CC BY
36
ВОПРОСЫ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.6
Б. К. Комяков1, С. М. Михайлов2, С. А. Замятнин2,
И. С.Ялфимов1, Е. В. Николаева2, Д. В. Товстуха1
ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО ПОДХОДА К ОРГАНИЗАЦИИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБУЧЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ОРДИНАТУРЕ ПО УРОЛОГИИ
1 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова»
2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
Острый цистит и острый пиелонефрит относятся к одним из самых распространенных инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В поликлиниках Санкт-Петербурга в 2007 году было пролечено более 25 000 человек с этими заболеваниями и затрачено более
3 млн. рублей.
В литературе проблеме своевременного выявления и эффективного лечения ИМП уделяется постоянное внимание [1, 2]. В условиях увеличения финансирования в рамках реализации национального проекта «Здоровье» основное внимание уделяется повышению квалификации врачей, как главного условия улучшения качества медицинской помощи (КМП) населению [3].
Среди способов повышения квалификации врачей наиболее часто специалистами указывается на необходимость разработки новых методов активного обучения с применением современных информационных технологий. Среди них предпочтение отдается созданию сборников сценарных ситуационных задач, содержащих врачебные ошибки (ВО).
Анализ эффективности и результатов применения указанных сборников показал, что авторы не уделяют должного внимания характеристике КМП и методам, позволяющим установить типичные ВО, которые помогли бы выявить и конкретизировать недостатки в квалификации врачей. В последние годы актуальной проблемой является отбор руководителями ЛПУ врачей, закончивших обучение в клинической ординатуре, профессиональной подготовки которых достаточно для оказания медицинской помощи надлежащего качества в практических условиях. Однако способы их выделения из общей группы обучавшихся до сих пор не разработаны.
Материал и методы. Для определения уровня профессиональной подготовки врачей в 2007-2008 годах была проведена оценка состояния КМП при острых ИМП в пяти городских поликлиниках одного из административных районов Санкт-Петербурга.
© Б. К. Комяков, С. М. Михайлов, С. А. Замятнин, И. С. Ялфимов, Е. В. Николаева, Д. В. Товстуха,
2011
Исследование проводилось с использованием автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) КМП, которая позволяет выявить и зарегистрировать типичные ВО и с помощью программных средств определить характеристику ненадлежащего КМП. Последняя определяется наличием типичных ВО в процессе сбора информации о пациенте, постановки диагноза, лечения и преемственности.
В соответствии с имеющейся классификацией ненадлежащее КМП подразделяется на 6 классов в зависимости от характера наиболее значимых негативных последствий врачебных ошибок на состояние его компонентов, включая следующие риски: возникновения врачебных ошибок, ухудшения состояния пациента, социально значимого ухудшения состояния пациента (преждевременная смерть, утрата трудоспособности) и неоптимального использования ресурсов. Применение АТЭ КМП для разработки нового метода обучения клинических ординаторов объясняется существующими возможностями воспроизведения экспертного мнения и сопоставления экспертных протоколов для выявления разногласий о ВО [4, 5].
При анализе 149 амбулаторных карт тремя преподавателями кафедры урологии было установлено, что в большинстве случаев (92,0%) КМП при ИМП было ненадлежащим. Причем доля ненадлежащего КМП IV класса (наличие негативных следствий для состояния пациентов) составила 33,6%, а доля II класса (наличие негативных следствий для оптимальности использования ресурсов) — 46,4%.
Анализ ВО показал, что в их структуре, как при цистите, так и при пиелонефрите, преобладали ошибки сбора информации, в 65,0% и 58,0% случаев, соответственно. К типичным ВО относились недостаточно полное описание жалоб и анамнеза болезни, неназначение клинического анализа крови и посева мочи, необоснованное назначение биохимических анализов и УЗИ при остром цистите. Доля ВО при установке диагноза цистита составила 20%, а пиелонефрита — 12%. Большинство ошибок этого этапа были связаны с установкой острого цистита и пиелонефрита вместо хронических, невынесе-нием сопутствующих заболеваний в диагноз. Доля ВО лечения цистита и пиелонефрита составили 11% и 22% соответственно и, как правило, заключались в нерациональном назначении антибактериальной терапии. На долю ВО преемственности, выражающихся в отсутствии рекомендаций в дальнейшем активном наблюдении за больными, при цистите и пиелонефрите пришлось 4,0% и 8,0% соответственно. Таким образом, высокая частота типичных ВО при ИМП с одной стороны и возможности АТЭ КМП по регистрации и составлению экспертных мнений о ВО — с другой свидетельствуют об актуальности повышения квалификации урологов и необходимости разработки нового метода активного обучения врачей в клинической ординатуре по урологии.
При выборе способа решения данной задачи обращено внимание на моделирование системы управляющего воздействия, которое применяется для получения четко установленного результата. Целью разработки и применения нового метода является минимизация доли оказания медицинской помощи ненадлежащего КМП при острых ИМП клиническими ординаторами по окончании их обучения.
В структуру процессов, необходимых для создания нового метода, вошли 8 следующих действий: определение структуры сборника ситуационных задач (ССЗ) с учетом типичных ВО при ИМП; разработка порядка составления ССЗ; определение степени сложности ситуационных задач в зависимости от количества ВО и их логических взаимосвязей на разных этапах врачебного процесса; составление текстов сценариев 50-ти задач с введением в них ВО; индивидуальное решение задач их составителями с при-
менением АТЭ КМП для начала формирования эталонных протоколов; перекрестное решение задач их составителями для уточнения содержания и завершающего формирования эталонных протоколов; определение порядка и частоты оценки правильности решения ситуационных задач клиническими ординаторами; оформление для применения в учебном процессе сборника ситуационных задач с эталонными протоколами их решения.
Необходимыми условиями для внедрения нового метода на кафедре урологии являются: решение о включении нового метода обучения в виде модуля существующей учебной программы; определение длительности проведения новых занятий; выделение времени на применение нового метода обучения клинических ординаторов; создание индивидуальных учебных мест для проведения занятий с применением АТЭ КМП; разъяснение клиническим ординаторам преимуществ нового метода обучения, снижающего вероятность оказания ими медицинской помощи ненадлежащего качества при острых ИМП; обучение клинических ординаторов применению АТЭ КМП для решения ситуационных задач в качестве экспертов. Проводя экспертизу, клинические ординаторы опираются на имеющиеся знания по диагностике и лечению ИМП, применяют логические навыки, должны выявить ВО, обосновать свое мнение об их негативных следствиях на компоненты КМП и завершить работу оформлением экспертного протокола.
В структуру подразделения, подготавливающего новый метод активного обучения к его внедрению в учебный процесс и осуществляющего функции управления (планирование, организацию и контроль), входят три элемента: управляющая подсистема (субъект управления), состоящая из руководителя кафедры и составителей сборника ситуационных задач из числа преподавателей кафедры урологии и управления КМП; управляемая подсистема (объект управления), состоящая из клинических ординаторов. В это подразделение входит организатор учебного процесса, который занимается организацией и обеспечением каналов связи для обмена информацией между субъектом и объектом управления в процессе применения нового метода обучения клинических ординаторов.
Исследование структуры процессов и условий, необходимых для создания и внедрения нового метода активного обучения в практику, а также рациональное распределение функций управления среди подразделений кафедры для его применения в учебном процессе позволили создать модель системы управляющего воздействия на учебный процесс клинических ординаторов по оказании медицинской помощи надлежащего качества при ИМП. Схема данной модели представлена на рис. 1.
Поскольку представление о субъекте (2) и объекте (3) управления описано выше, поясним причины введения двух элементов в представляемую систему: алгоритм действия субъекта для достижения цели (1) и модель объекта управления (7).
Наличие алгоритма управления необходимо для указания подчиняющейся подсистеме как достигнуть поставленной цели. В нашем случае она заключается в уменьшении доли оказания медицинской помощи ненадлежащего КМП при острых ИМП клиническими ординаторами по окончанию их обучения. Указанный алгоритм составляют следующие действия: 1) организация первого решения ситуационных задач из сборника с применением АТЭ КМП во время специально организованных занятий; 2) статистическая обработка результатов первого решения задач с применением программных средств АТЭ для сравнения протоколов ординаторов с эталонными протоколами и определения типичных ВО, т. е. тех, которые клинические ординаторы не
выявили, и тех, которые они зарегистрировали излишне; 3) проведение семинара по разъяснению причин и следствий ВО при острых ИМП; 4) контрольное решение задач из сборника; 5) статистическая обработка результатов решения контрольных задач; 6) оценка динамики знаний клинических ординаторов для обеспечения ими медицинской помощи надлежащего качества при острых ИМП; 7) внесение корректив в программу обучения клинических ординаторов оказанию помощи при острых ИМП.
Рис. 1. Модель системы управляющего воздействия на качество учебного процесса.
Создание модели объекта управления (7) важно для формирования ясного представления о соответствии требованиям тех характеристик клинических ординаторов, по которым будут устанавливаться отклонения от цели применения нового метода обучения. В состав требований к клиническим ординаторам на момент завершения их обучения входят: знание облигатных и эффективных методов диагностики острых ИМП; знание современных антибактериальных препаратов и принципов их применения при лечении острых форм ИМП; правильное выявление и регистрация введенных в сценарии ситуационных задач, врачебных ошибок с применением АТЭ КМП; правильное логическое обоснование собственного мнения о негативных следствиях врачебных ошибок, введенных составителями в ситуационные задачи.
При моделировании других элементов системы управляющего воздействия на качество учебного процесса использованы материалы, посвященные описанию составляющих контура управления, включающих: командную информацию (4), информацию состояния объекта (5) и обратную связь (6), а также зависимость командной информации от информации состояния.
В состав командной информации входят: лекции и практические занятия (4.1), предназначенные обучению АТЭ КМП для решения ситуационных задач; семинар по урологии для клинических ординаторов, предназначенный для разъяснения преподавателем невыявленных и зарегистрированных излишне врачебных ошибок и разбору их негативных следствий (4.2); указание руководителя на обязательность применения сборника ситуационных задач клиническими ординаторами до (4.2) и после (4.3) семинара по урологии.
В структуру информации состояния (5), которую собирает и передает субъекту организатор учебного процесса, входят данные о результатах решения ситуационных задач до (5.1) и после (5.2) семинара по урологии.
Информация о динамическом изменении способности клинических ординаторов выявлять и обосновывать свое мнение о ВО для формирования экспертного протокола необходима для определения отличий реального объекта от его модели, которые используются для формирования обратной связи (6). Последняя заключается во внесении корректив в последующую программу обучения клинических ординаторов надлежащему КМП при острых ИМП. Степень достижения цели применения нового метода обучения оценивается в соответствии с требованиями идеальной модели и реального объекта. Для каждого клинического ординатора и их группы в целом устанавливается процент совпадения с мнением составителей сборника о ВО, а также их негативных следствиях для компонентов КМП при острых ИМП. Цель считается достигнутой при степени совпадения мнений преподавателей и обучающихся не менее чем в 75%.
Результаты и их обсуждение. Внедрение в практику нового метода проводилось в процессе обучения 17-ти клинических ординаторов кафедр урологии 2-х медицинских вузов. Каждый из них, используя АТЭ КМП, решал по 10 задач из сборника по острым ИМП, а результаты статистической обработки послужили основой определения квалификационного уровня каждого из них и группы в целом.
После первого решения 5-ти случайно отобранных из сборника ситуационных задач и статистической обработки результатов их решения было выявлено, что у всех клинических ординаторов имеются значительные пробелы в знаниях по диагностике и лечению ИМП, а также в логике обоснования своего экспертного мнения. Совпадение мнений ординаторов и преподавателей о ВО и их негативных следствиях в среднем составило только 9%. Используя программные средства АТЭ КМП были выделены типичные ВО, допускаемые клиническими ординаторами в ходе решения ими ситуационных задач. По завершении данной работы составителями сборника проводился семинар на тему: «Диагностика и лечение острого цистита и острого пиелонефрита». Во время семинара проводился разбор типичных ВО обучающихся и неверно установленных причинно-следственных взаимосвязей между выявленными ошибками. По завершении этого семинара проводилось контрольное решение 5-ти других задач из сборника и статистическая обработка результатов. Результаты контрольного решения задач показали, что совпадение мнений ординаторов и преподавателей кафедр о врачебных ошибках и их негативных следствиях на компоненты КМП увеличилось в среднем для группы до 68%. Это свидетельствует об эффективности применения нового метода обучения. Несмотря на положительные результаты достигнуть результат в 75% для всей группы обучающихся не удалось. Для уточнения причин данного обстоятельства проведено сопоставление решения СЗ каждым ординатором с их эталонным решением. Результаты данного анализа указали на большой разброс совпадений мнений учащихся и преподавателей о ВО и их негативных следствиях (от 41% до 79%). Это говорит о том, что не все ординаторы одинаково хорошо усвоили учебную программу. Для выделения тех врачей, которые по окончании обучения способны оказывать медицинскую помощь надлежащего качества при острых ИМП, с помощью программных средств АТЭ КМП, построена диаграмма Парето (рис. 2).
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6 12 14 13 И 9 7 16 10 5 17 15 4 1 8 3 2
Рис. 2. Диаграмма Парето (распределение клинических ординаторов по результатам обучения).
Диаграмма Парето позволяет дифференцированно оценить вклад каждого из обучающихся в ненадлежащее КМП и объективно отобрать для работы в ЛПУ тех врачей, которые допускают наименьшее количество ВО.
Полученные результаты показали, что новый метод активного обучения, основанный на решении сценарных ситуационных задач, правильность решения которых оценивается с применением автоматизированной технологии экспертизы КМП, способствует развитию и формированию врачебного мышления, преобразованию пассивных знаний в активные, лучшему усвоению новой информации и применению ее на практике. Поскольку автоматизированная технология экспертизы КМП используется вне зависимости от клинической специальности, предложенная методология обучения может применяться в рамках существующих программ и учебных планов на основе сборников ситуационных задач, разработанных специалистами различных клинических кафедр параллельно с традиционными формами обучения.
Литература
1. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. и др. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей. М., 2002.
2. Комяков Б.К., Новиков А. И. и др. Острый неосложненный цистит: учебно-методические рекомендации. СПб., 2008. 21 с.
3. Шабров А. В., Таранов А. М. Современный подход к управлению качеством и возможности его применения при модернизации отечественного здравоохранения / Улучшение качества медицинской помощи. Новый подход к решению проблемы: Сб. науч.-практ. работ к заседанию Президиума Гос. Совета РФ по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи / под ред. А. В. Шаброва и А. М. Таранова. СПб., 2005. 175 с.
4. Карачевцева М. А. Информационные возможности методов исследования качества медицинской помощи и автоматизированной технологии экспертизы / Улучшение качества медицинской помощи. Новый подход к решению проблемы: Сб. науч.-практ. работ к заседанию Президиума Гос. Совета РФ по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи / под ред. А. В. Шаброва и А. М. Таранова. СПб., 2005. 175 с.
5. Чавпецов В. Ф., Михайлов С. М., Карачевцева М. А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения. СПб., 2007. 65 с.
Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.
