CC BY
32
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.419(075.8) DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143231
Курочка Г.В.1'2, Куйбда Ю.О.3, Йовенко 1.О.2, Царьов О.В12 1ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Украни», м. Днпро, Укра'на
2 КЗ «Днпропетровська обласна кл1н1чна л1карня 1м. 1.1. Мечникова», м. ДнПро, Укра1на
3 Frlmley Park Hospital, Frlmley, UK
Огляд CBiTOBOi практики Aiarnocrn^ смерт мозку
Резюме. Ця оглядова стаття вuсвiтлюe актуальтсть проблеми створення единих критерив дiагностики смертi мозку. Наведено перелж клшчних та тструментальних дiагностичних критерив, тривалсть i краттсть виконання тестiв, склад консилiуму згiдно з наказом № 821 вiд 23.09.2013р. МОЗ Украти. Розглянуто два незалежт дослiдження. Перше долдження, проведене у 2013 рощ, виявило значт вiдмiнностi у виконант клшчних i тдтверджуючих тестiв. У ньому брали участь 28 кран €вропи. Було надклано електронт анкети спещалктам, ят взяли участь у встановлент дiагнозу. Друге дослдження опублжоване Американською академieю неврологи у 2015 рощ. Воно включало анкетування сnецiалiстiв iз 120 крат, я^ стикалися зi встановленням дiагнозу смертiмозку. Було виявлено: вiдсоток крат, ят мають правове положення та вiдомчi про-токоли з дiагностики смертi мозку; залежтсть наявностi протоколiв, вiдмiнностей у виконант тестiв вiдрiвня доходу крат та рiвня розвитку трансплантащйно1 ланки; вiдмiнностi у виконант клшчних дiагностичних тестiв (тест апное), 1х тривалостi та перерви мiж ними; частоту вико-ристання тдтверджувальних тестiв та яким надавалася перевага; склад консилiуму лiкарiв. Ключовi слова: смерть мозку; клЫчт дiагностичнi критери; тдтверджувальт дiагностичнi критери; тест апное
Бступ
На сучасному етат розвитку медично! науки проблема констатацп смерт мозку людини вкрай актуальна. Дiагноз смерть мозку е е^валентом смерт людини. Таю пащенти можуть стати донорами з серцем, яке б'еться. В сучасному свт юнують розбгжносп щодо критерив дiагностики, правил виконання дiагностичних теспв, складу консилiуму лiкарiв. На наявшсть вщомчих протоколiв та поши-решсть практики констатацп смерт мозку впливае рiвень доходу кра!ни, розвиток трансплантацшно! ланки.
Зпдно з наказом № 821 вщ 23.09.2013 р. Мшс-терства охорони здоров'я Укра!ни, смерть мозку — повна i необоротна втрата головним мозком людини вах його функцш, що рееструеться на фош працюючого серця та примусово! вентиляцп легень.
Процедура констатаци моменту смертi людини — сукупшсть дш та умов (термш спостереження, умо-ви для встановлення дiагнозу смерт мозку) медич-
ного характеру, що е обов'язковими при визначенш моменту смерт людини на пiдставi дiагностичних критерив смерт мозку.
Дiагноз смерт мозку може бути встановлений на пiдставi як клшчних критерив, так i доповнений шструментальними дослщженнями. На пiдставi клшчних критерив дiагноз смертi мозку може бути встановлений тшьки за умови вщсутносп таких фак-торiв, яю можуть впливати на неврологiчний статус пащента: штоксикацп, зокрема медикаментозно! (барбиурати та iншi загальнi анестетики, бензодiа-зепiни, трициклiчнi антидепресанти, опiати, мюре-лаксанти); ппотермп; гiповолемiчнго шоку; метабо-лiчних порушеннь, у тому чи^ ендокринних ком; iнфекцiйного ураження мозку.
При виконанш клiнiчного обстеження температура пащента повинна бути вищою 32 °С, а систо-лiчний артерiальний тиск не нижче 90 мм рт.ст. (при наявносп артерiальноl гiпотензГi слiд проводити вну-тршньовенну iнфузiю вазопресорних препаратiв).
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Йовенко 1гор Олександрович, кандидат медичних наук, завщувач вiддiлення iнтенсивноí терапГГ полiтравми, КУ «Днтропетровська обласна клiнiчна лiкарня iменi 1.1. Мечникова», пл. Соборна, 14, м. Днтро, 49000, Укра'1'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Igor lovenko, Candidate of Medical Sciences, Head of the multitrauma intensive care unit, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Sobornaya Square, 14, Dnipro, 49000, Ukraine.; e-mail: [email protected]
Клтчт дiагностичнi критери смертiмозку:
1. Повна та стшка вщсутшсть свщомосп (кома);
2. Атон1я у вск групах м'язiв;
3. Вщсутшсть реакцп на значнi больовi подраз-нення в зонi тригемiнальних точок або шших реф-лексiв, якi замикаються вище вiд шийного вщдшу спинного мозку;
4. Вщсутшсть реакци зiниць на пряме яскраве свило (за умови, що жоднi препарати, що розширю-ють зiницi, не застосовувались);
5. Нерухомi очнi яблука;
6. Вiдсутнiсть корнеальних рефлексiв;
7. Вiдсутнiсть окулоцефалiчних рефлекав;
8. Вiдсутнiсть окуловестибулярних рефлексiв;
9. Вщсутшсть фарингеальних i трахеальних реф-лексiв;
10. Вiдсутнiсть самостiйного дихання.
Якiсно проведенi клiнiчнi тести дозволяють пщ-твердити передусiм смерть стовбура мозку.
До складу консилiуму входять лжар-анестезю-лог i лiкар-невропатолог (нейрох1рург) iз досвщом практично! роботи не менше 5 рокiв.
Тривалiсть спостереження для констатацп смер-тi мозку на пiдставi клiнiчних дiагностичних критерпв при первинному або вторинному ураженш мозку повинна бути не менше нж 6 годин вщ моменту першого встановлення хоча б одного з клшчних дiагностичних критерпв. Протягом цього часу рее-страц1я вищевказаних критерпв проводиться кожш 2 години.
У випадку, коли протягом цих 6 годин клiнiчнi дiагностичнi критери залишаються незмiнними, за рiшенням консилiуму лiкарiв констатуеться момент смертi людини на пiдставi клiнiчних дiагностичних критерпв смертi мозку.
Якщо був виконаний один iз пщтверджувальних дiагностичних критерпв смерт мозку, за рiшенням консилiуму лiкарiв констатуеться момент смертi людини, i подальшi заходи з дiагностики смертi мозку припиняються. При необоротному припиненш серцево! дiяльностi реашмацшш заходи припиня-ються та констатуеться смерть людини без визна-чення дiагностичних критерпв.
Рисунок 1. Реверберуючий кровот'/к — одна з ознак в'щсутност! внутршньомозкового кровообгу
^m
До тдтверджувальних дiагностичних критерпв CMepmi мозку належать:
1. Вщсутшсть чи шверс1я д1астол1чного мозко-вого кровотоку або низький i3 поодинокими п1ками систол1чний мозковий кровотж (рис. 1).
2. Вщсутшсть засвоення кисню мозковою тканиною (вщсутшсть артерювенозно! рiзницi за пар-цiальним тиском кисню).
3. Вщсутшсть мозкового кровотоку у внутрш-ньомозкових судинах (рис. 2).
Декларащя CMepTi мозку
Практика дiагностики у ceimi. Концепцiя смертi мозку виникла в 1950-х роках. Цьому сприяла по-ява нових медичних технологiй i нового напрямку серцево-легенево! реанiмацïï та штучно! вентиля-Ц11 легень. Вперше цей феномен був описаний в 1959 рощ Mollaret та Goulon, якi повщомили про стан вщсутносп свiдомостi, пов'язаний зi стовбу-ровою арефлексiею та вiдсутнiстю спонтанного дихання у 23 пащентш. Вони використали термiн «le coma de'passe» — «стан за межами коми». Десять роюв потому спецiальним комггетом Гарвардсько! медично! школи було визначено «замежну кому» як новий критерш смертi. Настанова з дiагности-ки смерт мозку була опублiкована UK Conference of Medical Royal Colleges and their Facultiesу у 1976 рощ, а в 1979-му — меморандум, який прирiвнював смерть мозку до смерт людини. Процес визначен-ня смерт мозку просунувся дал^ коли в 1981 роцi US Presidential Commission пщтвердила клiнiчне та етичне визнання смертi мозку, що визначалося за неврологiчними критершми. Щоб нiвелювати роз-бiжностi та стандартизувати дiагностичнi критерИ, Американська академiя неврологИ у 1995 рощ опу-бл^вала рекомендаций з дiагностики смертi мозку. Вони забезпечували алгоритмiчний, унiфiкований пщхщ до визначення смертi мозку у дорослих.
В оглядах були знайдеш значнi роз6гжносп в про-веденш тесту апное, часi проголошення, кшькосй потрГ6них спецiалiстiв i спецiалiзацïï, необхщносп пiдтверджувальних дiагностичних критерИв.
За результатами першого дослщження, проведе-ного у 2013 рощ в 28 крашах (краши бвропи, РосИ та Туреччиш), законодавство е в бшьшосп краш (93 %), за винятком 1рландИ та Великобритании де практика визначаеться ^рГвними принципами, ят
Я
J
Рисунок 2. Контрастна анпограф1я артерй голови: зл1ва — норма, справа — вщсутшсть кровотоку
видаються нащональними професiйними спiлками. В 1тал!!, Бельг!!, Норвег!! icHye законодавство, але вщсутш профеciйнi настанови.
Клшчш дiагноcтичнi тести були важливими в ycix кра!нах. Але була виявлена вiдмiннicть у протоколах i умовах виконання клiнiчних теcтiв.
Незважаючи на те, що в уах кра!нах вимагаеть-ся виключити вплив седативних препаратiв i мюре-лаксанпв як оборотно! причини коми до клшчного пщтвердження дiагнозy «смерть мозку», такi умови, як нормальна температура ядра т!ла та cиcтолiчний артерiальний тиск, не е загальноприйнятими. Так, вимоги до нормально! температури ядра тша були в ус!х кра!нах, за винятком 1спан!!. Менш пошире-ними необхiдними умовами для клтчного обсте-ження е нормальний кислотно-лужний стан (71 %), нормальнi показники електролтв та артерiального тиску (61 %).
Вагомими елементами в дiагноcтицi смерп мозку в уах кра!нах е наявнicть коми, апное та вщсут-н!сть стовбурових рефлекав. Кашльовий рефлекс i рефлекси з ропвки завжди перевiряютьcя, та хоча б один: окyлоцефалiчний (96 %), окуловестибуляр-ний (96 %), реакц1я з!ниць (96 %). Менш застосову-ваним е глотковий рефлекс (79 %).
Тест апное визначаеться законом або рекомен-дуеться професшними настановами в уах кра!нах, але у його визначенш та вимогах до проведення ic-нують в!дм!нност!. Ми вважаемо цю роз6!жн!сть ключовою, тому що саме тест апное е основопо-ложним для визначення cмертi мозку. Апное мож-на визначити т!льки з yпевненicтю, що гiперкапнiч -ний стимул, достатнш для запуску рестраторного центру, досягаеться та документуеться. В чотирьох опитаних европейських кра!нах методика вико-нання тесту апное не визначена формально. В 24 кра!нах !з визначеним тестом апное ц!льовий рь вень pCO2 зазначений у 23 кра!нах !з 24, а мжмаль-ний час тесту зазначений лише в Шдерландах. Як висновок, при проведенш тесту апное не вистачае стандартизации В багатьох кра!нах немае вказ!вок щодо швидкост! потоку кисню, РЕЕР, контролю-ючих параметр!в (видихуваного СО2, SpO2) та захо-д!в безпеки для запоб!гання ускладненням п!д час виконання тесту.
Зазвичай передбачено повторне проведення кль н!чних тест!в через деякий пром1жок часу з метою мш!м!защ! ризику помилок д!агностики. Це супере-чить настанов! Американсько! академ!! неврологи, яка акцентуе лише на одному необхщному до-слщженш, спираючись на виключення оборотних причин. Незважаючи на це, 82 % кра!н вимагають б!льше одного клшчного досл!дження. За винятком Угорщини та Литви, як! вимагають три окремих кль шчних дослщження.
Немае переконливих доказ!в того, що повторне дослщження необх!дне, але очевидно, що повторне клтчне досл!дження затримуе визначення смер-т! мозку, негативно впливае на частоту донорства, зб!льшуе тривал!сть перебування в л!карн! та витра-ти на тератю.
У кра!нах, де вимагаеться бiльше одного клтч-ного обстеження, час спостереження м!ж досль дженнями коливаеться, але в б!льшост! випадкiв становить вiд 2 до 12 годин (86 %). Так, у Грец!! та Лига мшмальний час спостереження — 12 годин, тодi як у Дани — 1 година.
Тшьки клшчних критер!!в дiагностики смертi мозку достатньо в половит кра!н, в шших випад-ках необхщний один або дек!лька пiдтверджуючих тестiв. Пiдтверджувальнi тести необхщш в половинi кра!н, але можуть використовуватися i в шших крашах при сумшвних обставинах (неможливють проведення тесту, коли введено седативш препарати або коли пащент нестаб!льний для проведення тесту апное).
В Естон!!, Нщерландах, Рос!! та 1спан!! шстру-ментальнi тести можуть бути використан! для пщ-твердження д!агнозу смерт! мозку та запобпання повторним кл!н!чним обстеженням або скорочення часу спостереження. Австр!я вимагае шструмен-тальних тест!в при наявност! шфратентор!ально! патолог!!. Словаччина припускае клшчний д!агноз без шструментальних дослщжень, т!льки якщо па-толопя супратентор!альна, а перюд м!ж клтчними тестами становить не менше 24 годин.
Електроенцефалограф!я (ЕЕГ) е обов'язковою в п'яти кра!нах. В Австр!! ЕЕГ вимагаеться лише при наявност! шфратентор!ально! патолог!!. Ощн-ка мозкового кровотоку використовуеться в 10 та е обов'язковою процедурою в 4 кра!нах. Хорват!я вимагае як ЕЕГ, так i ощнки мозкового кровотоку. В деяких кра!нах необхiднi пiдтверджуючi тести, коли е додатков! фактори, в тому числ! неможливiсть виконання клшчних теспв, використання седативних препарапв, або непереконливий тест апное.
ЕЕГ як пщтверджуючий тест не може виявити глибоку актившсть мозку, остання може бути !зо-електричною нав!ть при наявност! життездатних нейрошв у стовбур! мозку або шших структурах. Та-кож на результати ЕЕГ впливають гшотерм1я та використання седативних препарапв.
Методи ощнки мозкового кровотоку визнача-ються законом у 18 кра!нах (64 %). Методом вибору е ангюграф!я (50 %) з подальшою транскрашальною допплерограф!ею (43 %) та КТ (39 %); МРТ використовуеться рщко (11 %). Для пщтвердження вщ-сутност! мозкового кровооб!гу найб!льш пошире-ною е КТ-анпограф1я.
Деяк! автори припускають, що шдтверджувальш тести мають мюце, коли вщсутш умови для проведення клтчних теспв, або клшчн! тести не можуть бути завершен!. 1нш! вважають, що вони не вщгра-ють важливо! рол!, оск!льки клш!чш д!агностичн! тести е надшними. Немае достатньо доказ!в про те, що шструментальш тести точно пщтверджують припинення функщонування мозку пор!вняно з клшчними д!агностичними тестами.
У 18 кра!нах (64 %) в нащональних настановах вказуеться квал!фжац1я та р!вень досвщу лжар!в, як! беруть участь у д!агностищ смерт! мозку. Причому найб!льш поширеними спец!ал!стами е !нтенсив!с-
т
ти (96 %), неврологи (93 %) та нейрохiрурги (75 %), присутшсть лГкуючого лжаря регламентуеться в шести крашах. Також варшеться юльюсть лiкарiв, необхiдних для встановлення дiагнозу. В бiльшостi краш (52 %) консилiум складаеться з двох лiкарiв. У деяких крашах необхiдно три лжаря, а в 1рлан-дп — 4 (рис. 3).
У 2015 рощ Американською академiею неврологи було опублiковано дослiдження, в якому взяла участь 91 кра!на свГту (76 %). В 120 краш свiту було надiслано електронне опитування лiкарям, якi ма-ють досвГд в галузi нейрохГрургп, неврологи або су-мГжних спецiальностях, якi стикалися з пащентами з дiагнозом «смерть мозку». Метою дослщження було ощнити сприйняття та фактичну практику дГагнос-тики смертi мозку, щоб виявити розбiжностi мГж дГа-гностичними критерiями, якi використовуються на регулярнiй основу та !х характер, виявлення краш, якi потребують впровадження вщомчих протоколiв. За його результатами 63 кра!ни (70 %) мали правове положення та 70 краш (76 %) — вiдомчi протоколи для дiагностики смертi мозку. Наявнiсть вщомчих протоколiв залежала вГд рiвня доходу кра!ни. Вони були менш поширенi в крашах iз бГльш низьким рiвнем доходу (2 з 9 краш iз низьким рiвнем доходу (22 %), 9 iз 18 краш з доходом нижче вiд середнього (50 %), 22 з 26 краш iз доходом вище вщ середнього (85 %) та 37 з 38 краш з високим рiвнем доходу (97%)). Приблизно 33 % краш, якi не мають вщомчих прото-колiв, знаходилися в Африщ, що становить 70 % вщ загально! кiлькостi респондентiв з цього регюну. Для порiвняння: лише 2 з 34 европейських краш (6 %) не повiдомили про вiдомчi протоколи.
ПГд час дослщження 14 % респонденпв з краш iз низьким i середнiм рiвнем доходу заявили, що на той час в !х лiкарнях не проводилась дiагностика смертi мозку.
НайбГльш поширеними причинами вщсутнос-тi практики проведення дiагностики смертi мозку були (рис. 4):
— вщсутнють вщдГлень штенсивно1 терапГ!;
— вщсутнють передових технологш та обладнан-ня для виконання клГнГчних г дiагностичних тестiв;
Рисунок 3. Частота (у вщсотках) участ спещал'ст'в,
як! беруть участь у дагностиц смерт мозку; ншг. пед!атр, у випадку дiагностики смерт мозку в дтей — кардолог, радолог
— вгдсутнгсть компетентних лгкаргв у встановлент дГагнозу «смерть мозку»;
— невизначенють концепцп смертГ мозку.
^тчний огляд. БГльшють краш (37 Гз 70—53 %) повГдомили про наявшсть вщомчого протоколу з дослГдженнями, яю неузгодженГ з критергями Аме-рикансько1 академп неврологи 2010 року. Також не було статично значущого зв'язку мГж рГвнем доходу в крашах та слГдуванням критергям ААN (р = 0,4396).
Тест апное. При виконанш цього тесту вияви-лися вщмшностГ у вимогах до газГв кровГ, кГлькостГ проведених проб, тривалосп проведення тесту та наявностГ артерГально1 лГнГ1.
Шдтверджувальт дiагностичнi критери. Най-поширенГшим дослГдженням була ЕЕГ (28 %), з подальшою транскранГальною допплерографГею та катетерною ангГографГею (по 6 % для кожного тесту). При цьому зв'язку мГж рГвнем доходу в краш або регюш виявлено не було (р = 0,52) (рис. 5).
Трансплантация оргатв. Також було виявлено, що наявшсть вщомчих протоколГв залежала вГд рГв-ня розвитку трансплантащйно1 ланки. Краши з ор-ганГзованою трансплантацГйною ланкою мають положення про смерть мозку порГвняно з крашами без розвинено1 трансплантащйно1 ланки (53 з 64 краш (83 %) проти 6 з 25 краш (24 %)) (табл. 1).
Сшнальы рефлекси KaarnbOBi рефлекси ^OTKOBi рефлекси Реащя на стимул Корнеальн рефлекси Окуловестибулярш рефлекси Окулоцефaлiчнi рефлекси Реaкцiя зшиць на свiтло Розширення зiниць Цтеспрямована вiдповiдь
I 23
:87 :87
74
"961
■ 92 Ü90
"961
75 77
0
20
40
60
80 100
Рисунок 4. В 'щсутш невролопчш функцп, яю необх'щн'1 для проголошення смерт мозку, у вщсотках респонденте
КТ з ангiографieю Катетерна ангiографiя Рад^зотопне сканування МРТ
Транскрашальна допплерограф1я ЕЕГ
4 40
56
0
20 40 60 80 100
□ Обов'язково □ Необов'язково □ Не використовуеться
Рисунок 5. В'щсоткове сп'шв'щношення мiж частотою використання Iнструментальних дiагностичних критерив
Табл. 1 вщображае суттеву р1зницю м1ж наявн1стю правових 1 вщомчих протокол1в, д1агностичних кри-терив, складом консил1уму, терм1ном проведення.
Нав1ть у США, де значно поширеш критерп Американсько! академп неврологи, було складно стан-дартизувати практику д1агностики смерт1 мозку.
Висновки
Таким чином, на пщстав1 проведеного анал1зу свггового досвщу використання в кл1н1чн1й практи-ц1 концепци смерт1 мозку необхщно вид1лити про-блемн1 питання, що постають на сучасному етап1 розвитку медицини:
— прийняття смерт1 мозку як смертц
— рел1г1йн1 переконання та культурн1 норми про смерть;
— нерозумшня концепци смерт1 мозку;
— розумшня смерт1 мозку як екв1валенту бюло-пчно! смерт1;
— вимоги до донорства оргашв та розвиток трансплантацшно! ланки;
— деф1цит спещалюпв;
— наявн1сть та як1сть шструментальних ме-тод1в;
— юнування значних розб1жностей м1ж юридич-ними кодексами та фактичною практикою проголо-шення смерт1 мозку;
— необхщшсть правових норм визначення смерт1 мозку;
— юнування неузгодженост1 в концептуальному питанш про те, чи д1йсно пащенти з д1агностованою смертю мозку мертв1 або лише «юридично мертвЬ».
Необхщна розробка единих критерив для д1а-гностики смерт1 мозку. Може юнувати скомпроме-тована недов1ра м1ж лжарями та родиною пац1ента внасл1док розходження м1ж кл1н1чним оглядом 1 до-датковими досл1дженнями.
На нашу думку, всесвггне узгодження критерь !в смерт1 мозку збшьшить дов1ру суспшьства до ль кар1в, як1 займаються д1агностикою смерт1 мозку, виключивши можлив1сть того, що пащенти, яю проголошен1 мертвими в однш юрисдикци, будуть вважатися живими в 1нш1й. При цьому створен-ня единого протоколу може сприяти розширенню трансплантацшно! ланки та порятунку людей.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту штересш при пщготовщ дано! статт1.
Таблиця 1. Вщмнност в проведенн дагностики смерт мозку та наявност! правового положения i вщомчих протоколiв
Краша PiBeHb доходу1 Закон2 Протокол3 Огляд4 Тест апное Пщтверджу-вальш тести Кшьмсть лiкарiв5 Час, годи-ни6
Кешя 1 - + Не вщповщае ААН Вимагають Не обов'язково 2 Не нормуеться
ОАЕ 4 0 + Не вщповщае ААН Вимагають Не обов'язково 2 Не нормуеться
Австрiя 4 + + Не вщповщае ААН Вимагають Вимагають 2 Не нормуеться
Франтя 4 + + Не вщповщае ААН Вимагають Вимагають 2 Не нормуеться
Роая 3 + + Не вщповщае ААН Вимагають Вимагають 1 0-5
Канада 4 + + Згщно з ААН Вимагають Не обов'язково 1 16-20
Аргентина 3 + + Згщно з ААН Вимагають Вимагають 3 Не нормуеться
США 4 ± + Згщно з ААН Вимагають Не обов'язково 2 6-10
ШрьЛанка 2 + + Згщно з ААН Вимагають Не обов'язково 2 Не нормуеться
Китай 3 - - Не нормуеться Не нормуеться Не нормуеться Не нормуеться Не нормуеться
1спашя 4 + + Згщно з ААН Вимагають Не обов'язково 3 Не нормуеться
Велико-бриташя 4 + + Не вщповщае ААН Вимагають Не використо-вують 2 21-25
Примтки:1 — р'вень доходу: 1 — низький (< $1035), 2 — нижче вщ середнього ($1036-$4085); 3 — вище вщ
середнього ($4086-$12 615), 4 — високий (> $12 616);2 — закон: +/--наявнсть або вщсутнсть правового
положення; 3 — протокол +/--наявшсть або в'щсутшсть вщомчих протоколiв; 4 — огляд — згщно з
ААН — вДповщно до критерИв Американсько/ академп неврологи; не в'щпов'щае ААН — не в'щпов'щае критерiям Американсько/ академп неврологи;5 — кльксть л'кар'в — кльксть спе^ал'ют'в, необхщних для встановлення дiагнозу;6 — час - м'н'мальний час спостереження до проголошення д '1агнозу.
Список лператури
1. Наказ № 821 eid 23.09.2013 р. МШстерства охорони здоров'я Украши.
2. Анестезiологiя та ттенсивна тератя: Пдручник / Т. 2. O^eMi питання анестезюлогп та штенсивног тера-niï /МОЗ Украти; за ред. проф. 1.П. Шлапака. — К..: Фенкс, 2015. — С. 386-392.
3. Wahlster S. Wijdicks E.F, Patel P.V, Greer DM, Hemphill J.C. 3rd, Carone M., Mateen F.J. Brain death declaration: Practices and perceptions worldwide // Neurology. — 2015 May 5. — 84(18). — 1870-9. — doi: 10.1212/ WNL.0000000000001540. Epub 2015Apr 8.
^m
4. Citerio G., Cypel M, Dobb G.J., Dominguez-Gil B., Frontera J.A., Greer D.M., Manara A.R., Shemie S.D., Smith M, Valenza F, Wijdicks E.F. Organ donation in adults: a critical care perspective// Intensive Care Med. — 2016 Mar. — 42(3). — 305-15. — doi: 10.1007/s00134-015-4191-5. Epub 2016 Jan 11.
5. Citerio G., Crippa I.A., Bronco A., Vargiolu A., Smith M. Variability in brain death determination in europe: looking for a solution //Neurocrit. Care. — 2014 Dec. — 21(3). — 376-82. — doi: 10.1007/s12028-014-9983-x.
OTpuMaHO 02.06.2018 ■
Курочка Г.В.1-2, КуйбидаЮ.О.3, Иовенко И.О.2, Царев О.В1 2
1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
3 Frimley Park Hospital, Frimley, UK
Обзор мировой практики
Резюме. Данная обзорная статья освещает актуальность проблемы создания единых критериев диагностики смерти мозга. Приведены список клинических и инструментальных диагностических критериев, длительность и кратность проведения тестов, состав консилиума, согласно приказу № 821 от 23.09.2013 г. МЗ Украины. Рассмотрены два независимых исследования. Первое исследование, проведенное в 2013 году, выявило значительные отличия в выполнении клинических и подтверждающих тестов. Проведено электронное анкетирование среди специалистов из 28 стран Европы, участвовавших в диагностике смерти мозга. Второе исследование опубликовано Американской ассоциацией неврологии в 2015 году. Оно включало анкетирование
диагностики смерти мозга
специалистов из 120 стран, которые сталкивались с постановкой диагноза смерти мозга. Выявлено: процент стран, имеющих правовые положения и ведомственные протоколы по диагностике смерти мозга; зависимость наличия протоколов, отличия в выполнении тестов от уровня дохода страны и уровня развития трансплантационного звена; отличия в выполнении клинических диагностических тестов (тест апноэ), их длительность и перерывы между ними; частоту и предпочтения в использовании подтверждающих тестов; состав врачебных консилиумов.
Ключевые слова: смерть мозга; клинические диагностические критерии; подтверджающие диагностические критерии; тест апноэ
H.V. Kurochka12, Yu.O. Kuibida3, I.O. Yovenko2, O.V. Tsariov1 2
1 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2 Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
3 Frimley Park Hospital, Frimley, UK
An overview of the world practice of brain death diagnosis
Abstract. This review article is focused on importance of developing the standardized criteria of brain death diagnosis. Initially, it offers a list of clinical and ancillary diagnostic criteria, duration and repetition of tests and a structure of the multidisci-plinary team according to the Order No. 821 of the Ministry of Health of Ukraine dated 23.09.2013. Then two independently conducted studies have been described. One of them was carried out in 2013. Electronic questionnaires were sent to the experts from 28 European countries. The study found significant variations in clinical and ancillary tests. The authors described percentage of countries which have legal provisions and institu-
tional protocols for brain death diagnosis; variations in the use of protocols and testing process depending on country's income and presence of an organised transplant network; discrepancies in clinical diagnostic tests, including their duration, repetition and intervals; frequency of using ancillary tests; the structure of a multidisciplinary team. Another study was published by the American Academy of Neurology in 2015. It included a global electronic survey of physicians from 120 countries who would encounter diagnostic process of brain death in their practice. Keywords: brain death; clinical diagnostic criteria; ancillary diagnostic criteria; apnoea test
