CC BY
70
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ отдд /REVIEW/
УДК 616.8-022.7:578.825.11]-07
МАЛЬЦЕВ Д.В., еВТУШЕНКО с.к.
Нац/ональний медичний ун/верситет iменi О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра/на Харьк/вська медична академ/я п/слядипломно! осв/ти, м. Харюв, Укра/на
сучасн п1дходи до д|агностики
■ W ■ _ ■ W V
герпесв1русних неиро1нфекц1и (науковии огляд)
Резюме. У данш сmаmmi детально розглянутi дiагностuчнi можливостi сучасних лабораторних методiв верифжацп дiагнозу герnесвiрусних нейрошфекцшлюдини. Основн вiдомiметоди лабораторнойдiагностики подлет за 3 дiагностичнимирвнями залежно вiд шформативностi й вiрогiдностi ¡х результатгв. Сучасна дiагностика герпесвiрусних нейрошфекцш Трунтуеться на трьохзасадах: ^шчнш картин хвороби, даних нейров1зуал1защ та результатах лабораторних методiв iдентифiкацii вiрусу. tрунтовнi знання ^шчно'( картини герпесвiруснихуражень нервовог системи, включаючи характеристики основних клтчних форм нейрощфекцш, дозволяють правильно спланувати алгоритм нструментальних нейров1зуал1зацшних до^джень i пiдiбрати до^льниш пакет лабораторних тестiв у кожному конкретному випадку. Наразi немае iдеального лабораторного методу верифжацп дiагнозу при герпесвiруснихураженнях нервовог системи. Науково обТрунтованим е мультиплексниш пiдхiд до дiагностики герпесвiрусних нейроiнфекцш з одночасним проведенням полiмеразноi ланцюговог реакци лжвору, порiвняльних серологiчних до^джень (розрахунок ндексу специфiчних сироваткових/лкворих i визначенням специфiчних ^М у цереброспнальнш рiдинi, що дозволяе подолати недолки р1зних методiв лабораторног дiагностики i швидко встановити правильниш дiагноз навть у складних клтчних випадках. Ключовг слова: герпесвiруси, нейрошфекцiя, лабораторна дiагностика.
Хоча на сьогодш запропоновано понад 30 рiзних методiв дiагностики герпесвiрусних шфекцш людини, встановлення правильного дiагнозу герпесвiрусно! не-йрошфекцп залишаеться складним завданням у бага-тьох кдЩчних випадках. Це пов'язано з гетерогеннютю форм ураження нервово! системи, зумовлених герпес-вiрусами, подiбнiстю клштэ-шструментальних ознак нейрошфекци i деяких шших нервових хвороб, рiзними шляхами проникнення вiрусних агенпв до центрально! нервово! системи (ЦНС), а також iмуноскомпрометова-ним станом пащенпв, що накладае вщбиток на шфор-
матившсть деяких дiагностичних теспв [1, 3]. Зпдно з поточною доказовою базою, Bei доступш лабораторш дослщження для верифшаци дiагнозу герпесвiрусних нейроiнфекцiй можна роздтити на 3 групи, або piBHi
Адреса для листування з авторами: Мальцев Дмитро Валершович E-mail: [email protected]
© Мальцев Д.В., Евтушенко С.К., 2016 © «Мшнародний невролопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
дiагностики, залежно вгд iнформативностi i доказо-восп ix результапв з урахуванням даних консенсусу з дiaгностики нейроiнфекцiй European Union Concerted Action on Virus Meningitis and Encephalitis [62].
PiBHi Aiагностичного пошуку при герпесвiрусних нейроiнфекцiях
Доведена нейрошфекц1я (перший piBeHb):
1) вiрусологiчне обстеження лГквору та бюптату мозку з енцефалгтичного вогнища;
2) полiмерaзнa ланцюгова реaкцiя (ПЛР) або ДНК-гiбридизaцiя спинномозковоi рiдини (вiрорaxiя) або бiоптaту мозку з енцефалггичного вогнища;
3) гдентифГкацгя aнтигенiв герпесвiрусiв Гмуномор-фолопчними методами у лГкворГ (aнтигенорaxiя) або бiоптaтi мозку з енцефалггачного вогнища;
4) олiгоклонaльнi смуги специфГчних Гмуноглобу-лМв до герпесвiрусу в лшворц
5) порГвняльш серолопчш дослiдження з вияв-ленням аномального сшввгдношення сироваткових i лГкворних специфГчних aнтитiл до вГрусу;
6) специфГчш IgM до вГрусу в лшворц
7) патоморфолопчне дослгдження бюптату мозку з енцефалгтичного вогнища з гдентифшащею в зош запалення вГрюшв i внутрГшньоклгтинних тглець вь русних включень при електроннш мiкроскопii або специфГчних цитолопчних феномешв (тшьця КоудрГ типу А, клгтини Тцанка, атиповГ мононуклеари, цито-мегалГчш клгтини, велик кулеподГбш лГмфоцити) при свгтловш мiкроскопii.
Ймовiрна нейроiнфекцiя (другий piBeHb):
1) вГрусолопчне дослгдження сироватки кровц
2) ПЛР або ДНК-пбридизащя сироватки кровГ (вГремгя);
3) гдентифГкацгя антигенеми Гмуноморфолопчними методами;
4) метод парних сироваток;
5) сероконвершя (позитивна, негативна);
6) специфГчш IgM у сироватщ кровц
7) ПЛР слини (для вГрусу простого герпесу (HSV) 1, HSV-2 i вГрусу Varicella Zoster (VZV)) та матерГалу з урогештального тракту (для HSV-2 у разГ крижового мГелГту);
8) рГзко тдвищений титр специфГчних IgG до вь русу в лшворц
9) виявлення в лГкворГ специфГчних цитолопчних феномешв (атипових мононуклеарГв, клиин Молларе тощо).
Сумшвна нeйpоiнфeкцiя (тpeтiй piBeHb):
1) специфГчна екзантема i/або енантема шд час нейрошфекцщ
2) ПЛР цшьно'1' кровГ та культури мононуклеарних клгган кровГ з високим вГрусним навантаженням;
3) ПЛР або ДНК-пбридизащя слини (для вГрусу Епшнейна — Барр (EBV), цитомегаловГрусу (CMV), вГрусу герпесу людини (HHV) 6, HHV-7) та сечГ (CMV) з аномально високим вГрусним навантаженням;
4) iдентифiкацiя антигенiв repnecBipyciB у слинi (для EBV, CMV, HHV-6, HHV-7) або ce4i (CMV) iMyH0M0p-фологiчними методами з аномально високим вiрусним навантаженням;
5) pi3K3 пiдвищений титр специфiчних IgG до Bipycy в сироватцi кровi в дорослого пащента (бiльше нiж в 10 разiв вище вiд верхньо! межi норми);
6) цитологiчнi феномени при дослщженш сироватки кров^ сечi i/або бiоптатiв периферичних тканин (клггини Тцанка — при HSV-1, HSV-2 i VZV, атиповi мононуклеари — при EBV, цитомегалiчнi клггани — при CMV, великi кулеподiбнi клiтини — при HHV-6).
Тести I рiвня дозволяють з високою точнiстю шд-твердити дiагноз герпесвiрусного ураження нервово! системи, тому вони вщграють провiдну роль у лабораторий дiагностицi нейроiнфекцiй. Тим не менше у разi абсолютних протипоказань до проведення люмбально! або субокциштально! пункцй', у складних для дiагнос-тики випадках, при поеднаних формах герпесвiрусноi' iнфекцii, коли вiдзначаеться одночасне ураження кшь-кох органiв рiзних систем, доводиться застосовувати тести II рiвня, результати яких не вказують на наявнiсть саме нейроiнфекцiйного ураження, хоча демонструють реактивований стан вiрусу, наприклад, за щентифшащ-ею стану вiрусемii, у зв'язку з чим у разi наявностi вщпо-вщних клiнiчних симптомiв е показання для проведення противiрусного лiкування. Натомють тести III рiвня не доводять нi дiагноз нейроiнфекцii', нi реактивований стан вiрусу, тому !х результати не можуть бути пiдставою для встановлення клМчного дiагнозу й призначення противiрусного лiкування за вiдсутностi уточнюючих даних. Тим не менше результати дослщжень III рiвня надають певну додаткову шформацш, що може бути корисною при плануваннi терапевтично! стратеги. Так, визначення сироватково! концентрацп IgG до вiрусу дозволяе встановити напружешсть специфiчноi' гумо-рально! iмунноi' вщповщ й допомагае в установленнi дiагнозу дефiциту специфiчних антитiл до збудника, що е показанням для призначення замюно! iмуноглобулi-нотерапй' [4].
Клшчна д1агностика. Встановлення попереднього дiагнозу за клМчними та iнструментальними дани-ми е нарiжним каменем дiагностики герпесвiрусних нейроiнфекцiй. Неврологи, iнфекцiонiсти й клшчш iмунологи мають бути Грунтовно пошформоваш щодо клiнiчних та нейровiзуалiзацiйних ознак рiзних форм герпесвiрусних нейроiнфекцiй людини. Сьогодш змiнилося саме розумiння клШчно! картини нейрош-фекцй', зокрема, було з'ясовано, що кома або сопор, яы вважалися ранiше облiгатними ознаками енцефалпу, можуть не рееструватися в багатьох випадках гострого герпесвiрусного ураження нервово! системи.
Пiд клiнiчною формою слщ розумiти сукупнiсть стiйких репрезентативних ознак нейрошфекцп, що зумовленi видом вiрусу, шляхом його проникнення до нервово! системи, станом нервово! системи на момент
Рисунок 1. Гэтерогеншсть кл1н1чних форм герпесв1русних нейро'1нфекцш: а) скроневий частковий некротично-геморапчний енцефалт; б) блатеральний л'мб'чний енцефалт; в) дифузна васкулопатя др1бних церебральних судин у басейн'1 середньоi мозковоi артерй': 1, 2 — субкортикальн'1 лакунарн! iнфаркти, 3, 5 — лейкоареоз, 4 — розширення шлуночка; квадратом позначено зону фокальноi атрофй'; г) монофокальний др'1бновогнищевий лейкоенцефал'и; Г) монофокальний великовогнищевий лейкоенцефалт з перифокальним набряком; д) мультифокальний лейкоенцефалт iз розсяними вогнищами в бШй речовинi пiвкуль великого мозку; е) субкортикальний енцефалт; е) вентрикулоенцефалт; ж) дифузний мiкроглiальний мкронодулярний енцефалт; з) стовбуровий енцефалт; и) церебелт з ураженням черв'яка; i) д'1енцефальний енцефалт iз залученням заднього
й переднього ппоф!за
iнфiкування, iмунним статусом та коморбщною пато-логieю. Так, HSV-1 викликае здебiльшого скроневий частковий енцефалiт, тодi як HSV-2 — попереково-крижовий мieлiт, VZV — васкулопатiю церебральних судин, CMV — вентрикулоенцефалiт, а HHV-6 — niM-бiчний енцефали (рис. 1). Розроблена нами орипнальна класифiкацiя герпесвiрусних нейроiнфекцiй дозволяе рацюнально структурувати клiнiчний дiагноз вщповщ-но до сучасних досягнень у вченш про герпесвiруснi шфекци людини [8].
Знання типових асощацш мiж видом збудника i кль нiчною формою нейрошфекцп дозволяе правильно пiдiбрати дiагностичнi тести для верифшаци дiагнозу. Шлях надходження вiрусу до ЦНС також накладае вщ-биток на клИчну форму нейроiнфекцiйного ураження та шформативнють лабораторних методiв дослщження. Так, трансневральна мiграцiя через нюховi або тршчасл нерви характерна для HSV-1 [35] i HHV-6 [45] i зумовлюе формування лiмбiчного енцефалiту, який нерщко мае перебiг без залучення мозкових оболонок i формування вiрорахi!, що зумовлюе хибнонегативнi результати рутинно застосовувано! ПЛР лiквору. Натомiсть при гематогеннш дисемшацп вiрусу (EBV, CMV, HHV-7) здебтьшого розвиваються випадки меншпту, меншгоен-цефалiту i вентрикулоенцефалiту iз залученням мозкових оболонок, вiрорахieю i високою iнформативнiстю ПЛР спинномозково1 рщини. Отже, знання асоцiацiй м1ж шляхом проникнення вiрусу до ЦНС i клiнiчними формами ураження дозволяе уникнути дагностичних помилок при плануванш лабораторних методов для щентифшаци вiрусу.
Стан нервово1 системи також впливае на формування нейроiнфекцiй. Так, юнують хвороби, якi сприяють нейрошфекцшному ураженню, такi як туберозний склероз, гемохроматоз i метахроматична лейкодистро-фiя [50], а iншi, навпаки, супроводжуються на перший погляд парадоксальною резистентнютю до певних герпесвiрусiв, як це мае мюце в разi шмейно1 дизав-тономп, при якш вщсутш волокна типу С, необхiднi для трансневрально1 м^раци альфа-герпесвiрусiв [66].
Певш порушення iмунного статусу тiсно асоцшова-нi з деякими формами нейрошфекцш. Так, первинний дефiцит TLR3 е виршальним у формуваннi скроневого енцефалпу HSV-1-етiологil, оскiльки критично полег-шуе доцентрову м^ацш вiрусу вздовж волокон нюхо-вого нерва [60]. Натомють неврологiчнi ускладнення, зумовленi VZV, здебтьшого пов'язанi з дефiцитом при-родних кiлерiв [9], а мультифокальний лейкоенцефалп, викликаний HHV-6 i HHV-7, найбшьш ймовiрно, пов'язаний з дефiцитом мieлопероксидази [6].
Коморбiдна патологiя часом може вшгравати принципово важливу роль у розвитку певно1 форми герпесвiрусно! нейрошфекцп. Наприклад, саме комбь нацiя EBV зi збудником трошчно! малярй' розглядаеться на сьогодш як головна передумова для виникнення ен-демiчноl лiмфоми Беркiтта, про неврологiчнi ураження в разi яко! повiдомляли неодноразово.
Слiд чггко вiдрiзняти pi3Hi клшчш форми гер-песвiрусних нейрошфекцш i точно зазначати вщпо-вщну форму в дiагнозi, оскiльки мають мiсце cyTTeBi вiдмiнностi в частот виникнення, видовому спектрi збудникiв, шляхах ix м^аци до ЦНС, тяжкост ктшч-ного стану, типових ускладненнях, ризиках рецидивiв у найближчiй i вiддаленiй перспективi, станi iмуноре-зистентност органiзму. Це впливае на шформативнють дiагностичниx лабораторних тестiв, пiдxоди до про-гнозування й потребу в певних л^вальних втручаннях (табл. 1). У зв'язку з цим очевидним видаеться дифе-ренцшований пiдxiд до надання медично'1 допомоги при рiзниx клiнiчниx формах герпесвiрусного ураження нервово'1 системи.
Коротка характеристика найбльш нформативних лабораторних теств
Завдяки впровадженню сучасних методiв ДНК-аналiзу й удосконаленню пiдxодiв до серологiчноi дiа-гностики на сьогодш бюпшя мозку не е обов'язковою складовою процесу верифшацп дiагнозу енцефалiту герпесвiрусноi етiологii.
В1русолог1чний метод. Дош вважаеться золотим стандартом дiагностики, однак на практиш застосовуеться зрiдка через малодоступнiсть, трудомюткють, високу вартiсть, вiдтермiнованiсть результатiв. Специфiчнiсть становить 100 %, однак чутливють не перевищуе 60 % випадшв, оскiльки герпесвiруси погано репродуку-ються in vitro. Безперечними перевагами методу е можливють подальшо1 вiзуалiзацii вiрусу за допомогою електронно1 мiкроскопii, вивчення структурних осо-бливостей вiрусниx часток i чутливостi вiрусу до проти-вiрусниx препаратiв.
Полгмеразна ланцюгова реакцгя. Наразi майже по-внiстю витюнила вiрусологiчний метод iз клiнiчноi практики. Деяы автори обстоюють думку, що ПЛР i сьогоднi е справжшм золотим стандартом дiагностики. Специфiчнiсть i чутливiсть методу перевищуе 90 %. Однак вщзначаються суттeвi вiдмiнностi у результатах в рiзниx лаборатс^ях, пов'язанi з використанням неоднакових методик ПЛР i рiзниx праймерiв. Цей факт продемонстрований у кшькох контрольованих випробуваннях [19]. Замша лише одного нуклеотиду в дшянш ДНК вiрусу, комплементарнiй застосову-ваному праймеру, призводить до псевдонегативного результату ПЛР, який, однак, може бути подоланий при застосуванш праймера шшого виробника, який комплементарний до шшо! консервативно!' дшянки вiрусного геному, що не зазнала мутацп в даного штаму збудника [53]. Тому клшщиспв не повинш дивувати розбiжностi в результатах ПЛР, виконаних у рiзниx лабораторних центрах. Крiм того, на шформативнють тесту впливае застосовувана методика ПЛР. Так, real-time ПЛР дозволяе точно шдрахувати кшькють вiрусниx часток, однак може давати псевдонегативш результати при низькому вiрусному навантаженнi,
О)
СП
а
3
SJ
■о
1 я
я<
я о и ■о о а
о ->
2' з
S
я<
*
%
я
а а
сс ф 2 к> к> к>
f" 6 va
Сл
?
53 ф 2 к> Сл о
-ч1 ■й-со
Сл со
к> о
Таблица 1. Типов! асоц!ацп мЫ найпоширен!шими клт1чними формами герпесв!русних ¡нфекцШ, видом Bipyсу, шляхом м1грацп до ЦНС, /"мунним
статусом, ¡нформативними лабораторними тестами й типовими ускладненнями
Юншчна форма Типовий збудник Типовий шлях проникнення до ЦНС Особливосл ¡мунного статусу Найбшьш ¡нформативний д1агностичний тест Типов1 ускладнення
Скроневий частковий енцефатт HSV-1 Трансневральний через волокна нюхового, тршчастого нерв1в або реактивацт in situ Первинний дефщит TLR3, UNC93B i деяких пов'язанихзними молекул ПЛР лквору та ¡ндекс сиро-ваткових/лкворних IgG Транстентор1альне вклинения скронево! частки, гострий ретинапьний некроз
ГНмбнний енцефатт HHV-6 Трансневральний через волокна нюхового нерва до ппокамгпв та ¡нших структур лмбнно!' системи скроневих часток Вторинний ¡мунодефщит у peunnieHTiB алогенних стовбурових гемопоетич-них кл1тин 1ндекс сироваткових/лк-ворних IgG Скроневий мед1анний склероз 1 пов'язана з цим скронева мед1анна епшепсы
Вентрикуло-енцефал1т CMV Гематогенний, черезхорющальн1 сплетения бокових шлуночюв п1вкуль великого мозку або ¡нтра-лкворний з мозкових оболонок у дтянц1 попереково-крижового вщдту спинного мозку Дефщит CD4+ Т-л1мфоцит1в при CHIfli або щюпатичнм CD4+ Т-клп"иннш л1мфоцито-neHi'i ПЛР лквору, ПЛР сироватки KpOBi Внутршньошлуночковий кро-вовилив, компрест краыаль-них нерв1в, гщроцефалт
Васкулопатт церебральних судин VZV Трансневральний ¡з гасерового ганглю доцентрово через волокна трмчастихнервю до адвентици ¡нтракран1альних артерш Дефщит природних кте-piB, дефщит природних ктернихТ-кл1тин 1ндекс сироваткових/лк-ворних IgG Тромбоз уражених церебральних судин, ¡шем1чн1 ¡нсульти, аневризми та дисекци крани альних1церебральних артерм
Дюнцефапьний енцефал1т HHV-6 Гематогенна дисемшацт через зону шдвищено! проникност1 гематоенцефалнного бар'еру в дюнцефальнш дтянц1 або ¡н-трацеребральне поширення з осередкул1мб1чного енцефал1ту Первинна або вторинна ппо1муноглобул1немт, вторинний ¡мунодефщит у реципюттв алогенних стовбурових гемопоетич-них кл1тин ПЛР лквору, ПЛР сироватки кров1 Зневодненняузв'язкуз ¡н-дукцюю центрально! форми нецукрового дебету, пперпро-лактинемт, ппогонадизм
Лейкоенцефатт (MOHO-, мультифокапьний, дифузний) EBV, HHV-6, HHV-7 Гематогенна дисемшацт Первинний дефщит Mie-лоперксидази фагоцита, утомучиош мкроглгаль-них клп"ин мозку ПЛР лквору, ПЛР сироватки кров1 Мас-ефекту зв'язку з фор-муванням псевдотуморозних вогнищз вираженим перифо-капьним набряком
Стовбуровий енцефал1т HSV-1 Трансневральний, ¡з гасерового вузла ретроградно через цистер-нальну порцю трмчастого нерва Не встановлено,най-бтьш ймов1рно — первинний дефщит TLR3 ПЛР лквору та ¡ндекс сиро-ваткових/лкворних IgG Пригннення серцево! д1-яльност1 й дихання внаслщок запучення стовбурових центра контролю
Попереково-крижовий мюл1т HSV-2 Трансневральний з крижового сенсорного ганглю подоцентро-вим волокнам до мозкових оболонок або через дорзапьн1 KOpiHUiflO задн1х канатиюв спинного мозку Дефщит природних кте-piB, дефщит природних ктерних Т-л1мфоцитт ПЛР лквору Порушення уродинамки, бактер1альн1 урошфекци, уро-сепсис
Гострий ганглюрадикуло-неврит VZV Трансневральний, ¡з сенсорного ганглю кран1апьного або cni-напьного нерва вщцентрово до шюри й слизових оболонок Дефщит природних кте-piB, дефщит природних ктерних Т-лмфоцитю Типова екзантема, специ-фнн1 IgM у сироватц1 кров1, метод парних сироваток (при опер1зуючому герпе-ci), а також ПЛР слини (при синдром! Рамзая Ханта) Постгерпетична невралпя, синдром рухово! вогнищево! слабкост1, синдром Опв'е, ¡зо-топнна реакцт Вольфа
1
£
< 5'
Z
С-
хоча мала кiлькiсть вiрусноl ДНК може бути виявлена при застосуванш конвенцшно! методики ПЛР з шдра-хунком результату в кiнцi постановки. Вщкрит методики ПЛР можуть iнодi призводити до псевдопозитивних даних через контамшацш проб. Крiм того, при деяких формах герпесвiрусних нейрошфекцш, включаючи лiмбiчний енцефалiт, вiрорахiя формуеться зрiдка, тому в таких випадках не слщ покладати великих сподiвань на ПЛР лiквору. Так, при VZV-васкулопатп позитивнi результати ПЛР спинномозково! рiдини трапляються не частiше шж у 30 % випадкiв, а клшчний дiагноз зде-бiльшого тдтверджують на пiдставi розрахунку iндексу сироваткових/лшворних IgG. Так званi iнгiбiтори ПЛР можуть вщзначатися в цереброспiнальнiй рщиш (ЦСР) на тлi високого плеоцитозу, зумовлюючи псевдонега-тивнi результати ДНК^агностики.
1ндекс сироваткових/лшворних IgG. Застосування цього методу може подолати псевдонегативш результати ПЛР лшвору, включаючи таы, що зумовленi вiдсутнiстю вiрорахil, що часто мае мюце при деяких клшчних формах нейроiнфекцiй, або наявшстю так званих iнгiбiторiв ПЛР у церебросшнальнш рiдинi. Метод заснований на щентифшацп феномену шгра-текального синтезу специфiчних IgG до вiрусу, що вщзначаеться тiльки у разi проникнення збудника до ЦНС. Безперечною перевагою методу е можливють встановлення дiагнозу ретроспективно, протягом 1—2 мiсяцiв шсля усунення вiрусу (перiод напiврозпаду IgG становить 21—23 доби), якщо належний дiагностичний пошук не був здшснений у гостру фазу. Хибнонегатив-ш результати можуть бути зумовленi гуморальними iмунодефiцитами, зокрема iзольованими дефiцитами субклашв IgG, що трапляються з частотою 1 випадок на 100 мешканщв [5].
У нормi лише кожна 20-та молекула IgG долае гематоенцефалiчний бар'ер, надходячи iз сироватки кровi до лiкворy Тож нормальний шдекс сироватко-вих/лiкворних антитiл до вiрусу мае становити 20 : 1 i бiльше. Якщо кiлькiсть специфiчних IgG до вiрусу бiльше в лшвор^ нiж у сироватцi кров^ це свiдчить з ви-сокою вiрогiднiстю про iнтрацеребральну локалiзацiю патогену, однак на практищ такi випадки трапляються зрщка. Зменшений рiвень шдексу (< 20) мае зароджу-вати шдозри щодо проникнення збудника до ЦНС. Однак пдвищення проникностi гематоенцефалiчного бар'еру, що часто трапляеться в разi нейроiнфекцiй,
може призвести до зниження шдексу у зв'язку з по-силенням дифузп iмуноглобулiнiв iз сироватки кровi. Тому слщ не тiльки враховувати абсолютний рiвень ш-дексу, а й порiвнювати його значення з шдексами iнших молекул — альбумiну, тотального IgG або специфiчних IgG до шших герпесвiрусiв. Позитивним вважаеться результат тесту, коли отриманий шдекс принаймш вдвь чi менший за шдекси iнших молекул, що здiйснюють дифузш через гематоенцефалiчний бар'ер.
Аномальне сшввщношення противiрусних IgG у сироватцi кровi й цереброспiнальнiй рiдинi отримало назву шдексу Delpech — Lichtblau. Для його розрахунку використовують спещальш формули. Одна iз них запропонована P.E. Klapper зi спiвавт. [52]: концентращя IgG у ЦСР/концентращя IgG у сироватц Kpoei; концентращя альбумту в ЦСР/концентращя альбумту в сироватщ Kpoei.
Позитивним результатом вважаеться значення ш-дексу вище вщ 1,9. Замють альбумшу в данш формулi можна використовувати вмiст загального IgG. Припус-тиме застосування спрощено1 розрахунково1 формули, яку рекомендуе експерт Israel Steiner: концентращя специфiчних IgG у сироватщ кров^концентращя специ-фiчних IgG у ЦСР.
У такому разi позитивним результатом вважаеться значення менше, шж 20 : 1. Якщо рiвень шдексу менше одиниш, то результат розглядаеться як безумовно по-зитивний, оскшьки в такому разi концентращя антитт у лiкворi вища, нiж у сироватцi кров^ що не може бути пояснено дифузieю iмуноглобулiнiв через пошкодже-ний гематоенцефалiчний бар'ер. Однак такий шдхщ мае певнi недолiки, про яы й^ося вище.
Ми удосконалили методику вивчення феномену штратекально1 продукцй' антитш, запропонувавши зручнiшу та iнформативнiшу для клЩчно1 практики розрахункову формулу [7]: концентращя IgG в ЦСР до вipусу 1/концентращя IgG в сир. кpoвi до вipусу 1; концентращя IgG в ЦСР до вipусу 2/концентращя IgG в сир. кpoвi до вipусу 2.
Позитивним вважаеться результат, що перевищуе 1,9. Така формула досить зручна, коли не вщомо, який саме герпесвiрус викликав церебральне ураження в па-щента. Визначаються антитта принаймш до чотирьох рiзних герпесвiрусiв. Запорукою iнформативностi е наявшсть хоча б одного негативного результату, з яким порiвнюють позитивш (табл. 2).
Таблиця 2. Приклад результатв дослдження специф1чних IgG у сироватщ кров1 й л1квор1 при дiагностицi герпесв1русно/ нейронфекцп
Вид Bipycy Сироваткова концентращя специфiчних IgG, ум.од. Л^ворна концентращя специфiчних IgG, ум.од. Значення iндексу 1нтерпретаЩя результату
HSV-1 1,9 0,9 2,1 Позитивний
EBV 7,6 1,2 6,3 Негативний
CMV 8,4 1,3 6,5 Негативний
HHV-6 5,5 0,8 6,9 Негативний
Необхщно звернути увагу (табл. 2), що вмiст специ-фiчних IgG як у сироватцi кров^ так i в лiкворi вищий щодо EBV, CMV i HHV-6, однак результати тесту пщтвер-джують диагноз саме HSV-1-нейроiнфекцil, оскшьки для встановлення факту компартментатзаци вiрусу до ЦНС важливий не рiвень специфiчних IgG, а данi, що вказують на феномен 1х iнтратекального синтезу. Перший висно-вок, який можна зробити з табл. 2, це те, що в даного пащента вщзначаеться патологiчна проникнiсть гемато-енцефатчного бар'еру — замiсть кожно! 20-1 молекули IgG його бар'ер пропускае кожну 6-ту — 7-му. Другий висновок полягае в тому, що розподт антитт до HSV-1 в сироватщ й лiкворi (2 : 1) не вщповщае такому в шших герпесвiрусiв i не може бути пояснений простою дифу-зiею цих молекул iз сироватки кров! I нарешта, третiй висновок: шдекс щодо HSV-1 втричi нижчий за такий в iнших герпесвiрусiв, що перевищуе дiагностичний порiг методу (щонайменше вдвiчi). Це дозволяе пщтвердити дiагноз HSV-1-нейроiнфекцil за умови наявностi вщпо-вiдних клiнiчних та iнструментальних даних.
Олиоклональт смуги гмуноглобулШв до вгрусу. Тест здшснюеться шляхом iзоелектричного фокусування спинномозково! рiдини пiсля взаемодй' зi специфiчним дiагностикумом, що мiстить кшька антигенiв певного вiрусy Метод також дозволяе подолати псевдонегативш результати ПЛР лшвору. Заснований на щентифшаци типово! ол^оклонально1 гуморально1 вiдповiдi до вь русу, що вiдповiдае специфiчнiй iмуннiй вiдповiдi на полiвалентний антиген, яким i е вiрусна частинка, на вщмшу вiд полiклональних смуг iмуноглобулiнiв, якi вiдзначаються в нормi та е результатом звичай-нiй дифузи антитiл рiзноl специфiчностi з сироватки кровi до лiквору через гематоенцефаичний бар'ер, або моноклонально1 смуги при гематолопчних пухли-нах iз плазматичних клiтин, так званих гаммапатiях. Хибнонегативш результати також вiдзначаються при гуморальних iмунодефiцитах.
Специфгчш IgM у лжвор1. Метод дозволяе щентифь кувати гостру фазу нейрошфекцп за появою специфiч-них ^М до вiрусу, iнтратекально синтезованих похщни-ми В-лiмфоцитiв, якi м^рували до ЦНС з лiмфоlдних оргашв при генерацп локально1 iмунноl вщповщ до збудника. Макромолекули IgМ на вщмшу вiд бiва-лентних IgG не проникають через гематоенцефалiчний бар'ер, тому вважають, що щентифшоваш в лiкворi IgМ мають виключно штратекальне походження. Як вiдомо, IgМ нашнтенсившше виробляються з 5-7-l по 14-ту добу гострого iнфекцiйного процесу, що об-межуе застосування цього методу вказаними часови-ми межами. Хибнонегативш результати можуть бути зумовлеш передчасним або зашзншим тестуванням, а також наявшстю вибiркового дефiциту IgМ у пащента, що трапляеться в популяцп з частотою 1 випадок на 300-400 мешканщв [2].
Вимоги до вичерпног дгагностики. Оскшьки жоден вщомий лабораторний метод не е щеальним, для адек-
ватно1 дiагностики нейроiнфекцil у випадку вщповщ-них клiнiчних та iнструментальних даних доцтьним е мультиплексний пiдхiд з одночасним визначенням ПЛР лшвору, розрахунком шдексу сироваткових/ лiкворих специфiчних IgG (або як альтернатива — ол^оклональних смуг специфiчних iмуноглобулiнiв) та щентифшащею IgM до вiрусу в церебросшнальнш рiдинi. Тiльки така комплексна дiагностика дозволяе обГрунтовано виключити дiагноз нейроiнфекцil в складних випадках, коли за клМчними й iнстру-ментальними даними картина дуже нагадуе нейрош-фекцiйний процес.
Семотика Ыформативност Aiагностичних теств при нейрошфек^ях, зумовлених герпесвiрусами рiзних тдродин
HSV-1 як приклад альфа-герпесвгрусу. Т. Akter зi сшвавт. показали доцтьшсть культивування HSV-1 у хорюамнютичнш мембраш курячих ембрюшв [14]. J.M. Middeldorp зi сшвавт. продемонстрували iнфор-мативнiсть застосування культури клиин Vero при вiрусологiчнiй дiагностицi HSV-1-нейроiнфекцil. D.H. Percy зi сшвавт. запропонували бiологiчну пробу для дiагностики HSV-1/-2-iнфекцil, що полягае в шдукцй' офтальмiту в новонароджених щурiв. Утiм на сьогоднi бiологiчна проба в клШчнш практицi ви-користовуеться зрщка з багатьох причин, включаючи етичнi мiркування.
Чутливiсть ПЛР становить 98 %, а специфiчнiсть досягае 94 %. I. Mih ly зi спiвавт. засвiдчили iнформа-тившсть гнiздовоl ПЛР спинномозково1 рiдини при дiагностицi HSV1-нейроiнфекцil. С. Frias зi спiвавт. показали iнформативнiсть мультиплексно1 гшздово1 ПЛР лiквору в дiагностицi герпесвiрусних нейро-iнфекцiй у дослiдженнi за участю 45 осiб з типови-ми клiнiко-iнструментальними симптомами [40]. R.B. Domingues зi спiвавт. описали 5 випадыв атипових HSV-1-енцефалiтiв з рецидивним або прогресуючим переб^ом, при яких саме результати ПЛР лшвору дозволили встановити правильний дiагноз [36].
Справд^ ПЛР лiквору з видоспецифiчними прайме-рами HSV-1 е шформативним тестом для iдентифiкацil патогену, однак часто трапляються хибнонегативш результати цього дослщження, що вимагае прове-дення порiвняльних серологiчних тестiв. Загалом шформатившсть ПЛР лiквору при HSV-1-енцефалiтi не перевищуе 76 % випадыв, як це показали в спещ-ально спланованому дослщженш F. Sheybani зi спiвавт. Зокрема, A.C. Adler зi спiвавт. описали випадок скроне-вого HSV-1-енцефалпу в 35-рiчноl iмунокомпетентноl жшки, у яко1, незважаючи на типову МРТ-картину й виражений позитивний ефект вщ терапп' ацикловiром, вiдзначалися два псевдонегативних результати ПЛР лшвору з видоспецифiчним праймером HSV-1 [11]. ПЛР погано виявляе ДНК HSV-1 у разi лiмбiчного ен-цефалiту, що пов'язано з глибинним ураженням мозку,
i набагато шформатившша при серозному HSV-1-MeHiHriTi. V.M. Ratnamohan 3i cniBaBT. рекомендують видаляти iнгiбiтори ПЛР з лiквору для уникнення псевдонегативних результапв дiагностики. До таких iнгiбiторiв належать, зокрема, шдвищений вмiст бiлка й клiтин у спинномозковш рiдинi. M. Koskiniemi 3i ств-авт. показали, що позитивна ПЛР лквору зустрiчаeться частiшe в пащенпв вiком понад 40 роыв, особливо в осiб вiком 60—64 роки [54]. А. Lackner зi сшвавт. довели iнформативнiсть використання ПЛР слини для дiагностики невриту лицьового нерву HSV-1-eтiологiï, а також синдрому Рамсая Ханта, викликаного VZV [57]. А. Stjernquist-Desatnik зi сшвавт. продемонстрували, що ПЛР бiоптату заднього вушного м'яза й лiквору до-зволяють вeрифiкувати дiагноз невриту лицьового нерву HSV-1-eтiологiï лише в 10 % випадыв i не можуть вважатися методами вибору.
Застосування методики ПЛР у рeжимi зворотно'1 транскрипцй' дозволяе щентифшувати мРНК HSV-1 у зразках тканини мозку, отриманих iз вогнищ па-рeнхiматозного ураження пiд час бюпсй' або автопсй'. Це допомагае виявити не тшьки присутнiсть вiрусу, але й довести його активну репродукцш в нeрвовiй тканинi [15].
У зв'язку з непоодинокими хибнонегативними результатами ПЛР при HSV-1-нeйроiнфeкцiï часто ви-користовують iншi доказовi методи виявлення шфек-цiйного агенту. Так, S. Kamei зi спiвавт. запропонували визначати антигени HSV-1 у лiкворi iмунофлуорeсцeнт-ним методом i продемонстрували вщповщшсть цих рeзультатiв даним гнiздовоï ПЛР [51]. J.M. Middeldorp зi сшвавт. апробували севд^ч-методику ELISA для щентифшацп' антигeнiв HSV-1, порiвнюючи отриманi результати з даними вiрусологiчного методу. Показана спeцифiчнiсть i чутливiсть iмуноморфологiчного методу на рiвнi 77,2 i 97,8 % вщповщно.
Сeрологiчнi тести при рацюнальному ix застосуван-ш можуть бути iнформативними в дiагностицi HSV-1-нeйроiнфeкцiï. Чутливiсть i спeцифiчнiсть сeрологiчноï дiагностики перебувае на рiвнi 50—70 %. 1нтерпрета-цiя результапв сeрологiчниx тeстiв часом утруднена у зв'язку з убшвггаршстю патогену. G. Chauplannaz зi спiвавт. пiдтвeрдили дiагноз скроневого HSV-1-енцефалгту на пiдставi виявлення спeцифiчниx IgM у лiкворi [26]. H.S. Wang, S.C. Huang визначили шдви-щений вмiст спeцифiчниx IgM у сироватцi кровi вшх 7 пацieнтiв з вeрифiкованим HSV-1-енцефалггом. У 2 iз 59 пащенпв з iншими нeйроiнфeкцiями вiдзначалися хибнопозитивш результати. L.E. Davis, L.C. McLaren верифшували дiагноз шляхом iдeнтифiкацiï над-звичайно високого титру спeцифiчниx IgG до HSV-1 у спинномозковiй рщиш (1 : 8192) [30]. Виявлення ол^оклональних смуг iмуноглобулiнiв у лiкворi методом iзоeлeктричного фокусування також може бути шформативним у дiагностицi HSV-1-нeйроiнфeкцiï. Однак S.C. Akhan зi спiвавт. засвiдчили xибнонeгативнi
результати ПЛР лшвору та олiгоклональних смуг анти-тiл до HSV-1 у 54-pi4H0i жiнки з типовою клiнiчною, нейровiзуалiзацiйною та електроенцефалографiчною картиною скроневого HSV-1-енцефалпу й драматичною позитивною вщповщдю на ацикловiр [13]. Метод парних сироваток, що традицшно застосовуеться в шфектологп, корисний у разi шдгострого розвитку енцефалiту, коли е час для проведення дiагностики [55].
Е. Denes зi спiвавт. продемонстрували шформа-тивнiсть iдентифiкацii iнтратекального синтезу спе-цифiчних IgG при герпесвiрусному енцефалт на шд-ставi аномального сшввщношення цих iмуноглобулiнiв у сироватцi кровi та лiкворi порiвняно з альбумшом при хибнонегативних результатах ПЛР лшвору в 3 пацiентiв [31]. А. Hjalmarsson зi спiвавт. також засвщ-чили дiагностичну користь вiд виявлення феномену iнтратекальноi продукцii специфiчних антитш при герпесвiрусному енцефалiтi в 53 пащенпв, показавши вiдповiднiсть таких даних результатам ПЛР лшвору [46]. М. Koskiniemi зi спiвавт. використовували ви-значення аномального iндексу специфiчних антитш у разi HSV1-енцефалiту при негативнш ПЛР лiквору i типовiй клiнiко-нейровiзуалiзацiйнiй картинi хвороби [54]. V. Mayer зi спiвавт. виявили пiдвищену продукцш iнтратекальних IgM та IgG, а також альфа-штерфе-ронiв у ранню фазу HSV1-енцефалiту. M.D. Chapman зi спiвавт. показали вiдповiднiсть результатiв дiагнос-тики за феноменом синтезу штратекальних антитiл i ПЛР лiквору з видоспецифiчними праймерами при скроневому енцефалт HSV-1-етiологii [25]. C. Denne зi спiвавт. показали, що визначення аномального ш-дексу антитiл можна використовувати для дiагностики не лише HSV-1-нейроiнфекцii, але й уражень нервово'1' системи, обумовлених VZV, EBV, CMV i вiрусом етде-мiчного паротиту [32]. Такий метод незамшний у разi малопродуктивно'! нейроiнфекцii з низьким вiрусним навантаженням на органiзм людини.
G. Scalia зi спiвавт. показали шформатившсть визначення специфiчних IgA до HSV-1 у сироватщ кровi при дiагностицi сенсоневральноi приглухуватостi, викликаноi цим вiрусом (n = 93). Дiагностичний титр перевищуе рiвень 1 : 80. Вшзначалася нормалiзацiя титру шсля курсу ацикловiру. Слiд пам'ятати, що серо-логiчнi методи дають некоректш результати в пацiентiв з гшо- i дисiмуноглобулiнемiею [18]. Також необхщно враховувати, що наявнiсть герпетичноi екзантеми або шших екстрацеребральних вiрус-iндукованих уражень робить малошформативними серологiчнi тести для дiагностики нейроiнфекцii, окрiм методики шенти-фiкацii iнтратекального синтезу антитiл та виявлення специфiчних IgM у лiкворi [49].
J. Chen зi сшвавт. вважають найiнформативнiшим дiагностичний пiдхiд з одночасним застосуванням мультилокусно" традицiйноi ПЛР, ПЛР у режимi зво-ротно" транскрипцii й електроспрейноi iонiзуючоi мас-спектрометри [27], хоча впровадження такоi трудо-
MicTKOi i 3aTpaTHoi' giarHocTHKH BHgaeTbcH b HaH6nHxqiH nepcneKTHBi Ma^OHMOBipHHM.
EBV mk npuudaö гамма-герпесeiрусу. BipyconorrnHHH
MeTOg 3 BHKOpHcTaHHHM KniTHHHHx KynbTyp e MaronpH-gaTHHM gnH giarHocTHKH EBV-HeHpoiH$eKmi, ocKinbKH Bipyc HHHHTb o6MexeHy цнтоnaтнннy giro. OgHaK mox-nHBe 3acrocyBaHHH TecTy пiм$оцнтapноl TpaHc^opMa^i gnH BHHBneHHH EBV y niKBopi 3 MeToro nigTBepgxeHHH giarHO3y b cKnagHHx KnmiHHHX BHnagKax.
n^P niKBopy e iH^opMaTHBHHM TecTOM BepH^iKa^i giarHO3y b nepeBaxHiH 6mbmocri BHnagKiB, ocKinbKH MaHxe 3aBxgu Mae мicцe BipopaxiH. Цe n0B'H3aH0 3 reMa-ToreHHHM m^HxOM nomupeHHH Bipycy H HacTHM 3anyneH-hhm mo3kobhx o6ohohok. B. Sunden 3i cniBaBT. noKa3a^H BHcOKy iH^opMaTHBHicTb real time n^P npu rocTpoMy EBV-eH^^aniri 3 BHpaxeHoro KniHiHHoro cHMnTOMaTH-Koro, ogHaK Many KrnbKicTb no3HTHBHHx pe3ynbraTiB npH M^HBHx HeHpoiH$eK^Hx, ^o BHMarano 3acT0cyBaHHH iHmux MeTogHK n^P. 3a3BHHaH napanenbHO MaroTb мicцe no3HTHBHi pe3ynbTaTH n^P cHpoBaTKH KpoBi, ^o Bigo-6paxae cTaH BipeMii H TaKOx n0B'H3aH0 3 reMaToreHHoro gнceмiнaцiero Bipycy. ^ocnigxeHHH KpoBi Moxe 6yTH bh-KopHCTaHe b pa3i npoTHnoKa3aHb go nroM6anbH0i nyHKuji a6o KaTeropHHHOi BigMOBH naцieнтa Big mei MaHinynHmi hk BHHHTOK 3 npaBHn, ogHaK 3a HaHBHOcTi THnoBHx KniHi-KO-iHCTpyMeHTanbHHx 03HaK HeHpoiH^eKuji. 3a gaHHMH Q.F Liu 3i cniBaBT., flHK EBV BH3HaHaeTbcH y cнpовaтцi KpoBi 3a 3—14 gi6 go MOMeHTy MaHi^ecTa^i HeHporn^eK-^l b peцнnieнтiв anoreHHoro KicTKOBoro M03Ky, ^o go-3B0^He 3giHcHroBaTH npo^rnaKTHKy HeHporn^eK^H y 6a-raTbox iMyH0cK0Mnp0MeT0BaHHx xBopux [63]. KpiM Toro, gocnigxeHHH cupoBaTKH KpoBi noKa3aHe npH noegHaHHx i guceMiHOBaHHx ^opMax nepBHHHOi a6o peaKTHBOBaHOi EBV-iH^eK^i [42]. npu noKanbmH peaKTHBa^i EBV b ЦНС, ^o MOxnHBa b iMyH0cK0Mnp0MeT0BaHHx na^eH-TiB, HKi paHime nepeHocunu eni3ogu EBV-HeHpoiH$eK^i, gocnigxeHHH cupoBaTKH KpoBi e HeiH^opMaTHBHHM [23]. Cmg napanenbHO npoBogHTH giaraocTHHHHH nomyK ^ogo iHmux repnecBipyciB, ocKrnbKH HacTO TpannHroTbcH bh-nagKH MiKcTHeHpom^eK^H.
Pe3ynbTaTH n^P chhhh BKa3yroTb Ha 6e3cHMnT0MHy nepcнcтeнцiro a6o ypaxeHHH BepxHix guxa^bHHx mraxiB, ogHaK He^ogaBHe gocnigxeHHH, npoBegeHe V. Descamps 3i cniBaBT. npu DIHS/DRESS, aco^HOBaHOMy 3 repnec-BipycHoro iH^eKmero, 3Mymye cepH03Hime craBHTHcH go цbого 3pyHHoro giaraocTHHHoro nigxogy [34].
iMyHOMOp^OHOriHHi MeTOgHKH 3 BH3HaHeHHHM Bi-pycHHx 6i^KiB y niKBopi Moxyrb 6yTH anbTepHaTHBoro n^P, ogHaK xapaKTepH3yroTbcH Huxqoro HyrnHBicTro, ^o He nepeBH^ye 70 %. 3oKpeMa, igeHTH^iKa^H BipycHoro aHTHreHy p72 cBigHHTb npo peaктнвaцiro EBV [41].
S. Imai 3i cniBaBT. noBigoMH^H npo 5 giTeH 3 He-BponoriHHHMH ypaxeHHHMH nig Hac nepBHHHOi a6o peaKTHBOBaHOi EBV-iH$eK^i. ,3,iarao3 nigTBepgxyBa^H Ha nigcTaBi pe3y.nbraTiB n.HP niKBopy H nigBH^eHHH THTpy cneцн$mннx aHTHTin y ^pe6pocniHanbHiH pigHHi [48].
MoxnHBe 3acTocyBaHHH MeTOgHKH bhbtchhh ^eHOMeHy iHTpaTeKanbHoro cHHTe3y aHTHTin, BHHBneHHH oniro-KHOHa^bHHx cMyr iMyHorao6yniHiB Ta MeTogy napHHx cupoBaTOK. ^H^epeH^HOBam ceponorrnm TecTH 3 bh-3HaneHHHM aHTHTin go pi3HHx aHTHreHiB Bipycy gono-MararoTb y giaгноcтнцi цiel нeнpоiн$eкцil. TaK, y rocTpy $a3y eнцe$a^iтy Big3HanaroTbcH IgM go VCA, aHOMa^bHO nigBH^eHHH THTp IgG go VCA i BiporigHHH npupicT koh-цeнтpaцil IgG go EBNA b cнpовaтцi KpoBi [39]. Bu3Ha-neHHH cupoBaTKOBHx IgG go EA EBV e iH^opMaTHBHHM TecTOM g^H giarHocTHKH aKTHBHOi iH$eK^'i, ogHaK TaKi iMyHorno6yniHH peecTpyroTbcH npoTHroM KopoTKoro Tep-MiHy [56]. npu EBV-aco^HOBaHOMy cHHgpoMi xpoHi^Hoi' btomh MOxyTb 3Hago6uTHcH cneцн$iннi ceponori^Hi MeTOgHKH 3 BH3HaneHHHM aHTHTin go ^HK-noniMepa3H H dUTPa3H Bipycy npu HeiH^opMaTHBHocTi iHmux giaraoc-thhhhx nigxogiB [59]. TecT Ha reTepo^inbHi aHTHTina Moxe 6yTH no3HTHBHHM y pa3i po3BHTKy eнцe$a^iтy nig nac iн$eкцiнного M0H0HyKne03y, ogHaK nacTO TpannHroTbcH xu6H0HeraTHBHi pe3ynbTaTH [16]. Cnig BpaxoByBaTH, ^o b namenriB i3 X-3^enneHHMH niM^onponi^epaTHBHHMH cHHgpoMaMH pyTHHHi ceponori^Hi TecTH go EBV e xu6-HOHeraTHBHHMH [64]. TaKOx He06xigH0 naM'HTaTH, ^o npu EBV-нeнpоiн$eкцil Big3HanaeTbcH noniKnoHa^bHa aктнвaцiн В-пiм$оцнтiв, ^o Moxe 3yM0BHTH xh6ho-no3HTHBHi pe3ynbTaTH ceponorrnHo'i giarHocTHKH iHmux BipycHHX iн$eкцiн, 30KpeMa KOpOBOl [61].
napa^enbHe npoBegeHHH n^P i paцiонa^bно cnna-HOBaHHx ceponorrnHHx TecTiB nigBH^ye HKicTb giarHocTHKH iH$eKm'i. HaTOMicTb J. Legoff 3i cniBaBT. noKa3a^H iH^opMaTHBHicTb noegHaHHH n^P Ta eneKTpocnpeHHo'i ioHi3yronoi Mac-cneKTpoMeTpii npu giaraocTH^ EBV-Ta CMV-iн$eкцil [58].
HHV-6 mk npuudad ßета-герпесeiрусу. BionciH M03Ky H Bipyconori^HHH MeTog BHKopucTOByroTbcH Hapa3i pig-ko, 3ge6inbmoro y cKnagHHx g^H giarHocTHKH BHnagKax. MeTogHKa paHHboi KynbTypu npu gogaBaHHi nepu^e-pHHHo'i KpoBi nonermye 3acTocyBaHHH Bipyconori^Horo MeTogy b KniHi^HiH npaктнцi. Bipyconori^HHH MeTog 6yB iH^opMaTHBHHM nnme y 8 i3 11 naцieнтiв 3 nepBHHHoro HHV-6-iн$eкцiero [17]. y KynbTypi KniTHH Bipyc iHgyKye cneцн$iнннн цнтопaтннннн e^eKT, ^o no^Hrae b noHBi Be^HKHx Kynenogi6HHx пiм$оцнтiв i3 TrnbnHMH BipycHHx BKnroneHb [22]. J. Luka 3i cniBaBT. noKa3a^H MOxnHBicTb BHKopucTaHHH KynbTypu nrogcbKHx $i6po6nacTiB MRC-5 g^H giarHocTHKH HHV-6-iн$eкцil 3a gonoMororo Bipyco-nori^Horo MeTogy [65]. Bipyc TaKOx Moxe 6yTH KynbTHBO-BaHHH y пiм$оцнтax nepH^epuHHoi' KpoBi [20].
Ha cborogHi n^P BHTicHH^a BipyconoriHHHH MeTog y giaгноcтнцi HHV-6-нeнpоiн$eкцil b nrogeH. K. Wada 3i cniBaBT. BHKopucTa^H MynbTHnneKcHy real-time n^P g^H 0gH0HacH0i igeнтн$iкaцil flHK HSV-1, HHV-6 i HHV-7 y niKBopi y 105 namenriB 3 KniHi^Horo KapTHHoro eH^^a^iry. no3HTHBHi pe3ynbTaTH 6ynu OTpHMaHi y 6,7 % BHnagKiB gnH HSV-1, y 9,5 % — g^H HHV-6 i 1,9 % — gnH HHV-7. J. Sassenscheidt 3i cniBaBT. BHKopHcra^H 5'-eK-
40
MimHapoAHHH HeBponoriMHHH mypHan, p-ISSN 2224-0713, e-ISSN 2307-1419
№ 3(81), 2016
зонуклеазну (TaqMan) кiлькiсну real-time ПЛР для дiагностики герпесвiрусних iнфекцiй у рецишенпв алогенного кiсткового мозку. Автори показали тiсну асоцiацiю CMV i HHV-6, однак не HHV-7 з посттранс-плантацiйними ускладненнями в цiеi категорii хворих.
J.O. Virtanen зi спiвавт. застосували паралельне про-ведення ПЛР i серологiчних тестiв для пошуку HHV-6 при клiнiчнiй картиш неуточненого енцефалiту в 53 да-тей. Визначалися IgG до HHV-6A (штам GS) i HHV-6B (штам Z29) методом непрямоi iмунофлуоресценцii. Враховувалася авiднiсть антитiл для дiагностики не-щодавньоi iнфекцii. За серологiчними даними дiагноз HHV-6-енцефалiту було пiдтверджено в 11,3 % ви-падкiв. Однак ттьки у 6 хворих ПЛР щентифшувала ДНК HHV-6 у сироватщ кровi й лише у 2 — у лшворь J. Fotheringham зi спiвавт. показали невiдповiднiсть мiж вiрусним навантаженням, що демонструють ПЛР лш-вору i патоморфологiчнi дослщження при лiмбiчному енцефалiтi HHV-6-етiологii. В астроцитах гшокамшв вiдзначалася активна репродукщя вiрусу, тодi як ПЛР цереброспiнальноi рiдини не показувала високого вь русного навантаження [32].
Встановлено, що HHV-6A можна iдентифiкувати методом ПЛР у сироватщ кровi й лшвор^ у той час як HHV-6В — здебiльшого в слинi й кштинах кровi. ДНК HHV-6A не вщзначаеться в слинi [10].
F. Broccolo зi спiвавт. пiдкреслюють необхтнють спецiального калiбрування методик ПЛР при дiагнос-тицi HHV-6-нейроiнфекцii, що може зменшити наявнi вiдмiнностi у результатах у рiзних клiнiчних центрах [19]. K. Kondo зi спiвавт. показали, що полiморфiзм геному рiзних штамiв HHV-6 може бути причиною хибнонегативних результапв ПЛР при реактивованiй HHV-6-iнфекцii [53].
ПЛР сироватки кровi може бути використана для встановлення дiагнозу в разi протипоказань до люм-бальноi та субокципiтальноi пункци, однак даагностична iнформативнiсть таких тестiв при нейроiнфекцii обме-жена. За даними мультицентрового проспективного до-слiдження, проведеного М. Ogata зi спiвавт., ДНК HHV-6 з'являеться у сироватщ кровi рецишенпв алогенних стовбурових клiтин кровi на 14-ту — 27-му добу шсля трансплантацii в 48 % випадках, що е предиктором подальшого розвитку енцефалпу Однак D.A. Clark зi спiвавт. показали, що ПЛР сироватки кровi позитивна лише в 50 % випадыв при первиннш HHV-6-iнфекцii, що потребуе застосування додаткових методiв дiагностики [28]. Це пов'язано iз використанням вь русом трансневрального шляху мiграцii до ЦНС [45]. S. Yalcin зi спiвавт. продемонстрували дiагностичну користь ПЛР лейкоципв кровi при синдромi хрошчно!' втоми HHV-6-етiологii. G.S. Magalhaes зi спiвавт. показали iнформативнiсть ПЛР сироватки кровi або феномену антигенемп в дiагностицi HHV-6-нейроiнфекцii в рецишенпв алогенноi печiнки (n = 20) за наявност типово!' клшчно!' картини, що дозволяе уникнути
багаторазового проведення травматично! люмбально! пункцй' в iмуноскомпрометовaних пaцieнтiв, яы пере-носять множиннi епiзоди вiрусного ураження нервово! системи [67].
M. Ihira зi спiвaвт. показали доцтьшсть викорис-тання прямо! iдентифiкaцiï HHV-6 у зразках сироватки кровi за допомогою методу LAMP (loop-mediated isothermal amplification). Чутливють, специфiчнiсть, позитивний i негативний предиктивний шдекси ста-новили 93,8; 96,0; 95,8 i 94,2 % вщповщно [47].
V. Descamps зi спiвaвт. зaсвiдчили шформатившсть ПЛР слини при дiaгностицi DIHS/DRESS, асоцшо-ваного з HHV-6 [34]. M. Tanaka зi спiвaвт. продемонстрували доцтьшсть визначення ДНК HHV-6 у слиш методом ПЛР з розрахунком вiрусного навантаження при синдромi хрошчно! втоми, aсоцiйовaному з цим вiрусом. Mи встановили, що в пaцieнтiв з HHV-6-iндуковaною скроневою медiaнною епiлепсieю в слинi вiдзнaчaeться вiрогiдно вище вiрусне навантаження, сформоване HHV-6, шж у здорових ошб iз безсимп-томним носiйством вiрусу.
Використання ПЛР у режимi зворотно! тран-скрипц!! з визначення фрагмента U27 мРНК HHV-6 e шформатившшим, н!ж real time ПЛР, при патомор-фолог!чному анал!з! оск!льки не лише покaзуe присут-н!сть геному в!русу в ткaнинi, але й вкaзуe на активну трaнскрипцiю, що вiдзнaчaeться при продуктивн!й iнфекцiï. Цей метод дозволяe коректно в!др!знити хромосомно-штегровану HHV-6-iнфекцiю в!д реак-тивовано! за наявшстю мРНК в!русу в останньому випадку. кр!м того, при хромосомно-штегрованш iнфекцiï вiдзнaчaeться велика к!льк!сть ДНК HHV-6 у волосяних фолшулах, що може бути використане як диференцшний тест.
1муноморфолопчш тести з iдентифiкaцieю анти-генiв GS HHV-6A i Z29 HHV-6B можуть бути альтернативою ПЛР, однак мають меншу чутлив!сть [24]. D. Buchwald з! спiвaвт. також застосували iдентифiкaцiю бтыв HHV-6 у л!квор! за допомогою моноклональних антит!л, однак чутлив!сть цього методу була нижчою, шж така при культивуванш в!русу в л!мфоцитах пери-ферично! кров! [20].
Серолопчш тести проводять за допомогою непрямо! !мунофлуоресценцй', !муноферментного анал!зу або !муносорбентного досл!дження. П!д час гостро! шфекцй' в!дзначаються специф!чн! IgM у сироватщ кров!, хоча часто трапляються хибнонегативш результати. Так, С. Rudin, Н.Н. Hirsch виявили специф!чн! IgM ттьки в 16 !з 22 дггей з раптовою екзантемою HHV-6-етiологiï. Визначення концентрацй' IgM до раннього антигену HHV-6 (p4l/38) e !нформативним тестом для д!агносту-вання синдрому хрошчно! втоми, асоцшованого з цим в!русом. J.D. Fox з! сп!вавт. показали, що специф!чш IgM з'являються в сироватщ кров! не ттьки п!д час первинно! HHV-6-iнфекцiï, а й у гостру фазу реактивацй' в!русу п!сля трив^ого пер!оду персистенцй' [38].
Вивчення феномену штратекального синтезу IgG до раннього антигену HHV-6 шформативне в дiагнос-тицi енцефалпу й менiнгiту, викликаного цим BÍpy^M, особливо в разi хибнонегативних результапв ПЛР. Пiдвищення концентрацй специфiчних IgG у лiкворi е менш шформативним, оскiльки можлива дифузiя цих iмуноглобулiнiв Í3 сироватки кровi при порушенш проникностi гематоенцефалiчного бар'еру, однак цей шдхщ iнодi застосовувався на практищ. Олпоклональш смуги iмуноглобулiнiв у лiкворi також можуть бути використанi для шдтвердження дiагнозу в складних кшшчних випадках.
Серологiчнi тести з визначенням специфiчних iмуноглобулiнiв у кровi можуть бути застосоваш при дiагностицi синдрому хрошчно! втоми, асоцiйованому з HHV-6, однак не енцефалтв, менiнгiтiв i мiелiтiв. S.E. Carricart зi сшвавт. продемонстрували, що в разi персистенцй' вiрусу синтезуються специфiчнi IgG1, тодi як при його реактивацй' мае мюце одночасна продукцiя IgG1 i IgG4, що може бути використане в диференщ-альнш дiагностицi [21]. P.V. Coyle зi спiвавт. вивчили шформативнють трьох методiв щентифшацп антитш проти HHV-6 i показали, що циркулярна iмунодетекцiя й радiоiмунний метод чутливiшi за непряму iмуно-флуоресценцш [29]. С. Cermelli зi сшвавт. подтвердили iдентичнiсть результатiв ELISA та iмуноферментного аналiзу при серологiчнiй дiагностицi реактивовано! HHV-6-шфекцп [24].
K.N. Ward зi спiвавт. показали можливiсть вивчення авщносп специфiчних антитiл для диференшаци первинно! й реактивовано! HHV-6-шфекцп. Нато-мiсть J. Gutiérrez зi спiвавт. продемонстрували, що визначення авщносп специфiчних IgA е чутливiшим i специфiчнiшим методом дiагностики реактивовано! HHV-6-iнфекцil, нiж вивчення авiдностi противiрусних IgG [44].
Сероконвершя й метод парних сироваток застосо-вувалися деякими дослщниками [43], однак у цiлому Ш пiдходи використовуються на практицi досить об-межено у зв'язку з ретроспектившстю пiдтвердження дiагнозу. К. Yao iз спiвавт. показали майже повну вщповщшсть результатiв ПЛР цереброспiнально! рщини й визначення в лiкворi специфiчних IgM й аномально пiдвищено! концентрацй' противiрусних IgG при HHV-6-енцефалiтi. Однак виявлення висо-ко! концентрацй специфiчних IgG у сироватцi кровi не е прямим доказом реактивовано! HHV-6-шфекцп, а щентифшашя високого титру противiрусних IgG в лiкворi — наявност збудника в ЦНС, окрiм пащенпв з гiпо- i агаммаглобулiнемiею.
При штерпретацп результатiв серологiчних до-слщжень слiд враховувати, що антитiла до CMV при первиннш iнфекцi! можуть перехресно реагувати з про-те!нами HHV-6 [12]. При полiклональнiй активацп В-лiмфоцитiв пiд час EBV-iнфекцi! можуть синтезу-ватися антитiла, якi проявляють певну специфiчнiсть
до HHV-6, що сл!д враховувати у хворих iз розсiяним склерозом i EBV-нейроiнфекцieю [33].
Висновки
Сучасна дiагностика герпесвiрусних нейроiнфекцiй Грунтуеться на трьох засадах: клшчнш картинi хвороби, даних нейровiзуалiзацi! та результатах лабораторних методiв для iдентифiкацi! вiрусу. Грунтовнi знання клшч-но! картини герпесвiрусних уражень нервовоl системи, включаючи характеристики основних клшчних форм нейроiнфекцiй, дозволяють правильно спланувати алгоритм iнструментальних нейровiзуалiзацiйних дослщжень i пiдiбрати доцiльний пакет лабораторних тестав у кожному конкретному випадку. Для визначення потреби у виконанш тих чи шших лабораторних досл!джень, спрямованих на виявлення шфекцшного агента, слiд визначити дослщжуваний спектр збудниив, поточну кль шчну форму нейроiнфекцi!, найбiльш ймовiрний шлях проникнення вiрусу до ЦНС, тяжисть стану хворого й враховувати особливост результатiв нейровiзуалiзацi! та оцiнки iмунного статусу. На сьогоднi немае щеального методу верифiкацi! дiагнозу при герпесвiрусних уражен-нях нервово! системи. Негативш результати ПЛР лiквору не дозволяють повшстю виключити нейроiнфекцiю, якщо мають мюце позитивш клiнiчнi та шструментальш данi, так само як навпъ рiзко пiдвищений, маргiнальний титр IgG до вiрусу в сироватцi кровi не е прямим по-казанням для призначення противiрусно!' терап!!. На-томiсть ПЛР сироватки кров! може бути застосована для дiагностики синдрому хрошчно! втоми, асоцшованого з реактивованою герпесв!русною шфекщею, а ПЛР сли-ни — для верифшац!! шдукованих альфа-герпесв!русами уражень тршчастого i лицього нерв!в, з яких в!рус транс-неврально може потрапити до слинних залоз. Науково обГрунтованим е мультиплексний п!дхщ до д!агностики герпесв!русних нейрошфекцш з одночасним проведен-ням ПЛР л!квору, пор!вняльних серолопчних дослщжень i визначенням специф!чних IgM у церебросшнальнш р!диш, що дозволяе подолати недолки р!зних метод!в д!агностики та швидко встановити правильний д!агноз навиъ у складних ктшчних випадках.
Список л^ератури
1. Евтушенко С.К., Москаленко М.А. Случайменингомиело-полирадикулоневрита, ассоциированного с вирусом герпеса 6-го типа, у ребенка в возрасте 1 года 5 месяцев //Международный неврологический журнал. — 2012. — № 5. — С. 134-137.
2. Евтушенко С.К., Воронова А.В. Герпесвирусный энцефалит и эпилептический синдром у детей // Детская неврология. — 2014. — № 2. — С. 34-39.
3. Лкяний М.1., Мальцев Д.В., Мшина В.В. 1зольований дефцит IgM: клтжа, дiагнoстика iлжування//Лабораторна дiагнoстика. — 2015. — № 3. — С. 45-56.
4. Мальцев Д.В. Дефцит специфiчних антиты: клтжа, дiагнoстика, лiкування // Лабораторна дiагнoстика. — 2015. — № 2 (72). — С. 40-49.
BÑJj_
5. Мальцев Д.В. Дефiцит субкла^в IgG: клiнiка, дiагностика, лкування // KnimuHa iмунологiя, алергологiя, iнфектологiя. — 2015. — № 5-6 (84-85). — С. 8-18.
6. Мальцев Д.В. Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалоnатiя, асоцтована з eipycoM герпесу людини 6-го типу// Укр. мед. часопис. — 2012. — 1 (87). — С. 136-142.
7. Мальцев Д.В., Казмiрчук В.Е. Модифкована методика порiвняльних серологiчних дослiджень для дiагностики персистуючог' герпесвiрусноí нейротфекци // Лабораторна дiагностика. — 2011. — № 3 (57). — С. 24-30.
8. Мальцев Д.В., Казмiрчук В.6., Евтушенко С.К. До питання сучасноí клiнiко-вiрусологiчноí класифiкацií герпесвiрусних нейротфекцт // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2012. — № 2 (48). — С. 65-71.
9. Мальцев Д.В., Недопако Я.Я. Дефщит природних кiлерiв: гетерогентсть, клтка, дагностика, лкування, клтчт приклади// Украíнський медичний часопис. — 2013. — № 2 (94). — С. 129-142.
10. Adler A.C., Kadimi S, Apaloo C, Marcu C. Herpes simplex encephalitis with two false-negative cerebrospinal fluid PCR tests and review of negative PCR results in the clinical setting // Case Rep. Neurol. — 2011. — Vol. 3(2). — P. 172-178.
11. Akter T, Tabassum S, Jahan M. et al. Isolation of herpes simplex viruses by chick embryo culture // Mymensingh. Med. J. — 2013. — Vol. 22(2). — P. 365-369.
12. An S.F., Groves M, Martinian L. et al. Detection of infectious agents in brain of patients with acute hemorrhagic leukoencephalitis // J. Neurovirol. — 2002. — Vol. 8 (5). — P. 439-446.
13. Barón J., Herrero-Velázquez S., Ruiz-Piñero M. et al. Encephalitis due to the Epstein-Barr virus: a description of a clinical case and review of the literature // Rev. Neurol. — 2013. — Vol. 57 (10). — P. 451-454.
14. Borish L, Ayars A.G., Kirkpatrick C.H. Common variable immunodeficiency presenting as herpes simplex virus encephalitis// J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — Vol. 127 (2). — P. 541-543.
15. Broccolo F, Lusso P., Malnati M. Calibration technologies for correct determination of Epstein-Barr Virus, human herpesvirus 6 (HHV-6), andHHV-8antiviraldrugsusceptibilities by use ofreal-time-PCR-basedassays//J. Clin. Microbiol. — 2013. — Vol. 51(6). — 2013.
16. Carricart S.E., Bustos D., Biganzoli P. et al. Isotype immune response ofIgG antibodies at the persistence and reactivation stages of human herpes virus 6 infection // J. Clin. Virol. — 2004. — Vol. 31 (4). — P. 266-269.
17. Caserta M.T. Human Herpesvirus 6 Infection of the Central Nervous System // Curr. Infect. Dis. Rep. — 2004. — Vol. 6(4). — P. 316-321.
18. Caucheteux N, Maarouf A, Daelman L. et al. Acute disseminated encephalomyelitis in two renal transplant patients: is there a role for Epstein-Barr virus reactivation?// Mult. Scler. — 2013. — Vol. 19 (9). — P. 1222-12225.
19. Chapman M.D., Thompson E.J., Candler P.M. et al. Quantitative demonstration of intrathecal synthesis of high affinity immunoglobulin G in herpes simplex encephalitis using affinity-mediated immunoblotting// J. Neuroimmunol. — 2007. — Vol. 185 (1-2). — P. 130-135.
20. Chen J., Fu Y., Ju L. et al. Detection and identification of viral pathogens in patients with hand, foot, and mouth disease by multilocus PCR, reverse-transcription PCR and electrospray ionization mass spectrometry // J. Clin. Virol. — 2014. — Vol. 59 (2). — P. 115-119.
Om^a /Review/
21. Denes E, Labach C, Durox H. et al. Intrathecal synthesis of specific antibodies as a marker of herpes simplex encephalitis in patients with negative PCR // Swiss Med. Wkly. — 2010. — Vol. 140. — w13107.
22. Denne C, Kleines M., Dieckhöfer A. et al. Intrathecal synthesis of anti-viral antibodies in pediatric patients // Eur. J. Paediatr. Neurol. — 2007. — Vol. 11 (1). — P. 29-34.
23. Derfuss T., Hohlfeld R, Meinl E. Intrathecal antibody (IgG) production against human herpesvirus type 6 occurs in about 20 % of multiple sclerosis patients and might be linked to a polyspecific B-cell response // J. Neurol. — 2005. — Vol. 252
(8). — P. 968-971.
24. Descamps V., Avenel-Audran M., Valeyrie-Allanore L. et al. Saliva polymerase chain reaction assay for detection and follow-up of herpesvirus reactivation in patients with drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) // JAMA Dermatol. — 2013. — Vol. 149 (5). — P. 565-569.
25. Fotheringham J., Donati D, Akhyani N. et al. Association of human herpesvirus-6B with mesial temporal lobe epilepsy //PLoS Med. — 2007. — Vol. 4 (5). — e180.
26. Francisci D, Sensini A., Fratini D. et al. Acute fatal necrotizing hemorrhagic encephalitis caused by Epstein-Barr virus in a young adult immunocompetent man // J. Neurovirol. — 2004. — Vol. 10 (6). — P. 414-417.
27. Frías C, Matas L, Ferré X. et al. Usefulness of adding multiplex nested-polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid samples to routine diagnostic testing for herpesvirus encephalitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 20
(9). — P. 670-672.
28. Gärtner B.C., Hess R.D., Bandt D. et al. Evaluation of four commercially available Epstein-Barr virus enzyme immunoassays with an immunofluorescence assay as the reference method//Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2003. — Vol. 10 (1). — P. 78-82.
29. Gautschi O., Berger C., Gubler J., Laube I. Acute respiratoryfailure and cerebral hemorrhage due to primary Epstein-Barr virus infection//Respiration. — 2003. — Vol. 70 (4). — P. 419-422.
30. Go T., Nakamura K. Frequent seizures with elevated interleukin-6 at the eruptive stage of exanthema subitum // Eur. J. Paediatr. Neurol. — 2002. — Vol. 6 (4). — P. 221-223.
31. Harberts E., Yao K., Wohler J.E. et al. Human herpesvi-rus-6 entry into the central nervous system through the olfactory pathway//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2011. — Vol. 108(33). — P. 13734-13739.
32. Hjalmarsson A., Granath F., Forsgren M. et al. Prognostic value of intrathecal antibody production and DNA viral load in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex encephalitis // J. Neurol. — 2009. — Vol. 256 (8). — P. 1243-1251.
33. Ihira M., Sugiyama H., Enomoto Y. et al. Direct detection of human herpesvirus 6 DNA in serum by variant specific loop-mediated isothermal amplification in hematopoietic stem cell transplant recipients // J. Virol. Methods. — 2010. — Vol. 167 (1). — P. 103-106.
34. Ito T., Watanabe A., Akabane J. Acute disseminated encephalomyelitis developed after acute herpetic gingivostomatitis// Tohoku J. Exp. Med. — 2000. — Vol. 192 (2). — P. 151-155.
35. Julin J.E., van Burik J.H., Krivit W., Webb et al. Ganciclovir-resistant cytomegalovirus encephalitis in a bone marrow transplant recipient// Transpl. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 4 (4). — P. 201-206.
36. Kamei S., Takasu T, Morishima T, Mizutani T. Serial changes of intrathecal viral loads evaluated by chemiluminescence assay and nested PCR with acyclovir treatment in herpes simplex virus encephalitis // Intern. Med. — 2004. — Vol. 43 (9). — P 796-801.
37. Kondo K., Yamanishi K. HHV-6A, 6B, and 7: molecular basis of latency and reactivation //Arvin A., Campadelli-Fiume G, MocarskiE, Moore P.S., Roizman B., Whitley R.., YamanishiK, ed. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. — Cambridge: Cambridge University Press. — 2007. — Chapter 47.
38. Kuriki A., Ishihara K, Satoh H. et al. Syndrome of inappropriate secretion ofanti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection — a case report// Rinsho Shinkeigaku. — 2008. — Vol. 48 (3). — P. 184-190.
39. Kuwahara S, Kawada M., Uga S, Mori K. A case of cerebellar meningo-encephalitis caused by Epstein-Barr virus (EBV): usefulness of Gd-enhanced MRI for detection of the lesions // No To Shinkei. — 2000. — Vol. 52 (1). — P. 37-42.
40. Lackner A., Kessler H.H., Walch C. et al. Early and reliable detection of herpes simplex virus type 1 and varicella zoster virus DNAs in oral fluid of patients with idiopathic peripheral facial nerve palsy: Decision support regarding antiviral treatment?// J. Med. Virol. — 2010. — Vol. 82 (9). — P. 1582-1585.
41. Legoff J., Feghoul L, Mercier-Delarue S. et al. Broad-range PCR-electrospray ionization mass spectrometry for detection and typing of adenovirus and other opportunistic viruses in stem cell transplant patients // J. Clin. Microbiol. — 2013. — Vol. 51 (12). — P. 4186-4192.
42. Lerner A.M., Ariza M.E., Williams M. et al. Antibody to Epstein-Barr virus deoxyuridine triphosphate nucleotidohydrolase anddeoxyribonucleotidepolymerase in a chronic fatigue syndrome subset// PLoS One. — 2012. — 7 (11). — e47891.
43. Lim H.K., Sepp'&nen M., Hautala T. et al. TLR3 deficiency in herpes simplex encephalitis: high allelic heterogeneity and recurrence risk//Neurology. — 2014. — Vol. 83 (21). — P. 1888-1897.
44. Liu Q.F., Ling Y.W., Fan Z.P. et al. Epstein-Barr virus (EBV) load in cerebrospinal fluid and peripheral blood of patients with EBV-associated central nervous system diseases after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation // Transpl. Infect. Dis. — 2013. — Vol. 15 (4). — P. 379-392.
45. MajidA., Galetta S.L., Sweeney C.J. et al. Epstein-Barr virus myeloradiculitis and encephalomyeloradiculitis// Brain. — 2002. — Vol. 125 (Pt 1). — P. 159-165.
46. Mihaly I., Kolozsi T., Liptai Z. et al. Experience with multiplex nested PCR and fluorescent antibody tests in the diagnosis of acute central nervous system infections with herpes simplex virus type 1 and 2// Orv. Hetil. — 2010. — Vol. 151 (46). — P. 1896-1903.
47. Mirkinson L.J., Nagle D., Kadom N., Jones O.Y. Anakinra therapy in a child with systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis after human herpesvirus 6 encephalitis // J. Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 12 (2). — P. 83-86.
48. Miyashita T., Koayashi Z., Numasawa Y. et al. Epstein-Barr virus-associated meningitis presenting with hearing impairment// Intern. Med. 2012. — Vol. 51 (13). — P. 1755-1757.
49. Mori T., Tanaka-Taya K., Satoh H. et al. Transmission of chromosomally integrated human herpesvirsus 6 (HHV-6) variant A from a parent to children leading to misdiagnosis of active HHV-6 infection // Transpl. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 11 (6). — P. 503-506.
50. Moschettini D, Franceschini R., Vaccaro N.M. et al. Human herpesvirus-6B active infection associated with relapsing bilateral anterior optic neuritis//J. Clin. Virol. — 2006. — Vol. 37(4). — P. 244-247.
51. Nagel M.A., Gilden D. Update on varicella zoster virus vas-culopathy//Curr. Infect. Dis. Rep. — 2014. — Vol. 16 (6). — P. 407.
52. Ogata M, Satou T, Kadota J., Saito N. et al. Human herpesvirus 6 (HHV-6) reactivation and HHV-6 encephalitis after allogeneic hematopoietic cell transplantation: a multicenter, prospective study// Clin. Infect. Dis. — 2013. — Vol. 57(5). — P. 671-681.
53. Ringelstein E.B., Sobczak H., Pfeifer B., Hacke W. Poly-radiculomeningoencephalitis caused by Epstein-Barr virus infection — description ofa case with fatal outcome // Fortschr. Neurol. Psychiatr. — 1984. — Vol. 52 (3). — P. 73-82.
54. Sassenscheidt J., Rohayem J., Illmer T, Bandt D. Detection of beta-herpesviruses in allogenic stem cell recipients by quantitative realtime PCR // J. Virol. Methods. — 2006. — Vol. 138 (1-2). — P. 40-48.
55. Scalia G, Palermo C, Maiolino I. et al. Detection of serum IgA to HSV1 and its diagnostic role in sudden hearing loss// New Microbiol. — 2013. — Vol. 36 (1). — P. 41-47.
56. Sheybani F., Arabikhan H.R., Naderi H.R. Herpes Simplex Encephalitis (HSE) and its outcome in the Patients who were Admitted to a Tertiary Care Hospital in Mashhad, Iran, over a 10-year Period// J. Clin. Diagn. Res. — 2013. — Vol. 7(8). — P. 1626-1628.
57. Shoji H. Herpes encephalitis//Nihon Rinsho. — 2006. — Vol. 64 (3). — P. 264-267.
58. Steiner I., Benninger F. Update on herpes virus infections of the nervous system // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2013. — Vol. 13 (12). — P. 414.
59. Stjernquist-DesatnikA., SkoogE., AureliusE. Detection of herpes simplex and varicella-zoster viruses in patients with Bell's palsy by the polymerase chain reaction technique // Ann. Otol. Rhinol. laryngol. — 2006. — Vol. 115 (4). — P. 306-311.
60. Strick I.B., Wald A. Diagnostics for herpes simplex virus: is PCR the new gold standard?// Mol. Diagn. Ther. — 2006. — Vol. 10 (1). — P. 17-28.
61. Sunden B, larsson M., Falkeborn T. et al. Real-time PCR detection ofhuman herpesvirus 1-5 in patients lacking clinical signs ofa viral CNS infection //BMC Infect. Dis. — 2011. — Vol. 11. — P. 220.
62. Tanaka M., Shigihara Y., Funakura M. et al. Fatigue-associated alterations of cognitive function and electroencephalographic power densities//PloS One. — 2012. — Vol. 7 (4). — P. e34774.
63. Virtanen J.O., Herrgard E., Valmari P. et al. Confirmed primary HHV-6 infection in children with suspected encephalitis// Neuropediatrics. — 2007. — Vol. 38 (6). — P. 292-297.
64. Wada K., Mizoguchi S., Ito Y. et al. Multiplex real-time PCR for the simultaneous detection of herpes simplex virus, human herpesvirus 6, and human herpesvirus 7//Microbiol. Immunol. — 2009. — Vol. 53 (1). — P. 22-29.
65. Ward K.N., Turner D.J., Parada X.C., Thiruchel-vam A.D. Use of immunoglobulin G antibody avidity for differentiation of primary human herpesvirus 6 and 7infections// J. Clin. Microbiol. — 2001. — Vol. 39 (3). — P. 959-963.
66. Yao K., Honarmand S., Espinosa A, Detection of human herpesvirus-6 in cerebrospinal fluid of patients with encephalitis// Ann. Neurol. — 2009. — Vol. 65 (3). — P. 257-267.
67. Zephir H., De Seze J., Ferriby D. et al. Epstein-Barr me-ningoencephaloradiculitis in a immunocompetent woman // Rev. Neurol. (Paris). — 2002. — Vol. 158 (8-9). — P. 830-832.
OmpuMaHo 22.02.16 M
44
MimHapoAHHH HeBponorinHHH mypHan, p-ISSN 2224-0713, e-ISSN 2307-1419
№ 3(81), 2016
Мальцев Д.В., Евтушенко C.K.
Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. Киев, Украина Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ
(НАУЧНЫЙ ОБЗОР)
Резюме. В данной статье детально рассмотрены диагностические возможности современных лабораторных методов верификации диагноза герпесвирусных нейроинфекций человека. Основные известные методы лабораторной диагностики разделены по 3 диагностическим уровням в зависимости от информативности и достоверности их результатов. Современная диагностика герпесвирусных нейроинфекций основывается на трех опорных пунктах: клинической картине болезни, данных нейровизуализации и результатах лабораторных методов идентификации вируса. Основательные знания клинической картины герпесвирусных поражений нервной системы, включая характеристики основных клинических форм нейроинфекций, позволяют правильно спланировать рациональный алгоритм инструментальных нейровизуализационных исследований и по-
добрать целесообразный пакет лабораторных тестов в каждом конкретном случае. На данный момент нет идеального лабораторного метода верификации диагноза при герпесвирусных поражениях нервной системы. Научно обоснованным является мультиплексный подход к диагностике герпесвирусных нейроинфекций с одновременным проведением полимеразной цепной реакции ликвора, сравнительных серологических исследований (расчет индекса специфических сывороточных/ликворных IgG) и определением специфических ^М в цереброспинальной жидкости, который позволяет преодолеть недостатки различных методов лабораторной диагностики и быстро установить правильный диагноз даже в сложных клинических случаях.
Ключевые слова: герпесвирусы, нейроинфекция, лабораторная диагностика.
MaltsevD.V., Yevtushenko S.K.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
CURRENT APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF HERPESVIRUS NEUROINFECTIONS
(SCIENTIFIC REVIEW)
Summary. This article carefully considered the diagnostic capabilities of modern laboratory methods for verification of the diagnosis of human herpesvirus neuroinfections. The main known methods oflabo-ratory diagnostics are divided based on 3 diagnostic levels depending on the informativeness and accuracy oftheir results. Modern diagnostics of herpesvirus neuroinfections is based on three reference points: the clinical picture of the disease, neuroimaging data and the results of laboratory methods to identify the virus. Thorough knowledge ofclini-cal picture in herpesvirus lesions of the nervous system, including the characteristics of the main clinical forms ofneuroinfection, enables to plan the rational algorithm of instrumental neuroimaging studies and
to choose the suitable package of laboratory tests in each case. At the moment, there is no ideal laboratory method for verifying the diagnosis in herpesvirus lesions of the nervous system. A multiplex approach to the diagnosis of herpesvirus neuroinfections with simultaneous polymerase chain reaction of the liquor, comparative serological studies (calculation ofthe index ofspecific serum/cerebrospinal fluid IgG) and the determination ofspecific IgM in the cerebrospinal fluid is scientifically sound, which makes it possible to overcome the disadvantages of the various methods oflaboratory diagnostics and to establish quickly the correct diagnosis even in difficult clinical situations.
Key words: herpesviruses, neuroinfection, laboratory diagnostics.
