CC BY
80
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26
И. Е. Агуреев, Е. Е. Атлас, С. В. Осокин
СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В статье обосновывается необходимость привлечения современных технологий оценки и представления данных в системе медицинской статистики. Авторами приводится опыт использования автоматической технологии экспертизы и качества медицинской помощи, разработанной Центром качества и квалификации (г. Санкт-Петербург) в медицинской страховой компании «Вирмед».
Введение
Хорошо известно, что эффективное управление возможно лишь на основе надежной информации, постоянно поступающей к лицам, принимающим управленческое решение. В настоящее время руководящие органы здравоохранения Российской Федерации в центре и в субъектах Федерации располагают во многом уникальной системой государственной медицинской статистики, которая была создана именно для целей информационного обеспечения процесса управления.
Наша страна обладает одной из самых масштабных по объему систем мониторинга, которая включает сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды и пр. Другим положительным моментом государственной медицинской статистики является ее унифицированность, что позволяет получать информацию, сопоставимую в масштабе всей страны [1, 2].
Однако наряду с несомненными достоинствами данная система имеет и ряд недостатков. Главный из них состоит в том, что поступающая в систему государственной статистики информация может быть в большей или меньшей степени искажена под влиянием «человеческого фактора» [3].
Другим недостатком, также повышающим неопределенность данных медицинской статистики, является наличие неизбежных при создании больших баз данных пропусков информации и технических ошибок.
Названные выше причины, действительно порождающие неопределенность статистической информации, являются характерными для всех сколько-нибудь значительных систем мониторинга, поэтому не следует рассчитывать на то, что можно создать некую идеальную, полностью независимую от субъективного влияния человека информационную систему. Поэтому основные усилия целесообразно направить на повышение качества статистических материалов, используя для этого как соответствующие организационные действия, так и современные компьютерные технологии, позволяющие повысить качество информации.
Цели и задачи исследования
Статистическая информация используется организаторами здравоохранения недостаточно. Главная причина этого - слабое привлечение современных технологий оценки и представления данных. Поэтому основная задача состоит в том, что результаты его по своему содержанию и формам представления должны быть абсолютно понятны лицу, принимающему решения, и максимально содействовать процессу выработки управленческих действий. Как показывают результаты опроса, проведенного российскими и американскими специалистами, то наиболее приемлемыми основными критериями при принятии управленческих решений назывались следующие:
- степень доказанного вреда, наносимого здоровью населения, и связанного с этим экономического ущерба воздействием различных факторов;
- возможность снижения или устранения риска для здоровья населения и стоимость затрат на достижение этих целей;
- важность ожидаемых результатов для общества и их экономическая эффективность.
Несомненно, что большая часть этих вопросов вполне может быть решена при использовании той информационной базы, которую предоставляет государственная медицинская статистика. Однако поскольку, как уже отмечалось выше, у многих организаторов здравоохранения сложился критический взгляд на качество содержащихся в этой системе данных, их анализу обязательно должна предшествовать процедура оценки полноты и достоверности статистических материалов [4, 5].
Как показал наш собственный опыт, оптимальное решение данных задач возможно на основе системного подхода к анализу информации, в связи с чем наряду с традиционным подходом, опирающимся на математическую статистику, целесообразно воспользоваться более современными методами и методиками для оценки эффективности качества оказания медицинской помощи.
В медицинской страховой компании «Вирмед» (МСК «Вирмед») экспертиза качества медицинской помощи (КМП) проводилась с использованием методики по соответствию стандартам оказания медицинской помощи пациентам стационаров и поликлиник (методика «Уровень качества диагностики и лечения»), а также с применением автоматизированной методики оценки КМП (автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП)). Результаты последней позволяют дать оценку степени воздействия врачебных ошибок (ВО) на состояние здоровья пациентов, на социально-экономическую эффективность использования ресурсов здравоохранения.
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи разработана Санкт-Петербургским Центром качества и квалификации [1].
Результаты исследований
В настоящее время экспертами МСК «Вирмед» проведено с использованием автоматизированной методики экспертизы КМП 10678 экспертиз. Данная методика применялась нами для проведения преимущественно тематических экспертиз. Результаты этих экспертиз имели интересные практические результаты и выводы.
В качестве примера хочется остановиться на результатах экспертизы качества медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями.
В течение 2006 г. мы изучали качество оказания медицинской помощи больным цереброваскулярной патологией в Тульской области, используя автоматизированную технологию экспертизы. Экспертиза состояния качества медицинской помощи проводилась на основании анализа историй болезни профильных неврологический отделений городских больниц, центральных районных больниц (ЦРБ), районных больниц (РБ) и общетерапевтических отделений ЦРБ и РБ. Всего проанализировано 1234 истории болезни.
В соответствии с АТЭ КМП основными показателями качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) являются: риск возникновения врачебных ошибок; риск ухудшения состояния пациентов; риск неоптимального использования ресурсов; риск социально-значимого ухудшения состояния пациента.
По результатам экспертизы нами был проведен анализ качества медицинской помощи лечебных учреждениях страхового поля МСК «Вирмед».
Распределение в процентном соотношение надлежащего качества медицинской помощи и ненадлежащего по классам с I по VI было представлено следующим образом - в данных лечебных учреждениях преобладает процент (до 83%) ненадлежащего КМП I и II классов, т.е. без влияния врачебных ошибок на состояние пациента и социальные ресурсы.
Процент III и IV классов ненадлежащего КМП в целом умеренный (16,5%). Этот показатель указывает на влияние врачебных ошибок на состояние пациента и оптимальное использование ресурсов.
Безусловно, ненадлежащее КМП (0,5%), т.е. когда имеется влияние врачебных ошибок на состояние пациента и социальные ресурсы, отмечено лишь в трех лечебных учреждениях.
При экспертизе выявлено, что почти третья часть (27%) общего количества врачебных ошибок была связана с ошибками лечения. В структуре ошибок фармакотерапии преобладали ошибки, связанные с нерациональным использованием имеющихся в лечебных учреждениях лекарственных средств. Так, в 34% назначались не показанные, а в 2,4% противопоказанные препараты, тогда как в 29% необходимые медикаменты не были назначены.
Результаты экспертиз направляются в лечебное учреждение, где обсуждаются администрацией и врачами в отделениях с целю улучшить качество медицинской помощи в ЛПУ. Данный анализ обеспечивает руководителей здравоохранения необходимым материалом, на который можно полагаться при принятии управленческого решения.
При высоком риске врачебных ошибок необходимо уделить внимание подготовке и переподготовке врачебных кадров. При высоком риске неоптимального использования ресурсов необходимо подключить к анализу ситуации в стационарах не только врачей, но экономистов и бухгалтеров для выявления причин нерационального расходования средств и ресурсов. При высоком риске ухудшения состояния и социально значимого состояния пациента необходимо активизировать работу КЭК и заместителей врачей по экспертизе, также провести мероприятия по повышению квалификации персонала, проанализировать возможности переоснащения, дооснащения диагностической аппаратурой и т.д. Несомненно, все выводы должны быть сделаны при учете особенностей ситуации в каждом конкретном лечебном учреждении.
С помощью автоматизированной методики анализа качества оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях г. Тулы и Тульской области сотрудникам медицинской дирекции МСК «Вирмед» удалось оптимизировать свою работу за счет того, что данная система позволила представить каждое ЛПУ в виде системы с различными характеристиками. Одни системы были стабильно плохими или стабильно хорошими. Другие, напротив, были нестабильными. В зависимости от этого можно было прогнозировать перспективы дальнейшей экспертной работы в этих ЛПУ - предполагать улучшение состояния КМП после проведенной экспертизы и принятия управленческих решений по ее результатам - либо предполагать бесперспективность экспертной работы. Одни учреждения были стабильно хорошими, и улучшать КМП не имело смысла, другие - стабильно плохими и требовали жестких управленческих решений, направленных на радикальные изменения системы руководства, финансирования и комплектования кадрами. К сожалению, это не возможно осуществить только проводя экспертизу КМП.
Выводы
Таким образом, система автоматизированной медицинской статистики, несомненно, может стать еще большим подспорьем в управлении здравоохранением и здоровьем населения. Даже относительно простые методы анализа содержащейся в ней информации, связанные с группировкой, ранжированием материала, не говоря уже о более сложных методах математического моделирования и прогнозирования, позволяют выявить нетривиальные факты и зависимости, касающиеся состояния и динамики здоровья населения, оценить качество оказания медицинской помощи, получить разного рода прогнозные оценки и в конечном итоге разработать систему эффективных управленческих действий.
Список литературы
1. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения : пособие для врачей / сост. В. Ф. Чавпецов, Н. Б. Перепеч, С. М. Михайлов [и др.] - СПб., 1998. - 30 с.
2. Бочоришвили, М. Л. Процедуры принятия решений при рациональном управлении системой здравоохранения на основе информационного медицинского мониторинга / М. Л. Бочоришвили, Л. И. Летникова, Е. Д. Федорков // Прикладные задачи моделирования и оптимизации : межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж : ВГТУ, 2002. - С. 92-99.
3. Воробьев, П. А. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи / П. А. Воробьев, З. Н. Аксюк // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. - № 1. - С. 14-15.
4. Вялков, А. И. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегия управления здравоохранением / А. И. Вялков, Д. И. Кича, В. О. Гурдус [и др.]. - Воронеж : Истоки, 2004. - 127 с.
5. Здоровцов, Г. И. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом : учебно-методическое пособие / Г. И. Здоровцов, А. В. Землянских, М. О. Семененко [и др.]. - Белгород. - БелГУ, 2006. - 237 с.
