CC BY
17
ЗАГАЛЬН1 ТА СПЕЦИФ1ЧН1 ПАТОЛОГ1ЧН1 ЕНДОКРИНН1 ПРОЦЕСИ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬ РОЗВИТОК ОСТЕОПОРОТИЧНИХ ЗМ1Н
СКЕЛЕТА
С.В. Зяблщев, О.С. Ларш, Д.С. Зяблiцев
Украг'нський науково-практичний центр ендокринног х1рургИ, трансплантацИ' ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кшв
Щ
А
)
Зяблщев Сергш Володимирович
д. мед. н., проф., акад. Академп наук вищо1 oceimu Украгни, зав. eiddiny патофШологИ, iмyнологii та трансплантологи 01021, м. Kuie, Кловський y3ei3, 13-А тел. / факс: (044) 243-66-26 e-mail: [email protected]
ВСТУП
Порушення кальцш-фосфорного обмшу за умов постменопаузного остеопорозу (ОП) (ппокальцк-мiя та гiперфосфоремiя) обумовленi в^овим гiпогонадизмом, особливо гiпоестрогенieю, а також вщповщними змiнами гормонально!' та мкцево' регуляцй - кальцiйрегулюючих та остеоасоцшо-ваних гормонiв, бiологiчно активними речовинами - ци^чним аденозинмонофосфатом (цАМФ) та цитоюнами [2, 4-7]. На сьогодн досить добре вив-чено вплив гормошв, кальцiю, фосфору й шших бiологiчно активних речовин на метаболiзм кктково' тканини та Т'х роль у формуванн постменопаузного ОП [8-10]. Однак, необхщно зазначити, що на тлi загально' ппоестрогешзацп жшочого органiзму в постменопаузному перiодi розвиток остеопоротичних змш скелета може мати як загальы, так i специфiчнi патологiчнi механiзми.
Мета роботи - визначення характеру та впли-ву порушень гормонально'' регуляцй' кальцш-фосфорного обмшу на розвиток остеопоротичних змш скелета в пременопаузному (для проведення порiвнянь як контролю) та постменопаузному перюдах.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
130 пацкнток, залежно вiд наявностi та ступе-ня остеопоротичних змiн скелета й пре- або постменопаузного перюду, було розподтено на двi групи. Перша - пацiентки в пременопаузному перiодi (охоплював пiзнi стади репродуктивного перiоду - за класиф^ацкю STROW, стади — 111а та -IIIb) та друга - пацiентки в постменопаузному
nepioAi i3 стшкою вiдсутнiстю менструацiй протя-гом бтьше одного року з дня останньоТ менструа-ц|"Г (за класифiкацieю STROW, стади +1а та +lb) [1, 3]. Пацкнтки першоТ групи були у в^ вiд 35 до 45 роюв, другоТ - вщ 46 до 65 рокiв. За показником Т-критер^ поперекового вiддiлу хребта та проксимального вщдту стегновоТ кiстки, за даними двофотонноТ рентгешвськоТ абсорбцюметрп та клiнiчними даними, констатували вщсутнкть остеопоротичних змiн скелета (величина Т-критер^ вiд -1 SD до +1 SD), остеопешю (величина Т-критер^ вiд -2,5 SD до -1 SD) та ОП (наявнкть кл^чно значущих патологiчних переломiв тт хребцiв на денситограмах та величина Т-критер^ менше -2,5 SD). У кровi бiохiмiчними методами визначали вмкт кальцiю, фосфору й активнiсть лужноТ фосфатази (ЛФ) та iмуноферментним методом - вмкт паратиреоТдного гормону (ПТГ), кальцитоншу (КТ), остеокальцину (ОК), естрадюлу (Е2), прогестерону, тестостерону, кортизолу, тироксину, трийодтироншу, цАМФ та штерлейкшу 1в (IL-1 в). Використовували варiацiйний, кореля-цiйний, дисперсшний та регресiйний аналiзи (програми Microsoft Excel i Statistica 6.0, США). Автори роботи пщтверджують вiдсутнiсть кон-флiкту iнтересiв при пiдготовцi та публ^аци даноТ статтi. Робота виконана в УкраТнському науково-практичному центрi ендокринноТ хiрургiТ, транс-плантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ УкраТни (м. КиТв) у рамках НДР МОЗ УкраТни «Дослiдження мшеральноТ щтьносл кiсток у хворих на цукровий дiабет» (держ. реестр. № 0113U002701).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Загалом наявнiсть остеопоротичних змiн скелета була встановлена у 37,7% пащенток, у тому чи^ у виглядi остеопенГ'' - 26,9% i ОП - 10,8%. Найчаспше цi явища зустрiчалися у пацiенток дру-го'Г групи - 60,9%, у тому чи^ в 39,1% виявлялася остеопеыя, у решти - ОП (21,8%). У першш групi виявлялася ттьки остеопенiя, що спостерiгалося у 15,2% па^енток.
Рiзниця в розподiлi частоти виявляемост остеопенГ'' та ОП у па^енток рiзних груп була стати-стично значущою (х2=29,0; р<0,001), що дозволило стверджувати, що остеопоротичнi змЫи скелета у 4 рази часпше зустрiчалися в пацiенток у постмено-паузному, нiж у пременопаузному перюдк При цьо-му клiнiчно виражений ОП зус^чався у 21,8% па^енток у постменопаузному перiодi i взагалi не зустрiчався в пацiенток у пременопаузному перiодi (Х2=16,2; р<0,001).
Метакарпальний iндекс (МК1) та мiнеральна щтьысть кiстки (МЩК) за величиною Т-критерю за наявностi остеопенГ'' або ОП, у вах випадках вiрогiдно вiдрiзнялися вiд показникiв за умов вщсутносп остеопоротичних змiн скелета. За наявносп остеопенГ'' Т-критерiй був нижчим в обох групах у 2-2,2 раза, а МК1, вщповщно, нижчим на 15-15,2%. За наявносп ОП Т-критерш був нижчим за показник без остеопоротичних змш у 2,6 раза, а МК1 - нижчим на 18,7%. За умов ОП Т-критерш був нижчим, ыж за умов остеопенП' у 1,3 раза, а МК1, вщповщно, нижчим на 3% (р<0,05 у вах зазначених випадках).
Дисперсшний та регресiйний аналiз показав, що в пащенток першо''' групи вк обернено впливав на
МЩК (Р=3,01; р=0,037), а в пафенток друго''' групи - i на МЩК (Р=9,15; р<0,001), i на МК1 (Р=2,26; р=0,030). Отже, з вком МЩК, а у постменопаузному перiодi ще й МК1, вiрогiдно зменшувалися.
РеакцГ'' гормональних систем пщсумоваш та вiдображенi у виглядi вщповщних патологiчних процесiв у таблицi. Для розвитку остеопенГ'' у пременопаузному перiодi було характерно пщвищення рiвня у кровi ПТГ, ОК та ЛФ на ™ зменшення рiвня Е2, КТ, кальцiю, фосфору й обох тирео'дних гормонiв. Для остеопенГ'' у постменопаузному перiодi були характеры т самi ознаки, але картина доповнюва-лася активацiею прозапального цитокшу 11-1 в, що свiдчило про приеднання запального процесу. ^м гiпоестрогенемГ'' суттево зменшеним був i рiвень тестостерону. Пщвищення рiвня трийодтиронiну на ™ зменшення рiвня тироксину в цих па^енток вка-зувало на розвиток тиреощно''' дисфункцП'. Для розвитку ОП у па^енток у постменопаузному перiодi було характерним все, що притаманне для остеопенГ'', але порушення гуморально''' регуляцГ'' було бiльш глибоким. До перелiчених синдромiв додавалися ще вищi рiвнi в кровi кортизолу та трийодтироншу, активацiя ЛФ. Зменшувалися рiвнi прогестерону, що вказувало на формування ппогонадизму, та показник остеосинтезу цАМФ, що поряд з активащею ЛФ вказувало на переважання резорбцп юстково''' тканини.
Зв'язок та вплив факторiв гормонально''' регуляцГ'' на порушення кальцш-фосфорного обмiну проаналiзовано за даними дисперсшного та регресiйного аналiзу. У всiх пацiенток вiк впливав на рiвнi ПТГ, КТ та ОК. Додатково в першш груп вiк визначав рiвень у кровi Е2, а в другiй - кортизолу.
Таблиця
Типи остеопоротичних змш скелета й вщповщш 'м загальш та специфiчнi патологiчнi процеси
Тип порушення
Загальн1 патолог1чн1 процеси
Специф1чн1 патолог1чн1 процеси
Остеопешя пременопаузний пер1од > г1пофосфорем1я > зниження р1вня тирео'дних гормон1в > п1двищення активносл ЛФ
Остеопешя постменопаузний перюд > г1покальц1ем1я > глибока ппоестроген1зац1я > п1двищення р1вня трийодтироншу та зниження тироксину (тирео'дна дисфункц1я) > г1потестостеронем1я > п1двищення И-1р
ОП постменопаузний перюд > г1перпаратиреоз > п1двищення р1вня ОК > зниження вм1сту КТ > г1перфосфорем1я > п1двищення р1вня кортизолу > п1двищення р1вня трийодтироншу > г1потестостеронем1я > г1попрогестеронем1я > значне п1двищення И-1р > пщвищення активносл ЛФ > зниження цАМФ
МЩК залежала вiд рiвня ПТГ, КТ, Е2 та тироксину. ^м того, в першiй груп констатовано вплив на формування остеопоротичних змш скелета ОК, а в друпй - прогестерону, тестостерону та кортизолу.
Найбтьш значущим показником, що прямо виз-начав абсолютну величину Т-критер^, був рiвень ПТГ ^=+3,77; р=0,001). Тобто, чим вищий у преме-нопаузному перiодi рiвень ПТГ, тим менший показ-ник Т-критер^, а отже, тим бiльше вираженкть ОП. У пацieнток друго'Г групи виявлявся прямий зв'язок МК1 з рiвнем Е2, а абсолютна величина Т-критерю мала прямий зв'язок iз вмiстом у кровi ПТГ та ОК i зворотний зв'язок iз КТ, Е2 та прогестероном. У пост-менопаузному перiодi, крiм гшоестрогенп, мала мiсце ще й гiпопрогестеронемiя; рiвень ОК зменшу-вався бтьшою мiрою, нiж у пацieнток першо''' групи. Тобто в постменопаузному перюд^ крiм прямого зв'язку з рiвнем ПТГ, проявлялися ще й таю ж за напрямком зв'язки з ОК i зворотн зв'язки з КТ, Е2 та прогестероном.
Отже, було виявлено, що маркерами наявносп остеопоротичного процесу (рис.) були пщвищення рiвня в кровi ПТГ (гiперпаратиреоз) та зниження Е2 (гiпоестрогенiзацiя), тодi як маркерами тяжкосп патологiчного процесу - пщвищення рiвня в кровi ОК та зниження КТ.
Рiвнi КТ та ОК вiрогiдно знижувалися ще на етап розвитку остеопенГ'', тодi як рiвень прогестерону -ттьки за умов формування ОП.
При оцшц результатiв лабораторних дослщ-жень було встановлено, що дiагностична чутливкть визначення наявностi остеопоротичних змiн скелета за вмктом у кровi ПТГ за умови, що референтною величиною обране значення, яке дорiвнюe 42 пг/мл, склала 80%, дiагностична специфiчнiсть -100%. Дiагностичний вмiст Е2 мав рiвень менше 59 пмоль/л. У всiх пацкнток з таким рiвнем гормону вщзначалася наявнiсть остеопенГ'' або ОП. Дiагностична чутливiсть склала 80%, дiагностична
специфiчнiсть - 100%. Отже, величину вмкту в кровi Е2, як i ПТГ, можна було вважати високо-специфiчним об'ективним критерiем наявносп остеопоротичних змш скелета як у пременопауз-ному, так i постменопаузному перiодi. Дiагностич-ним рiвнем виявився також вмкт ОК - вище 14 нг/л, але тiльки в постменопаузному перiодi ^агно-стична чутливкть склала 95%, дiагностична специфiчнiсть - 100%). Щодо КТ та прогестерону, то проведений аналiз розподiлу даних показав, що '''х рiвнi в кровi можуть вважатися дiагностичними критерiями, але тiльки за наявностi ОП. Таю рiвнi становили, вiдповiдно, нижче 7 пг/мл та 15 нмоль/л. Дiагностична чутливкть для КТ склала 100%, а для прогестерону - 89,9%; дiагностична специфiчнiсть в обох випадках - 100%.
ВИСНОВКИ
Таким чином, загальними патогенетичними процесами, що обумовлювали розвиток остеопо-ротичних змш скелета в жшок у пременопаузному та постменопаузному перюдах, були ппокальцк-мiя, ппоестрогешзафя, пперпаратиреоз та пщвищення рiвня ОК на ™ зниження вмiсту КТ. За умов наростання остеопоротичних процеав додавалась гiперфосфоремiя, тиреощна дисфункцiя, прогресуюча активащя лужно'' фосфатази, гшо-гонадизм з ппоандроген- та гiпопрогестеронемiею, пiдвищення рiвня кортизолу, активацiя прозапаль-ного цитокшу И-1р. Дисперсiйний та регресiйний аналiз показав, що загальними дiагностичними критерiями наявностi остеопоротичних змiн скелета були рiвнi ПТГ (вище 42 пг/мл) та Е2 (менше 59 пмоль/л) у крови дiагностичним критеркм наявностi остеопоротичних змiн скелета в постменопаузному перiодi був рiвень ОК у кровi (вище 14 нг/л), а дiагностичними критерiями наявносп постменопаузного ОП - рiвнi КТ та прогестерону (вщповщно, нижче 7 пг/мл та 15 нмоль/л).
Показник Значущ1сть Пременопаузний перюд Постменопаузний перюд
Остеопен1я Остеопешя ОП
ПТГ наявн1сть Т Т Т
Е2 4 4 4
ОК Т Т Т
КТ тяжк1сть 4 4 4
Прогестерон - - 4
Рис. Маркери наявност/' остеопоротичного процесу.
Л1ТЕРАТУРА
1. КирилюкМ.Л. Менопауза: сучаснi уявлення про без-пеку та ефективнiсть лiкування // Кл^чна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. - 2014. -№ 2 (47). - С. 63-75.
2. Корж Н.А. Остеопороз и остеоартроз: патогенетически взаимосвязанные заболевания? / Н.А. Корж, Н.Н. Яковенчук, Н.В. Дедух // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2013. - № 4. - С. 102-110.
3. Davis S.R., Lambrinoudaki I., Lumsden M. et al. Менопауза // Репродуктивна ендокринолопя. - 2015. - № 2 (22).
- С. 77-84.
4. Поворознюк В.В. Остеоиммунология: иммунологические механизмы в патогенезе постменопаузального остеопороза / В.В. Поворознюк, Н.А. Резниченко, Э.А. Майлян // Репродуктивная эндокринология. -2013. - № 6. - С. 17-22.
5. Зяблицев Д.С., Ютовец Т.С., Науменко Н.В., Ермолаева М.В. Роль костного метаболизма в патогенезе остеопороза // Мiжнародний вкник медицини. -2013. - Т. 6, № 2. - С. 27-30.
6. Синяченко О.В. Значение гормонов-регуляторов кальциевого гомеостаза в развитии остеодефицита / О.В. Синяченко, Д.С. Зяблицев // Таврич. мед.-биол. вестник. - 2012. - Т. 15, № 3 (2). - С. 375.
7. Popat V.B., Calis K.A., Vanderhoof V.H., Cizza G. Bone mineral density in estrogen-deficient young women // The Journal of clinical endocrinology and metabolism.
- 2009. - Vol. 94, № 7. - P. 2277-2283.
8. Prideaux M. Parathyroid hormone induces bone cell motility and loss of mature osteocete phenotype throught l-calcium channel dependent and independent mechanisms // PloS One. - 2015. - Vol. 10, № 5. - P. e0125731.
9. Tanaka H. Hormones and osteoporosis update. Growth hormone and bone // Clinical calcium. - 2009. - Vol. 19, № 7. - P. 984-989.
10. StJohn H.C., Meyer M.B., Benkusky N.A. et al. The parathyroid hormone-regulated transcriptome in osteocytes: parallel actions with 1,25-dihydroxyvitamin D3 to oppose gene expression changes during differentiation and to promote mature cell function // Bone. - 2015. - Vol. 72. - P. 81-91.
РЕЗЮМЕ
Загальн та специфiчнi патолопчш ендокринш процеси, що супроводжують розвиток остеопоротичних змш скелета С.В. Зябл'щев, О.С. Лар 'ш, Д.С. Зябл'щев
Мета роботи - визначення характеру та впливу порушень гормонально!' регуляцп кальцш-фосфорного обмшу на розвиток остеопоротичних змш скелета в пременопаузному (для проведення порiвнянь як контролю) та постменопаузному перюдах.
Матерiали та методи. Дослщження проведено в 130 пацкнток, яких було розподтено на двi групи. Перша - пацкнтки в пременопаузному перiодi (охо-плював тзы стади репродуктивного перюду - за класифкацкю БТРОШ, стади — 111а та -111Ь) та друга -пацкнтки в постменопаузному перiодi iз спйкою вщсутнктю менструацш протягом бтьше одного року з дня останньоТ менструаци (за класифкацкю БТРОШ, стади +1а та +1Ь). За показником Т-критер^ денситограм констатували вщсутнкть остеопоротичних змш скелета (величина Т-критер^ вщ -1 БЭ до +1 БЭ), остеопеыю (величина Т-критерю вщ -2,5 БЭ до -1 БЭ) та остеопороз (наявнкть кл^чно зна-чущих патолопчних переломiв тт хребфв на денси-тограмах та величина Т-критер^ менше -2,5 БЭ). У кровi бiохiмiчними та iмуноферментними методами визначали вмкт кальфю, фосфору та бюлопчно активних речовин.
Результати та обговорення. Загальними пато-генетичними процесами, що обумовлювали розвиток остеопоротичних змш скелета в жшок в пре-та постменопаузному перюдах, були гiпокальцiемiя, глибока ппоестрогешзащя, пперпаратиреоз та пщвищення рiвня остеокальцину на ™ зниження вмкту кальцитонiну. За умов наростання ступеня остеопорозу додавалась гiпофосфоремiя, дисте-реоз, прогресуюча активацiя лужноТ фосфатази, ппогонадизм з гiпоандроген- та ппопрогесте-ронемiею, пiдвищення рiвня кортизолу, активацiя прозапального цитокшу И-1р. Дiагностичними критерiями наявносп остеопоротичних змiн скелета були рiвнi паратиреоТдного гормону (вище 42 пг/мл) та естрадюлу (менше 59 пмоль/л) у крови в постменопаузному перiодi - рiвень остеокальцину (вище 14 нг/л), а дiагностичними критерiями наявностi постменопаузного остеопорозу були рiвнi кальцитонiну та прогестерону (вщповщно, нижче 7 пг/мл та 15 нмоль/л).
Висновки. Таким чином, для оцшки загальних та специфiчних патолопчних процеав порушен-ня гормональноТ регуляци кальцiй-фосфорного обмiну необхiдно визначати вмкт у кровi паратиреоТдного гормону та естрадюлу, у постменопаузному перiодi - остеокальцину, тодi як про наявнкть постменопаузного остеопорозу свiдчать зниження вмкту кальцитоншу та прогестерону.
Ключовi слова: постменопаузний остеопороз, гормональна регулящя.
РЕЗЮМЕ
Общие и специфические патологические эндокринные процессы, сопровождающие развитие остеопоротических изменений скелета
С.В. Зяблицев, А.С. Ларин, Д.С. Зяблицев
Цель работы - определение характера и влияния нарушений гормональной регуляции кальций-фосфорного обмена на развитие остеопоротических изменений скелета в пременопаузальном (для проведения сравнений в качестве контроля) и постменопаузальном периодах.
Материалы и методы. Исследования проведены у 130 пациенток, которых распределили на две группы. Первая - пациентки в пременопаузальном периоде (охватывает поздние стадии репродуктивного периода - по классификации STROW, стадии —111а и —lllb) и вторая - пациентки в постменопаузальном периоде со стойким отсутствием менструаций на протяжении больше одного года (по классификации STROW, стадии +1а и +lb). По величине Т-критерия скелетных денситограмм констатировали отсутствие остеопоротических изменений скелета (величина Т-критерия от -1 SD до +1 SD), остеопению (величина Т-критерия от -2,5 SD до -1 SD) и остеопороз (наличие клинически значимых патологических переломов тел позвонков на денситограммах при величине Т-критерия меньше -2,5 SD). В крови биохимическими и иммунофер-ментными методами определяли содержание кальция, фосфора и биологически активных веществ.
Результаты и обсуждение. Общими патогенетическими процессами, которые обуславливали развитие остеопоротических изменений скелета у женщин в пре- и постменопаузальном периодах, были гипокальциемия, глубокая гипоэстрогениза-ция, гиперпаратиреоз и повышение уровня остео-кальцина при снижении кальцитонина. При условии нарастания степени остеопороза присоединялись гиперфосфоремия, дистереоз, прогрессирующая активация щелочной фосфатазы, гипогонадизм с гипоандроген- и гипопрогестеронемией, повышение уровня кортизола, активация провоспали-тельного цитокина IL-ip. Диагностическими критериями наличия остеопоротических изменений скелета были уровни паратиреоидного гормона (выше 42 пг/мл) и эстрадиола (меньше 59 пмоль/л) в крови; в постменопаузальном периоде - уровень остеокальцина (выше 14 нг/л), а диагностическими
критериями наличия постменопаузального остео-пороза были уровни кальцитонина и прогестерона (соответственно, ниже 7 пг/мл и 15 нмоль/л).
Выводы. Таким образом, для оценки общих и специфических патологических процессов нарушения гормональной регуляции кальций-фосфорного обмена необходимо определять уровни содержания в крови паратиреоидного гормона и эстрадиола, в постменопаузальном периоде - остеокальцина, тогда как о наличии постменопаузального осте-опороза свидетельствует снижение уровней кальцитонина и прогестерона.
Ключевые слова: постменопаузальный остео-пороз, гормональная регуляция.
SUMMARY
General and specific pathological endocrine processes that accompany development of skeleton osteoporotic changes S. Ziablitsev, A. Larin, D. Ziablitsev
Objective. The purpose of the study was to determine the pattern and influence of hormonal regulation of calcium-phosphorus metabolism on the development of osteoporotic changes in woman bones in premenopausal (for comparison as a control) and postmenopausal periods.
Materials and methods. In the study were enrolled 130 patients who were divided into two groups. The first - the patient's pre-menopausal (with later stages of reproductive age - stages -IIIa and -lllb by STROW classification) and the second - in postmenopausal patients with persistent absence of menstruation for more than one year (stage +Ia and +Ib according to the STROW classification). The magnitude of the T-test bone DEXA scans revealed the absence of osteoporotic changes in the skeleton (the value of the T-score of -1 SD to +1 SD), osteope-nia (T-score value is from -2,5 SD up to -1 SD) and osteoporosis (presence of clinically significant pathological vertebral fractures on bone DEXA scans at (T-score less than -2,5 SD). The content of calcium, phosphorus, and other biologically active substances were determined in the blood by ELISA.
Results and discussion. The common pathogenic processes which cause the development of osteo-porotic changes in women's skeleton in pre- and postmenopausal periods were hypocalcemia, deep hypoestrogenemia, hyperparathyroidism and increased osteocalcin with a decrease of calcitonin. In subjects with osteoporosis observed hyperfosfatemia,
thyroid disturbance, progressive activation of alkaline phosphatase, and hypogonadism with hypoandroge-nia and hypoprogestinemia, increased levels of Cortisol and a higher level of activity proinflammatory cytokine IL-1ß. Diagnostic criteria of osteoporotic skeletal changes were parathyroid hormone levels (above 42 pg/ml) and level of estradiol (less than 59 pmol/l) in blood; for postmenopausal women -level of osteocalcin (above 14 ng/l) and the diagnostic criteria for postmenopausal osteoporosis were blood levels of progesterone and calcitonin (respectively below 7 pg/ml and 15 nmol/l).
Conclusions. Thus, for an assessment of the general and specific pathological processes of violation of hormonal regulation calcium-phosphorus exchange needs to be defined the blood levels of the paratireoidny hormone and estradiol, in the postmenopausal period - osteokalcine level, whereas decrease in blood levels of calcitonin and progesterone testifies to existence of postmenopausal osteoporosis.
Key words: postmenopausal osteoporosis, hormonal adjusting.
flama HadxodxeHHn do pedaKU,ii 10.11.15 p.
