Н.Н., Заев С.Н. и др. Роль длительного наблюдения в выявлении первично-множественных опухолей кожи. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 21. № 3. С. 42-47.
3. Попова Т.Н. Особенности локализации первично-множественных синхронных злокачественных опухолей в зависимости от пола. Вопросы онкологии. Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов 2013. Т. 1. № 3. С. 192.
4. Попова Т.Н., Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования пищеварительной системы. Медицинский альманах. 2011. № 5. С. 76-79.
5. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Рухадзе Г.О. Полинеоплазии у больных раком желудка: Закономерности развития, результаты лечения. Вопросы онкологии. 2012. Т. 58. № 6. С. 754-761.
6. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В. и др. Симультанная операция при первично-множественном синхронном раке желудка и печени. Российский онкологический журнал. 2012. № 3. С. 37-39.
7. Babacan N.A., Aksoy S., Cetin B., et al. Multiple primary malignant neoplasms: multi-center results from Turkey. J BUON. 2012. V. 17. No. 4. P. 770-775.
8. DaM., PengL., Zhang Y., et al. Synchronous double primary gastric and endometrial cancer: a case report and literature review. Int J Clin Exp Pathol. 2015. V. 8. No. 7. P. 8573-8578.
9. Joseph S.C., Darlington C., Anitha G.F.S. A retrospective and prospective study of double malignancies in a tertiary care hospital in south India - a ten years' experience. Int Surg J. 2016.
V. 3. No. 2. P. 674-682.
10. Lawniczak M., Gawin A., Jaroszewicz-Heigelmann H., et al. Synchronous and metachronous neoplasms in gastric cancer patients: A 23-year study. World J Gastroenterol. 2014. V. 20. No. 23. P. 7480-7487.
11. Xu L.L., Gu K.S. Clinical retrospective analysis of cases with multiple primary malignant neoplasms. Genetics and Molecular Research. 2014. V. 13. No. 4. P. 9271-9284.
12. Yanagawa N., Ogata S.Y., Fukushima N., et al. Synchronous double malignant tumors consisting of stomach and Hodgkin's Lymphoma with collision between gastric adenocarcinoma and Hodgkin's Lymphoma in the stomach. Case Rep Gastroenterol. 2012. V. 6. No. 3. P. 797-802.
